{"id":45864,"date":"2017-09-18T08:46:38","date_gmt":"2017-09-18T06:46:38","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=45864"},"modified":"2017-09-18T08:46:38","modified_gmt":"2017-09-18T06:46:38","slug":"cuidados-obstetricos-gasometria-fetal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/cuidados-obstetricos-gasometria-fetal\/","title":{"rendered":"Monograf\u00eda. Cuidados obst\u00e9tricos: gasometr\u00eda fetal"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Monograf\u00eda. Cuidados obst\u00e9tricos: gasometr\u00eda fetal<\/strong><\/h2>\n<p>Se han puesto en marcha diferentes m\u00e9todos para la vigilancia fetal intraparto. Actualmente se dispone de la monitorizaci\u00f3n de la frecuencia card\u00edaca fetal (FCF) y de la monitorizaci\u00f3n bioqu\u00edmica a trav\u00e9s del estudio del equilibrio \u00e1cido-base en la sangre del cuero cabelludo fetal, obtenida mediante microtoma.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<ul>\n<li>Inmaculada Garc\u00eda Rojas. Matrona. Hospital Materno Infantil de M\u00e1laga.<\/li>\n<li>Mar\u00eda Teresa Arag\u00f3n N\u00fa\u00f1ez. Matrona. Hospital Materno infantil M\u00e1laga.<\/li>\n<li>Inmaculada Cubillas Rodr\u00edguez. Matrona. Hospital Materno Infantil M\u00e1laga.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>La monitorizaci\u00f3n de la frecuencia card\u00edaca fetal (FCF) tiene una sensibilidad muy alta, pero su especificidad es escasa. Si bien un registro con patr\u00f3n normal nos indica bienestar fetal y consecuentemente ausencia de hipoxia, ante un registro patol\u00f3gico no sabemos con seguridad el verdadero estado fetal.<\/p>\n<p>El modo m\u00e1s preciso de evaluar el bienestar fetal intraparto es determinar el equilibrio \u00e1cido-base.<\/p>\n<p><strong>EQUILIBRIO \u00c1CIDO BASE<\/strong><\/p>\n<p>La mayor parte de los procesos celulares dependen de una constante relaci\u00f3n entre las cantidades totales de aniones y cationes. Este equilibrio i\u00f3nico es indispensable para una buena homeostasis. El concepto de homeostasis fue elaborado por el fisi\u00f3logo estadounidense Walter Bradford Cannon, y lo defini\u00f3 como el conjunto de fen\u00f3menos de autorregulaci\u00f3n que llevan al mantenimiento de la constancia en las propiedades y la composici\u00f3n del medio interno de un organismo.<\/p>\n<p>La homeostasis fetal, como la de todos los sistemas vivos, requiere del mantenimiento constante de la presi\u00f3n osm\u00f3tica por un lado y de la concentraci\u00f3n de hidrogeniones por otro. La placenta constituye el centro b\u00e1sico de control de la homeostasis y la sangre materna representa la \u00fanica v\u00eda de aporte energ\u00e9tico-gaseoso. Los datos disponibles sugieren que el metabolismo fetal genera \u00e1cidos vol\u00e1tiles (\u00e1cido carb\u00f3nico) y no carb\u00f3nicos (org\u00e1nicos), pero gracias a los mecanismos de amortiguaci\u00f3n de la circulaci\u00f3n arterial el pH extracelular se mantiene estable dentro de un rango cr\u00edtico.<\/p>\n<p>\u00c1cido carb\u00f3nico: El feto produce \u00e1cido carb\u00f3nico (H2CO3) durante el metabolismo oxidativo (gluc\u00f3lisis aer\u00f3bica). Este H2CO3 se forma principalmente de di\u00f3xido de carbono (CO2) a trav\u00e9s de la actividad de la anhidrasa carb\u00f3nica de los eritrocitos, la formaci\u00f3n de \u00e1cido carb\u00f3nico es equivalente a la generaci\u00f3n de CO2 y a su vez, la tasa de producci\u00f3n de CO2 es proporcional al consumo de ox\u00edgeno fetal. En su mayor parte, el feto puede manejar la cantidad de \u00e1cido carb\u00f3nico generado con el metabolismo aer\u00f3bico ya que el \u00e1cido carb\u00f3nico se disocia en agua y CO2, que se difunde f\u00e1cilmente a trav\u00e9s de la placenta. Esta difusi\u00f3n se ve facilitada por una pCO2 inferior en la madre durante el embarazo. La consecuencia de esta reducci\u00f3n cr\u00f3nica en la pCO2 materna es un estado de alcalosis respiratoria compensada con la excreci\u00f3n renal de HCO3, y por lo tanto, la disminuci\u00f3n de las concentraciones de \u00e9ste en circulaci\u00f3n.<\/p>\n<p>\u00c1cidos org\u00e1nicos: Son el resultado de metabolismo anaer\u00f3bico fetal, que ocurre cuando la transferencia placentaria de ox\u00edgeno est\u00e1 restringida. A diferencia del \u00e1cido carb\u00f3nico, los \u00e1cidos org\u00e1nicos se eliminan muy lentamente a trav\u00e9s de la placenta y, por tanto, se acumulan en el feto. La acidemia metab\u00f3lica se desarrolla cuando el bicarbonato (HCO3), as\u00ed como otros tampones disminuyen a un nivel cr\u00edtico. Los \u00e1cidos org\u00e1nicos m\u00e1s importantes son el \u00e1cido l\u00e1ctico y ceto\u00e1cidos.<\/p>\n<p>Tampones: El feto utiliza muchos tampones diferentes para mantener el pH en un rango muy estrecho. Los dos principales son tampones de bicarbonato y la hemoglobina (hay un mayor potencial para la disociaci\u00f3n del ox\u00edgeno de la hemoglobina durante el embarazo, facilitando as\u00ed el aporte de ox\u00edgeno a trav\u00e9s de la placenta). Otros tampones que juegan un papel menor incluyen fosfatos inorg\u00e1nicos, bicarbonato de eritrocitos y la alb\u00famina.<\/p>\n<p>La placenta tambi\u00e9n juega un papel significativo, ayudando a mantener el pool de bicarbonato y regulando el equilibrio \u00e1cido base fetal frente a los cambios en el pH materno. El nivel de bicarbonato es importante en la definici\u00f3n del d\u00e9ficit de bases o exceso de bases. Un d\u00e9ficit de bases (DB) se produce cuando la concentraci\u00f3n de bicarbonato s\u00e9rico est\u00e1 por debajo de lo normal (-12mEq\/l).<\/p>\n<p>El efecto Bohr hace referencia a la influencia de la concentraci\u00f3n de hidrogeniones sobre la presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno (pO2) requerida para saturar la hemoglobina con ox\u00edgeno. El efecto del pH sobre la saturaci\u00f3n de la hemoglobina viene dado por las variaciones en el grado de acidez de la sangre, directamente relacionadas con la pCO2. Este efecto en la placenta es doble. En el lado materno la llegada de radicales \u00e1cidos fetales disminuir\u00e1 el pH y la curva de disociaci\u00f3n de la hemoglobina desplazada a la derecha facilitar\u00eda el desprendimiento de ox\u00edgeno. En el lado fetal ocurre todo lo contrario, la liberaci\u00f3n \u00e1cida aumenta la afinidad para el ox\u00edgeno de la hemoglobina del feto que ve as\u00ed f\u00e1cilmente incrementado su porcentaje de saturaci\u00f3n para una pO2 determinada.<\/p>\n<p>Cuando en la sangre fetal, por la causa que sea, no ocurre esta liberaci\u00f3n, la reducci\u00f3n de la afinidad para el ox\u00edgeno, por unidad de disminuci\u00f3n de pH, es mayor para la hemoglobina fetal que para la adulta. De esta forma la sangre fetal con un pH de 7,10 lleva la mitad de ox\u00edgeno de la que llevar\u00eda con un pH de 7,40. As\u00ed se explica c\u00f3mo la acidosis puede comprometer seriamente la oxigenaci\u00f3n fetal dificultando un mecanismo compensatorio de tanta trascendencia como es el de impedir un suficiente transporte de ox\u00edgeno impuesto por las necesidades tisulares ante toda situaci\u00f3n de compromiso para el feto.<\/p>\n<p>En 1962, Saling desarrolla una t\u00e9cnica para el estudio directo del equilibrio \u00e1cido base fetal a lo largo del parto, mediante micromuestras sangu\u00edneas, tomadas a trav\u00e9s del cuero cabelludo.<\/p>\n<p><strong>PAR\u00c1METROS DEL EQUILIBRIO \u00c1CIDO-BASE<\/strong><\/p>\n<p>Los par\u00e1metros que muestran m\u00e1s inter\u00e9s son el pH, la pO2, la pCO2 y el d\u00e9ficit de bases.<\/p>\n<p>&#8211; El pH es el par\u00e1metro m\u00e1s importante del estudio bioqu\u00edmico. Sus l\u00edmites normales durante la dilataci\u00f3n oscilan entre 7.25-7.45 y durante el per\u00edodo expulsivo entre 7.20-7.45.<\/p>\n<p>&#8211; La pO2 fetal durante el parto oscila entre 15-25 mmHg, siendo su valor promedio de 20 mmHg.<\/p>\n<p>&#8211; La pCO2 fetal durante el parto se sit\u00faa entre 30-70 mmHg, siendo su valor promedio de 45 mmHg.<\/p>\n<p>&#8211; El exceso de bases fluct\u00faa entre + 5 y -12 mEq\/L.<\/p>\n<p>&#8211; Acidosis: incremento de hidrogeniones en tejido fetal. Se clasifica en:<\/p>\n<p>* Acidosis leve o preacidosis: pH entre 7.20-7.24<\/p>\n<p>* Acidosis moderada: pH entre 7.15 -7.19<\/p>\n<p>* Acidosis grave: pH entre 7.10 -7.14 o Acidosis muy grave: pH &lt; 7.10<\/p>\n<p>Tipos de acidosis:<\/p>\n<p>&#8211; Acidosis Respiratoria: puede producirse por dos mecanismos; mayor producci\u00f3n de CO2 \u00f3 bien por un menor transporte de CO2 desde el feto a la circulaci\u00f3n materna. Este proceso puede deberse a un aumento de la pCO2 materna (hipoventilaci\u00f3n), complicaciones del cord\u00f3n umbilical, disfunci\u00f3n placentaria (desprendimiento prematuro incompleto de placenta, hiperton\u00eda uterina) y bradicardia fetal.<\/p>\n<p>&#8211; Acidosis Metab\u00f3lica: puede producirse por hipoxia en algunos tejidos fetales, lo que provoca un metabolismo anaer\u00f3bico y degradaci\u00f3n de la glucosa a \u00e1cido l\u00e1ctico, en vez de a CO2. El grado de acidosis metab\u00f3lica, calculado por el DB, nos da una aproximaci\u00f3n al tiempo que el feto ha estado expuesto a la hipoxia.<\/p>\n<p>&#8211; Acidemia: incremento de los hidrogeniones en sangre fetal. La acidemia respiratoria hace referencia a un pH bajo debido a una elevaci\u00f3n significativa de la pCO2 y una concentraci\u00f3n normal de HCO3. Por el contrario, una acidemia metab\u00f3lica implica un pH bajo con pCO2 normal y una concentraci\u00f3n de HCO3 baja. Una acidemia mixta est\u00e1 presente cuando la concentraci\u00f3n de HCO3 est\u00e1 baja y la pCO2 alta.<\/p>\n<p>&#8211; Hipoxemia: descenso del ox\u00edgeno contenido en sangre fetal.<\/p>\n<p>&#8211; Hipoxia: descenso de la oxigenaci\u00f3n tisular fetal.<\/p>\n<p>&#8211; Asfixia: desarrollo de una hipoxemia e hipercapnia progresiva con una acidosis metab\u00f3lica significativa. Cuando la acidosis se hace muy grave provoca por s\u00ed misma lesiones y muerte celulares por enlentecimiento de los procesos enzim\u00e1ticos y paro final de la bomba Na-K. Los reci\u00e9n nacidos con hipoxia severa que genera una encefalopat\u00eda hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica suelen presentar un pH en arteria umbilical menor de 7.00 (a menudo menor de 6.90) y un DB mayor o igual a -12 mmol\/l.<\/p>\n<p>Se han descrito cuatro mecanismos b\u00e1sicos de asfixia:<\/p>\n<ol>\n<li>Asfixia fetal por interrupci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo umbilical, como ocurre en la compresi\u00f3n del cord\u00f3n durante el trabajo de parto<\/li>\n<li>Asfixia fetal por falta de intercambio por intermedio de la placenta, que se debe a desprendimiento de la placenta por ejemplo.<\/li>\n<li>Asfixia fetal por perfusi\u00f3n inadecuada del lado materno de la placenta, por ejemplo por hipotensi\u00f3n materna.<\/li>\n<li>Asfixia neonatal por falta de insuflaci\u00f3n pulmonar y fallo de los cambios de la circulaci\u00f3n a nivel pulmonar como consecuencia de una alta resistencia vascular a este nivel, que puede ser ocasionado por exceso de l\u00edquido en el pulm\u00f3n o esfuerzos respiratorios d\u00e9biles.<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p>La monitorizaci\u00f3n de la frecuencia card\u00edaca fetal (FCF) tiene una sensibilidad muy alta, pero su especificidad es escasa. El modo m\u00e1s preciso de evaluar el bienestar fetal intraparto es determinar el equilibrio \u00e1cido-base. &#8211; El pH es el par\u00e1metro m\u00e1s importante del estudio bioqu\u00edmico. Sin embargo, la determinaci\u00f3n de pH de sangre fetal no puede ser considerada en la actualidad como prueba \u201cgold standard\u201d en el diagn\u00f3stico de hipoxia \/ acidemia fetal.<\/p>\n<p>&#8211; A pesar de las controversias sobre la determinaci\u00f3n del EAB intraparto, se recomienda realizarlo para la evaluaci\u00f3n del estado \u00e1cido-base fetal en mujeres con registros cardiotocogr\u00e1ficos anormales en gestaciones mayores de 34 semanas cuando el parto no es inminente, o si la estimulaci\u00f3n del cuero cabelludo fetal digital no resultara en un ascenso de la frecuencia card\u00edaca fetal, cuando se dispongan de instalaciones adecuadas y experiencia suficiente.<\/p>\n<p>&#8211; La medida del EAB en la sangre de los vasos umbilicales es \u00fatil para valorar el estado del reci\u00e9n nacido en el momento inmediatamente posterior al nacimiento. Se aconseja realizarlo de forma sistem\u00e1tica.<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p>&#8211; Fetal Surveillance \u2013 fetal blood sampling. Clinical practice guideline. Ballarat Health Services. 2011.<\/p>\n<p>&#8211; Monitorizaci\u00f3n fetal intraparto. Protocolos de procedimiento diagn\u00f3sticos y terap\u00e9uticos en obstetricia. Sociedad Espa\u00f1ola Ginecolog\u00eda y Obstetricia. 2004.<\/p>\n<p>&#8211; Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. ACOG practice bulletin n\u00ba 106. Obstetrics &amp; Gynecology. 2009. 1(114):199-200.<\/p>\n<p>&#8211; Westgate J, Ros\u00e9n K. Equilibrio \u00e1cido base al nacimiento. En: Van Geijn H, Copray F. Procedimientos de control fetal. 2\u00aa ed. Barcelona: Masson; 1996. p.467-472.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Monograf\u00eda. 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