{"id":45938,"date":"2017-09-23T13:00:46","date_gmt":"2017-09-23T11:00:46","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=45938"},"modified":"2017-09-23T13:00:46","modified_gmt":"2017-09-23T11:00:46","slug":"plan-de-cuidados-de-enfermeria-rabdomiolisis","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plan-de-cuidados-de-enfermeria-rabdomiolisis\/","title":{"rendered":"Plan de cuidados de Enfermer\u00eda en urgencias en un paciente con rabdomi\u00f3lisis"},"content":{"rendered":"

Plan de cuidados de Enfermer\u00eda en urgencias en un paciente con rabdomi\u00f3lisis<\/strong><\/h2>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Se ha realizado una b\u00fasqueda y revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica acerca de la rabdomi\u00f3lisis. Se ha descrito la definici\u00f3n de rabdomi\u00f3lisis, tipos, etiolog\u00eda, poblaci\u00f3n de riesgo; as\u00ed como el diagn\u00f3stico, el tratamiento y los cuidados de Enfermer\u00eda necesarios.<\/p>\n

La rabdomi\u00f3lisis produce\u00a0la desintegraci\u00f3n de las fibras de los m\u00fasculos esquel\u00e9ticos, es decir que empiezan a \u00abdisolverse\u00bb. Como consecuencia se liberan grandes cantidades de mioglobina, que alcanza los ri\u00f1ones a trav\u00e9s del flujo sangu\u00edneo y puede causar graves da\u00f1os, como insuficiencia renal aguda. En ese caso, es absolutamente necesaria la atenci\u00f3n m\u00e9dica inmediata y los unos cuidados de Enfermer\u00eda adecuados.<\/p>\n

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Autores: <\/strong><\/p>\n

V\u00edctor Fern\u00e1ndez Gil \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0DUE SAS.<\/p>\n

Mauricio Cruz Bajo \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0DUE SAS.<\/p>\n

Mar\u00eda Esperanza Cruz Garc\u00eda\u00a0\u00a0 \u00a0DUE SAS.<\/p>\n

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Palabras clave<\/strong>: rabdomi\u00f3lisis, mioglobina, urgencias, cuidados de Enfermer\u00eda.<\/p>\n

Rabdomi\u00f3lisis<\/strong><\/p>\n

La rabdomi\u00f3lisis es un trastorno caracterizado por la desestructuraci\u00f3n y posterior necrosis del m\u00fasculo esquel\u00e9tico. Los productos de la disoluci\u00f3n de las c\u00e9lulas musculares da\u00f1adas son liberados en la circulaci\u00f3n; algunos de ellos, como por ejemplo la prote\u00edna mioglobina, son lesivos para el ri\u00f1\u00f3n y pueden causar insuficiencia renal aguda. La gravedad de los s\u00edntomas, que en general consisten en mialgia, v\u00f3mitos y confusi\u00f3n, depende del grado de da\u00f1o muscular y de si se desarrolla o no insuficiencia renal. El da\u00f1o del m\u00fasculo puede ser causado por factores f\u00edsicos (p. ej., lesiones por aplastamiento, ejercicio f\u00edsico extenuante), f\u00e1rmacos, drogadicci\u00f3n o infecciones. Algunas personas padecen una enfermedad muscular hereditaria que incrementa el riesgo de rabdomi\u00f3lisis.<\/p>\n

Mioglobina<\/strong><\/p>\n

La mioglobina es una hemoprote\u00edna muscular, estructuralmente y funcionalmente muy parecida a la hemoglobina. Es una prote\u00edna relativamente peque\u00f1a constituida por una cadena poli pept\u00eddica de 153 residuos amino\u00e1cidos y por un grupo hemo que contiene un \u00e1tomo de hierro. La funci\u00f3n de la mioglobina es almacenar ox\u00edgeno. Menos com\u00fanmente se la ha denominado tambi\u00e9n miohemoglobina o hemoglobina muscular.<\/p>\n

Las mayores concentraciones de mioglobina se encuentran en el m\u00fasculo esquel\u00e9tico y en el m\u00fasculo card\u00edaco, donde se requieren grandes cantidades de O2<\/sub> para satisfacer la demanda energ\u00e9tica de las contracciones.<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La rabdomi\u00f3lisis, es decir, la disoluci\u00f3n del m\u00fasculo esquel\u00e9tico, se caracteriza por la\u00a0 p\u00e9rdida del contenido de las c\u00e9lulas musculares, electrolitos, mioglobina y otras prote\u00ednas del sarcoplasma como la creatincinasa, la aldolasa, la l\u00e1ctica deshidrogenasa, la alanino\u00a0 aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa, y su pasaje a la circulaci\u00f3n.<\/p>\n

El com\u00fan denominador de la rabdomi\u00f3lisis es la necrosis masiva, la cual se manifiesta por debilidad de los miembros, mialgias, edema y, com\u00fanmente, coloraci\u00f3n rojiza de la orina sin hematuria y puede ser tanto traum\u00e1tica como no traum\u00e1tica. La insuficiencia renal aguda (IRA) es una complicaci\u00f3n potencial de la rabdomi\u00f3lisis, ya sea traum\u00e1tica o de otra etiolog\u00eda; cuando se desarrolla insuficiencia renal, el pron\u00f3stico es malo.<\/p>\n

Por el contrario, en las formas menos graves de rabdomi\u00f3lisis o en los casos de destrucci\u00f3n muscular cr\u00f3nica o intermitente, los pacientes suelen presentar pocos s\u00edntomas pero no insuficiencia renal. La rabdomi\u00f3lisis se ha separado en 8 categor\u00edas, seg\u00fan su etiolog\u00eda: trauma, ejercicio, hipoxia muscular, factores gen\u00e9ticos, infecciones, modificaciones de la temperatura corporal, trastornos metab\u00f3licos y electrol\u00edticos, f\u00e1rmacos y toxinas, idiop\u00e1tica.<\/p>\n

Los agentes ex\u00f3genos que pueden ser t\u00f3xicos para el m\u00fasculo, como el alcohol, las drogas il\u00edcitas y los hipolipemiantes son causas comunes no traum\u00e1ticas. Los episodios recurrentes de rabdomi\u00f3lisis son la expresi\u00f3n de un defecto subyacente del metabolismo muscular. La rabdomi\u00f3lisis aguda suele aparecer en pacientes con miopat\u00edas estructurales despu\u00e9s de hacer un ejercicio exhaustivo, estar bajo anestesia, estar recibiendo f\u00e1rmacos t\u00f3xicos para el m\u00fasculo o sufrir infecciones virales.<\/p>\n

Cuando se sospecha una RB aguda el diagn\u00f3stico se puede confirmar mediante estudios histoqu\u00edmicos, inmunohistoqu\u00edmicos y de respiraci\u00f3n mitocondrial realizados en el material muscular obtenido por biopsia. Para hacer la biopsia es importante esperar varias semanas o meses a partir de la manifestaci\u00f3n cl\u00ednica para evitar obtener datos poco informativos de un per\u00edodo temprano, cuando la biopsia\u00a0 puede ser normal o inespec\u00edfica.<\/p>\n

Los mecanismos que intervienen en la patog\u00e9nesis de la RB son: lesi\u00f3n del sarcolema (traum\u00e1tica) o la depleci\u00f3n del ATP dentro del miocito, lo que provoca un aumento incontrolado del calcio intracelular. El calcio del sarcoplasma est\u00e1 regulado por una serie de bombas, canales e intercambios que mantienen los niveles bajos de calcio cuando el m\u00fasculo est\u00e1 en reposo y permiten que aumente en la uni\u00f3n de la actino miosina durante la contracci\u00f3n muscular.<\/p>\n

La depleci\u00f3n de ATP impide el funcionamiento de esas bombas, lo que conduce a un aumento persistente del calcio del sarcoplasma, con la consiguiente persistencia de la contracci\u00f3n y depleci\u00f3n de energ\u00eda, como as\u00ed la activaci\u00f3n de las proteasas y fosfolipasas neutras dependientes del calcio, con la destrucci\u00f3n posterior de las prote\u00ednas (miofibrillas citoesquel\u00e9ticas y de membrana) y la digesti\u00f3n lisos\u00f3mica del contenido de las fibras. Por \u00faltimo, la red de miofibrillas se rompe y el miocito se desintegra.\u00a0 Cuando la RB es traum\u00e1tica aparecen otras lesiones debido a la isquemia y la inflamaci\u00f3n, a cargo de los neutr\u00f3filos que infiltran el m\u00fasculo lesionado.<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda de la insuficiencia renal aguda inducida por la mioglobinuria<\/em><\/p>\n

La IRA por mioglobinuria es la complicaci\u00f3n principal de la rabdomi\u00f3lisis, cualquiera sea su causa y puede poner en riesgo la vida. Esta complicaci\u00f3n es bastante com\u00fan (7-10% de todos los casos de IRA en Estados Unidos) pero la incidencia verdadera se desconoce, aunque hay informes que dan cifras del 13 al 50%. Aunque la RB de cualquier etiolog\u00eda puede provocar IRA, en un estudio con 46% de IRA en pacientes internados por rabdomi\u00f3lisis, la mayor\u00eda eran drogadictos o alcoh\u00f3licos o hab\u00edan sufrido un traumatismo; la incidencia fue particularmente elevada en personas con m\u00e1s de un factor etiol\u00f3gico reconocido de rabdomi\u00f3lisis.<\/p>\n

En general, la evoluci\u00f3n de la rabdomi\u00f3lisis sin insuficiencia renal es buena, pero la mortalidad var\u00eda mucho de acuerdo con la poblaci\u00f3n estudiada y las comorbilidades preexistentes. En los pacientes internados en terapia intensiva, la mortalidad alcanz\u00f3 el 59%, en presencia de IRA (22% en pacientes sin IRA). La supervivencia a largo plazo de los pacientes con RB e IRA llega al 80%; la mayor\u00eda de los pacientes recupera la funci\u00f3n renal.<\/p>\n

Patog\u00e9nesis de la insuficiencia renal aguda inducida por mioglobina<\/em><\/p>\n

La mioglobinuria solo ocurre en presencia de rabdomi\u00f3lisis y la mioglobina es una prote\u00edna de 17.8-kDa de color rojo oscuro que se filtra libremente por el glom\u00e9rulo, entra en las c\u00e9lulas del t\u00fabulo epitelial por endocitosis y luego se metaboliza. Solo aparece\u00a0 en la orina cuando su nivel excede el umbral renal de 0,5-1,5 mg. de mioglobina\/dL; en la orina se observa macrosc\u00f3picamente (color t\u00e9) cuando su valor excede los 100 mg.\/dL. Por lo tanto, no todas las causas de RB se asocian con mioglobinuria.<\/p>\n

Aunque los mecanismos exactos por los que la RB altera el \u00edndice de filtraci\u00f3n glomerular no se conocen por completo, algunos experimentos indican la intervenci\u00f3n de la vasoconstricci\u00f3n intrarrenal, la lesi\u00f3n tubular directa e isqu\u00e9mica y la obstrucci\u00f3n tubular. La mioglobina se concentra a lo largo de los t\u00fabulos renales, favorecida por la depleci\u00f3n de volumen y la vasoconstricci\u00f3n renal y luego, al interactuar con la prote\u00edna de Tamm\u2013Horsfall (un proceso favorecido por la acidez urinaria), se precipita. La obstrucci\u00f3n tubular ocurre principalmente en los t\u00fabulos distales mientras que la citotoxicidad tubular directa ocurre principalmente en los t\u00fabulos proximales. La mioglobina no parece tener un efecto nefrot\u00f3xico marcado en los t\u00fabulos a menos que la orina sea \u00e1cida.<\/p>\n

La mioglobina es una prote\u00edna hem y contiene hierro en forma de \u00f3xido ferroso (Fe2+), necesario para la uni\u00f3n del ox\u00edgeno molecular. Sin embargo, el ox\u00edgeno molecular puede promover la oxidaci\u00f3n del Fe2+ a \u00f3xido f\u00e9rrico (Fe3+) y generar un radical hidroxilo. Este potencial oxidante est\u00e1 contrarrestado por mol\u00e9culas antioxidantes intracelulares. No obstante, la liberaci\u00f3n celular de mioglobina provoca la salida descontrolada de especies de ox\u00edgeno reactivo y los radicales libres causan lesi\u00f3n celular.<\/p>\n

Se ha postulado que el hem y el hierro libre\u2014dador de radicales hidroxilo\u2014 son mediadores importantes del da\u00f1o tubular por los efectos protectores de la desferroxamina (un quelante del hierro) y el glutati\u00f3n. Recientemente se ha comprobado que la mioglobina posee una actividad\u00a0 similar a la enzima peroxidasa que provoca la oxidaci\u00f3n descontrolada de biomol\u00e9culas, peroxidaci\u00f3n lip\u00eddica y generaci\u00f3n de isoprostanos.<\/p>\n

La vasoconstricci\u00f3n renal es una caracter\u00edstica de la IRA inducida por rabdomi\u00f3lisis y resulta de diversas combinaciones de varios mecanismos.<\/p>\n

Primero, la depleci\u00f3n del volumen intravascular por secuestro de l\u00edquido dentro del m\u00fasculo da\u00f1ado promueve la activaci\u00f3n homeost\u00e1tica del sistema renina-angiotensina, vasopresina y el sistema nervioso simp\u00e1tico.<\/p>\n

Segundo, los estudios experimentales han comprobado la existencia de mediadores vasculares adicionales en la reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo renal, como la endotelina-1, el tromboxano A2, el factor de necrosis tumoral\u00a0\u03b1 y el isoprostano-F2; tambi\u00e9n se ha comprobado que un d\u00e9ficit en el \u00f3xido n\u00edtrico vasodilatador, el cual puede atribuirse al efecto de barrido o expulsi\u00f3n\u00a0 de la mioglobina en la microcirculaci\u00f3n renal, es un mediador en la reducci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo renal.<\/p>\n

En conjunto, estos mediadores vasculares parecen estar estimulados localmente por la lesi\u00f3n oxidante y la inflamaci\u00f3n mediada por leucocitos como resultado de la disfunci\u00f3n endotelial que es com\u00fan a otras formas de IRA.<\/p>\n

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Manifestaciones renales de la rabdomi\u00f3lisis<\/em><\/p>\n

Los pacientes con rabdomi\u00f3lisis aguda suelen presentan cilindros granulosos pigmentados, un supernadante en la orina de color marr\u00f3n-rojizo y un aumento marcado de la creatincinasa s\u00e9rica (CK). No se ha establecido cu\u00e1l es umbral por encima del cual la CK aumenta el riesgo de IRA. Se ha hallado una correlaci\u00f3n muy d\u00e9bil entre el valor pico de la CK y la incidencia de IRA o el pico de creatininemia. El riesgo de IRA en la RB suele ser bajo cuando la CK al ingreso hospitalario es <15,000-20.000 U\/L<\/p>\n

Aunque la IRA puede asociarse con valores de CK tan bajos como 5.000 U\/L, com\u00fanmente \u00e9sto ocurre cuando hay condiciones coexistentes como la sepsis, la deshidrataci\u00f3n y la acidosis. Por ejemplo, en los pacientes con miopat\u00edas cr\u00f3nicas como las distrofias musculares y las miopat\u00edas inflamatorias, es raro que se desarrolle IRA a menos que exista otro evento concomitante.<\/p>\n

Por otra parte, los pacientes con estas miopat\u00edas cr\u00f3nicas pueden tener concentraciones algo elevadas de mioglobina plasm\u00e1tica sin una mioglobinuria manifiesta.<\/p>\n

La mioglobina es el factor patog\u00e9nico de la lesi\u00f3n renal aguda inducida por la rabdomi\u00f3lisis pero a menudo no puede ser medida directamente en la orina o el plasma. Los niveles mioglobina s\u00e9rica ascienden antes de que los niveles de CK y la mioglobina s\u00e9rica tiene un metabolismo r\u00e1pido e impredecible, lo cual funciona, en parte, a trav\u00e9s del ri\u00f1\u00f3n pero principalmente fuera de \u00e9l (probablemente en el h\u00edgado o el bazo). Por lo tanto, la determinaci\u00f3n de la mioglobina s\u00e9rica tiene una sensibilidad baja para el diagn\u00f3stico de rabdomi\u00f3lisis.<\/p>\n

La IRA asociada a la rabdomi\u00f3lisis suele provocar un aumento m\u00e1s r\u00e1pido de la creatinina plasm\u00e1tica, comparado con la rapidez del su aumento en otras formas de IRA. Sin embargo, este hallazgo puede reflejar el exceso hombres musculosos y j\u00f3venes entre los pacientes con rabdomi\u00f3lisis m\u00e1s que un aumento de la creatinina o de liberaci\u00f3n de creatina por parte del m\u00fasculo lesionado. Asimismo, en pacientes con rabdomi\u00f3lisis puede haber una relaci\u00f3n en sangre de nitr\u00f3geno ureico\/creatinina baja.<\/p>\n

A menudo, la IRA inducida por rabdomi\u00f3lisis\u00a0 causa oliguria y, a veces, anura. Otro cuadro caracter\u00edstico de la IRA inducida por rabdomi\u00f3lisis diferente a las manifestaciones de otras formas de necrosis tubular aguda es la presencia frecuente, pero no constante, de una excreci\u00f3n baja de la fracci\u00f3n de sodio (<1%), quiz\u00e1s como consecuencia de la primac\u00eda de la vasoconstricci\u00f3n pre glomerular y la oclusi\u00f3n tubular sobre la necrosis tubular. La excreci\u00f3n fraccional de sodio es una medida del porcentaje de sodio filtrado que es excretado en la orina, y los niveles bajos en los pacientes con Ira son una indicaci\u00f3n de la integridad relativa de las funciones tubulares.<\/p>\n

Sin embargo, cuando se ha establecido la necrosis tubular aguda isqu\u00e9mica o t\u00f3xica, tanto el sodio urinario como la excreci\u00f3n fraccional de sodio est\u00e1n elevados. La gravedad de la IRA inducida por rabdomi\u00f3lisis con frecuencia est\u00e1 relacionada con las anormalidades electrol\u00edticas que ocurren como resultado de la liberaci\u00f3n de los componentes celulares.<\/p>\n

Debido a que estas anormalidades (hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidosis metab\u00f3lica con ani\u00f3n gap elevado, hipermagnesemia) pueden preceder a la IRA es \u00fatil\u00a0 contar con un monograma tan pronto como se hace el diagn\u00f3stico de RB. La hiperfosfatemia puede unirse al calcio y el complejo calcio.-fosfato que se forma depositarse en los tejidos blandos.<\/p>\n

Por otra parte, la hiperfosfatemia inhibe la hidroxilasa, limitando la forma activa de la vitamina D. la hiperpotasemia es una manifestaci\u00f3n precoz de la rabdomi\u00f3lisis de cualquier etiolog\u00eda pudiendo alcanzar cifras riesgosas para la vida. La hiperuricemia se debe a la liberaci\u00f3n de nucle\u00f3sidos del m\u00fasculo lesionado y puede favorecer la obstrucci\u00f3n tubular renal ya que el \u00e1cido \u00farico es insoluble y puede precipitar en la orina \u00e1cida. La hipocalcemia es una complicaci\u00f3n com\u00fan de la RB y aparece como resultado de la entrada de calcio en las c\u00e9lulas musculares isqu\u00e9micas y da\u00f1adas y por la precipitaci\u00f3n del fosfato de calcio con calcificaci\u00f3n, en el m\u00fasculo necr\u00f3tico.<\/p>\n

La hipercalcemia que acompa\u00f1a a la recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal es caracter\u00edstica de IRA inducida por rabdomi\u00f3lisis y proviene de la movilizaci\u00f3n del calcio que previamente se hab\u00eda depositado en el m\u00fasculo, la normalizaci\u00f3n de la hiperfosfatemia y el aumento del calcitriol.<\/p>\n

Causas\u00a0de la rabdomi\u00f3lisis<\/em><\/p>\n

Cuando el m\u00fasculo sufre da\u00f1o, un pigmento prote\u00ednico llamado mioglobina es liberado en el torrente sangu\u00edneo y filtrado fuera del cuerpo por los ri\u00f1ones. La mioglobina se degrada en compuestos potencialmente da\u00f1inos y puede bloquear las estructuras del ri\u00f1\u00f3n, causando da\u00f1o como necrosis tubular aguda o insuficiencia renal.<\/p>\n

El tejido muscular muerto puede causar el desplazamiento de una gran cantidad de l\u00edquido desde la sangre hacia el m\u00fasculo, reduciendo el volumen de l\u00edquido del cuerpo y llevando a un shock y disminuci\u00f3n del flujo sangu\u00edneo a los ri\u00f1ones.<\/p>\n

Este trastorno puede ser causado por cualquier afecci\u00f3n que ocasione da\u00f1o al m\u00fasculo esquel\u00e9tico, especialmente traumatismo.<\/p>\n

Los factores de riesgo son, entre otros, los siguientes:<\/p>\n