{"id":45943,"date":"2017-09-23T13:03:12","date_gmt":"2017-09-23T11:03:12","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=45943"},"modified":"2017-09-23T13:16:46","modified_gmt":"2017-09-23T11:16:46","slug":"plan-de-cuidados-de-enfermeria-shock-hemorragico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/plan-de-cuidados-de-enfermeria-shock-hemorragico\/","title":{"rendered":"Plan de cuidados de Enfermer\u00eda en urgencias en un paciente con shock hemorr\u00e1gico"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Plan de cuidados de Enfermer\u00eda en urgencias en un paciente con shock hemorr\u00e1gico<\/strong><\/h2>\n<p>Se ha realizado una b\u00fasqueda y revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica acerca del shock hemorr\u00e1gico. Se ha descrito la definici\u00f3n de shock hemorr\u00e1gico, hemorragia, hipovolemia, tipos, etiolog\u00eda; as\u00ed como el diagn\u00f3stico, el tratamiento y los cuidados de Enfermer\u00eda necesarios.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>Autores: <\/strong><\/p>\n<p>V\u00edctor Fern\u00e1ndez Gil \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0DUE SAS.<\/p>\n<p>Mauricio Cruz Bajo \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0DUE SAS.<\/p>\n<p>Mar\u00eda Esperanza Cruz Garc\u00eda\u00a0\u00a0 \u00a0DUE SAS.<\/p>\n<p><strong>Resumen<\/strong><\/p>\n<p>El shock hemorr\u00e1gico es un shock hipovol\u00e9mico caracterizado por una p\u00e9rdida extravascular de sangre, importante y r\u00e1pida, que induce una disminuci\u00f3n del volumen sangu\u00edneo circulante. Las causas m\u00e1s frecuentes son los traumatismos, las intervenciones quir\u00fargicas mayores, las hemorragias digestivas y las hemorragias obst\u00e9tricas.<\/p>\n<p><strong>Palabras clave<\/strong>: Shock hemorr\u00e1gico, hemorragia, hemostasia, urgencias, cuidados de Enfermer\u00eda.<\/p>\n<p><strong>Shock hemorr\u00e1gico<\/strong><\/p>\n<p>El choque hipovol\u00e9mico, a menudo llamado shock hemorr\u00e1gico, es un s\u00edndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sangu\u00edneo circulante baja a tal punto que el coraz\u00f3n se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Es un estado cl\u00ednico en el cual la cantidad de sangre que llega a las c\u00e9lulas es insuficiente para que estas puedan realizar sus funciones. Este tipo de choque puede hacer que muchos \u00f3rganos dejen de funcionar, por lo tanto, el choque hipovol\u00e9mico es una emergencia m\u00e9dica.<\/p>\n<p><strong>Hemorragia<\/strong><\/p>\n<p>Una hemorragia es la salida de sangre desde el aparato circulatorio, provocada por la ruptura de vasos sangu\u00edneos como venas, arterias o capilares. Es una lesi\u00f3n que desencadena una p\u00e9rdida de sangre, de car\u00e1cter interno o externo, y dependiendo de su volumen puede originar diversas complicaciones (anemia, choque hipovol\u00e9mico, etc.).<\/p>\n<p><strong>Hemostasia<\/strong><\/p>\n<p>La Hemostasia es el conjunto de mecanismos aptos para detener los procesos hemorr\u00e1gicos; en otras palabras, es la capacidad que tiene un organismo de hacer que la sangre en estado l\u00edquido permanezca en los vasos sangu\u00edneos. La hemostasia permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras se ve da\u00f1ada, permite la formaci\u00f3n de co\u00e1gulos para detener la hemorragia, posteriormente reparar el da\u00f1o y finalmente disolver el co\u00e1gulo.<\/p>\n<p><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p>La ca\u00edda brusca de la presi\u00f3n sangu\u00ednea en el \u00e1rbol arterial, por debajo de cierto valor cr\u00edtico, se asocia, en la pr\u00e1ctica totalidad de los casos, con un estado de shock, una condici\u00f3n hemodin\u00e1mica en la que la perfusi\u00f3n tisular no es capaz de garantizar el metabolismo aerobio celular.<\/p>\n<p>El shock puede ser producido por disminuci\u00f3n del gasto cardiaco (shock cardiog\u00e9nico) por una respuesta inflamatoria generalizada de causa infecciosa (sepsis) o de otra naturaleza (shock distributivo), o por una disminuci\u00f3n del volumen intravascular (shock hipovol\u00e9mico). Este \u00faltimo puede deberse a deshidrataci\u00f3n por v\u00f3mitos, por diarrea o por sudoraci\u00f3n excesiva, o a p\u00e9rdida r\u00e1pida y significativa de sangre (shock hemorr\u00e1gico). El bloqueo al retorno venoso en las grandes venas abd\u00f3mino-tor\u00e1cicas incide, al igual que la hipovolemia, en un descenso en la oferta de fluido a la bomba.<\/p>\n<p>La hemorragia es una emergencia m\u00e9dica, una situaci\u00f3n frecuente tanto en el medio extra hospitalario, accidentes, en especial de tr\u00e1fico, pero tambi\u00e9n laborales, como en el hospital, servicios de urgencias, quir\u00f3fanos o unidades de cuidados intensivos. Una p\u00e9rdida significativa de sangre puede conducir, secuencialmente, a inestabilidad hemodin\u00e1mica, hipoperfusi\u00f3n tisular, hipoxia celular, fracaso org\u00e1nico y muerte del individuo.<\/p>\n<p>El volumen de sangre representa, aproximadamente, el 7% del peso corporal. El volumen estimado de sangre de una persona de 70 kg de peso, con independencia de la cantidad de tejido adiposo, es, aproximadamente, 5 L. El volumen de sangre var\u00eda con la edad y el estado de la persona: puede variar entre un 7% de su peso corporal en los m\u00e1s mayores, hasta un 9-10% en los m\u00e1s peque\u00f1os. Las estimaciones del volumen de sangre perdido se complican, funda mentalmente, por dos factores: diuresis y desarrollo de edema tisular.<\/p>\n<p>A modo de gu\u00eda pr\u00e1ctica para calcular, de manera sencilla, las necesidades de reemplazamiento del volumen intravascular perdido, las hemorragias se han clasificado en cuatro grados o clases: la clase I no conlleva repercusi\u00f3n cl\u00ednica que exija tratamiento alguno, tal como ocurre tras donar sangre; mientras que la clase IV exige intervenci\u00f3n terap\u00e9utica inmediata. Hemorragia masiva puede definirse como la p\u00e9rdida del volumen estimado de sangre (EBV) total en un periodo de 24h, o la p\u00e9rdida del 50% del EBV en un espacio de 3h.<\/p>\n<p><strong>Anexo<\/strong><\/p>\n<p>Anexo &#8211; Plan de cuidados de Enfermer\u00eda en urgencias en un paciente con shock hemorr\u00e1gico<\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexo-Plan-de-cuidados-de-Enfermer\u00eda-en-urgencias-en-un-paciente-con-shock-hemorr\u00e1gico.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexo-Plan-de-cuidados-de-Enfermer\u00eda-en-urgencias-en-un-paciente-con-shock-hemorr\u00e1gico.pdf\">Anexo &#8211; Plan de cuidados de Enfermer\u00eda en urgencias en un paciente con shock hemorr\u00e1gico<\/a><\/p>\n<p>La funci\u00f3n principal de la circulaci\u00f3n de la sangre es transportar ox\u00edgeno a los capilares para, all\u00ed, ser aportado a los tejidos. La disminuci\u00f3n de sangre circulante por hemorragia grave puede reducir el gasto cardiaco y disminuir la presi\u00f3n de perfusi\u00f3n tisular. Ello altera el transporte de ox\u00edgeno y de nutrientes a los tejidos, trastorna el metabolismo celular y produce un estado de shock: hipotensi\u00f3n y alteraci\u00f3n metab\u00f3lica celular.<\/p>\n<p>S\u00edntomas<\/p>\n<p>Los s\u00edntomas var\u00edan seg\u00fan el volumen de sangre o l\u00edquidos perdidos. Sin embargo, todos los s\u00edntomas de un choque hipovol\u00e9mico constituyen una amenaza de muerte y deben considerarse una emergencia m\u00e9dica. Los s\u00edntomas de hemorragia interna pueden ser dif\u00edciles de detectar hasta que se manifiestan los s\u00edntomas de choque, pero las hemorragias externas son visibles. Los s\u00edntomas de un choque hemorr\u00e1gico pueden no manifestarse inmediatamente. Es posible que los adultos mayores no presenten los s\u00edntomas hasta que el choque ya est\u00e1 muy avanzado. Entre los s\u00edntomas, se encuentran los siguientes:<\/p>\n<ul>\n<li>ansiedad<\/li>\n<li>coloraci\u00f3n azul en los labios y las u\u00f1as<\/li>\n<li>micci\u00f3n escasa o nula<\/li>\n<li>sudoraci\u00f3n profusa<\/li>\n<li>respiraci\u00f3n superficial<\/li>\n<li>mareos<\/li>\n<li>confusi\u00f3n<\/li>\n<li>dolor en el pecho<\/li>\n<li>lipotimia<\/li>\n<li>presi\u00f3n arterial baja<\/li>\n<li>frecuencia card\u00edaca acelerada<\/li>\n<li>pulso d\u00e9bil<\/li>\n<\/ul>\n<p>El signo de hemorragia externa es un sangrado profuso en el punto de la lesi\u00f3n.<\/p>\n<p>Entre los signos de hemorragia interna, se encuentran los siguientes:<\/p>\n<ul>\n<li>dolor abdominal<\/li>\n<li>sangre en las heces<\/li>\n<li>sangre en la orina<\/li>\n<li>hemorragia vaginal (profusa, generalmente fuera del per\u00edodo menstrual normal)<\/li>\n<li>v\u00f3mitos con sangre<\/li>\n<li>dolor en el pecho<\/li>\n<li>hinchaz\u00f3n abdominal<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Tratamiento<\/strong><\/p>\n<p>Por ser el shock un proceso cr\u00edtico que amenaza la vida del paciente, la actuaci\u00f3n terap\u00e9utica debe ser inmediata, lo que supone en la mayor\u00eda de las ocasiones iniciar un tratamiento emp\u00edrico tras formular una hip\u00f3tesis etiol\u00f3gica inicial y mientras se contin\u00faa el proceso diagn\u00f3stico. La resucitaci\u00f3n precoz de los pacientes en shock es fundamental dado que el retraso en su correcci\u00f3n disminuye las posibilidades de recuperaci\u00f3n y favorece la aparici\u00f3n de fallo multiorg\u00e1nico.<\/p>\n<ol>\n<li>Tratamiento etiol\u00f3gico: control precoz de la hemorragia, objetivos en la primera hora, medidas generales: Colocaci\u00f3n del paciente: dec\u00fabito supino si shock hipovol\u00e9mico o distributivo o disminuci\u00f3n del nivel de conciencia, semiincorporado si disnea. Inmovilizaci\u00f3n cervical si traumatismo, evitar la hipotermia y control directo de la hemorragia (compresi\u00f3n) si es factible.<\/li>\n<li>Soporte respiratorio:\n<ol>\n<li>Permeabilizar v\u00eda a\u00e9rea, aspirar secreciones, retirar cuerpos extra\u00f1os.<\/li>\n<li>C\u00e1nula oro far\u00edngea si disminuci\u00f3n del nivel de conciencia.<\/li>\n<li>Si obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea, medidas para su permeabilizaci\u00f3n (traqueotom\u00eda de urgencia).<\/li>\n<li>Oxigenoterapia: A todos (ventimask) si SatO2&gt; 92%, o VM (VMNI y VMI) si precisa.<\/li>\n<li>Ventilaci\u00f3n: Tratamiento del neumot\u00f3rax, volet costal etc.<\/li>\n<li>VMNI: CPAP si distr\u00e9s respiratorio, BiPAP si retenci\u00f3n de CO2 y no mejora con FiO2 0.24-0.28<\/li>\n<li>VMI previa IOT: Si taquipnea intensa, uso de musculatura accesoria, o SatO2&lt;90% a pesar de aporte de O2 con alto flujo y no mejorara con (CPAP o BiPAP), si Glasgow &lt;8 o ante imposibilidad de seguimiento estrecho.<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<li>Acceso venoso:\n<ol>\n<li>2 v\u00edas venosas perif\u00e9ricas (Abbocath n14), si imposibilidad de esta v\u00eda: v\u00eda \u00f3sea en medio extra hospitalario, v\u00eda venosa central en hospital.<\/li>\n<li>1\u00aa venoclisis&lt;10 min, se usa para: extraer muestras de sangre para anal\u00edtica (HG, BQ, CG, GSV), extraer muestras para pruebas cruzadas y comenzar fluidoterapia.<\/li>\n<li>2\u00aa venoclisis: -se completan los bolos de fluidoterapia. \u2022 Nunca se demorar\u00e1 m\u00e1s de 30 min.<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<li>Fluidoterapia: Bolos o cargas a trav\u00e9s de las v\u00edas venosas perif\u00e9ricas, salvo contraindicaci\u00f3n.\n<ol start=\"7\">\n<li>Comenzar con cristaloides y coloides en proporci\u00f3n 3:1, en dosis inicial de 1500 ml (1000 ml de cristaloides y 500 ml de coloides en 20 min, repitiendo hasta mejora de los objetivos terap\u00e9uticos o aparici\u00f3n de efectos secundarios (ingurgitaci\u00f3n yugular o crepitantes). Valorar el empleo de SS 7.5% con coloides, bien en forma de resucitaci\u00f3n con bajo volumen o bien resucitaci\u00f3n controlada o hipotensiva, sobre todo en el ambiente extra hospitalario.<\/li>\n<li>Valoraci\u00f3n mediante signos cl\u00ednicos: ingurgitaci\u00f3n yugular, crepitantes y\/o disminuci\u00f3n de la SpO2. Una vez estabilizado el paciente, el tipo de suero y el volumen a perfundir depender\u00e1n de sus antecedentes personales y etiolog\u00eda del shock.<\/li>\n<li>Se aportar\u00e1n los suplementos m\u00ednimos de glucosa, sales (cloro, sodio y potasio) y agua.<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<li>Monitorizaci\u00f3n:\n<ol>\n<li>Temperatura.<\/li>\n<li>ECG.<\/li>\n<li>Presi\u00f3n arterial.<\/li>\n<li>Pulso.<\/li>\n<li>SatO2<\/li>\n<li>Diuresis.<\/li>\n<li>Glasgow<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ol>\n<p>Monitorizaci\u00f3n ECG continua: FC, PAS, PAM, pulso SaO2 y RC tras cada carga de volumen, cada cambio de dosis de los f\u00e1rmacos vaso activos (vasopresores e inotropos), cada hora hasta estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, diuresis y nivel de conciencia horaria, si hipoglucemia, glucemia horaria.<\/p>\n<ol start=\"6\">\n<li>Control de glucemia: \u2022Glucemia &lt;150 mg\/dl<\/li>\n<li>Analgesia: Salvo que dificulte el diagn\u00f3stico, f\u00e1rmacos: analg\u00e9sicos narc\u00f3ticos.<\/li>\n<li>Reducci\u00f3n e inmovilizaci\u00f3n de fracturas<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong>Cuidados de Enfermer\u00eda en el paciente con shock hipovol\u00e9mico<\/strong><\/p>\n<p><em>Cuidados inmediatos<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Realizar una valoraci\u00f3n inicial r\u00e1pida.<\/li>\n<li>Nivel de conciencia.<\/li>\n<li>Aparici\u00f3n de signos indicativos de shock hipovol\u00e9mico: palidez, frialdad, sudoraci\u00f3n, taquicardia, taquipnea e hipotensi\u00f3n.<\/li>\n<li>Identificar si la hemorragia es debida a una herida externa o es de causa interna.<\/li>\n<li>Revisar drenajes, sondas, heridas quir\u00fargicas.<\/li>\n<li>Si la hemorragia es externa comprimir el punto de sangrado con ap\u00f3sitos o gasas est\u00e9riles. .<\/li>\n<\/ul>\n<p>Siempre que sea posible, tranquilizar al paciente e informarle acerca de los cuidados a realizar.<\/p>\n<ul>\n<li>Colocar al paciente en funci\u00f3n de la etiolog\u00eda de la hemorragia.<\/li>\n<li>Si presenta signos o s\u00edntomas de shock, en dec\u00fabito supino elevando las piernas, siempre que sea posible.<\/li>\n<li>Si presenta hematemesis o hemoptisis lateralizar la cabeza y colocar en posici\u00f3n ligeramente incorporada (semi-Fowler) si es posible.<\/li>\n<li>Asegurar la permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea y administrar ox\u00edgeno.<\/li>\n<li>Monitorizar los signos vitales (PA, FC y saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno) hasta que el paciente se estabilice.<\/li>\n<li>Asegurar dos accesos venosos de calibre grueso, si es posible.<\/li>\n<li>Extraer sangre para anal\u00edtica (hemograma, coagulaci\u00f3n, bioqu\u00edmica y pruebas cruzadas) aprovechando la punci\u00f3n. Procurar una tramitaci\u00f3n r\u00e1pida de las pruebas cruzadas para acelerar la transfusi\u00f3n en caso de necesidad.<\/li>\n<li>Reponer volemia seg\u00fan prescripci\u00f3n m\u00e9dica.<\/li>\n<li>Tener disponible el carro de parada.<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>Cuidados posteriores<\/em><\/p>\n<ul>\n<li>Monitorizar los signos vitales (PA, FC, temperatura y saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno) seg\u00fan la situaci\u00f3n hemodin\u00e1mica del paciente, como m\u00ednimo una vez por turno, al menos en las 24 horas siguientes.<\/li>\n<li>Valorar el volumen de las p\u00e9rdidas: drenajes, sondas, ap\u00f3sitos, vendajes, hematomas, hematemesis.<\/li>\n<li>Rotular los bordes de hematomas o ap\u00f3sitos para valorar el aumento de sangrado.<\/li>\n<li>Realizar sondaje vesical y\/o nasog\u00e1strico seg\u00fan prescripci\u00f3n.<\/li>\n<li>Valorar al paciente en busca de signos de sobrecarga de l\u00edquidos: crepitantes, taquipnea, disnea, distensi\u00f3n de las venas del cuello.<\/li>\n<li>Realizar el aseo del paciente, si lo precisa, cambiando ap\u00f3sitos y\/o vendajes.<\/li>\n<li>Acomodar al paciente y cubrirle con mantas hasta recuperar la temperatura corporal.<\/li>\n<li>Facilitar la accesibilidad al timbre y pedir al paciente que avise en caso de que aparezca nueva sintomatolog\u00eda.<\/li>\n<li>Dejar al paciente en dieta absoluta por si precisa t\u00e9cnicas invasivas (cirug\u00eda, rayos de vascular, esc\u00e1ner, endoscopia\u2026)<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>Registro de los cuidados<\/em><\/p>\n<p>Registrar en la gr\u00e1fica de signos vitales:<\/p>\n<ul>\n<li>PA, FC, temperatura y saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno.<\/li>\n<li>Los vol\u00famenes de entradas y salidas.<\/li>\n<li>Registrar en el plan de cuidados la planificaci\u00f3n de los cuidados posteriores.<\/li>\n<li>Registrar en la hoja de medicaci\u00f3n los hemoderivados y f\u00e1rmacos administrados.<\/li>\n<li>Registrar el incidente en la hoja de observaciones.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p>El shock hemorr\u00e1gico contin\u00faa siendo una causa importante de muerte, especialmente en gente joven. Su gravedad requiere de un enfoque institucional protocolizado y multidisciplinario.<\/p>\n<p>Los objetivos de la reanimaci\u00f3n son la pronta detenci\u00f3n del sangrado y la restituci\u00f3n del volumen sangu\u00edneo circulante, disminuyendo el tiempo de isquemia tisular, el compromiso multiorg\u00e1nico y el riesgo de muerte. Una vez lograda la estabilizaci\u00f3n inicial, el pronto traslado del paciente a un centro especializado, es esencial para el manejo definitivo y la mejor\u00eda del pron\u00f3stico.<\/p>\n<p><strong>Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Rubio Palacios MV, Oltra Chord\u00e1 R, Cu\u00f1at de la Hoz J. En: Principios de urgencias, emergencias y cuidados cr\u00edticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias.2001. Edici\u00f3n electr\u00f3nica: www. Uninet. Edu.<\/li>\n<li>Manejo del paciente en shock en urgencias SEMES.<\/li>\n<li>L\u00f3pez Varas M, Fern\u00e1ndez Ayuso R, Mart\u00ednez L\u00f3pez MD, Fernandez D\u00edez M. Shock. En: Fern\u00e1ndez Ayuso D, Aparino Santos J, P\u00e9rez Olmo JL, Serrano Moraza A. Manual de Enfermer\u00eda en emergencia prehospitalaria y rescate. 2\u00aa ed. Madrid: Aran; 2008. p. 179-189.<\/li>\n<li>Michelou Gim\u00e9neza D, de Miguel Yanes JM, Fern\u00e1ndez Cardona M, Castuera Gil A. Protocolo diagn\u00f3stico y tratamiento del paciente en shock en Urgencias. 2011;10(90):6137-42.<\/li>\n<li>Ferrite I, Ayza I, Alonso S, Saurina M, Canari X, Caus F. Actuaci\u00f3n de Enfermer\u00eda ante la sospecha de hemorragia digestiva alta en urgencias. En: XXII Congreso Nacional de la sociedad espa\u00f1ola de Enfermer\u00eda y emergencias. Madrid; Sociedad Espa\u00f1ola de Enfermer\u00eda y emergencias; 2010.<\/li>\n<li>Mart\u00edn Gonz\u00e1lez L, Mart\u00ednez Larrull ME, Nuevo Gonz\u00e1lez J.A, Palazuelos Molinero V. Protocolo diagn\u00f3stico-terap\u00e9utico de la hemorragia digestiva aguda en Urgencias.\u00a0 2011;10(90):6126-31.<\/li>\n<li>Landry D.W., Oliver J.A.The Pathogenesis of Vasodilatory Shock N Engl J Med, 345 (2001), pp. 588-595<\/li>\n<li>Trzeciak S., Cinel I., Phillip Dellinger R., Shapiro N.I., Arnold R.C., et al. Microcirculatory Alterations in Resuscitation and Shock (MARS) Investigators. Resuscitating the microcirculation in sepsis: the central role of nitric oxide, emerging concepts for novel therapies, and challenges for clinical trials Acad Emerg Med., 15 (2008), pp. 399-413<\/li>\n<li>Gutierrez G., Reines H.D., Wulf-Gutierrez M.E. Clinical review: Hemorrhagic shock Critical Care, 8 (2004), pp. 373-381<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Plan de cuidados de Enfermer\u00eda en urgencias en un paciente con shock hemorr\u00e1gico Se ha realizado una b\u00fasqueda y revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica acerca del shock hemorr\u00e1gico. 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