{"id":45949,"date":"2017-09-23T13:04:43","date_gmt":"2017-09-23T11:04:43","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=45949"},"modified":"2017-09-23T13:04:43","modified_gmt":"2017-09-23T11:04:43","slug":"promocion-de-la-salud-intervencion-en-obesidad-morbida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/promocion-de-la-salud-intervencion-en-obesidad-morbida\/","title":{"rendered":"Promoci\u00f3n de la salud. Breve recorrido hist\u00f3rico y actualidad de la intervenci\u00f3n en obesidad m\u00f3rbida"},"content":{"rendered":"

Promoci\u00f3n de la salud. Breve recorrido hist\u00f3rico y actualidad de la intervenci\u00f3n en obesidad m\u00f3rbida<\/strong><\/h2>\n

La obesidad m\u00f3rbida (O.M.)\u00a0 se puede definir como una situaci\u00f3n no saludable en la que el exceso de tejido graso se cuantifica en funci\u00f3n de un \u00cdndice de Masa Corporal (peso dividido entre la talla al cuadrado) igual o superior a 40 kg\/m2.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores:<\/p>\n

Mar\u00eda Luisa Gonz\u00e1lez Montoro, Enfermera.<\/p>\n

Mar\u00eda Li\u00f1\u00e1n L\u00f3pez Enfermera especialista en Salud Mental.<\/p>\n

Olga Beatriz Mart\u00ednez Garc\u00eda, FEA Psiquiatr\u00eda.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong>: Obesidad m\u00f3rbida. Cirug\u00eda bari\u00e1trica. T\u00e9cnicas quir\u00fargicas.<\/p>\n

RESUMEN:<\/strong><\/p>\n

Se puede considerar como una enfermedad cr\u00f3nica, multifactorial, con una tendencia epid\u00e9mica que duplica su prevalencia cada 5-10 a\u00f1os\u00a0 y para la que no se dispone en la actualidad de tratamiento m\u00e9dico curativo.<\/p>\n

La Direcci\u00f3n General de Asistencia Sanitaria, consciente de las complicaciones e importancia que conlleva este tipo de asistencia en sus diferentes facetas y etapas, tanto para los pacientes como para los profesionales implicados en el proceso, ha considerado necesario adecuar esta actividad, con una mejora en su coordinaci\u00f3n, establecimiento de unos criterios comunes de selecci\u00f3n de pacientes, circuitos de asistencia, contenido de los protocolos asistenciales, de evaluaci\u00f3n y de seguimiento.<\/p>\n

Para ello se necesita un equipo multidisciplinar que prestan atenci\u00f3n a los citados pacientes, pertenecientes a las siguientes especialidades: Cirug\u00eda General y del Aparato Digestivo con experiencia en Cirug\u00eda Bari\u00e1trica, Endocrinolog\u00eda y Nutrici\u00f3n Cl\u00ednica, Anestesiolog\u00eda y Reanimaci\u00f3n y Psicolog\u00eda Cl\u00ednica.<\/p>\n

La cirug\u00eda bari\u00e1trica, pr\u00e1cticamente desconocida, ha logrado un desarrollo dif\u00edcil de imaginar hace pocas d\u00e9cadas. Presentamos la evoluci\u00f3n desde mediados del siglo XX hasta nuestros d\u00edas.<\/p>\n

HISTORIA<\/strong><\/p>\n

El primer procedimiento bari\u00e1trico fue realizado en 1954 por Kremen<\/strong>, Linner <\/strong>y Nelson<\/strong>. Ellos realizaron un bypass yeyunoileal \u00a0para excluir un segmento grande de intestino delgado. Esto disminuy\u00f3 la capacidad de absorber la mayor\u00eda de los nutrientes consumidos. Los bypasses de esta naturaleza decayeron en popularidad porque los pacientes se quejaban de diarreas incontrolables y sufr\u00edan de deshidrataci\u00f3n y desbalances hidroelectrol\u00edticos.<\/p>\n

El bypass yeyunoileal fue posteriormente revisado para una desviaci\u00f3n biliopancre\u00e1tica \u00a0por Scopinaro <\/strong>y otros. La desviaci\u00f3n biliopancre\u00e1tica produce su efecto de p\u00e9rdida de peso principalmente por malabsorci\u00f3n, pero esto tambi\u00e9n incluye un peque\u00f1o aspecto restrictivo.<\/p>\n

La reconfiguraci\u00f3n intestinal promueve la mala absorci\u00f3n de grasas y prote\u00ednas. Los pacientes con frecuencia pierden de forma mantenida una cantidad significativa de peso pero sufren de \u00falceras, flatos y heces de muy mal olor, malnutrici\u00f3n proteica y anemia por deficiencia de hierro. La malnutrici\u00f3n proteica es la complicaci\u00f3n potencial m\u00e1s seria de la desviaci\u00f3n biliopancre\u00e1tica y puede estar asociada con hipoalbuminemia, anemia, edema, astenia y alopecia. El tratamiento requiere con frecuencia hospitalizaci\u00f3n con hiperalimentaci\u00f3n.<\/p>\n

El desv\u00edo duodenal, presentado por primera vez por Hess y Hess <\/strong>en 1998, es una modificaci\u00f3n de la desviaci\u00f3n biliopancre\u00e1tica que reduce la severidad de la malnutrici\u00f3n proteica cal\u00f3rica, disminuye la incidencia de s\u00edndrome de dumping o vaciado r\u00e1pido y previene \u00falceras. El bypass g\u00e1strico se ha convertido en el est\u00e1ndar de oro de la cirug\u00eda de p\u00e9rdida de peso. Mason <\/strong>e Ito <\/strong>desarrollaron en 1967 los principios de la cirug\u00eda de bypass g\u00e1strico despu\u00e9s de notar que las mujeres que se somet\u00edan a una gastrectom\u00eda parcial por enfermedad ulcerop\u00e9ptica con frecuencia estaban por debajo del peso y ten\u00edan dificultad para ganarlo.<\/p>\n

En torno a cirug\u00eda restrictiva, la gastroplastia vertical con banda fue reportada por primera vez en 1982 por Mason y creci\u00f3 en popularidad con el advenimiento de las engrapadoras mec\u00e1nicas. Se pens\u00f3 que era una alternativa m\u00e1s segura que el bypass g\u00e1strico. Fue la primera operaci\u00f3n puramente restrictiva realizada para el tratamiento de la obesidad. Se crea una bolsa en la curvatura menor del est\u00f3mago y se coloca una malla de polipropileno alrededor de la desembocadura de la bolsa. Hay muy pocas complicaciones en este procedimiento porque no se crea ninguna anastomosis.<\/p>\n

Hess y Hess describieron mucho despu\u00e9s la primera gastroplastia vertical con banda laparosc\u00f3pica, \u00e9sta ha deca\u00eddo en popularidad debido a que los pacientes no son capaces de mantener la p\u00e9rdida de peso.<\/p>\n

Otro procedimiento bari\u00e1trico puramente restrictivo es la banda g\u00e1strica no ajustable. Este procedimiento fue descrito por primera vez en 1978 por Wilkinson <\/strong>y Peloso<\/strong>. Colocaron una malla Marlex de 2 cm alrededor de la parte superior del est\u00f3mago, separando el est\u00f3mago dentro de una bolsa superior peque\u00f1a y el resto del est\u00f3mago. Este procedimiento no tuvo \u00e9xito secundariamente por dilataci\u00f3n de la bolsa, causando pobre p\u00e9rdida de peso. Fue revisado posteriormente por Kuzmak<\/strong>, quien us\u00f3 1 cm de banda de silic\u00f3n para rodear el est\u00f3mago. Esto cre\u00f3 un estoma de 13 mm y 30 a 50 ml de bolsa g\u00e1strica proximal. La banda fue luego modificada insertando un bal\u00f3n inflable para ajustar la banda y el tama\u00f1o del estoma.<\/p>\n

\u00a0MECANISMOS DE ACCI\u00d3N DE LOS PROCEDIMIENTOS BARI\u00c1TRICOS<\/strong><\/h3>\n

Se emplearon distintos tipos de cirug\u00edas para conseguir de la forma m\u00e1s efectiva y menos da\u00f1ina posible la p\u00e9rdida de peso de los pacientes. Dichas cirug\u00edas se dividen en malabsortivas y restrictivas.<\/p>\n

Las cirug\u00edas malabsortivas <\/strong>se basan en el hecho de que, independientemente de la ingesta, un cortocircuito de longitud suficiente en el intestino delgado puede generar d\u00e9ficit cal\u00f3rico absortivo y as\u00ed forzar la conversi\u00f3n de la masa corporal (preferiblemente la grasa) en energ\u00eda con la consiguiente p\u00e9rdida de peso.<\/p>\n

Estas cirug\u00edas se dividen en dos t\u00e9cnicas:<\/p>\n

– BYPASS YEYUNOILEAL (BYI)<\/p>\n

Es el prototipo de procedimiento bari\u00e1trico malabsortivo y representa el primer intento quir\u00fargico a gran escala para el control de la obesidad.<\/p>\n

En 1956 se realiza el primer programa cl\u00ednico de bypass masivo de intestino delgado para tratar la obesidad, para ello se anastomosa el yeyuno al colon transverso como primer paso a la p\u00e9rdida masiva de peso, en un segundo tiempo, una vez conseguida la p\u00e9rdida de peso deseada, restaurar\u00edan gran parte del intestino delgado excluido. El propio autor abandon\u00f3 la t\u00e9cnica para sustituirla por otra menos agresiva que denomin\u00f3 14+4, anastomosis de las primeras 14 pulgadas (35 cm) de yeyuno a las \u00faltimas 4 (10 cm) de \u00edleon (Fig. 1).<\/p>\n

Los resultados en p\u00e9rdida de peso fueron espectaculares, tanto en cantidad como en duraci\u00f3n, pero tambi\u00e9n lo fueron las secuelas metab\u00f3licas, cada vez m\u00e1s graves con el paso de los a\u00f1os, m\u00e1xime en un momento en el que los tratamientos sustitutivos eran casi desconocidos. Se cre\u00eda que las \u00fanicas consecuencias del bypass yeyunoileal se reduc\u00edan a diarrea malabsortiva y esteatorrea. Sin embargo, las p\u00e9rdidas de potasio y calcio, incluso con hospitalizaci\u00f3n, se encontraron hasta en el 30% de los pacientes seguidos 15 a\u00f1os. Otros problemas a largo plazo incluyen malabsorci\u00f3n de prote\u00ednas y vitaminas liposolubles y c\u00e1lculos de oxalato.<\/p>\n

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La causa m\u00e1s frecuente de muerte tras bypass yeyunoileal es la insuficiencia hep\u00e1tica por esteatosis y fibrosis hasta en el 10% de los enfermos, con riesgo incluso a\u00f1os despu\u00e9s. Aunque con la profilaxis oportuna de los efectos colaterales muchos pacientes mantienen buenos resultados, es evidente que hacen falta seguimientos muy estrictos de por vida y que la reversi\u00f3n quir\u00fargica puede ser imprescindible hasta en el 30% de los casos. Como otras intervenciones, el bypass yeyunoileal languideci\u00f3 progresivamente, pero no la esencia de su dise\u00f1o: la malabsorci\u00f3n.<\/p>\n

– BYPASS BILIOPANCRE\u00c1TICO (DBP)<\/p>\n

En 1976, Scopinaro de G\u00e9nova inicia trabajos experimentales en perros con la intervenci\u00f3n que \u00e9l denomin\u00f3 bypass biliopancre\u00e1tico (DBP), que aun conservando la esencia del BYI resolviese sus problemas. Esta intervenci\u00f3n conseguir\u00eda: absorci\u00f3n normal de agua, electrolitos y sales biliares; recuperaci\u00f3n lenta de la capacidad absortiva, y ausencia de asa ciega.<\/p>\n

Consiste en retrasar lo m\u00e1s posible el contacto de los alimentos ingeridos con la secreci\u00f3n biliar y pancre\u00e1tica, de forma que se dificulte la absorci\u00f3n de grasas y almid\u00f3n. La consecuencia es que, mediante un cortocircuito intestinal, el paciente consigue perder peso sin ver alteradas de forma sustancial la absorci\u00f3n de prote\u00ednas, aunque, de forma gen\u00e9rica, se ver\u00eda tambi\u00e9n afectada la absorci\u00f3n de algunas otras sustancias, como la vitamina B12, las vitaminas liposolubles y el \u00e1cido f\u00f3lico.<\/p>\n

La t\u00e9cnica quir\u00fargica inicial tiene, en esencia, dos partes, una resecci\u00f3n parcial del est\u00f3mago dejando un reservorio g\u00e1strico de 200 ml y una secci\u00f3n del intestino delgado a la mitad (\u201cmitad-mitad\u201d) para crear un asa alimentaria y biliopancre\u00e1tica de unos 250 cm cada una.<\/p>\n

El canal com\u00fan comienza en todos los casos a 50 cm de la v\u00e1lvula ileocecal. En una modificaci\u00f3n ulterior trata de adaptar las medidas al \u00edndice de masa corporal (IMC) del paciente, es la t\u00e9cnica que \u00e9l denomina \u201cad hoc stomach\u201d, est\u00f3mago con capacidad de 200 a 500 ml, asa alimentaria entre 200 y 300cm. El asa com\u00fan permanece en 50 cm. Siempre a\u00f1ade una colecistectom\u00eda profil\u00e1ctica. Los resultados globales de esta t\u00e9cnica son una p\u00e9rdida mantenida del exceso de peso de aproximadamente un 75-85% a los 5 a\u00f1os y hasta los 20 a\u00f1os en la serie de Scopinaro, con una mejora en la calidad de vida y la desaparici\u00f3n o franca mejor\u00eda de las comorbilidades asociadas a la obesidad m\u00f3rbida, como la diabetes mellitus, la hipertensi\u00f3n arterial y la hiperlipemia, todo ello sin estrictas limitaciones diet\u00e9ticas.<\/p>\n

Sin embargo, esta t\u00e9cnica no est\u00e1 exenta, las secuelas inmediatas m\u00e1s frecuentes fueron flatulencia posprandial (un tercio) y esteatorrea (el 60% de los casos). A medio y largo plazo son bien conocidos la ferropenia, el d\u00e9ficit en la absorci\u00f3n de calcio con incremento de la reabsorci\u00f3n \u00f3sea, anemia, elevaci\u00f3n de paratirina o d\u00e9ficit de vitaminas liposolubles (A, K, D). Con suplementos adecuados, obligados en todos los casos, cabe esperar un 5% de pacientes con anemia, desmineralizaci\u00f3n \u00f3sea en el 2,4% al cuarto a\u00f1o o desnutrici\u00f3n prote\u00ednica menor del 1%. El control m\u00e1s problem\u00e1tico es el del calcio y la vitamina D.<\/p>\n

El primer autor que se relaciona con la cirug\u00eda restrictiva <\/strong>ha sido Mason, el padre de la cirug\u00eda bari\u00e1trica, que practic\u00f3 en 1971, la primera gastroplastia por divisi\u00f3n horizontal parcial del est\u00f3mago desde la curvatura menor.<\/p>\n

Esta cirug\u00eda tiene por objeto limitar la ingesti\u00f3n de alimentos al reducir la capacidad de la cavidad g\u00e1strica a veces a menos de 30 ml y, en ocasiones, limitar adem\u00e1s su salida colocando una banda o anilla que deje una luz de 10-12mm.<\/p>\n

En los procedimientos g\u00e1stricos restrictivos, el proceso digestivo normal permanece intacto. No se saltea ninguna parte del tracto gastrointestinal.<\/p>\n

– GASTROPLASTIA VERTICAL (GV)<\/p>\n

La porci\u00f3n superior del est\u00f3mago cerca al es\u00f3fago se cierra con grapas en forma vertical para crear una peque\u00f1a bolsa a lo largo de la curva interior del est\u00f3mago. Se restringe la salida de la bolsa al resto del est\u00f3mago por medio de una banda hecha de un material especial. Dicha banda retarda el vaciado de los alimentos desde la bolsa, provocando una sensaci\u00f3n de llenado.<\/p>\n

En 1981, se asocia al grapado en continuidad g\u00e1strico un anillo de silastic para calibrar el orificio de salida e impedir as\u00ed que su dilataci\u00f3n facilitase el vaciamiento del reservorio. La modificaci\u00f3n de Mason en 1980 de esta t\u00e9cnica se llev\u00f3 a cabo asociando un orificio que atravesaba todo el est\u00f3mago y facilitaba la colocaci\u00f3n del grapado y la anilla, ha sido la intervenci\u00f3n de este tipo que m\u00e1s ha sobrevivido y m\u00e1s se ha realizado.<\/p>\n

El control sobre el peso, bueno a corto plazo, s\u00f3lo tuvo \u00e9xito a los 5 a\u00f1os en el 55,3% de los pacientes. El hecho de conservar la fisiolog\u00eda al m\u00e1ximo, ya que ninguna parte del tracto gastrointestinal queda excluida, facilita que los pacientes modifiquen sus h\u00e1bitos alimentarios hacia dietas l\u00edquidas hipercal\u00f3ricas.<\/p>\n

– BANDA G\u00c1STRICA (BG)<\/p>\n

Se trata de una intervenci\u00f3n atractiva, la menos agresiva de las restrictivas y de f\u00e1cil aprendizaje y ejecuci\u00f3n, adem\u00e1s de totalmente reversible. Las primeras bandas, colocadas por t\u00e9cnica abierta, no eran ajustables, remedaban un clip g\u00e1strico (Fig. 3). En 1985, Kuzmak coloca la primera banda ajustable con un anillo de silicona dotado de una c\u00e1mara interior expansible conectada a un reservorio subcut\u00e1neo que permite, inyectando m\u00e1s o menos l\u00edquido, ajustar el calibre de la banda y, por tanto, el orificio g\u00e1strico. Los porcentajes de sobrepeso perdido a 5 a\u00f1os oscilan entre el 40% y el 59,3%. La ventaja de poder ajustar la presi\u00f3n de la banda se vuelve un inconveniente cuando el paciente aprende a manipularla.<\/p>\n

Las complicaciones intraoperatorias son escasas y a medio plazo se describe deslizamiento, inclusi\u00f3n en el est\u00f3mago, obstrucci\u00f3n del est\u00f3mago a nivel de la banda y rotura\/deterioro del reservorio. Las secuelas metab\u00f3licas son pr\u00e1cticamente inexistentes.<\/p>\n

Es posible que esta t\u00e9cnica encuentre sus indicaciones entre pacientes con poco peso (\u00edndice de masa corporal (IMC) < 45), escasas comorbilidades y buen coeficiente intelectual para colaborar durante a\u00f1os en la dieta y el seguimiento.<\/p>\n

CIRUG\u00cdA MIXTA<\/strong>.<\/h3>\n

– EL BYPASS G\u00c1STRICO<\/p>\n

Frente a los conceptos de restringir la ingesta o potenciar al m\u00e1ximo la malabsorci\u00f3n, el bypass g\u00e1strico pretende aportar el beneficio de ambos m\u00e9todos.<\/p>\n

El bypass g\u00e1strico fue desarrollado por Mason en 1966, asociando a una secci\u00f3n g\u00e1strica completa horizontal la anastomosis al yeyuno (Fig. 4). El grado de restricci\u00f3n depende del tama\u00f1o del est\u00f3mago y del di\u00e1metro del orificio anastom\u00f3tico al yeyuno, en general alrededor de 12mm.<\/p>\n

El componente malabsortivo lo aporta la extensi\u00f3n mayor o menor del cortocircuito intestinal. Numerosas modificaciones han llevado al modelo actual, quiz\u00e1 las m\u00e1s relevantes sean las de Mason, que proponen la reducci\u00f3n de la capacidad del est\u00f3mago a menos de 50 ml para potenciar la p\u00e9rdida de peso y reducir la producci\u00f3n de \u00e1cido que evite \u00falceras marginales, o las de Griffen, que confeccionan un asa intestinal aislada que facilita su ascenso y evita el reflujo biliar al reservorio g\u00e1strico. En 1979, se comienza a realizar el modelo actual de reservorio vertical sobre la curvatura menor g\u00e1strica y con 25-35 ml de capacidad.<\/p>\n

Se propone, a semejanza de la GV, incorporar un anillo de silastic al reservorio g\u00e1strico, justo por encima de la anastomosis, para calibrar su di\u00e1metro e impedir que su dilataci\u00f3n incremente la ganancia de peso. Es publicado en 1992 un estudio prospectivo aleatorizado en superobesos (\u00edndice de masa corporal (IMC) > 50) con asa alimentaria de 75 cm o 150 cm y demuestran que el PSP (porcentaje del sobrepeso perdido) es mayor en el segundo caso. En 1994 se realiza la primera intervenci\u00f3n por v\u00eda laparosc\u00f3pica.<\/p>\n

En 1995, se publican 608 casos atendidos en los \u00faltimos 14 a\u00f1os y, aunque no entran en detalles de PSP, s\u00ed refieren p\u00e9rdida de peso mantenido a 10 a\u00f1os, adem\u00e1s de control de la diabetes en el 82,9% de los pacientes. Tambi\u00e9n comprueban el efecto beneficioso en la hipertensi\u00f3n arterial, el s\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o, la infertilidad.<\/p>\n

Concluyen que el bypass g\u00e1strico consigue una p\u00e9rdida de sobrepeso a 5 a\u00f1os del 60-70% y el paciente quedar\u00e1 con un \u00edndice de masa corporal (IMC) de 37-43 en funci\u00f3n del peso inicial.<\/p>\n

Comorbilidades como hipertensi\u00f3n, diabetes, apnea obstructiva del sue\u00f1o, reflujo y asma se resuelven o mejoran en el 80-100% de los casos. La calidad de vida a corto plazo mejora en todos los pacientes, sobre todo en mujeres con diabetes de tipo 2.<\/p>\n

Las complicaciones postoperatorias son comunes en muchos aspectos a las de las t\u00e9cnicas complejas malabsortivas: tromboembolia pulmonar (el 0,5-2% de los pacientes) o f\u00edstulas anastom\u00f3ticas, hemorragia, etc., muy ligadas a la experiencia del grupo.<\/p>\n

Las complicaciones metab\u00f3licas a medio y largo plazo se deben en gran medida a la exclusi\u00f3n del duodeno y el yeyuno proximal de la absorci\u00f3n de nutrientes. Mientras que en el bypass biliopancre\u00e1tico (DBP) es frecuente la hipoproteinemia, no suele plantear problemas en el bypass g\u00e1strico. La administraci\u00f3n oral de hierro, folato, si procede, y cobaloamina cristalina suele controlar sin problema la situaci\u00f3n.<\/p>\n

Menos frecuente y preocupante es el s\u00edndrome de dumping, hasta en el 70% de los casos, que ayudar\u00e1 a controlar el peso. N\u00e1useas, v\u00f3mitos y diarrea, con una dieta adecuada, son excepcionales.<\/p>\n

La buena tolerancia y la excelente p\u00e9rdida de peso, en la mayor\u00eda de los casos, han hecho del bypass g\u00e1strico la t\u00e9cnica de elecci\u00f3n en obesidad m\u00f3rbida.<\/p>\n

CIRUG\u00cdA BARI\u00c1TRICA EN TIEMPOS MODERNOS<\/strong><\/h3>\n

Desde la llegada del laparoscopio, ha ido aumentando la demanda de pacientes para procedimientos bari\u00e1tricos. Los medios de comunicaci\u00f3n masivos, e Internet han informado a los pacientes acerca de los procedimientos bari\u00e1tricos, aumentando su popularidad en el p\u00fablico. La comunidad quir\u00fargica tambi\u00e9n ha alterado su percepci\u00f3n de la cirug\u00eda bari\u00e1trica. Se suele elegir, la cirug\u00eda mixta, por la durabilidad en caso de personas j\u00f3venes. La laparoscopia avanzada es ahora un campo creciente entre los residentes de cirug\u00eda que se est\u00e1n graduando. Por su abordaje m\u00ednimamente invasivo.<\/p>\n

Por otro lado, los pacientes y muchos m\u00e9dicos asumen incorrectamente que la cirug\u00eda bari\u00e1trica est\u00e1 vinculada a un riesgo m\u00ednimo y es una soluci\u00f3n f\u00e1cil a la obesidad.<\/p>\n

CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n

El tratamiento quir\u00fargico para resolver la obesidad m\u00f3rbida, ha ido evolucionando de manera asombrosa en las \u00faltimas d\u00e9cadas. Se ha mejorado en el resultado minimizando los efectos secundarios\u00a0 tras la cirug\u00eda as\u00ed como la mortalidad en quir\u00f3fano, realizando t\u00e9cnicas cada vez m\u00e1s seguras y menos invasivas.<\/p>\n

Como efectos beneficiosos adem\u00e1s de la bajada de peso, se produce a medio plazo, una disminuci\u00f3n de glucosa en sangre, y de cifras de colesterol.<\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Historia de la obesidad en el mundo – Monografias.com.<\/li>\n<\/ol>\n

    http:\/\/www.monografias.com\/trabajos65\/historia-obesidad\/historia-obesidad.shtml. (Accessed: 8th June 2017).<\/p>\n

      \n
    1. Glosario de medicina bari\u00e1trica: Definiciones de t\u00e9rminos utilizados en medicina bari\u00e1trica. DocShop <\/em>Available at: \/\/www.docshop.com\/es\/education\/bariatrics\/glossary. (Accessed: 7th May 2017).<\/li>\n
    2. Gonz\u00e1lez-Gonz\u00e1lez, J. J., Sanz-\u00c1lvarez, L. & Garc\u00eda Bernardo, C. La obesidad en la historia de la cirug\u00eda. Cir Esp Ed Impr <\/em>188\u2013195 (2008).<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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