{"id":45967,"date":"2017-09-23T13:13:02","date_gmt":"2017-09-23T11:13:02","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=45967"},"modified":"2017-09-23T13:13:02","modified_gmt":"2017-09-23T11:13:02","slug":"test-de-adn-fetal-sangre-materna","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/test-de-adn-fetal-sangre-materna\/","title":{"rendered":"Test de ADN fetal en sangre materna: revisi\u00f3n para matronas"},"content":{"rendered":"

Test de ADN fetal en sangre materna: revisi\u00f3n para matronas<\/strong><\/h2>\n

El objetivo de este estudio es revisar las aplicaciones cl\u00ednicas de los test de ADN fetal en sangre materna, para conocer los beneficios y limitaciones que presentan estas pruebas a d\u00eda de hoy y poder por tanto aconsejar a las futuras madres con informaci\u00f3n fidedigna y basada en la evidencia cient\u00edfica.<\/p>\n

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Mercedes Mena Garc\u00eda (1), Pablo Cabello Alcal\u00e1 (2), Mar\u00eda Jos\u00e9 Ruiz Sanz (3), Daniel L\u00f3pez Garc\u00eda (4)<\/p>\n

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  1. Matrona, Servicio de Partos del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de M\u00e1laga.<\/li>\n
  2. Matr\u00f3n, UGC Ginecolog\u00eda y Obstetricia, Hospital de Antequera (ASNM), Antequera, M\u00e1laga<\/li>\n
  3. Matrona, Hospital Vithas Parque San Antonio, M\u00e1laga.<\/li>\n
  4. Matr\u00f3n, Servicio de Partos Hospital Materno Infantil de M\u00e1laga<\/li>\n<\/ol>\n

    Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

    Los avances obtenidos en las \u00faltimas d\u00e9cadas en t\u00e9cnicas de separaci\u00f3n de c\u00e9lulas y de gen\u00e9tica molecular, han permitido la aplicaci\u00f3n de una nueva forma de realizar el diagn\u00f3stico prenatal sin tener que recurrir a los m\u00e9todos invasivos para la obtenci\u00f3n de c\u00e9lulas fetales. Esta alternativa, conocida como test no invasivos,<\/em> se basa en dos abordajes diferentes: el estudio de c\u00e9lulas fetales libres, o en la identificaci\u00f3n y estudio de ARN o ADN fetal libre, ambos en el plasma sangu\u00edneo de la madre. Esta identificaci\u00f3n del material gen\u00e9tico fetal en el plasma materno han abierto las puertas a una nueva era en el campo del screening y el diagn\u00f3stico prenatal.<\/p>\n

    METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

    Se realiz\u00f3 una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica entre diciembre de 2016 y abril de 2017 en las siguientes bases de datos y meta-buscadores: Cochrane Library, CUIDEN, EBSCO y el buscador GERION de la Biblioteca Virtual del Sistema Sanitario P\u00fablico de Andaluc\u00eda (SSPA). Este proceso se complement\u00f3 con una revisi\u00f3n directa de algunas de las principales sociedades cient\u00edficas en el mundo de la ginecolog\u00eda (Sociedad Espa\u00f1ola de Ginecolog\u00eda y Obstetricia, el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists y el American College of Obstetricians and Gynaecologists) y de la informaci\u00f3n contenida en algunos de los laboratorios dedicados al an\u00e1lisis de ADN fetal en sangre materna.<\/p>\n

    Se incluyeron como palabras clave de b\u00fasqueda todas la combinaciones posibles de cribado prenatal no invasivo, ADN fetal, sangre materna y sus traducciones al ingl\u00e9s (non-invasive prenatal testing, fetal DNA, maternal blood).<\/em><\/p>\n

    Los criterios de inclusi\u00f3n fueron los siguientes: revisiones o art\u00edculos de investigaci\u00f3n que trataran o contuvieran en su desarrollo informaci\u00f3n sobre las aplicaciones cl\u00ednicas de este tipo de test. Los criterios de exclusi\u00f3n fueron: estudios duplicados, no relevantes al tema de estudio, trabajos en idioma diferente a los definidos, estudios que no se centraran en los test prenatales no invasivos o que no trataran de sus aplicaciones pr\u00e1cticas.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Aunque muchas de las posibles aplicaciones cl\u00ednicas de este tipo de test todav\u00eda est\u00e1n en desarrollo, en la actualidad la identificaci\u00f3n, cuantificaci\u00f3n y an\u00e1lisis del material gen\u00e9tico del feto a trav\u00e9s del an\u00e1lisis del plasma materno nos permite: la determinaci\u00f3n del sexo fetal, el cribado de aneuploid\u00edas cromos\u00f3micas y otras enfermedades gen\u00e9ticas, cribado del grupo sangu\u00edneo fetal as\u00ed como la predicci\u00f3n de complicaciones obst\u00e9tricas.<\/p>\n

    Determinaci\u00f3n del sexo fetal<\/strong><\/p>\n

    Adem\u00e1s de satisfacer la curiosidad de los futuros padres, la determinaci\u00f3n del sexo fetal cuenta con una gran utilidad diagn\u00f3stica en determinadas situaciones cl\u00ednicas. Pese a que la identificaci\u00f3n se puede realizar f\u00e1cilmente y con un alto grado de certeza utilizando la ecograf\u00eda a partir del segundo trimestre de embarazo, dif\u00edcilmente se puede realizar antes a trav\u00e9s de este m\u00e9todo. Mediante el estudio de las secuencias del ADN fetal del cromosoma Y en el plasma materno, podr\u00edamos identificar el sexo incluso antes de las 10 semanas de amenorrea.<\/p>\n

    El conocimiento del sexo fetal en estadios tan tempranos de la gestaci\u00f3n es un dato relevante en embarazos con riesgo de alguna enfermedad ligada al sexo como por ejemplo la distrofia muscular de Duchenne, la hemofilia, enfermedad de Norrie o la retinosis pigmentaria ligada al X entre otras. Esta prueba evitar\u00eda el diagn\u00f3stico prenatal convencional en el 50% de estas gestaciones, suprimiendo por tanto los riesgos asociados a las t\u00e9cnicas invasivas. Igualmente en aquellos casos de hiperplasia suprarrenal cong\u00e9nita en los que se confirme que el feto es var\u00f3n no ser\u00e1 necesario ni realizar ninguna t\u00e9cnica invasiva ni aplicar corticoides para evitar la virilizaci\u00f3n del feto.<\/p>\n

    Algunos autores certifican que, de entre todas las posibles aplicaciones del an\u00e1lisis del ADN fetal en el plasma materno, la determinaci\u00f3n del sexo fetal es tal vez la aplicaci\u00f3n m\u00e1s f\u00e1cil de realizar. A pesar de su f\u00e1cil aplicaci\u00f3n, multitud de estudios a o largo de los a\u00f1os han evaluado la sensibilidad y la especificidad como prueba diagn\u00f3stica en lo que a identificaci\u00f3n del sexo se refiere. Uno de ellos por ejemplo es el llevado a cabo por Sesarini y sus colaboradores en 2009, que tras evaluar las tasas de detecci\u00f3n del sexo fetal a trav\u00e9s del an\u00e1lisis de ADN fetal libre en plasma materno as\u00ed como el porcentaje de falsos positivos y negativos, concluyeron que la sensibilidad de la prueba era del 97,1%\u00a0 con una especificidad de casi el 91%.<\/p>\n

    Cribado de gestantes RhD negativas<\/strong><\/p>\n

    A las mujeres RhD negativas, como sabemos, se les administra en el tercer trimestre de embarazo una vacuna profil\u00e1ctica de inmunoglobulina anti-D con el objetivo de erradicar el posible riesgo de que se produzca una isoinmunizaci\u00f3n materno-fetal. Dado que s\u00f3lo existe riesgo de isoinmunizaci\u00f3n cuando el feto es Rh positivo y puesto que el factor Rh fetal no se va a conocer hasta el nacimiento del mismo, actualmente se estima que se est\u00e1n administrando vacunas de gamma-globulina anti-D innecesariamente en hasta en un 38% de los casos, pues son gestaciones con fetos RhD negativos.<\/p>\n

    La posibilidad de conocer mediante un mero an\u00e1lisis de sangre en la madre, el estatus RhD del feto en desarrollo, es ya una realidad en algunos pa\u00edses desarrollados como Francia y se estima por tanto que se podr\u00eda reducir la administraci\u00f3n de este producto de origen sangu\u00edneo a mujeres que no lo necesitan. Esta determinaci\u00f3n repercute en una mejora del tratamiento en embarazos con riesgo de enfermedad hemol\u00edtica, en un ahorro econ\u00f3mico en el sector sanitario y en la eliminaci\u00f3n del riesgo de infecciones derivados de la administraci\u00f3n de productos humanos.<\/p>\n

    De todas formas, algunos autores apuntan a que todav\u00eda, y aunque se utiliza como hemos mencionado anteriormente en algunos pa\u00edses, la metodolog\u00eda de cribado del factor RhD no es muy s\u00f3lida, puesto que se pueden identificar claramente en los fetos masculinos pero no con la misma facilidad en aquellos que son femeninos. Algunos investigadores apuntan a que la soluci\u00f3n depende de encontrar identificadores de ADN fetal en las muestras de plasma materno que sean m\u00e1s espec\u00edficos y f\u00e1ciles de detectar. Si bien es cierto que algunos estudios han demostrado que mediante el uso de la PCR a tiempo real, el estatus RhD fetal se puede determinar desde principios del segundo trimestre con una sensibilidad del 100% y una especificidad del entre el 96.6% – 100%, dada la complejidad de estos an\u00e1lisis y hasta que no se determine lo contrario, de momento en nuestro pa\u00eds se recomienda que se sigan con las medidas profil\u00e1cticas establecidas.<\/p>\n

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    Predicci\u00f3n de complicaciones obst\u00e9tricas<\/strong><\/p>\n

    Algunos procesos patol\u00f3gicos relacionados con la placenta (como por ejemplo la preeclampsia, el crecimiento intrauterino retardado o la hemorragia materno-fetal) han demostrado que aumentan la apoptosis de las c\u00e9lulas trofobl\u00e1sticas aumentando, por ende, los niveles plasm\u00e1ticos medios de \u00e1cidos nucleicos fetales. Esta cuantificaci\u00f3n del ADN fetal libre en el plasma nos podr\u00eda servir en parte como una se\u00f1al de disfunci\u00f3n placentaria o incluso como marcador predictivo de ciertos procesos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

    En caso de preeclampsia, se ha podido comprobar que aquellas gestantes con este cuadro presentaron niveles elevados de ADN fetal total y de ADN fetal libre en hasta 5 y 10 veces m\u00e1s que en las gestantes normotensas. Igualmente, la mayor\u00eda de los trabajos realizados al respecto, respaldan que existe una asociaci\u00f3n entre la cantidad de ADN fetal en el plasma materno y la severidad del cuadro, complic\u00e1ndose en algunos casos incluso con s\u00edndrome de HELLP. Pese a que algunos colectivos de investigadores trabajan por desarrollar esta herramienta, todav\u00eda no se puede decir que sea un m\u00e9todo fiable para establecer una asociaci\u00f3n que nos permita predecir en qu\u00e9 gestaciones se desarrollar\u00e1 y en cu\u00e1les no.<\/p>\n

    Como mencion\u00e1bamos anteriormente, el an\u00e1lisis de los \u00e1cidos nucleicos fetales tambi\u00e9n se ha asociado a otras complicaciones del embarazo como el parto prematuro, el hidramnios e incluso la hiper\u00e9mesis grav\u00eddica, por lo que en un futuro cercano mediante \u00e9ste m\u00e9todo, no s\u00f3lo podremos mejorar nuestros conocimientos sobre estos cuadros, sino que tambi\u00e9n es posible que se nos abran nuevas posibilidades para la detecci\u00f3n y el manejo de estas patolog\u00edas.<\/p>\n

    Diagn\u00f3stico de enfermedades gen\u00e9ticas<\/strong><\/p>\n

    La identificaci\u00f3n de material gen\u00e9tico fetal presente en el plasma materno y su an\u00e1lisis empleando diferentes t\u00e9cnicas, nos ha proporcionado hasta la fecha la posibilidad de estudiar la detecci\u00f3n de diversas enfermedades de herencia mendeliana como la fibrosis qu\u00edstica o la b-talasemia. Esta aplicaci\u00f3n cl\u00ednica es hoy por hoy una posibilidad real, pese a que todav\u00eda deben perfeccionarse las t\u00e9cnicas de diferenciaci\u00f3n del ADN fetal del materno ya que de momento, s\u00f3lo es posible detectar el gen anormal cuando proviene del padre o de novo<\/em>. No debemos olvidar, como hemos mencionado anteriormente, que el ADN fetal se encuentra eclipsado en gran parte por la cantidad ADN materno en el plasma, por lo que es dif\u00edcil determinar alelos de herencia materna entre el propio ADN de la madre.<\/p>\n

    En el caso de enfermedades de herencia dominante, este diagn\u00f3stico ser\u00eda decisivo para determinar si el feto porta o no la enfermedad, mientras que en el caso de enfermedades de herencia recesiva, s\u00f3lo en los casos en los que la mutaci\u00f3n de herencia paterna fuese detectada en el plasma materno, ser\u00eda necesaria la realizaci\u00f3n de una t\u00e9cnica invasiva como la amniocentesis para poder confirmar la condici\u00f3n de afecto o portador del feto para la enfermedad de estudio. Por el contrario, si por ejemplo nos encontramos ante la situaci\u00f3n de que la madre padezca una enfermedad autos\u00f3mica dominante o que ambos padres sean portadores de la misma enfermedad recesiva, no podremos aplicar este m\u00e9todo diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    De todos modos, se espera que en breve \u00e9stos obst\u00e1culos t\u00e9cnicos sean superados y se pueda expandir el m\u00e9todo a las enfermedades g\u00e9nicas en general, independientemente de su transmisi\u00f3n hereditaria. A trav\u00e9s del uso de PCR a tiempo real, minisecuenciaciones digitales o el uso de t\u00e9cnicas como la cromatograf\u00eda l\u00edquida desnaturalizante de alta resoluci\u00f3n, hasta el momento algunas de las enfermedades que se han podido detectar se pueden ver en la siguiente tabla 1.<\/p>\n