{"id":46080,"date":"2017-09-25T09:22:57","date_gmt":"2017-09-25T07:22:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46080"},"modified":"2017-09-25T09:25:17","modified_gmt":"2017-09-25T07:25:17","slug":"estrategias-de-seguridad-prevencion-de-errores-medicamentos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estrategias-de-seguridad-prevencion-de-errores-medicamentos\/","title":{"rendered":"Estrategias de seguridad en la prevenci\u00f3n de errores en la utilizaci\u00f3n de medicamentos en urgencias"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Estrategias de seguridad en la prevenci\u00f3n de errores en la utilizaci\u00f3n de medicamentos en urgencias<\/strong><\/h2>\n<p><strong>Introducci\u00f3n<\/strong>: La seguridad del paciente es fundamental en una atenci\u00f3n sanitaria de calidad. Los efectos adversos son lesiones o complicaciones no intencionadas, derivadas de la asistencia sanitaria, y pueden causar incapacidad, prolongar la estancia hospitalaria, e incluso la muerte, adem\u00e1s de\u00a0 elevar el gasto sanitario. Uno de los efectos adversos que se producen en los servicios de urgencias son los Problemas relacionados con la medicaci\u00f3n (PRM)<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong><u>AUTOR\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>M\u00aa Celeste Bayo Izquierdo. Graduado Universitario en Enfermer\u00eda. Universidad de Zaragoza. M\u00e1ster Universitario en Salud P\u00fablica. Universidad de Zaragoza. M\u00e1ster Universitario en Innovaci\u00f3n en Ciencias Biom\u00e9dicas y de la Salud. Universidad de Le\u00f3n.<\/p>\n<p><strong><u>RESUMEN:<\/u><\/strong><\/p>\n<p><strong>Objetivo<\/strong>: Conocer los errores y factores m\u00e1s frecuentes que conducen a la aparici\u00f3n de los EM, adem\u00e1s de las estrategias de disminuci\u00f3n, en la fase de administraci\u00f3n en urgencias.<\/p>\n<p><strong>M\u00e9todo<\/strong>: Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica en bases de datos especializadas.<\/p>\n<p><strong>Resultados<\/strong>: De su revisi\u00f3n podemos establecer un conjunto de las estrategias prioritarias que hacen referencia a los problemas relacionados con la medicaci\u00f3n (PRM) destacando aquellos aspectos de las mismas relacionados con la atenci\u00f3n urgente.<\/p>\n<p><strong><u>PALABRAS CLAVE:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Problemas relacionados con la medicaci\u00f3n, eventos adversos, seguridad del paciente, urgencias.<\/p>\n<p><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Problemas relacionados con la medicaci\u00f3n (PRM) son situaciones en las que el proceso de uso de medicamentos causa o puede acarrear consecuencias negativas ligadas a la medicaci\u00f3n. (1)<\/p>\n<p>Los problemas relacionados con la medicaci\u00f3n (PRM) son una de las principales causas de eventos adversos (EA) en el sistema sanitario adem\u00e1s del gran impacto que generan sobre la morbimortalidad de los pacientes. (2)<\/p>\n<p>Los servicios de urgencias (SU) son las unidades del Sistema Sanitario donde se produce un alto porcentaje de eventos adversos. (3) Los eventos adversos que m\u00e1s se suceden en los servicios de urgencias (SU)son los problemas relacionados con la utilizaci\u00f3n de medicamentos. (4) Entre los problemas relacionados con la medicaci\u00f3n (PRM) detectados en los SU se encuentran los derivados de la propia medicaci\u00f3n del paciente como causa de la urgencia hospitalaria. (5)<\/p>\n<p>Los datos resumen la situaci\u00f3n en Urgencias: en el estudio ENEAS, un 9,8% de los eventos adversos del periodo prehospitalario ocurrieron en urgencias en alguna atenci\u00f3n previa a la que ocasiona la hospitalizaci\u00f3n y un 37,5% de los que ocurren en el periodo de admisi\u00f3n en planta tienen su origen en el SU. (6)<\/p>\n<p>Las condiciones laborales (presi\u00f3n asistencial, falta de coordinaci\u00f3n del trabajo en equipo, identificaci\u00f3n inadecuadas de los pacientes, los turnos de trabajo y las guardias, las interrupciones continuas, y los errores de comunicaci\u00f3n entre profesionales, pacientes, medicaci\u00f3n, etc., ) son las causas que m\u00e1s comunes como origen de eventos adversos en los SU. (7)<\/p>\n<p>El impacto sobre los pacientes de los riesgos de la atenci\u00f3n sanitaria, adem\u00e1s de sus repercusiones a nivel econ\u00f3mico y social, sit\u00faan la seguridad del paciente en el centro de toda pol\u00edtica sanitaria: (8)<\/p>\n<ul>\n<li>Son motivo de reingresos frecuentes en los hospitales, entre un 3-5%<\/li>\n<li>Complican el cuadro cl\u00ednico<\/li>\n<li>Un 15-20% de los pacientes hospitalizados presenta RAM que Prolongan la estancia hospitalaria<\/li>\n<li>Requieren tratamientos adicionales<\/li>\n<li>El 60% de las reacciones cut\u00e1neas corresponden a RAM<\/li>\n<li>Impacto sobres los costos.<\/li>\n<li>Pueden producir una discapacidad significativa<\/li>\n<li>Solo se notifican cerca del 10 % de las RAM producidas<\/li>\n<\/ul>\n<p>Las causas de estos eventos adversos se pueden prevenir: prescripci\u00f3n, dispensaci\u00f3n, administraci\u00f3n o uso por parte del paciente o cuidador. (9)<\/p>\n<p>La \u201cseguridad cl\u00ednica\u201d o \u201cseguridad del paciente\u201d, es uno de los principales componentes de la calidad asistencial. (10) Las investigaciones dirigidas a optimizar la seguridad del paciente tienen como finalidad encontrar soluciones que permitan mejorar la seguridad de la atenci\u00f3n y prevenir posibles da\u00f1os a los pacientes. (11)<\/p>\n<p>Esto conlleva un continuum que contiene los siguientes aspectos: (12)<\/p>\n<ul>\n<li>Determinar la magnitud del da\u00f1o y el n\u00famero y tipos de eventos adversos que perjudican a los pacientes.<\/li>\n<li>Entender las ra\u00edces de los fallos individuales y del sistema que facilitan el da\u00f1o<\/li>\n<li>Encontrar soluciones para conseguir que la atenci\u00f3n sanitaria sea m\u00e1s segura.<\/li>\n<li>Evaluar el impacto de las soluciones en situaciones de la vida real.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong><u>OBJETIVOS:<\/u><\/strong><\/p>\n<p><strong>Objetivo Principal:<\/strong> Desarrolla estrategias de actuaci\u00f3n dirigidas a la prevenci\u00f3n de errores con el fin de conseguir que el proceso de administraci\u00f3n de los medicamentos se realice sin fallos de seguridad:<\/p>\n<p><strong>Objetivos Secundarios:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Mejorar la seguridad cl\u00ednica de los pacientes en el SU.<\/li>\n<li>Prevenir los efectos adversos relacionados con los medicamentos<\/li>\n<li>Divulgaci\u00f3n las estrategias para conseguir cambios en la cultura de la seguridad.<\/li>\n<li>Facilitar la identificaci\u00f3n de errores y disminuir la probabilidad de errores.<\/li>\n<li>Ayudar a afrontar los eventos adversos desde la perspectiva de la multicausalidad.<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong><u>METODOLOG\u00cdA:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica en documentos y Gu\u00edas espa\u00f1olas e internacionales sobre la administraci\u00f3n segura de medicamentos, en concreto en los servicios de urgencias. B\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en fuentes especializadas (SciELO Espa\u00f1a, Google Acad\u00e9mico).<\/p>\n<p><strong><u>RESULTADOS:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Existen dos enfoques de entender el error, el modelo centrado en la persona (errores activos) y el modelo centrado en el sistema. Estos modelos tienen perspectivas distintas de las causas del error y derivan reflexiones distintas de la gesti\u00f3n de las mismas. (13)<\/p>\n<ol>\n<li><u>Modelo centrado en la persona<\/u>: Constituye el enfoque m\u00e1s extendido y tradicional, considera que los actos err\u00f3neos surgen en los profesionales por olvidos, falta de motivaci\u00f3n, descuido, negligencia, falta de atenci\u00f3n o imprudencia. De ah\u00ed las medidas asociadas a la correcci\u00f3n y prevenci\u00f3n de errores se orientan a la reducci\u00f3n no deseada de la variabilidad del comportamiento humano. En definitiva una estrategia conocida como identificar, culpar y avergonzar.<\/li>\n<li><u>Modelo centrado en el sistema<\/u>: En el modelo centrad en el sistema, la perspectiva b\u00e1sica es que las personas somos falibles y los errores son consustanciales y previsibles. Los errores son percibidos como consecuencia y no como causas, que tienen su origen en factores alejados del resultado final esto es en los procesos organizativos y lugar de trabajo. Por tanto las medidas se dirigen a modificar las condiciones en las que es m\u00e1s f\u00e1cil que sobrevenga el error. Estas condiciones o defensas del sistema constituyen una idea central de este enfoque, de forma que cuando sucede un evento adverso, lo importante no es conocer qui\u00e9n cometi\u00f3 el error sino c\u00f3mo y porqu\u00e9 fallaron las defensas.<\/li>\n<\/ol>\n<p>La estrategia de prevenci\u00f3n se basa en analizar los errores y aprender de ellos, identific\u00e1ndolos, buscando causas en el sistema y redise\u00f1\u00e1ndolo en funci\u00f3n de las conclusiones del an\u00e1lisis.<\/p>\n<p>En la <strong>Figura 1 <\/strong>(ver al final del documento) se muestra el modelo de Reason que ayuda a comprender la interrelaci\u00f3n de los factores sist\u00e9micos de organizaci\u00f3n y de gesti\u00f3n en la causalidad de los accidentes.<\/p>\n<p><strong><u>Administraci\u00f3n Segura de Medicamentos: (14)<\/u><\/strong><\/p>\n<p>El personal de Enfermer\u00eda es el responsable de administrar el cuidado del paciente, observar, analizar y evaluar la correcta utilizaci\u00f3n de los medicamentos.<\/p>\n<ul>\n<li>Antes de administrar el f\u00e1rmaco asegurarse de la regla de <strong>los cinco correctos<\/strong>:\n<ul>\n<li><strong>F\u00e1rmaco correcto<\/strong>: comprobar como m\u00ednimo dos veces el medicamento y antes de administrarlo.<\/li>\n<li><strong>Dosis correcta<\/strong>: comprobar siempre la dosis pautada con la que se est\u00e1 preparando.<\/li>\n<li><strong>V\u00eda correcta<\/strong>.<\/li>\n<li><strong>Hora correcta<\/strong>.<\/li>\n<li><strong>Paciente correcto<\/strong>: verificar que es el paciente adecuado por medio de preguntas o a trav\u00e9s de documentos identificativos.<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<li>Comprobar que el paciente no es al\u00e9rgico a la medicaci\u00f3n que le vamos a administrar.<\/li>\n<li>Administrar \u00fanicamente las medicaciones preparadas personalmente.<\/li>\n<li>Desechar la medicaci\u00f3n mal identificada, caducada, con cambios en su aspecto, color o que est\u00e9 precipitada.<\/li>\n<li>Rechazar la medicaci\u00f3n abierta, comprimidos partidos y no devolver al envase la medicaci\u00f3n manipulada.<\/li>\n<li>Permanecer con el paciente mientras toma la medicaci\u00f3n.<\/li>\n<li>Volver a comprobar la medicaci\u00f3n prescrita si el paciente tiene dudas sobre el tratamiento que se le va a aplicar.<\/li>\n<\/ul>\n<p>El personal de Enfermer\u00eda es el responsable de administrar el cuidado del paciente, observar, analizar y evaluar la correcta utilizaci\u00f3n de los medicamentos. (15)<\/p>\n<p><strong><u>10 estrategias para prevenir los errores en la medicaci\u00f3n<\/u><\/strong><strong>: (16)<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Formaci\u00f3n en el Uso Seguro de Medicamentos Crear una cultura de seguridad en el centro sanitario.<\/li>\n<li>Uso de nuevas tecnolog\u00edas que ayuden a mejorar los procesos previa validaci\u00f3n. Sistemas a prueba de errores:\n<ol>\n<li>-Prescripci\u00f3n informatizada o electr\u00f3nica.<\/li>\n<li>-Prescripci\u00f3n asistida.<\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<li>Reconocer medicamentos recetados que suenan igual o que se parecen. (Leer siempre antes de administrar, ponerse las gafas, dar la luz\u2026).<\/li>\n<li>Prestar especial atenci\u00f3n a los medicamentos de alto riesgo (Identificaci\u00f3n de los mismos, manejo adecuado).<\/li>\n<li>Atenci\u00f3n terapias duplicadas e interacciones. Importancia de la conciliaci\u00f3n de la medicaci\u00f3n en los distintos niveles asistenciales.<\/li>\n<li>Cumplir los protocolos. NO tomar atajos.<\/li>\n<li>Informar de los fallos para mejorar el proceso. Notificar.<\/li>\n<li>Controlar las condiciones de trabajo (luminosidad, stress, carga de trabajo, interrupciones\u2026).<\/li>\n<li>Colaboraci\u00f3n de los diferentes profesionales sanitarios M\u00e9dico (prescripci\u00f3n), farmac\u00e9utico (validaci\u00f3n), enfermera (administraci\u00f3n).<\/li>\n<li>Educar al paciente (Paciente, medicamento, dosis, hora y v\u00eda correcta). Lista actualizada de medicamentos. Animar a que PREGUNTEN. Grupos de riesgo.<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong><u>CONCLUSI\u00d3N:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Podemos establecer un conjunto de las estrategias prioritarias que hacen referencia a las siguientes \u00e1reas y destacan aquellos aspectos de las mismas relacionados con la atenci\u00f3n: (17)<\/p>\n<ol>\n<li>Construir una Cultura de Seguridad:<\/li>\n<\/ol>\n<p>\u2013 Conciencia de que las cosas pueden ir mal.<\/p>\n<p>\u2013 Capaz de reconocer errores \u2013 Aprender de ellos \u2013 Actuar para mejorar las cosas.<\/p>\n<p>\u2013 Basada en un enfoque al sistema.<\/p>\n<p>\u2013 Est\u00e1 presente cuando atiende al paciente, fija objetivos, desempe\u00f1a procesos y procedimientos, compra productos, redise\u00f1a\u2026<\/p>\n<ol start=\"2\">\n<li>Liderazgo:<\/li>\n<\/ol>\n<p>\u2013 Que fomente una cultura abierta y justa.<\/p>\n<p>\u2013 Que motive y genere responsables.<\/p>\n<p>\u2013 Que integre la gesti\u00f3n de riesgos a nivel de la organizaci\u00f3n.<\/p>\n<p>\u2013 Que promueva la comunicaci\u00f3n de eventos adversos.<\/p>\n<p>\u2013 Que involucre y comunique a familiares y pacientes.<\/p>\n<p>\u2013 Que implemente soluciones que reduzcan el riesgo.<\/p>\n<ol start=\"3\">\n<li>Promover que se informe:<\/li>\n<\/ol>\n<p>\u2013 Permite aprender de las experiencias.<\/p>\n<p>\u2013 Contribuye a la mejora del clima de seguridad en dentro del \u00e1mbito de trabajo.<\/p>\n<p>\u2013 Ayudan a una mejor respuesta, an\u00e1lisis y contacto temprano con el paciente.<\/p>\n<ol start=\"4\">\n<li>Aprender y compartir lecciones de Seguridad:<\/li>\n<\/ol>\n<p>\u2013 Estudio de los incidentes y sucesos adversos mediante la metodolog\u00eda adecuada (an\u00e1lisis de causas ra\u00edz&#8230;)<\/p>\n<ol start=\"5\">\n<li>Implementar soluciones para prevenir da\u00f1os:<\/li>\n<\/ol>\n<p>\u2013 Trasladar las soluciones y cambios a nuestros procesos.<\/p>\n<p>\u2013 Asegurar soluciones realistas sostenibles y coste efectivas.<\/p>\n<ol start=\"6\">\n<li>Involucrar y comunicarse con los pacientes:<\/li>\n<\/ol>\n<p>\u2013 Identificaci\u00f3n precoz de riesgos y problemas por parte de los pacientes.<\/p>\n<p>\u2013 Aportaci\u00f3n de ideas y preocupaciones que puedan suponer mejoras.<\/p>\n<p>\u2013 Soluciones m\u00e1s viables y realistas con su participaci\u00f3n.<\/p>\n<p><strong><u>Anexos\u00a0<\/u><\/strong><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Estrategias-de-seguridad-en-la-prevenci\u00f3n-de-errores-en-la-utilizaci\u00f3n-de-medicamentos-en-urgencias.pdf\">Anexos &#8211; Estrategias de seguridad en la prevenci\u00f3n de errores en la utilizaci\u00f3n de medicamentos en urgencias<\/a><\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Estrategias-de-seguridad-en-la-prevenci\u00f3n-de-errores-en-la-utilizaci\u00f3n-de-medicamentos-en-urgencias.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Estrategias-de-seguridad-en-la-prevenci\u00f3n-de-errores-en-la-utilizaci\u00f3n-de-medicamentos-en-urgencias.pdf\">Anexos &#8211; Estrategias de seguridad en la prevenci\u00f3n de errores en la utilizaci\u00f3n de medicamentos en urgencias<\/a><\/p>\n<p><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong>:<\/p>\n<ol>\n<li>Callej\u00f3n, G\u00e1dor.\u00a0<em>Resultados negativos asociados a la medicaci\u00f3n (RNM) que causan consultas en el Servicio de Urgencias de un hospital de tercer nivel<\/em>. Universidad de La Laguna, Servicio de Publicaciones, 2012.<\/li>\n<li>Tom\u00e1s, S., and I. Gimena. \u00abLa seguridad del paciente en urgencias y emergencias.\u00bb\u00a0<em>Anales del Sistema Sanitario de Navarra<\/em>. Vol. 33. Gobierno de Navarra. Departamento de Salud, 2010.<\/li>\n<li>Borr\u00e0s, M. Chanovas, I. Campodarve, and S. Tom\u00e1s Vecina. \u00abEventos adversos en los servicios de urgencias:\u00bf El servicio de urgencias como sin\u00f3nimo de inseguridad cl\u00ednica para el paciente.\u00bb\u00a0<em>Monograf\u00edas emergencias<\/em>3 (2007): 7-13.<\/li>\n<li>L\u00f3pez, MJ Otero, et al. \u00abEvitabilidad de los acontecimientos adversos inducidos por medicamentos detectados en un servicio de urgencias.\u00bb\u00a0<em> Clin Esp<\/em>199.12 (1999): 20-9.<\/li>\n<li>Vecina, SANTIAGO TOM\u00c1S, et al. \u00abPrograma de intervenci\u00f3n farmac\u00e9utica en el servicio de urgencias para mejorar la seguridad del paciente.\u00bb\u00a0<em>Emergencias <\/em>22 (2010): 85-90.<\/li>\n<li>Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalizaci\u00f3n. ENEAS 2005 Informe. Febrero 2006 Ministerio de Sanidad y Consumo.<\/li>\n<li>Franco da Silva, Eveline, Fabiano de Faveri, and Lesiane Lorenzini. \u00abErrores de medicaci\u00f3n en el ejercicio de la enfermer\u00eda: una revisi\u00f3n integrativa.\u00bb\u00a0<em>Enfermer\u00eda Global<\/em>34 (2014): 330-337.<\/li>\n<li>Casasin, T; Ridao, M; Anquix, R. Calidad de la Administraci\u00f3n de medicamentos en el Hospital: an\u00e1lisis observacional directo. Nursing 2006. Vol. 24 (5): 56-61.<\/li>\n<li>Romero, Nathaly Rivera, Roc\u00edo Moreno de Santacruz, and Sandra Beatriz Escobar Espinosa. \u00abPrevalencia de errores en la utilizaci\u00f3n de medicamentos en pacientes de alto riesgo farmacol\u00f3gico y an\u00e1lisis de sus potenciales causas en una entidad hospitalaria.\u00bb\u00a0<em>Enfermer\u00eda Global<\/em>4 (2013): 171-184.<\/li>\n<li>Est\u00e1ndares de calidad de cuidados para la seguridad del paciente en los hospitales del SNS. proyecto SENEca: informe t\u00e9cnico 2008. Madrid: Ministerio de Sanidad y pol\u00edtica Social; 2009<\/li>\n<li>Mart\u00edn, MC; Cabr\u00e9, L. Aspectos \u00e9ticos y legales sobre la seguridad del paciente. Revista de Bio\u00e9tica y Derecho. 15 (2009): 6. Disponible en <a href=\"http:\/\/www.bioeticayderecho.ub.es\">http:\/\/www.bioeticayderecho.ub.es<\/a><\/li>\n<li>The Research Priority Setting Working Group of the WHO World Alliance for Patient Safety. Summary of the Evidence on Patient Safety: Implications for Research. Ginebra: Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud, 2008.<\/li>\n<li>Rem\u00f3n, C. Cultura de Seguridad del paciente: Repercusiones y Consecuencias de la No Seguridad.\u00a0<em>Seguridad del paciente con el uso del medicamento: evidencias y estrategias pr\u00e1cticas<\/em>, 2015, vol. 35.<\/li>\n<li>Grupo de trabajo de enfermeras de urgencias de burgos (GEUB). Gu\u00eda de administraci\u00f3n de medicamentos por v\u00eda parenteral en urgencias. 2\u00ba ed. Burgos: Hospital Universitario de Burgos; 2016.<\/li>\n<li>Barbagelata, I. Implementaci\u00f3n de estrategias de prevenci\u00f3n de errores en el proceso de administraci\u00f3n de medicamentos: un enfoque para enfermer\u00eda en cuidados intensivo. Revista M\u00e9dica Cl\u00ednica Las Condes. 2016<\/li>\n<\/ol>\n<p>Vol. 27(5): 594-604. https:\/\/doi.org\/10.1016\/j.rmclc.2016.09.005<\/p>\n<ol start=\"16\">\n<li>Beltr\u00e1n Garate I. 10 estrategias para prevenir errores de medicaci\u00f3n. SEM [Internet]. 2014. [citado 27 Ago 2017]. Disponible en http:\/\/www.stoperroresdemedicacion.org\/es\/blog\/10-estrategias-para-prevenir-errores-de-medicacion\/#<\/li>\n<li>Pr\u00e1cticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevenci\u00f3n de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Estrategias de seguridad en la prevenci\u00f3n de errores en la utilizaci\u00f3n de medicamentos en urgencias Introducci\u00f3n: La seguridad del paciente es fundamental en una atenci\u00f3n sanitaria de calidad. 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