{"id":46260,"date":"2017-10-08T08:10:04","date_gmt":"2017-10-08T06:10:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46260"},"modified":"2017-10-08T08:10:04","modified_gmt":"2017-10-08T06:10:04","slug":"neuro-rehabilitacion-neuroplasticidad","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neuro-rehabilitacion-neuroplasticidad\/","title":{"rendered":"Neuro-rehabilitaci\u00f3n y Neuroplasticidad"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Neuro-rehabilitaci\u00f3n y Neuroplasticidad<\/strong><\/h2>\n<p>Ante el desconocimiento que existi\u00f3 hasta hace muy poco tiempo de la capacidad pl\u00e1stica que tiene el sistema nervioso humano y\u00a0 la posibilidad de ser neuromodulado, los or\u00edgenes cient\u00edficos de la rehabilitaci\u00f3n neurol\u00f3gica son relativamente recientes. Esta capacidad cerebral de utilizar mecanismos de adaptaci\u00f3n funcional que permiten minimizar los da\u00f1os despu\u00e9s de una lesi\u00f3n, as\u00ed como la habilidad para adquirir nuevos conocimientos incluso en edades muy avanzadas hacen de la neuroplasticidad cerebral una caracter\u00edstica \u00fatil en la rehabilitaci\u00f3n. La revisi\u00f3n sobre este tema nos permite conocer los mecanismos de potenciaci\u00f3n a largo plazo como tambi\u00e9n su utilidad en los procesos de rehabilitaci\u00f3n neuronal.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><em>Autora: Rosmar\u00ed Puerta Huertas<\/em><\/p>\n<p>Doctorada en Ciencias de la Salud por la Universidad de Cantabria. Grado en Enfermer\u00eda<\/p>\n<p>Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla (HUMV). Santander-Cantabria<\/p>\n<p>2017<\/p>\n<p><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p>Actualmente los estudios con t\u00e9cnicas neurofisiol\u00f3gicas abren un campo de investigaci\u00f3n para el conocimiento de patolog\u00edas neurol\u00f3gicas en nuestro sistema nervioso, pero tambi\u00e9n nos descubre y nos reafirma el \u00a0papel que podemos estar desempe\u00f1ando con nuestra intervenci\u00f3n profesional para promover cambios pl\u00e1sticos en el sistema nervioso central (SNC) mediante diferentes estrategias rehabilitadoras de las funciones humanas implicadas. Ciertamente nos reafirmar\u00e1 y profundizar\u00e1 en la intervenci\u00f3n profesional en todas las fases de recuperaci\u00f3n ayudando a los mecanismos de neuroplasticidad. La pregunta clave como profesionales es, de qu\u00e9 manera podemos utilizar estos mecanismos en todos los niveles inducidos para conseguir la meta terap\u00e9utica al m\u00e1ximo resultado.<\/p>\n<p><strong>Palabras clave: <\/strong>Rehabilitaci\u00f3n. Plasticidad. Neurolog\u00eda. Neuroplasticidad<\/p>\n<h3><strong>Neuroplasticidad y neurorrehabilitaci\u00f3n. <\/strong><\/h3>\n<p>Los mecanismos de la neuroplasticidad son muy diversos y puede abarcar desde modificaciones morfol\u00f3gicas extensas, como las que se observan en la regeneraci\u00f3n de axones y formaci\u00f3n de nuevas sinapsis, hasta sutiles cambios moleculares que alteran la respuesta celular a los neurotransmisores. Cada uno de ellos realiza un aporte importante que obtiene como resultado de forma compensatoria cerebral ante la lesi\u00f3n (1). La investigaci\u00f3n cient\u00edfica y la pr\u00e1ctica cl\u00ednica en pacientes con lesi\u00f3n en el sistema nervioso central (SNC), ha permitido reconocer la posibilidad de recuperaci\u00f3n parcial o total de las funciones perdidas, observ\u00e1ndose alguna restituci\u00f3n de la funci\u00f3n de las zonas afectadas (2).<\/p>\n<p>Plow y cols. en el a\u00f1o 2009 han demostrado que el sistema nervioso se remodela continuamente y tras una lesi\u00f3n, mediante una respuesta a la actividad (3,4). Probablemente la reorganizaci\u00f3n de los mecanismos neuronales dependientes del uso, sea el principal proceso responsable de la recuperaci\u00f3n funcional posterior a la etapa reparadora inmediata (5,6). Inicialmente las sinapsis eran consideradas inmutables en sus propiedades funcionales como puntos de soldadura entre los componentes de un circuito. Estudios posteriores, han demostrado las propiedades pl\u00e1sticas de las sinapsis (7).<\/p>\n<p>Aunque los factores que intervienen en el desarrollo de una sensibilizaci\u00f3n central (SC) no se conocen con precisi\u00f3n, numerosos trabajos han demostrado la participaci\u00f3n de diversos fen\u00f3menos de plasticidad neuronal inducidos por la actividad aferente del sistema nervioso perif\u00e9rico. El denominador com\u00fan en todos ellos es el papel desencadenante que juega el ingreso de se\u00f1al nociceptiva de gran intensidad desde la periferia a trav\u00e9s del sistema aferente primario (8).<\/p>\n<h3><strong>Mecanismos de plasticidad neuronal <\/strong><\/h3>\n<p>La potenciaci\u00f3n a largo plazo (LTP) implica cambios estructurales estables y\u00a0 depende de diversos mecanismos como: la creaci\u00f3n de nuevas sinapsis por crecimiento y de expresi\u00f3n de dendritas encaminadas a ayudar a recuperar la funci\u00f3n; la reorganizaci\u00f3n funcional en la propia zona da\u00f1ada, cambiando la naturaleza de su funci\u00f3n pre programada para facilitar un funcionamiento adecuado y la participaci\u00f3n de zonas vecinas o colaterales para suplir la funci\u00f3n de reorganizaci\u00f3n funcional del c\u00f3rtex, quiz\u00e1 mediante la desinhibici\u00f3n de v\u00edas y circuitos redundantes (9).<\/p>\n<p>El desarrollo actual alcanzado en el campo de la neurociencia ha motivado un creciente inter\u00e9s por las propiedades pl\u00e1sticas del sistema nervioso como agente fundamental en el proceso de rehabilitaci\u00f3n de las funciones neurol\u00f3gicas. Tanto la experimentaci\u00f3n animal como los estudios realizados en humanos con el empleo de modernas t\u00e9cnicas no invasivas respaldan las ideas de plasticidad neuronal en que se fundan los m\u00e9todos de estimulaci\u00f3n y rehabilitaci\u00f3n neurol\u00f3gicas.<\/p>\n<p>En el a\u00f1o 2006 se defini\u00f3 la neuroplasticidad como un proceso continuo a corto, mediano y largo plazo de remodelaci\u00f3n de mapas neurosin\u00e1pticos, que optimiza el funcionamiento de las redes cerebrales durante la filogenia, ontogenia y posterior a da\u00f1os en el sistema nervioso (10). Bruce Dobkin, uno de los mayores expertos en plasticidad neuronal en el campo cl\u00ednico, divide los mecanismos pl\u00e1sticos en <em>dos grupos<\/em>: plasticidad de redes neuronales y plasticidad en las sinapsis (11).<\/p>\n<h3><strong>Mecanismos de plasticidad en\u00a0 las redes neuronales<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>Recuperaci\u00f3n de la excitabilidad neuronal (equilibrio i\u00f3nico celular y ax\u00f3nico, reabsorci\u00f3n del edema y residuos hem\u00e1ticos, diasquisis reversa transin\u00e1ptica)<\/li>\n<li>Actividad en v\u00edas neuronales parcialmente indemnes<\/li>\n<li>Plasticidad representacional con neuronas tipo ensamble<\/li>\n<li>Reclutamiento de redes paralelas no ordinariamente activas<\/li>\n<li>Reclutamiento de subcomponentes en redes distribuidas<\/li>\n<li>Modulaci\u00f3n de la excitabilidad de subredes por neurotransmisores<\/li>\n<\/ul>\n<h3><strong>Mecanismos de plasticidad en las sinapsis<\/strong><\/h3>\n<ul>\n<li>Modulaci\u00f3n neuronal de la se\u00f1alizaci\u00f3n intracelular (dependiente de factores neurotr\u00f3ficos y de prote\u00edna kinasas)<\/li>\n<li>Plasticidad sin\u00e1ptica (modulaci\u00f3n de la transmisi\u00f3n basal, hipersensibilidad por denervaci\u00f3n, desenmascaramiento sin\u00e1ptico dependiente de actividad, brotes dendr\u00edticos)<\/li>\n<li>Brotes axonales y dendr\u00edticos de colaterales ilesas<\/li>\n<li>Regeneraci\u00f3n axonal (expresi\u00f3n gen\u00e9tica de prote\u00ednas de remodelaci\u00f3n, modulaci\u00f3n de factores neurotr\u00f3ficos) (12).<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p>La plasticidad del sistema nervioso central incluye la neurog\u00e9nesis, la apoptosis, los brotes dendr\u00edticos y ax\u00f3nicos, la potenciaci\u00f3n a largo t\u00e9rmino de la transmisi\u00f3n sin\u00e1ptica, la depresi\u00f3n a largo t\u00e9rmino de la transmisi\u00f3n sin\u00e1ptica, el reclutamiento de la corteza adyacente y el reclutamiento del hemisferio contralateral (13-15). La neuroplasticidad posee varios mecanismos de orden el\u00e9ctrico, gen\u00e9tico, estructural, bioqu\u00edmico y funcional que representan m\u00e1s un continuo que elementos individuales y aislados.<\/p>\n<p>Hasta el momento son dos las rutas biomoleculares de plasticidad neuronal para lograr la potenciaci\u00f3n a largo t\u00e9rmino y la depresi\u00f3n a largo t\u00e9rmino, procesos indispensables para consolidar la memoria y el olvido, respectivamente: la excitabilidad intr\u00ednseca (dependiente de cambios en las propiedades de los canales i\u00f3nicos) y la plasticidad sin\u00e1ptica (cambios en la fuerza o intensidad en la sinapsis entre dos neuronas). Se adiciona que los mecanismos espec\u00edficos de actividad sin\u00e1ptica y neuronal para producir la potenciaci\u00f3n a largo t\u00e9rmino y la depresi\u00f3n a largo t\u00e9rmino var\u00edan de acuerdo al tipo de neurona y regi\u00f3n del cerebro involucrada (16).<\/p>\n<p>La potenciaci\u00f3n a largo t\u00e9rmino depende usualmente de receptores tipo NMDA (N-metil-D-aspartato), AMPA y kainato. El proceso de depresi\u00f3n a largo t\u00e9rmino requiere canales L de Ca2+, de receptores tipo NMDA y metabotr\u00f3picos de glutamato (RmGlu) (17-18). La liberaci\u00f3n pre-sin\u00e1ptica de glutamato y la despolarizaci\u00f3n neuronal post-sin\u00e1ptica elevan el nivel de Ca2+. En este primer paso se requiere, seg\u00fan el tipo de neurona, la activaci\u00f3n de receptores NMDA, RmGlu y canales de Ca2+ dependientes de voltaje (CCDV) (19). Una vez se produce lo anterior, a nivel de receptores transmembrana, se da comienzo a una serie de rutas de se\u00f1alizaci\u00f3n, a trav\u00e9s de prote\u00ednas kinasas y fosfatasas que inducen, mantienen o amplifican la plasticidad sin\u00e1ptica y se involucra en este paso los receptores tipo AMPA (20).<\/p>\n<p>Cuando se libera dopamina, noradrenalina o adenosina, los receptores dopamina D1, beta-adren\u00e9rgicos y de adenosina tipo 2A, utilizan prote\u00ednas G acopladas para activar adenilato ciclasa y as\u00ed inducir PLT. El AMP c\u00edclico producido, activa la prote\u00edna kinasa A que fosforila la subunidad GluR1 AMPAR (21). Si el inter\u00e9s de la red neuronal, de acuerdo a las se\u00f1ales de entrada, es producir una forma de plasticidad sin\u00e1ptica estable y persistente, se requiere de v\u00edas que involucren el receptor de tirosina kinasas que modulen la transcripci\u00f3n gen\u00e9tica y la transducci\u00f3n proteica (22).<\/p>\n<p>De manera que las entradas sin\u00e1pticas y la actividad neuronal, activan una red o redes bioqu\u00edmicas, las cuales llevan a la fosforilaci\u00f3n de AMPA, transcripci\u00f3n g\u00e9nica y s\u00edntesis proteica, activando la plasticidad. Lo anterior lleva a que la plasticidad sin\u00e1ptica sea din\u00e1mica y se posicione como el engranaje biomolecular que enlaza el ambiente externo lleno de sensaciones, con el ambiente interno de realidad cerebral, que posee un lenguaje binario, inspirado en modificaciones postraslacionales de las prote\u00ednas intra y extra neuronales (23).<\/p>\n<p>Los fen\u00f3menos neuropl\u00e1sticos no solo ocurren a nivel del ambiente intraneuronal e intersin\u00e1ptico (no es un asunto solo entre neuronas), sino que al parecer tambi\u00e9n hay procesos en el ambiente extracelular, tipo inducci\u00f3n de mol\u00e9culas de adhesi\u00f3n celular (24) y procesos pl\u00e1sticos asociados al astrocito (c\u00e9lula principal que compone la matriz extracelular) (25). La plasticidad, que obedece m\u00e1s al orden de la biolog\u00eda neuronal e interneuronal, requiere participaci\u00f3n de la neuroglia que ejecuta acciones de neovascularizaci\u00f3n, regulaci\u00f3n energ\u00e9tica, modulaci\u00f3n metab\u00f3lica (26), regulaci\u00f3n astroc\u00edtica de la corriente de calcio para sinaptog\u00e9nesis (27) y se\u00f1alizaci\u00f3n neuronal. Por lo tanto, existen procesos neuropl\u00e1sticos de orden extraneuronal (28). Otras mol\u00e9culas que conforman la matriz extracelular son las neurotrofinas, estas controlan la supervivencia y diferenciaci\u00f3n de las neuronas funcionando de manera estrecha con el factor de crecimiento nervioso y el BDNF (29).<\/p>\n<p>La neuroplasticidad es un proceso fisiol\u00f3gico m\u00faltiple y generalizado a la biolog\u00eda cerebral, pero a su vez particular de cada red o microambiente neuronal; representa una tem\u00e1tica compleja que requiere involucrar procesos, productos y componentes de la bioqu\u00edmica b\u00e1sica y cl\u00ednica, puesto que tal proceso no obedece \u00fanicamente a modificaciones estructurales de un conjunto de dendritas, sino a adaptaciones intra y extracelulares que ocupan m\u00e1s de una ruta de se\u00f1alizaci\u00f3n biomolecular.<\/p>\n<p>Los profesionales de la salud involucrados en el \u00e1rea de la neuro-rehabilitaci\u00f3n cl\u00ednica, tanto farmacol\u00f3gica como no farmacol\u00f3gica, deben conocer el sustrato neurofisiol\u00f3gico y neuroqu\u00edmico de los fen\u00f3menos pl\u00e1sticos cerebrales, ya que es una herramienta de incontable valor para respaldar un plan dirigido, controlado, replicable e intensivo de neurorrehabilitaci\u00f3n (12).<\/p>\n<p>Desde el punto de vista f\u00edsico, adecuando a programas de intervenci\u00f3n, estimulaci\u00f3n y rehabilitaci\u00f3n a los conocimientos sobre los diferentes mecanismos con los que el c\u00f3rtex es capaz de adaptarse, la capacidad de plasticidad inter hemisf\u00e9rica del c\u00f3rtex motor, la plasticidad cruzada para el c\u00f3rtex visual y auditivo, la reorganizaci\u00f3n homot\u00f3pica o la transferencia contralateral en el c\u00f3rtex relacionado con el lenguaje, etc.<\/p>\n<p>Desde el punto de vista farmacol\u00f3gico, se puede apoyar o combinar la terapia f\u00edsica con la administraci\u00f3n de f\u00e1rmacos que prolonguen o abran el per\u00edodo cr\u00edtico para fomentar cambios neuropl\u00e1sticos, como los inhibidores o antagonistas del tono gaba\u00e9rgico. Los estimulantes noradren\u00e9rgicos como las anfetaminas, incrementan la LTP por v\u00edas adren\u00e9rgicas y dopamin\u00e9rgicas, favoreciendo la plasticidad sin\u00e1ptica que subyace a los procesos \u00a0mn\u00e9sicos y el aprendizaje (30). Tambi\u00e9n parecen mejorar la recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n motora mediante terapia f\u00edsica.<\/p>\n<p>Desde el abordaje cognitivo y conductual, trabajando la atenci\u00f3n durante la ejecuci\u00f3n de las tareas, se aprende y se recuperan funciones m\u00e1s r\u00e1pidamente. En cuanto a la recuperaci\u00f3n de d\u00e9ficit cognitivo y funciones mentales superiores, incluyendo el\u00a0 lenguaje , antes de dise\u00f1ar las estrategias de rehabilitaci\u00f3n es imprescindible realizar una valoraci\u00f3n neuropsicol\u00f3gica completa para determinar los componentes afectados del sistema y cu\u00e1les son los conservados que pueden servir como apoyo y punto de partida a la terapia. Adem\u00e1s, si conductualmente conseguimos un tono m\u00e1s adecuado, los estudios sugieren que este tono conductual actuar\u00eda facilitando la plasticidad neuronal a trav\u00e9s de la estimulaci\u00f3n noradren\u00e9rgica y serotonin\u00e9rgica, fundamentalmente.<\/p>\n<p>La utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas f\u00edsicas como la TMS abre la posibilidad de aumentar la excitabilidad de la corteza que interese, facilitando su entrenamiento y posibilitando un incremento de la capacidad de aprender aquello que se entre en las horas subsiguientes. La TMS preparar\u00eda a la corteza para las sesiones de terapia, sea f\u00edsica o cognitiva, aumentando la capacidad y la velocidad de recuperaci\u00f3n y aprendizaje (30).<\/p>\n<p>La intervenci\u00f3n temprana y la estimulaci\u00f3n son capaces de modular la actividad gaba\u00e9rgica b\u00e1sica para iniciar los cambios neuropl\u00e1sticos implicados en la recuperaci\u00f3n funcional que permite el acercamiento a diferentes patolog\u00edas y su recuperaci\u00f3n.<\/p>\n<p><strong>Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>L\u00f3pez Roa L. M.: Neuroplasticity and its implications for rehabilitation. Rev. Univ. S <strong>2012 <\/strong>V 14(2); 197-204.<\/li>\n<li>Carmichael S.: Cellular and molecular mechanisms of neural repair after stroke making waves. <em>Annals Neurology <\/em><strong>2006<\/strong>; 59:735-742.<\/li>\n<li>Plow E, Carey J, Nudo R, Pascual-Leone A.: Invasive Cortical Stimulation to Promote Recovery of Function after Stroke. 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J Neurosci Res. 2003; 72 (3):405-416.<\/li>\n<li>Hern\u00e1ndez-Muela S., Mulas F., Mattos L.:Functional Neuronal Plasticity. 2004 (38) S1: S58-S6<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Neuro-rehabilitaci\u00f3n y Neuroplasticidad Ante el desconocimiento que existi\u00f3 hasta hace muy poco tiempo de la capacidad pl\u00e1stica que tiene el sistema nervioso humano y\u00a0 la posibilidad de ser neuromodulado, los or\u00edgenes cient\u00edficos de la rehabilitaci\u00f3n neurol\u00f3gica son relativamente recientes. 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