{"id":46433,"date":"2017-10-09T09:16:28","date_gmt":"2017-10-09T07:16:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46433"},"modified":"2017-10-18T09:08:22","modified_gmt":"2017-10-18T07:08:22","slug":"escalas-gravedad-neumonia-adquirida-la-comunidad-nac","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/escalas-gravedad-neumonia-adquirida-la-comunidad-nac\/","title":{"rendered":"Paciente con neumon\u00eda en el centro de salud, \u00bfderivamos al hospital siempre? Escalas de gravedad de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC). A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Paciente con neumon\u00eda en el centro de salud, \u00bfderivamos al hospital siempre? Escalas de gravedad de la <\/strong>neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC)<\/strong>. A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h2>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

La neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC) es una patolog\u00eda frecuente con mortalidad y morbilidad significativa. Para estratificar el riesgo de las neumon\u00edas adquiridas en la comunidad (NAC) existen principalmente tres escalas: escala Fine Y CURB-65 utilizados principalmente en el \u00e1mbito hospitalario, y la escala CRB-65 m\u00e1s \u00fatil para Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores<\/strong><\/p>\n

Raquel Sanju\u00e1n Domingo. M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.<\/p>\n

Cristina Roig Salgado. M\u00e9dico Especialista en Radiodiagn\u00f3stico.<\/p>\n

Silvia Cast\u00e1n Ruiz. M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.<\/p>\n

Mar\u00eda Luz Rodr\u00edguez Sanz. M\u00e9dico Especialista en Pediatr\u00eda.<\/p>\n

Rosa Ana Langa Diarte. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La \u00a0NAC (neumon\u00eda adquirida en la comunidad) se define como la infecci\u00f3n aguda del par\u00e9nquima pulmonar de origen extrahospitalario, que por lo tanto, excluye a los pacientes dados de alta los 14 d\u00edas previos (1). Su incidencia se estima en 1,6-10 casos por 1000 habitantes\/a\u00f1o (2), de los cuales un 20 a 35% requieren finalmente ingreso hospitalario. La mortalidad de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC) es de un 35% y viene determinada por diferentes factores como\u00a0 la forma de presentaci\u00f3n, la etiolog\u00eda y las caracter\u00edsticas del paciente.<\/p>\n

La presentaci\u00f3n cl\u00ednica de las neumon\u00edas adquiridas en la comunidad (NAC) es muy variable, desde formas leves que se pueden tratar en el domicilio hasta cuadros de evoluci\u00f3n fulminante que requieren el ingreso en la UCI (1). El diagn\u00f3stico de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC) se basa en signos y s\u00edntomas de sospecha que se deben confirmar mediante pruebas de laboratorio e imagen, \u00a0no siempre pr\u00f3ximas o accesibles en atenci\u00f3n primaria (2), como era nuestro caso donde nuestro hospital de referencia se encuentra a m\u00e1s de 100 km de distancia. La utilizaci\u00f3n de \u00edndices de gravedad o escalas pron\u00f3sticas ayudan en la decisi\u00f3n de derivar al hospital (3).<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso de una mujer de 64 a\u00f1os que acude a urgencias del centro de salud por presentar desde hace 24 horas fiebre de 38,5 grados que cede bien con antit\u00e9rmicos y expectoraci\u00f3n mucupurulenta. Como antecedentes m\u00e9dicos presentaba hipertensi\u00f3n arterial (HTA) en tratamiento con IECAS,<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n la paciente se encontraba con buen aspecto general, eupneica en reposo, saturaci\u00f3n oxigeno basal 97%. TA 120\/70. Frecuencia cardiaca: 86 pulsaciones por minuto. Frecuencia respiratoria: 14 respiraciones por minuto. Exploraci\u00f3n cardiaca sin alteraciones y en la exploraci\u00f3n pulmonar presentaba crepitantes en base derecha, siendo el resto de la exploraci\u00f3n dentro de la normalidad.<\/p>\n

Diagnosticando cl\u00ednicamente a la paciente de neumon\u00eda, aplicamos la escala CRB 65, obtenido 0 \u00a0puntos, por lo que de acuerdo con la paciente y con su familia, existiendo un buen apoyo familiar , se decide instaurar un tratamiento ambulatorio con antibi\u00f3tico de amplio espectro, revisando a la paciente en el intervalo de 24 horas , presentado una evoluci\u00f3n favorable.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Tras el diagn\u00f3stico sindr\u00f3mico de neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC) es necesario valorar la gravedad del cuadro, as\u00ed como la posible evoluci\u00f3n del proceso, para analizar donde debe recibir tratamiento el paciente, as\u00ed como las pruebas diagn\u00f3sticas que se le debe realizar. Para ello es muy \u00fatil las escalas pron\u00f3sticas, que permiten estimar la probabilidad de defunci\u00f3n de un paciente con neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC) (1).<\/p>\n

La mayor\u00eda de las escalas pron\u00f3sticas surgieron con la idea de convertirse en reglas cl\u00ednicas que permitiesen estratificar a los pacientes en grupos de riesgo en relaci\u00f3n con la mortalidad observada a los 30 d\u00edas (4)4<\/sup>. Se han dise\u00f1ado en funci\u00f3n de la presencia de distintos factores pron\u00f3sticos, dependientes del paciente (edad, enfermedades asociadas, aspectos epidemiol\u00f3gicos\u2026) o dependientes del proceso (hallazgos cl\u00ednicos, anal\u00edticos o radiol\u00f3gicos) (5).<\/p>\n

La escala Fine es una de las escalas m\u00e1s utilizadas en el \u00e1mbito hospitalario. Su principal objetivo es la identificaci\u00f3n de los pacientes con neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC) riesgo bajo de mortalidad a los 30 d\u00edas, que podr\u00edan ser tratados de forma segura en el \u00e1mbito extrahospitalario (1) . Para ello, Fine et al (6) obtuvieron una escala pron\u00f3stica, basada en un an\u00e1lisis mutivariante de un estudio\u00a0 multic\u00e9ntrico, que estratific\u00f3 a los pacientes en cinco grupos seg\u00fan su riesgo de fallecimiento durante el proceso. Entre las variables que se utilizan est\u00e1n \u00a0la edad del paciente, si reside en un asilo, enfermedades previas (cardiaca, hep\u00e1tica, cerebrovascular, renal y antecedente de neoplasia), signos (estado mental, frecuencia cardiaca y respiratoria, tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica y temperatura) y variables anal\u00edticas pPH arterial, BUN, sodio, glucosa, hematocrito, ox\u00edgeno en sangre arterial) y la existencia de derrame pleural. A cada par\u00e1metro se le da un valor y se estratifican en clase I (menos de 50 puntos), II (51-70), III ( 71-90), IV (91-130) y V ( m\u00e1s de 130 puntos). Las clases I y II pueden ser tratadas de forma ambulatoria, y el resto deben ser hospitalizados. \u00a0Esta escala es muy sensible para detectar enfermos con riesgo bajo de mortalidad e ingresos inapropiados, pero como inconveniente tiene el excesivo peso que le da a la edad, lo que hace infravalorar la gravedad de las neumon\u00edas adquiridas en la comunidad (NAC) en pacientes j\u00f3venes (1).<\/p>\n

Otra escala muy utilizado en el \u00e1mbito hospitalario es la la escala CURB-65. Es una escala pron\u00f3stica elaborada por la British Thoracic Society. Incluye 5 variables:\u00a0 confusi\u00f3n, uremia superior a 7 mmol\/l, frecuencia respiratoria mayor o igual a 30, presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica menor a 90 mm Hg o diast\u00f3lica menor a 60, y edad igual o superior a 65 a\u00f1os. Los pacientes con ning\u00fan factor o con uno se pueden tratar de forma ambulatoria, y el resto deber\u00edan ser hospitalizados. \u00a0Esta escala detecta bien a los pacientes de alto riesgo que debe ser ingresados, pero sus limitaciones son el peso a la edad y que no valora la saturaci\u00f3n de O2 o la PaO2.<\/p>\n

Ambas escalas tienen sus limitaciones, especialmente la primera porque hay que calcular muchas variables, y adem\u00e1s algunas de ellas son par\u00e1metros anal\u00edticos. En el caso de la escala CURB-65, el n\u00famero de variables a determinar es menor pero tambi\u00e9n tiene el inconveniente de que hay que calcular la urea. Por ello los autores de la escala CURB-65 ofrecen una variante sin par\u00e1metros anal\u00edticos para que pueda utilizarse en Atenci\u00f3n Primaria. \u00a0Es la escala CRB-65.<\/p>\n

Esta escala es f\u00e1cil de recordar y de obtener, se basa exclusivamente en 4 variables que se pueden determinar con mucha rapidez, Son: confusi\u00f3n, frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones\/minuto, presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica menor de 90 mm HG o diast\u00f3lica menor de 60 mm Hg y edad superior a 65 a\u00f1os, es decir, son los mismo que la escala CURB-65, excepto la urea. \u00a0Los autores de dicha escala vieron que si no exist\u00eda ninguno de estos factores la mortalidad a los 30 d\u00edas era baja, aproximadamente de un\u00a0 1,2%,\u00a0 cuando hab\u00eda uno o dos factores la mortalidad era del 8,1% y cuando hab\u00eda cuatro factores la mortalidad era alta, aproximadamente del 31%.<\/p>\n

En principio la ausencia de cualquier criterio de la escala CRB-65 asignar\u00eda al paciente 0 puntos, con lo que cual se podr\u00eda tratar de forma ambulatoria, la presencia de 1-2 puntos aconseja derivar al hospital para valoraci\u00f3n y la presencia de 3-4 puntos requerir\u00eda ingreso urgente. A pesar de que resulta f\u00e1cil hacer las determinaciones de esta escala, hay que tener en cuenta que en la poblaci\u00f3n anciana, en ocasiones, pueden existir problemas con la interpretaci\u00f3n de algunas variables, por ejemplo con el par\u00e1metro de la confusi\u00f3n, ya que hay pacientes ancianos con alguna alteraci\u00f3n mental de base que pueda dificultar la valoraci\u00f3n de dicha variable (7).<\/p>\n

a decisi\u00f3n por tanto debe ser individualizada y se deben tener\u00a0 tambi\u00e9n en cuenta otros criterios no reflejados\u00a0 como factores sociales, cl\u00ednicos y psicol\u00f3gicos relacionados con el paciente y con el entorno, que indiquen al m\u00e9dico si va a existir una buena adherencia al tratamiento, si la alimentaci\u00f3n y la hidrataci\u00f3n van a ser adecuadas, si se puede descompensar alguna enfermedad cr\u00f3nica subyacente, si va a disponer de un buen apoyo familiar y si lo vamos a poder controlar en unos d\u00edas para valorar\u00a0 la evoluci\u00f3n reevaluando si es preciso la primera decisi\u00f3n.<\/p>\n

Como conclusi\u00f3n, la asistencia de un paciente con neumon\u00eda adquirida en la comunidad (NAC) debe ser individualizada, utilizando como herramienta complementarias estas escalas (10) .Las escalas pues son una ayuda para decidir una actitud u otra y en caso de duda debe prevalecer el juicio cl\u00ednico basado en la experiencia y en el sentido com\u00fan, teniendo\u00a0 adem\u00e1s siempre en cuenta\u00a0 la opini\u00f3n del paciente o de sus familiares.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Blanquer J, Sanz F. Neumon\u00eda adquirida en la comunidad. Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 7):26-30\u00ad.<\/li>\n
  2. Llor C, Alkorta Gurrutxaga M, de la Flor i Bru J, Bern\u00e1rdez Carracedo S, Ca\u00f1ada Merino JL, B\u00e1rcena Caama\u00f1o M, Serrano Martino C, Cots Yago JM. Recomendaciones de utilizaci\u00f3n de t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico r\u00e1pido en infecciones respiratorias en atenci\u00f3n primaria. Aten Primaria. 2017; 49(7):426-437.<\/li>\n
  3. Torres A, Barber\u00e1n J, Falguera M, Men\u00e9ndez R, Molina J, Olaechea P, et al. Gu\u00eda multidisciplinar para la valoraci\u00f3n pron\u00f3stica, diagn\u00f3stico y tratamiento de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad. Med Cl\u00edn ( Barc).2013;140.223.e1-19.<\/li>\n
  4. Carratal\u00e1 J. \u00bfHospital o domicilio? Una decisi\u00f3n crucial en el tratamiento de la neumon\u00eda adquirida en la comunidad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004;22(2):61-3.<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. Juli\u00e1n Jim\u00e9nez A. \u00bfCu\u00e1ndo y d\u00f3nde ingresar las neumon\u00edas adquiridas en la comunidad? Emergencias. 2011; 23:161-3.<\/li>\n
    2. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patientes with community-acquired pneumonia. N Engl J Med.1997;336:243-50.<\/li>\n
    3. Zalacain R. La escala CRB65 en las neumon\u00edas en pacientes ancianos. Med Clin (Barc). 2010;135(3): 115-117.<\/li>\n
    4. Vila C\u00f3rcoles A, Ochoa Gondar O, Rodr\u00edguez Blanco T. Utilidad de la escala CRB-65 en la evaluaci\u00f3n pron\u00f3stica de los pacientes mayores de 65 a\u00f1os con neumon\u00eda adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2010;135(3): 97-102.<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      1. Ochoa Gondar O, Vila C\u00f3rcoles A, Rodr\u00edguez Blanco T, de Diego Cabanes C, Salsench Serrano E, Hospital Guardiola I. Utilidad de la escala de severidad modificada CRB75 en el manejo del paciente anciano con neumon\u00eda adquirida en la comunidad. Aten Primaria. 2013;45(4):208-215.<\/li>\n
      2. Juli\u00e1n-Jim\u00e9nez A, Gonz\u00e1lez-Castillo J, Candel Gonz\u00e1lez. \u00bfCu\u00e1ndo, d\u00f3nde y c\u00f3mo ingresar al paciente con neumon\u00eda adquirida en la comunidad? Rev Cl\u00edn Esp. 2013; 213(2):99-107.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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