{"id":46457,"date":"2017-10-09T09:44:01","date_gmt":"2017-10-09T07:44:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46457"},"modified":"2017-10-09T09:44:01","modified_gmt":"2017-10-09T07:44:01","slug":"sincope-tratamiento-causas-sintomas-diagnostico-prevencion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sincope-tratamiento-causas-sintomas-diagnostico-prevencion\/","title":{"rendered":"S\u00edncope. Tratamiento, causas, s\u00edntomas, diagn\u00f3stico y prevenci\u00f3n"},"content":{"rendered":"

S\u00edncope. Tratamiento, causas, s\u00edntomas, diagn\u00f3stico y prevenci\u00f3n<\/strong><\/h2>\n

Resumen: <\/strong><\/p>\n

El s\u00edncope, que se define como la p\u00e9rdida brusca y temporal de la consciencia no provocada por un traumatismo craneal o una convulsi\u00f3n, puede aparecer por m\u00faltiples causas. Los pacientes que presentan un episodio sincopal no deber\u00edan precisar una cardioversi\u00f3n qu\u00edmica o el\u00e9ctrica para recuperar la consciencia. El s\u00edncope representa aproximadamente entre el 1 y el 6% de los ingresos hospitalarios, y un 3% de las visitas a los servicios de urgencias.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Mar\u00eda Dolores Loro Padilla. DUE. Hospital de Jerez (C\u00e1diz).<\/li>\n
  2. Alejandro N\u00fa\u00f1ez M\u00e1rquez. DUE. Hospital San Juan de Dios (Bormujos).<\/li>\n
  3. Elena Pereira Jim\u00e9nez. DUE. Interclinik.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    Palabras clave<\/strong>: \u201cp\u00e9rdida transitoria de conciencia\u201d, \u201chipoperfusi\u00f3n cerebral transitoria\u201d, \u201cs\u00edncope\u201d, \u201chipotensi\u00f3n\u201d, \u201cbradicardia\u201d, \u201creacci\u00f3n vasovagal\u201d<\/p>\n

    Desarrollo:<\/strong><\/p>\n

    El s\u00edncope aparece por lo general como consecuencia de una reducci\u00f3n transitoria del flujo sangu\u00edneo cerebral a las partes del cerebro que controlan la consciencia (tronco cerebral, sistema reticular activador). La perfusi\u00f3n cerebral inadecuada puede aparecer a consecuencia de una actividad convulsiva, de un trastorno metab\u00f3lico grave, de una alteraci\u00f3n psicol\u00f3gica, o de una respuesta fisiol\u00f3gica a una situaci\u00f3n estresante.<\/p>\n

    Una historia detallada aclara a menudo la causa fisiopatol\u00f3gica del s\u00edncope. \u00c9ste puede aparecer asociado a una enfermedad card\u00edaca. Los s\u00edntomas que preceden al episodio sincopal con frecuencia ayudan a llevar a cabo esta distinci\u00f3n. La mayor\u00eda de los s\u00edncopes aparecen sin estar asociados a una enfermedad card\u00edaca.<\/p>\n

    S\u00edncope de origen no card\u00edaco<\/u><\/strong><\/p>\n

    El tipo de s\u00edncope m\u00e1s frecuente que no se asocia a una enfermedad card\u00edaca es el que se denomina habitualmente s\u00edncope vasovagal o vasodepresor. El s\u00edncope est\u00e1 provocado por una hipotensi\u00f3n, que a su vez es el resultado de una combinaci\u00f3n de bradicardia y de una vasodilataci\u00f3n inadecuada del sistema venoso y arterial. La vasodilataci\u00f3n y la bradicardia aparecen a consecuencia de diversas respuestas aut\u00f3nomas a distintos est\u00edmulos.<\/p>\n

    En la persona normal, la posici\u00f3n erecta provoca la acumulaci\u00f3n de sangre en las extremidades inferiores, hecho que reduce el retorno venoso. La respuesta compensadora normal al estr\u00e9s ortost\u00e1tico es la taquicardia refleja, una contracci\u00f3n m\u00e1s intensa de los ventr\u00edculos y la vasoconstricci\u00f3n. En los individuos propensos al s\u00edncope vasovagal, las contracciones intensas de los ventr\u00edculos pueden activar los mecanoceptores card\u00edacos provocando una vasodilataci\u00f3n. La liberaci\u00f3n de catecolaminas asociada a la ansiedad, el miedo y los estados de p\u00e1nico puede activar terminaciones nerviosas que tambi\u00e9n activan esta respuesta vasodilatadora.<\/p>\n

    S\u00edncope de origen card\u00edaco<\/u><\/strong><\/p>\n

    Las causas card\u00edacas del s\u00edncope pueden dividirse en las que se asocian a arritmias y las que se asocian a obstrucci\u00f3n del gasto card\u00edaco. Los pacientes pueden presentar ambas, y la presencia de una puede acentuar la otra. El s\u00edncope, especialmente el que aparece durante el esfuerzo, es un s\u00edntoma importante de estenosis a\u00f3rtica, y con frecuencia es su presentaci\u00f3n inicial. Los mecanismos no est\u00e1n claros, pero los estudios sugieren que una ca\u00edda refleja en la resistencia vascular perif\u00e9rica es la causa habitual. El s\u00edncope que se asocia al esfuerzo (que ocurre con frecuencia inmediatamente despu\u00e9s de realizar \u00e9ste) se asocia tambi\u00e9n a la miocardiopat\u00eda hipertr\u00f3fica.<\/p>\n

    Las arritmias son una causa frecuente de s\u00edncope y deber\u00edan tenerse en cuenta en todos los pacientes, pero sobre todo cuando existe una enfermedad card\u00edaca asociada. Las arritmias que provocan s\u00edncope con mayor frecuencia son la bradicardia sinusal importante, el bloqueo auriculoventricular de alto grado, la taquicardia supraventricular, la taquicardia ventricular y el s\u00edndrome del marcapasos. Aunque las arritmias pueden aparecer en ausencia de enfermedad card\u00edaca, habitualmente son secundarias a problemas como la cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, las miocardiopat\u00edas, la enfermedad valvular card\u00edaca y la enfermedad primaria del sistema de conducci\u00f3n.<\/p>\n

    Factores desencadenantes<\/u><\/strong><\/h3>\n

    Los factores desencadenantes junto con los s\u00edntomas aut\u00f3nomos llevan con frecuencia al diagn\u00f3stico.<\/p>\n

    Las n\u00e1useas, la diaforesis, la palidez y la sensaci\u00f3n de desvanecimiento son m\u00e1s t\u00edpicas de las causas reflejas y vasculares.<\/p>\n

    La micci\u00f3n, la tos, la defecaci\u00f3n y el s\u00edncope relacionado con el cambio de posici\u00f3n se diagnostican cl\u00ednicamente cuando los pacientes presentan un s\u00edncope despu\u00e9s de estas actividades espec\u00edficas.<\/p>\n

    Los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos simult\u00e1neos de isquemia del tronco cerebral con s\u00edncope sugieren un AIT, la insuficiencia de la arteria basilar, la migra\u00f1a o el s\u00edndrome del robo de la subclavia.<\/p>\n

    Una historia farmacol\u00f3gica puede descubrir un s\u00edncope inducido por f\u00e1rmacos. Los f\u00e1rmacos que provocan s\u00edncope con mayor frecuencia incluyen los nitratos, los vasodilatadores y los betabloqueantes.<\/p>\n

    El s\u00edncope durante el ejercicio de brazos sugiere un s\u00edndrome del robo de la subclavia.<\/p>\n

    Los trastornos de ansiedad generalizada, de p\u00e1nico y de somatizaci\u00f3n, as\u00ed como la depresi\u00f3n mayor pueden presentarse asociados a s\u00edncopes recurrentes como uno de sus s\u00edntomas.<\/p>\n

    El s\u00edncope de esfuerzo sugiere la existencia de una obstrucci\u00f3n hemodin\u00e1micamente significativa del tracto de salida.<\/p>\n

    El dolor tor\u00e1cico durante el ejercicio es otra importante pista de una enfermedad card\u00edaca de tipo org\u00e1nico subyacente.<\/p>\n

    El s\u00edncope que aparece cuando el paciente se halla en dec\u00fabito supino, si tiene una causa cardiovascular, es probable que sea consecuencia de una fibrilaci\u00f3n ventricular o asistolia, o de una taquicardia ventricular r\u00e1pida.<\/p>\n

    Evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica<\/u><\/strong><\/h3>\n

    Una historia cl\u00ednica y una exploraci\u00f3n f\u00edsica completas, junto a un electrocardiograma (ECG) son las formas m\u00e1s efectivas para determinar la causa de un episodio sincopal. La determinaci\u00f3n de si el evento sincopal se asocia a enfermedad card\u00edaca, a los cambios de posici\u00f3n, o al uso de f\u00e1rmacos permite al m\u00e9dico tratar de forma efectiva a estos pacientes.<\/p>\n

    Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/u><\/strong><\/h3>\n

    Se debe hacer un \u00e9nfasis especial sobre el sistema cardiovascular. Los aspectos importantes de la exploraci\u00f3n f\u00edsica incluyen una determinaci\u00f3n precisa de la presi\u00f3n sangu\u00ednea y del pulso en las posiciones supina, sentada y en bipedestaci\u00f3n. Con frecuencia resulta \u00fatil monitorizar la presi\u00f3n arterial mientras el paciente se mantiene de pie durante varios minutos. Una ca\u00edda de 20 mmHg o m\u00e1s en la presi\u00f3n arterial sist\u00f3lica (PAS) puede ser significativa (hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica) si se asocia a s\u00edntomas cl\u00ednicos.<\/p>\n

    Se ha descrito que entre un 5 y un 55% de los pacientes con causas de s\u00edncope distintas de la hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica como causa \u00fanica presentan una hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica; en un 24% de los ancianos se ha descrito la existencia de hipotensi\u00f3n postural. Dado que la hipotensi\u00f3n asintom\u00e1tica es frecuente, se considera \u00fatil para el diagn\u00f3stico la aparici\u00f3n de s\u00edntomas de hipotensi\u00f3n grave durante la exploraci\u00f3n f\u00edsica. La disecci\u00f3n a\u00f3rtica y el s\u00edndrome del robo de la subclavia se asocian a diferencias en la intensidad del pulso y de la presi\u00f3n arterial (> 20 mmHg) en los dos brazos.<\/p>\n

    Electrocardiograf\u00eda<\/u><\/strong><\/h3>\n

    En un 2 al 11% de los pacientes que presentan un s\u00edncope se asigna a \u00e9ste una causa mediante el ECG inicial o mediante una tira de ritmo en el momento de su presentaci\u00f3n o por la aparici\u00f3n de s\u00edntomas recurrentes mientras el paciente se somete a monitorizaci\u00f3n. Resulta improbable que el uso de una monitorizaci\u00f3n prolongada del ECG (> 24 h) aumente la observaci\u00f3n de arritmias asintom\u00e1ticas.<\/p>\n

    Prueba de la mesa basculante<\/u><\/strong><\/h3>\n

    La pr\u00e1ctica de la prueba de bipedestaci\u00f3n mediante mesa basculante puede ser \u00fatil en pacientes sin enfermedad card\u00edaca, en los que la historia, la exploraci\u00f3n f\u00edsica y el ECG inicial no demuestran la causa del s\u00edncope. Existen dos tipos de prueba: la de mesa basculante activa y pasiva. El ECG se monitoriza de forma continua. Despu\u00e9s de efectuar determinaciones de la presi\u00f3n arterial y la frecuencia card\u00edaca basales en posici\u00f3n supina, los pacientes se colocan de forma brusca en una posici\u00f3n de bipedestaci\u00f3n (se han empleado \u00e1ngulos de 40 y 90\u00b0). No se ha determinado cu\u00e1l es la duraci\u00f3n \u00f3ptima del cambio de posici\u00f3n (30, 60 min es lo m\u00e1s frecuente). El objetivo de una prueba positiva con la mesa basculante es la aparici\u00f3n de s\u00edncope o de pres\u00edncope asociados a hipotensi\u00f3n, bradicardia o a ambos.<\/p>\n

    Tratamiento<\/u><\/strong><\/p>\n

    Las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de la historia son cruciales para determinar c\u00f3mo se debe tratar a los pacientes que presentan s\u00edncope. Los pacientes j\u00f3venes con s\u00edntomas premonitorios como n\u00e1useas, diaforesis, alteraciones visuales y bradicardia presentan con mucha probabilidad una reacci\u00f3n vasovagal. El tratamiento m\u00e1s sencillo incluye evitar la situaci\u00f3n estresante que precipita el cuadro. Para los episodios sincopales recurrentes puede estar indicado el empleo de betabloqueantes o de disopiramida. Otras opciones son el uso de parches transd\u00e9rmicos de escopolamina, bromuro de propantelina, teofilina y la colocaci\u00f3n de un marcapasos AV.<\/p>\n

    Los pacientes ancianos que presentan un s\u00edncope coincidiendo con los cambios de posici\u00f3n y que presentan hipotensi\u00f3n ortost\u00e1tica deben recibir la recomendaci\u00f3n de utilizar medias de compresi\u00f3n (hasta el nivel del muslo), de elevar la cabecera de la cama por la noche, de levantarse despacio de la cama o de una silla, evitar los per\u00edodos prolongados de bipedestaci\u00f3n y de mantener un balance electrol\u00edtico adecuado. Deber\u00edan evitar el uso de f\u00e1rmacos que pueden provocar s\u00edncopes.<\/p>\n

    Un paciente anciano que presenta un episodio sincopal en ausencia de s\u00edntomas premonitorios o de alteraci\u00f3n neurol\u00f3gica tiene con mucha probabilidad una enfermedad card\u00edaca asociada. Estos pacientes deber\u00edan ser sometidos a monitorizaci\u00f3n del ECG, se les deber\u00edan administrar f\u00e1rmacos antiarr\u00edtmicos seg\u00fan fuera necesario, y habr\u00eda que plantearse la posibilidad de implantar un marcapasos o un desfibrilador. Puede estar indicada la pr\u00e1ctica de un estudio electrofisiol\u00f3gico.<\/p>\n

    El s\u00edncope de esfuerzo o el que aparece durante o poco despu\u00e9s de la pr\u00e1ctica de ejercicio tiene una alta probabilidad de estar relacionado con una enfermedad card\u00edaca. Se encuentra indicada la pr\u00e1ctica de un ecocardiograma, y puede ser necesaria la realizaci\u00f3n de un cateterismo card\u00edaco.<\/p>\n

    Un episodio sincopal asociado a d\u00e9ficit focales, sin s\u00edntomas premonitorios y con presencia de ruidos carot\u00eddeos se asocia con mayor probabilidad a una enfermedad vascular cerebral. Se deber\u00eda practicar una ecograf\u00eda carot\u00eddea y puede estar indicada la pr\u00e1ctica de una angiograf\u00eda cerebral. El cirujano vascular puede determinar si est\u00e1 indicada la cirug\u00eda. Se deber\u00eda plantear el uso de f\u00e1rmacos antiagregantes y anticoagulantes.<\/p>\n

    Las diversas causas de un s\u00edncope asociado a determinadas situaciones (p. ej., micci\u00f3n, defecaci\u00f3n, tos, s\u00edncope del seno carot\u00eddeo) pueden tratarse mediante la informaci\u00f3n del paciente para que evite las maniobras de Valsalva prolongadas, para que abandone el tabaco, y para que evite el uso de cuellos apretados o el efectuar movimientos bruscos del cuello que pueden comprimir el seno carot\u00eddeo.<\/p>\n

    Conclusiones:<\/strong><\/p>\n

    Los pacientes que presentan un s\u00edncope asociado a una enfermedad card\u00edaca presentan una mortalidad al a\u00f1o que oscila entre el 19 y el 33%, y en los pacientes con s\u00edncopes no asociados a enfermedad card\u00edaca la mortalidad oscila entre el 0 y el 12%. En pacientes con s\u00edncope de causa no determinada, la mortalidad al a\u00f1o es de aproximadamente el 6%.7 Despu\u00e9s de obtener una historia cl\u00ednica completa y una exploraci\u00f3n f\u00edsica cuidadosa, el m\u00e9dico de familia deber\u00eda ser capaz de determinar la causa del episodio sincopal en m\u00e1s del 50% de los casos.<\/p>\n

    Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, Chen MH, Chen L, Benjamin EJ, et al. Incidence and prognosis of syncope. N Engl J Med. 2002; 347:878-85.<\/li>\n
    2. Marson A, Jacoby A, Johnson A, Kim L, Gamble C, Chadwick D, Medical Research Council MESS Study Group. Immediate versus deferred antiepileptic drug treatment for early epilepsy and single seizures: a randomised controlled trial. Lancet. 2005; 365:2007-13.<\/li>\n
    3. Del Rosso A, Ungar A, Maggi R, Giada F, Petix NR, De Santo T, et al. Clinical predictors of cardiac syncope at initial evaluation in patients referred urgently to a general hospital: the EGSYS score. Heart. 2008; 94:1620-6.<\/li>\n
    4. Moya A, Sutton R, Ammirati F, Blanc JJ, Brignole M, Dahm JB, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009; 30:2631-71.<\/li>\n
    5. Moya, A.; Rivas, N.; Sarrias, A.; P\u00e9rez, J. & Rova, I. (2012). S\u00edncope. Rev. Esp. Cariol. vol.65, 8. Barcelona.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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