Julia Carrasco (1)<\/sup> (Ph.D.), Juan Pablo Campos (1)<\/sup> (MD), Jos\u00e9 Luis Carazo (1)<\/sup> (MD), Francisco Jos\u00e9 Anglada (1)<\/sup> (MD), Mar\u00eda Jos\u00e9 Requena (1) <\/sup>(MD).<\/p>\n (1) <\/sup>Departamento de Urolog\u00eda. Hospital Universitario de Urolog\u00eda, Reina Sof\u00eda, C\u00f3rdoba, Espa\u00f1a.<\/p>\n Autor para correspondencia<\/span><\/p>\n Julia Carrasco Valiente.<\/p>\n Departamento de Urolog\u00eda. Hospital Universitario de Urolog\u00eda, Reina Sof\u00eda, C\u00f3rdoba.<\/p>\n Av. Men\u00e9ndez Pidal S\/n. CP:14004. C\u00f3rdoba. Espa\u00f1a<\/p>\n PALABRAS CLAVE:<\/b> met\u00e1stasis, carcinoma c\u00e9lulas renales, sunitinib, sincr\u00f3nica, ur\u00e9ter.<\/p>\n ABSTRACT <\/b><\/p>\n Renal cell carcinoma (RCC) is a tumor with high metastatic potential; however, the synchronous presentation of RCC in the ureter is an extremely rare event. Owing to the rarity of this finding, it is difficult to reach consensus on what is the best therapeutic strategy to follow. In the present paper, we report a case of long-term survival of synchronous metastasis of RCC to the ipsilateral ureter, chest wall and lung, treated only with nephroureterectomy plus sunitinib. In adition, we discuss the management of metastatic RCC and its mechanisms of dissemination to the ureter.<\/p>\n KEYWORDS:<\/b> metastases, ureter, renal cell carcinoma, synchronous, nephrectomy, sunitinib<\/p>\n INTRODUCCI\u00d3N <\/b><\/p>\n El carcinoma de c\u00e9lulas renales (CCR) es la variedad m\u00e1s com\u00fan de todas las lesiones malignas del ri\u00f1\u00f3n, que constituyen el 2-3% de todas las neoplasias malignas en el adulto. Se ha confirmado un aumento en la incidencia de carcinoma de c\u00e9lulas renales en los \u00faltimos a\u00f1os como resultado de un mayor n\u00famero de pruebas diagn\u00f3sticas realizadas para el estudio de otras enfermedades (1)<\/sup>.<\/p>\n El carcinoma de c\u00e9lulas renales es un tumor con alto potencial metast\u00e1sico, principalmente en pulm\u00f3n, hueso, h\u00edgado, cerebro y piel. De esta forma, hasta un tercio de todos los pacientes tienen enfermedad metast\u00e1tica en el momento del diagn\u00f3stico inicial. Este hecho se ha asociado a un mal pron\u00f3stico con una supervivencia a los 5 a\u00f1os entre el 5% y el 30 % (2)<\/sup>. A pesar de su capacidad metast\u00e1sica, la presentaci\u00f3n sincr\u00f3nica de carcinoma de c\u00e9lulas renales en el ur\u00e9ter es un hecho extremadamente raro. En este art\u00edculo, se presenta un caso de met\u00e1stasis sincr\u00f3nicas de carcinoma de c\u00e9lulas renales en el ur\u00e9ter ipsilateral, pared tor\u00e1cica y pulmonar, que present\u00f3 una larga supervivencia siendo tratado exclusivamente con nefroureterectom\u00eda y sunitinib.<\/p>\n CASO CL\u00cdNICO<\/b><\/p>\n Se trata de mujer de 49 a\u00f1os de edad sin antecedentes m\u00e9dicos de inter\u00e9s que consult\u00f3 por dolor de espalda y hematuria ocasional. En el examen f\u00edsico no se encontr\u00f3 ninguna anormalidad. Los an\u00e1lisis de sangre mostraron valores normales incluyendo una creatinina de 1,1 mg\/dL, y en el sedimento de orina se observ\u00f3 hematuria microsc\u00f3pica. La tomograf\u00eda computarizada (TC) de t\u00f3rax, abdomen y pelvis revel\u00f3 una masa de 6 cm, s\u00f3lida, en el polo superior del ri\u00f1\u00f3n izquierdo e hidronefrosis secundaria a una obstrucci\u00f3n completa a nivel del ur\u00e9ter lumbar (Figura 1). Asimismo, se apreciaban dos peque\u00f1as lesiones pulmonares que suger\u00edan la presencia de met\u00e1stasis; una en la base pulmonar derecha (7 mm) y otra en la pared costal derecha (18 mm). La citolog\u00eda revel\u00f3 ausencia de carcinoma urotelial.<\/p>\n El caso fue presentado en la Comisi\u00f3n de tumores del Hospital Universitario Reina Sof\u00eda, C\u00f3rdoba, Espa\u00f1a; y tras ello, a la paciente se le propuso cirug\u00eda resectiva de la masa primaria, obteni\u00e9ndose consentimiento informado para realizar una nefroureterectom\u00eda izquierda laparosc\u00f3pica. El procedimiento fue llevado a cabo sin complicaciones. En el examen patol\u00f3gico, macrosc\u00f3picamente, el ri\u00f1\u00f3n izquierdo se encontraba dilatado. Sus dimensiones fueron 14.5 x 5.5 cm, e inclu\u00eda una masa con \u00e1reas s\u00f3lidas anaranjadas y aspecto microqu\u00edstico en el polo superior. En el ur\u00e9ter se observ\u00f3 una lesi\u00f3n polipoide blanquecina de 1,3 cm (Figura 2). El an\u00e1lisis microsc\u00f3pico revel\u00f3 que este n\u00f3dulo era una met\u00e1stasis ureteral de carcinoma de c\u00e9lulas renales, compuesto por nidos s\u00f3lidos y cordones de c\u00e9lulas epiteliales que mostraban un citoplasma con n\u00facleos irregulares y nucleolos peque\u00f1os (Figura 3). La neoplasia se extend\u00eda a la grasa perirrenal respetando la fascia de Gerota.<\/p>\n El postoperatorio fue favorable y la paciente fue dada de alta al cuarto d\u00eda. Un mes despu\u00e9s de la operaci\u00f3n, las lesiones tor\u00e1cicas fueron biopsiadas resultando ser met\u00e1stasis de carcinoma de c\u00e9lulas renales. De esta forma, el diagn\u00f3stico definitivo fue de carcinoma de c\u00e9lulas renales pT3aN0M1 grado 2\/4 de Fuhrman con met\u00e1stasis ureteral, en pared costal y pulm\u00f3n. Debido a su status performance, el departamento de cirug\u00eda tor\u00e1cica rechaz\u00f3 la reintervenci\u00f3n de la paciente.<\/p>\n Una vez evaluado por el Departamento de Oncolog\u00eda se inici\u00f3 tratamiento con Sunitinib 50 mg\/d\u00eda, un inhibidor oral multiselectivo de la actividad tirosin-kinasa con efectos antitumorales que bloquea la se\u00f1alizaci\u00f3n de la v\u00eda del VEGF inhibiendo la angiog\u00e9nesis, y es utilizado como tratamiento de primera l\u00ednea en el carcinoma de c\u00e9lulas renales metast\u00e1sico en pacientes de riesgo intermedio-bajo(3)<\/sup>. En el seguimiento, las lesiones tor\u00e1cicas disminuyeron de tama\u00f1o, encontr\u00e1ndose tras 37 meses libre de progresi\u00f3n y con buena calidad de vida.<\/p>\n DISCUSI\u00d3N <\/b><\/p>\n El carcinoma de c\u00e9lulas renales es un tumor con alto potencial metast\u00e1sico. Los sitios m\u00e1s comunes incluyen ganglios linf\u00e1ticos, pulm\u00f3n, hueso, h\u00edgado, cerebro y piel(4)<\/sup>. Sin embargo, las met\u00e1stasis sincr\u00f3nicas en el ur\u00e9ter son extremadamente raras(5)<\/sup>, si bien es sabido que empeoran el pron\u00f3stico.<\/p>\n Varias teor\u00edas han sido propuestas para explicar la diseminaci\u00f3n del carcinoma de c\u00e9lulas renales a otras partes del sistema<\/p>\n <\/p>\n genitourinario. Aunque algunos autores proponen una diseminaci\u00f3n retr\u00f3grada del tumor a trav\u00e9s de los vasos linf\u00e1ticos, la diseminaci\u00f3n directa, v\u00eda hemat\u00f3gena a trav\u00e9s de la invasi\u00f3n de la vena renal parece ser el mecanismo m\u00e1s probable. Abeshouse et al. sugieren que la vena renal izquierda, debido a su anatom\u00eda, permite un mayor acceso a otros \u00f3rganos p\u00e9lvicos a trav\u00e9s de su compleja red venosa. As\u00ed, el ri\u00f1\u00f3n izquierdo es el sitio del tumor primario en m\u00e1s del 80% de los casos de carcinoma de c\u00e9lulas renales con met\u00e1stasis en otros \u00f3rganos genitourinarios. Por otra parte, Bolkier et al. defienden que la propagaci\u00f3n retr\u00f3grada por esta ruta permite numerosas interconexiones entre la circulaci\u00f3n vascular y linf\u00e1tica, hecho que podr\u00eda ser una forma v\u00e1lida para explicar la met\u00e1stasis ureterales ipsilaterales del carcinoma de c\u00e9lulas renales. Otra explicaci\u00f3n a este fen\u00f3meno puede ser la extensi\u00f3n directa e implantaci\u00f3n como \u00abdrop metastases\u00bb(6)<\/sup>. En nuestro caso, la paciente ten\u00eda una masa en el ri\u00f1\u00f3n izquierdo con met\u00e1stasis de pared costal y pulm\u00f3n derecho, as\u00ed que cualquiera de estas teor\u00edas podr\u00eda ser v\u00e1lida para explicar la met\u00e1stasis ureteral.<\/p>\n Una consideraci\u00f3n importante en el tratamiento de carcinoma de c\u00e9lulas renales avanzado es el papel que desempe\u00f1a la nefrectom\u00eda citorreductora. En un an\u00e1lisis combinado de dos ensayos, SWOG (Southwest Oncology Group) y EORTC (Organizaci\u00f3n Europea para la investigaci\u00f3n y tratamiento del c\u00e1ncer) en los que fueron asignados al azar pacientes con carcinoma de c\u00e9lulas renales metast\u00e1sico a recibir nefrectom\u00eda seguida de la administraci\u00f3n sist\u00e9mica de interfer\u00f3n alfa o interfer\u00f3n alfa s\u00f3lo, la mediana de supervivencia en el grupo con nefrectom\u00eda e interfer\u00f3n fue de 13,6 meses (IC 95%, 9,7 a 17,4) versus 7,8 meses (IC 95 % 5,9 a 9,7) en los pacientes que recibieron interfer\u00f3n alfa s\u00f3lo (7, 8)<\/sup>. Una hip\u00f3tesis para responder a esta evidencia es una disminuci\u00f3n de la eficacia de la inmunoterapia debida a la inmunosupresi\u00f3n inducida por el tumor primario, as\u00ed, la nefrectom\u00eda podr\u00eda actuar aumentando la respuesta al tratamiento sist\u00e9mico, condicionando de esta forma la progresi\u00f3n y supervivencia de la enfermedad (9)<\/sup>. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n parece que la eliminaci\u00f3n completa de las lesiones metast\u00e1sicas contribuye a mejorar el pron\u00f3stico, habi\u00e9ndose obtenido buenos resultados especialmente en casos de met\u00e1stasis pulmonares, donde han sido reportados hasta un 50% de supervivencia a 5 a\u00f1os. Si bien, los pacientes con met\u00e1stasis cerebrales parecen tener peor pron\u00f3stico con una mediana de supervivencia de 12 meses desde el diagn\u00f3stico de las met\u00e1stasis cerebrales (10)<\/sup>.<\/p>\n Los recientes avances en la comprensi\u00f3n de la biolog\u00eda molecular del carcinoma de c\u00e9lulas renales han llevado al desarrollo de varios f\u00e1rmacos dirigidos a bloquear factores de crecimiento endotelial vascular (VEGF) o sus receptores. Estos factores de crecimiento se unen a los receptores de tirosina-kinasa que regulan la proliferaci\u00f3n y supervivencia celular, promoviendo el crecimiento y la angiog\u00e9nesis tumoral. Entre otros de estos f\u00e1rmacos, sorafenib, sunitinib y temsirolimus han mejorado notablemente el tratamiento del carcinoma de c\u00e9lulas renales metast\u00e1sico (3)<\/sup>.<\/p>\n CONCLUSIONES<\/b><\/p>\n En nuestro caso, la paciente se someti\u00f3 a una nefroureterectom\u00eda izquierda y posterior Sunitinib, pero no se resecaron las lesiones en pulm\u00f3n y pared tor\u00e1cica, encontr\u00e1ndose a los 37 meses despu\u00e9s de la cirug\u00eda, con buena calidad de vida y sin progresi\u00f3n de la enfermedad, destac\u00e1ndose as\u00ed el papel de la nefrectom\u00eda seguida de terapias moleculares dirigidas en estos casos. No obstante, a pesar de los resultados alentadores en este caso, m\u00e1s estudios son necesarios para mejorar el conocimiento de la biolog\u00eda molecular del carcinoma de c\u00e9lulas renales, as\u00ed como del momento \u00f3ptimo para la cirug\u00eda en relaci\u00f3n con la terapia sist\u00e9mica.<\/p>\n CONFLICTO DE INTERESES<\/b><\/p>\n Todos los autores est\u00e1n de acuerdo con el contenido del manuscrito y declaran no tener conflicto de intereses. El manuscrito es original, no ha sido publicado previamente y no est\u00e1 bajo revisi\u00f3n en otras revistas. Este trabajo no ha recibido ning\u00fan apoyo o asistencia de otra \u00edndole.<\/p>\n FIGURAS<\/b><\/p>\n Figura 1. <\/b>a) TC-coronal que muestra un tumor renal (6 cm de di\u00e1metro) en el polo superior del ri\u00f1\u00f3n izquierdo. b) TC-coronal donde se aprecia el defecto de llenado ureteral lumbar obstructivo.<\/p>\n Figura 2. <\/b>Imagen macrosc\u00f3pica de tumor renal seccionado en el polo superior renal y met\u00e1stasis ureteral. En detalle se observa la secci\u00f3n de la met\u00e1stasis ureteral.<\/p>\n![\"TAC-abdomen-hidronefrosis\"](\"http:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-TAC-abdomen-hidronefrosis.jpg\")
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