{"id":46476,"date":"2017-10-10T04:10:15","date_gmt":"2017-10-10T02:10:15","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46476"},"modified":"2017-10-10T04:10:15","modified_gmt":"2017-10-10T02:10:15","slug":"apendicitis-aguda-durante-embarazo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/apendicitis-aguda-durante-embarazo\/","title":{"rendered":"Apendicitis aguda durante el embarazo"},"content":{"rendered":"

Apendicitis aguda durante el embarazo<\/strong><\/h2>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La apendicitis aguda es la urgencia quir\u00fargica no obst\u00e9trica m\u00e1s frecuente en el embarazo, facilitada por los cambios anatomo-fisiol\u00f3gicos que se producen durante la gestaci\u00f3n.<\/p>\n

Fue descrita por primera vez por Hancok <\/em>\u00a0en 1848 como una complicaci\u00f3n en el embarazo. Se define como la inflamaci\u00f3n del ap\u00e9ndice cecal que obedece a diferentes causas independientemente del embarazo. Algunos autores plantean una menor incidencia durante este a causa del efecto protector de las hormonas femeninas especialmente en el tercer trimestre. 1<\/sup><\/p>\n

<\/p>\n

Autores: Arag\u00f3n N\u00fa\u00f1ez, Mar\u00eda Teresa. Cubillas Rodr\u00edguez, Inmaculada. Garc\u00eda Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de M\u00e1laga.<\/p>\n

Palabras clave: apendicitis, infecci\u00f3n, embarazo, tratamiento<\/p>\n

Resumen: La apendicitis aguda es la urgencia quir\u00fargica no obst\u00e9trica m\u00e1s frecuente en el embarazo, facilitada por los cambios anatomo-fisiol\u00f3gicos que se producen durante la gestaci\u00f3n. En ocasiones, se presentan dificultades para hacer un diagn\u00f3stico cl\u00ednico oportuno, por la presencia previa del \u00fatero gr\u00e1vido, lo que puede conducir a graves consecuencias para la madre y el feto.<\/p>\n

Patogenia<\/strong><\/p>\n

Generalmente la obstrucci\u00f3n de la luz apendicular (cualquiera que sea su causa) es el proceso que desencadena el conjunto de eventos que se relatan a continuaci\u00f3n: se aumenta el peristaltismo y la secreci\u00f3n de la luz del \u00f3rgano provocando aumento de la presi\u00f3n luminal con obstrucci\u00f3n linf\u00e1tica y edema transmural, el ap\u00e9ndice se distiende y la enferma se queja de dolores en la regi\u00f3n periumbilical o epig\u00e1strica por la inervaci\u00f3n visceral aferente. Consecuentemente al edema y congesti\u00f3n vascular comienza la diap\u00e9desis de los leucocitos que se traducen cl\u00ednicamente con n\u00e1useas y v\u00f3mitos reflejos.<\/p>\n

El proceso inflamatorio se acent\u00faa y el contacto de la serosa inflamada al peritoneo parietal produce el dolor som\u00e1tico referido por la paciente en el cuadrante inferior derecho. Simult\u00e1neamente hay congesti\u00f3n venosa y trombosis que producen isquemia de la pared apendicular que conduce al infarto en el borde antimesent\u00e9rico, el menos irrigado; la enferma se manifiesta con dolor fijo de tipo peritoneal, dolor a la compresi\u00f3n e incluso rigidez muscular. Las partes m\u00e1s distales a la oclusi\u00f3n se adelgazan por distensi\u00f3n, la mucosa se ulcera y se destruye a causa de necrosis. La enferma presentar\u00e1 febr\u00edcula, taquicardia y leucocitosis, que van en aumento por la absorci\u00f3n de productos necrosados, hasta provocar la perforaci\u00f3n en una de las \u00e1reas isqu\u00e9micas con derrame de pus y eventualmente heces en la cavidad peritoneal.<\/p>\n

La apendicitis aguda en el embarazo es grave tanto para la madre como para el feto. 1<\/sup><\/p>\n

La modificaci\u00f3n de la anatom\u00eda por el crecimiento uterino, hace que en ocasiones en el embarazo pr\u00f3ximo al t\u00e9rmino, el epipl\u00f3n e intestino delgado sean desplazados lejos del ap\u00e9ndice y por tanto, impiden la limitaci\u00f3n de la infecci\u00f3n en caso de perforaci\u00f3n, con derramamiento de pus en la cavidad peritoneal. Adem\u00e1s el \u00fatero gr\u00e1vido dificulta la colecci\u00f3n de los exudados en el fondo de saco de Douglas, por lo cual la peritonitis difusa es m\u00e1s frecuente, lo que trae como consecuencia que en ocasiones provoca aborto o parto pret\u00e9rmino, ya que se contrae y se relaja alternativamente, dificultando la limitaci\u00f3n del proceso. Cuando se ha formado una peritonitis localizada, al vaciarse el \u00fatero, este disminuye de tama\u00f1o y deshace las adherencias que la hab\u00edan delimitado, lo cual conduce a que la peritonitis localizada se difunda y generalice a todo el peritoneo. 1<\/sup><\/p>\n

Manifestaciones cl\u00ednicas<\/strong><\/p>\n

Es cl\u00e1sico considerar a la apendicitis aguda en las gestantes como una de las formas cl\u00ednicas especiales. Generalmente en los dos primeros trimestres del embarazo los s\u00edntomas difieren poco de los presentados por la mujer no embarazada.<\/p>\n

Las manifestaciones cl\u00ednicas son las siguientes:<\/p>\n

– Dolor abdominal agudo, generalmente de comienzo en epigastrio o regi\u00f3n periumbilical, que luego se localiza en fosa il\u00edaca derecha o un poco hacia afuera y arriba.<\/p>\n

– V\u00f3mitos (tiene m\u00e1s valor despu\u00e9s del primer trimestre ya que en el primero puede confundir con una emesis grav\u00eddica por lo que el cirujano lo debe tener en cuenta a la hora de evaluar este s\u00edntoma).<\/p>\n

– Fiebre.<\/p>\n

– Constipaci\u00f3n aunque pueden aparecer diarreas. 1<\/sup><\/p>\n

Aunque la localizaci\u00f3n del ap\u00e9ndice migra unos cent\u00edmetros con el crecimiento uterino, el dolor se suele localizar pr\u00f3ximo al punto de McBurney en la mayor\u00eda de las gestantes, independiente del momento de la gestaci\u00f3n. 2<\/sup><\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico se realiza basado en los elementos de una detallada anamnesis y examen f\u00edsico, pero esta aproximaci\u00f3n tiene un margen de error que var\u00eda entre 12% y 23%13,14, debido a que el diagn\u00f3stico de apendicitis aguda en la mujer embarazada es m\u00e1s dificultoso que en otros escenarios cl\u00ednicos, ya que se producen cambios fisiol\u00f3gicos y anat\u00f3micos que oscurecen esta condici\u00f3n.<\/p>\n

Se confunden adem\u00e1s s\u00edntomas cl\u00e1sicos como el dolor abdominal migratorio, anorexia, n\u00e1useas, v\u00f3mitos y fiebre con manifestaciones propias del embarazo u otras complicaciones del mismo. Esto, asociado a la dificultad en el examen cl\u00ednico de la mujer embarazada puede retardar el diagn\u00f3stico, lo que aumenta la tasa de complicaciones maternas o p\u00e9rdida fetal. La ultrasonograf\u00eda abdominal puede resultar \u00fatil sugiriendo el diagn\u00f3stico o descart\u00e1ndolo, 3<\/sup><\/p>\n

Tasas de leucocitosis mayor que las gestantes sin apendicitis aguda.<\/p>\n

N\u00e1useas y v\u00f3mitos acompa\u00f1ados de dolor abdominal.<\/p>\n

La ecograf\u00eda, la resonancia magn\u00e9tica nuclear y la tomograf\u00eda axial computerizada se muestran \u00fatiles para ayudar al diagn\u00f3stico de apendicitis aguda. La ecograf\u00eda es la primera prueba diagn\u00f3stica a realizar debido a su inocuidad, facilidad de hacer, ausencia de radiaciones ionizantes y a su valor predictivo positivo cercano al 100%. 4<\/sup><\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/p>\n

El tratamiento de la apendicitis aguda es quir\u00fargico y consiste en la extirpaci\u00f3n del \u00f3rgano afectado. El manejo debe ser interdisciplinario e involucrar al obstetra y al cirujano general. Durante el acto operatorio se debe reducir al m\u00e1ximo la manipulaci\u00f3n uterina. La elecci\u00f3n del tipo de incisi\u00f3n depende de la edad en que se encuentre la gestaci\u00f3n. En el primer trimestre realizar incisi\u00f3n vertical media o para mediana derecha. Tener presente que pueden encontrarse procesos p\u00e9lvicos o abdominales por cirug\u00edas previas o enfermedad p\u00e9lvica inflamatoria. La laparoscopia tiene importante aplicabilidad en esta etapa del embarazo.<\/p>\n

En el segundo trimestre la mejor exposici\u00f3n del ap\u00e9ndice se obtiene con una incisi\u00f3n en el punto de m\u00e1xima sensibilidad, separando los m\u00fasculos. La paciente debe inclinarse 30\u00ba sobre el lado izquierdo, lo que colocar\u00e1 el \u00fatero en una posici\u00f3n lejos de la vena cava inferior. La tasa de complicaciones de la apendicectom\u00eda laparosc\u00f3pica en mujeres no embarazadas parece ser similar a la de mujeres embarazadas.<\/p>\n

La laparoscopia ofrece ventajas como el retorno r\u00e1pido de la funci\u00f3n intestinal, la temprana deambulaci\u00f3n, la corta estancia hospitalaria, el r\u00e1pido retorno a la actividad normal, la baja tasa de infecci\u00f3n en la herida operatoria y menor dolor. Al compararse con la laparotom\u00eda, el acceso por laparoscopia est\u00e1 asociado con menos depresi\u00f3n fetal, menos manipulaci\u00f3n uterina y reducci\u00f3n del uso de narc\u00f3ticos en el periodo de postoperatorio Las desventajas son la dificultad t\u00e9cnica ante el \u00fatero gr\u00e1vido, la posibilidad de injuria al \u00fatero, disminuci\u00f3n del flujo \u00fatero-placentario al incrementarse la presi\u00f3n intraabdominal y el riesgo de irritaci\u00f3n uterina por el uso de electrocauterio en la proximidad del \u00fatero. 4<\/sup><\/p>\n

Un punto sobre el que llamar la atenci\u00f3n es la absorci\u00f3n a trav\u00e9s del peritoneo de mon\u00f3xido de carbono (CO) producido como consecuencia de la utilizaci\u00f3n de energ\u00eda monopolar.\u00a0 El CO absorbido da lugar a carboxihemoglobina y la metahemoglobina que compiten con la hemoglobina en la captaci\u00f3n y transporte de ox\u00edgeno. Esto podr\u00eda reducir el aporte de ox\u00edgeno al feto, recomend\u00e1ndose la evacuaci\u00f3n contante del humo resultante de la fulguraci\u00f3n tisular. La utilizaci\u00f3n de bistur\u00ed harm\u00f3nico es muy eficaz en la t\u00e9cnica de la apendicectom\u00eda, produciendo vapor exento de gases potencialmente absorbibles por el peritoneo. No es necesaria la monitorizaci\u00f3n fetal constante durante la laparoscopia pero s\u00ed lo es antes y despu\u00e9s de la misma. 4<\/sup><\/p>\n

Las pacientes con AAE deben recibir antibi\u00f3ticos perioperatoriamente. Es de elecci\u00f3n una cefalosporina de segunda generaci\u00f3n con cubrimiento de anaerobios como cefotetan, cefoxitin, cefmetazole o una penicilina de espectro ampliado como la piperacilina\/ tazobactam o un carbapenem. El uso de terapia antimicrobiana deber\u00e1 incluir cubrimiento para anaerobios porque en m\u00e1s del 95% de las pacientes los cultivos para Bacteroides Fragilis son positivos.<\/p>\n

La morbilidad materna tras una apendicectom\u00eda es baja y similar a la de la paciente no embarazada salvo en los casos en los que hay una perforaci\u00f3n apendicular. En cambio, las complicaciones obst\u00e9tricas s\u00ed se encuentran aumentadas: el riesgo de aborto espont\u00e1neo en la paciente intervenida de apendicitis en el primer trimestre pude llegar hasta el 33% y hasta un 14% de las operadas en el segundo trimestre dan a luz de forma prematura. En las pacientes operadas en el tercer trimestre, no se ha visto un aumento de las complicaciones obst\u00e9tricas. 3<\/sup><\/p>\n

Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/strong><\/p>\n

1.- Wilson Laffita Laba\u00f1ino, William Jim\u00e9nez Reyes. Apendicitis aguda en el embarazo. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecolog\u00eda. 2011; 37(2):223-234.<\/p>\n

2.- Gilo NB, Amini D. Landy HJ. Appendicitis and cholecystitis in pregnancy. Clin Obstet Gynaecol 2009;52 (4): 586-596.<\/p>\n

3.- Felipe Mosella V*, Carolina Ib\u00e1\u00f1ez G*, Corina Barrientos B, Jorge Varas C. Apendicitis aguda en el embarazo. REV. OBSTET. GINECOL. – HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN\u00c9 BROUSSE. 2007; VOL 2 (3): 215-220.<\/p>\n

4.- Herrera Peral, J. et. Col. Situaciones especiales en Obstetricia. HMI de M\u00e1laga. HRU Carlos Haya. 2012. Cap. 9:139-153<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Apendicitis aguda durante el embarazo INTRODUCCI\u00d3N La apendicitis aguda es la urgencia quir\u00fargica no obst\u00e9trica m\u00e1s frecuente en el embarazo, facilitada por los cambios anatomo-fisiol\u00f3gicos que se producen durante la gestaci\u00f3n. Fue descrita por primera vez por Hancok \u00a0en 1848 como una complicaci\u00f3n en el embarazo. Se define como la inflamaci\u00f3n del ap\u00e9ndice cecal que … <\/p>\n

Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":102,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[49],"tags":[460,399,1656,2692,10096],"class_list":["post-46476","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-cirugia-general-aparato-digestivo","tag-apendicitis","tag-embarazo","tag-infeccion","tag-tratamiento","tag-tratamiento-apendicitis","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nApendicitis aguda durante el embarazo<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Apendicitis aguda durante el embarazo INTRODUCCI\u00d3N La apendicitis aguda es la urgencia quir\u00fargica no obst\u00e9trica m\u00e1s frecuente en el embarazo, facilitada\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" 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