{"id":46510,"date":"2017-10-10T04:23:59","date_gmt":"2017-10-10T02:23:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46510"},"modified":"2017-10-10T04:23:59","modified_gmt":"2017-10-10T02:23:59","slug":"misoprostol-maduracion-cervical-parto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/misoprostol-maduracion-cervical-parto\/","title":{"rendered":"Uso de Misoprostol para la maduraci\u00f3n cervical previa a la inducci\u00f3n del Trabajo de Parto"},"content":{"rendered":"

Uso de Misoprostol para la maduraci\u00f3n cervical previa a la inducci\u00f3n del Trabajo de Parto<\/strong><\/h2>\n

Resumen: la maduraci\u00f3n cervical es el procedimiento dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento, borrado y dilataci\u00f3n del cuello uterino. Este proceso puede acelerarse mediante distintos m\u00e9todos con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales para realizar una inducci\u00f3n.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores: Arag\u00f3n N\u00fa\u00f1ez, Mar\u00eda Teresa. Cubillas Rodr\u00edguez, Inmaculada. Garc\u00eda Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de M\u00e1laga.<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> maduraci\u00f3n cervical, parto inducido, prostaglandinas, misoprostol.<\/p>\n

Uno de los m\u00e9todos farmacol\u00f3gicos m\u00e1s usados es la administraci\u00f3n de prostaglandinas. Se trata de sustancias derivadas del \u00e1cido araquid\u00f3nico. Existen dos tipos fundamentales de PG: los derivados de la prostaglandina E1 (PGE1 \u2013 Misoprostol y los derivados de la prostaglandina E2 (PGE2 \u2013 Dinoprostona). Act\u00faan produciendo cambios histol\u00f3gicos en el tejido conectivo, similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un embarazo a t\u00e9rmino (disoluci\u00f3n de los haces de col\u00e1geno y aumento del contenido h\u00eddrico de la submucosa).<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

En ocasiones, es necesario provocar el trabajo de parto por seguridad de la madre o el neonato. El misoprostol es una hormona que se administra por v\u00eda vaginal o rectal u oral para madurar el cuello uterino y provocar el trabajo de parto.<\/p>\n

La maduraci\u00f3n cervical es el proceso que comprende los cambios de forma, posici\u00f3n, consistencia y, finalmente, ampliaci\u00f3n del conducto endocervical imprescindibles para que el parto se desarrolle por v\u00eda vaginal.1<\/sup><\/p>\n

Este proceso puede acelerarse mediante distintos m\u00e9todos con el objetivo de mejorar las condiciones cervicales para realizar una inducci\u00f3n. La inducci\u00f3n del parto, una de las t\u00e9cnicas m\u00e1s utilizadas en obstetricia, es el procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas en un intento de que el parto tenga lugar por v\u00eda vaginal cuando existe una indicaci\u00f3n de finalizar la gestaci\u00f3n y \u00e9sta no se produce de manera espont\u00e1nea. 2<\/sup><\/p>\n

Se considera indicada la inducci\u00f3n del parto cuando los beneficios de finalizar la gestaci\u00f3n para la madre y el feto son mayores que los de permitir que el embarazo contin\u00fae. El \u00e9xito de una inducci\u00f3n depender\u00e1 de las condiciones cervicales de las que se parta. 3<\/sup><\/p>\n

La maduraci\u00f3n cervical facilita enormemente el inicio del trabajo de parto y condiciona el pron\u00f3stico del parto vaginal, especialmente en nul\u00edparas. Fallo en la maduraci\u00f3n cervical aumentan significativamente el riesgo de partos post\u00e9rmino y de ces\u00e1reas, particularmente cuando la inducci\u00f3n del parto se considera necesaria. Bajo estas circunstancias, si no se toman medidas del estado del cuello antes de la inducci\u00f3n, la infusi\u00f3n de oxitocina solamente puede ser inefectiva, dando como resultado inducciones prolongadas, fallos de inducci\u00f3n y una inaceptable tasa de ces\u00e1rea, lo cual aumenta la estancia hospitalaria, los costes por atenci\u00f3n m\u00e9dica, y el aumento en la morbilidad materna fetal. 2<\/sup><\/p>\n

Se habla de la maduraci\u00f3n cervical para referirse a la fase previa del trabajo del parto, en la que cambian las caracter\u00edsticas del cuello uterino (consistencia, posici\u00f3n, borramiento, longitud y permeabilidad), en tanto inducci\u00f3n es, sobre todo, el intento de producir contracciones uterinas regulares junto a cambios cervicales, para iniciar la fase activa del trabajo de parto.<\/p>\n

La m\u00e1s conocida de todas las puntuaciones para evaluar el cuello uterino es la conocida por el nombre de su autor E. Bishop <\/em>(1964), la cual permite establecer un pron\u00f3stico probable de c\u00f3mo se pueda resolver el parto por v\u00eda vaginal o por ces\u00e1rea, y del tiempo aproximado que pueda demorar la terminaci\u00f3n del mismo. 2<\/sup> Cuando la puntuaci\u00f3n del test de Bishop es 6 o menos, se debe realizar una maduraci\u00f3n cervical previa a la inducci\u00f3n. Cuanto mayor sea la maduraci\u00f3n lograda, mayor ser\u00e1 el porcentaje de \u00e9xito, tom\u00e1ndose como valor de referencia un Bishop igual o mayor a 7.3<\/sup><\/p>\n

De acuerdo con este concepto, la preparaci\u00f3n cervical antes de inducir el trabajo del parto ha recibido mucha atenci\u00f3n por parte de la comunidad obst\u00e9trica. Diferentes m\u00e9todos se han empleado para conseguir la maduraci\u00f3n cervical en las \u00faltimas d\u00e9cadas, pero muchos han quedado olvidados por sus elevados \u00edndices de complicaciones maternas y fetales. Entre ellos el que nos ocupa es la administraci\u00f3n de una prostaglandina, el misoprostol (PGE1). 2<\/sup><\/p>\n

PROSTAGLANDINAS<\/strong><\/h3>\n

Es el m\u00e9todo farmacol\u00f3gico m\u00e1s usado. Se trata de sustancias derivadas del \u00e1cido araquid\u00f3nico. Los receptores de prostaglandinas son constitutivos, a diferencia del receptor de oxitocina que es inducido por la edad gestacional. Existen dos tipos fundamentales de prostaglandinas: los derivados de la prostaglandina E2 (PGE2, Dinoprostona) y los derivados de la prostaglandina E1 (PGE1, Misoprostol). 3<\/sup><\/p>\n

Las prostaglandinas son \u00e1cidos grasos constituidos por 20 \u00e1tomos de carbono y provistos de algunos grupos hidrox\u00edlicos <\/em>y\/o cet\u00f3nicos, y es el \u00e1cido prostanoico la estructura base de las 14 prostaglandinas, llamadas primarias, que se identifican de la manera siguiente, E1, E2, E3, F1, F2 alfa, F3.3<\/p>\n

Las prostaglandinas pueden ser usadas por cualquiera de las v\u00edas habitualmente usadas en medicina: parental, oral, vaginal, endocervical, o extraamni\u00f3tica. Al iniciarse los estudios la primera v\u00eda ensayada fue la parental, pero los importantes efectos colaterales y el no encontrar ventajas con respecto a otras m\u00e1s inocuas, llev\u00f3 a que esta cayera en desuso. La aplicaci\u00f3n endocervical es el m\u00e9todo m\u00e1s estudiado en la actualidad, por tener evidencias estad\u00edsticamente significativas a su favor, por otra parte, los efectos colaterales son menores al ser comparados con otras v\u00edas de administraci\u00f3n de la droga, especialmente cuando se habla de hiperestimulaci\u00f3n uterina.<\/p>\n

En 1968 se reportaron \u00e9xitos en inducciones de parto con infusiones endovenosas de prostaglandinas PGF2 alfa, desde entonces m\u00faltiples estudios han demostrado la eficacia de la misma para inducir el parto, otros estudios han demostrado la gran capacidad para madurar el cuello uterino mediante el uso de la PGE1 (misoprostol).2<\/sup><\/p>\n

A finales de 1994 se inici\u00f3 la comercializaci\u00f3n en nuestros medios de misoprostol en tabletas orales, destinado a prevenir la gastritis en quienes se encontraban ingiriendo antinflamatorios no esteroides en forma continua; sin embargo, exist\u00edan publicaciones en las cuales se empleaba por v\u00eda vaginal; posteriormente otros estudios han demostrado que el misoprostol puede ser un estimulante miometrial eficaz del \u00fatero de la embarazada, ya que se enlaza de manera selectiva a los receptores de los prostanoides EP-2\/EP-3.2<\/sup><\/p>\n

El misoprostol, es an\u00e1logo de la prostaglandina; E1 metilada a partir del carbono, es de bajo costo y se almacena con facilidad a la temperatura ambiente, as\u00ed como presenta pocos efectos secundarios sist\u00e9micos. El mismo se absorbe con rapidez por v\u00eda oral, vaginal, rectal y sublingual.<\/p>\n

No se conoce con exactitud c\u00f3mo se absorbe el f\u00e1rmaco, y se desconoce si es capaz de atravesar la placenta o de excretarse en la leche materna, el misoprostol experimenta una extensa metabolizaci\u00f3n de primer paso, produciendo el metabolito m\u00e1s importante y activo, el \u00e1cido misoprost\u00f3lico.<\/p>\n

Por v\u00eda oral es r\u00e1pidamente absorbido, extensamente metabolizado y se estima que el grado de absorci\u00f3n oral es de un 88 %. El misoprostol es r\u00e1pidamente metabolizado por el sistema de oxidantes de \u00e1cidos grasos del organismo. M\u00e1s recientemente se ha se\u00f1alado que por esta v\u00eda puede alcanzar concentraciones m\u00e1ximas m\u00e1s r\u00e1pidas que la anteriormente se\u00f1aladas entre 15 y 30 min.\u00a0 y que desaparecen con una vida media aproximada de 21 min.<\/p>\n

Los beneficios de la v\u00eda vaginal se se\u00f1alan a un mayor tiempo de actividad plasm\u00e1tica, as\u00ed como a menos efectos colaterales que la v\u00eda oral, contrastando con la alta eficacia de la primera, que por estas razones ha logrado imponerse. 4<\/sup><\/p>\n

RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

El uso de prostaglandinas (PG) para madurar el c\u00e9rvix previo al parto es ampliamente conocido. El misoprostol, an\u00e1logo de la PGE1, por v\u00eda intravaginal ha mostrado en varios estudios ser seguro y efectivo, inclusive con c\u00e9rvix desfavorable. 5<\/sup><\/p>\n

M\u00e9todo aceptado como de primera elecci\u00f3n si maduraci\u00f3n cervical intrahospitalaria farmacol\u00f3gica en ausencia de contraindicaciones y bajo riesgo hiperestimulaci\u00f3n uterina. 6<\/sup><\/p>\n

Existen trabajos que informan sobre complicaciones, tales como taquisistolia, hiperton\u00eda o hiperestimulaci\u00f3n uterina con misoprostol, pudiendo provocar secuelas al feto. Ante cualquier tipo de inducci\u00f3n, las pacientes deben tener vigilancia fetal y monitorizaci\u00f3n electr\u00f3nica durante la misma. 5<\/sup><\/p>\n

El Misoprostol administrado por v\u00eda oral (50 mcg\/4h) es tan eficaz como la dinoprostona (PGE2) para inducir el parto, con tasas de hiperestimulaci\u00f3n son similares a los de las mujeres inducidas con dinoprostona (4-12%). 6<\/sup><\/p>\n

Encontramos diferentes trabajos donde se eval\u00faa la efectividad del uso del misoprostol para la maduraci\u00f3n cervical:<\/p>\n

En uno de los estudios 2<\/sup> se utiliz\u00f3 dosis de 25 mcg de misoprostol cada 6 horas. Result\u00f3 ser el m\u00e9todo\u00a0 m\u00e1s eficaz de los m\u00e9todos convencionales para la maduraci\u00f3n cervical, y se obtuvo el 95,1 % de \u00e9xito. En el grupo de gestantes estudiadas se encontr\u00f3 mayor frecuencia en edades gestacionales de 40 a 42 semanas.\u00a0 El fallo del m\u00e9todo est\u00e1 estrechamente relacionado con aquellas pacientes cuyas condiciones cervicales eran muy desfavorables para la inducci\u00f3n (Bishop menor de 3 puntos) y el n\u00famero de \u00e9xitos se logr\u00f3 con la administraci\u00f3n de una sola dosis de misoprostol. Treinta y dos pacientes desencadenaron trabajo de parto, s\u00f3lo con la acci\u00f3n del misoprostol, lo que constituye la cuarta parte del total de casos incluidos en el estudio; el mayor n\u00famero de nacimientos se registr\u00f3 por parto eut\u00f3cico, seguido del parto por ces\u00e1rea. La causa m\u00e1s frecuente de ces\u00e1rea fue el fallo del m\u00e9todo, seguida del sufrimiento fetal agudo.<\/p>\n

Dentro de los indicadores cl\u00ednicos de asfixia fetal fue el meconio el que con m\u00e1s frecuencia se present\u00f3. No hubo n\u00famero significativo de gestantes con efectos adversos al misoprostol, y predomin\u00f3 el v\u00f3mito (19,2 %).2<\/sup><\/p>\n

En una Revisi\u00f3n Cochrane 1<\/sup> el misoprostol vaginal parece ser m\u00e1s efectivo que los m\u00e9todos convencionales de maduraci\u00f3n cervical y de inducci\u00f3n del trabajo de parto. El aumento aparente de la hiperestimulaci\u00f3n uterina es motivo de preocupaci\u00f3n. Las dosis que no exced\u00edan los 25 mcg a intervalos de cuatro horas ten\u00edan aparentemente una efectividad y un riesgo de hiperestimulaci\u00f3n uterina similares a los m\u00e9todos convencionales de inducci\u00f3n del trabajo de parto. Los estudios revisados no inclu\u00edan un n\u00famero suficiente de participantes como para excluir la posibilidad de eventos adversos poco frecuentes aunque graves, en especial la rotura uterina, que se ha informado anecd\u00f3ticamente luego del uso de misoprostol en mujeres con o sin ces\u00e1rea previa. 1<\/sup><\/p>\n

Otro trabajo informa de que el\u00a0 uso de 50 microgramos de misoprostol intravaginal es un m\u00e9todo eficaz y relativamente seguro para la inducci\u00f3n de parto, asoci\u00e1ndose a una disminuci\u00f3n significativa en la tasa de ces\u00e1reas, requiri\u00e9ndose de monitorizaci\u00f3n cardiofetal estricto durante la inducci\u00f3n. 5<\/sup><\/p>\n

La mayor\u00eda de los estudios que comparan el misoprostol con otras prostaglandinas lo han hecho con la dinoprostona en gel, y hay consenso en aprobar el misoprostol como m\u00e1s efectivo y econ\u00f3mico, evidenci\u00e1ndose adem\u00e1s un mayor n\u00famero de partos en menos de 24 horas, menor uso de oxitocina y ces\u00e1rea con la utilizaci\u00f3n del misoprostol. 4<\/sup><\/p>\n

Contraindicaciones absolutas: 6<\/sup><\/p>\n

– Preeclamsia grave, eclampsia<\/p>\n

– Ces\u00e1rea previa<\/p>\n

– Edad gestacional\u00a0 < 34 semanas<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

La maduraci\u00f3n cervical permite mejorar las condiciones del cuello uterino, aumentando el porcentaje de \u00e9xito de partos vaginales en las inducciones, y disminuyendo el tiempo de dilataci\u00f3n y el porcentaje de ces\u00e1reas. El \u00e9xito de un parto vaginal mejora el v\u00ednculo maternofilial, facilita la adaptaci\u00f3n del reci\u00e9n nacido al medio extrauterino, y disminuye la morbimortalidad maternofetal, as\u00ed como los costes sanitarios. 3<\/sup><\/p>\n

La revisi\u00f3n de estudios cl\u00ednicos revel\u00f3 que el misoprostol administrado por v\u00eda vaginal es m\u00e1s efectivo que la prostaglandina y que la oxitocina se utiliza cada vez con menor frecuencia. Sin embargo, el misoprostol tambi\u00e9n aumenta la hiperestimulaci\u00f3n del \u00fatero. El n\u00famero de mujeres incluidas en los estudios cl\u00ednicos revisados es demasiado peque\u00f1o como para determinar si existe un aumento del riesgo de rotura uterina. Es necesario realizar m\u00e1s investigaciones sobre la seguridad y las dosis m\u00e1s adecuadas del misoprostol. 1<\/sup><\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

1.- Hofmeyr GJ, G\u00fclmezoglu AM. Misoprostol vaginal para la maduraci\u00f3n cervical y la inducci\u00f3n del trabajo de parto (Revisi\u00f3n Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 N\u00famero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http:\/\/www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley &amp; Sons, Ltd.).<\/p>\n

2.- Dra. Teresa Pino Garc\u00eda, Dr. Algimiro Sabina Iturralde y Dra. Grether P\u00e9rez D\u00edas. Misoprostol para la maduraci\u00f3n cervical, una alternativa terap\u00e9utica en la Obstetricia moderna. Rev Cubana Obstet Ginecol, 2005.<\/p>\n

3.- Roberto Gonz\u00e1lez-Boubeta, Carla Cid-Gonz\u00e1lez. Maduraci\u00f3n cervical: aceleraci\u00f3n de un proceso natural. Matronas Prof. 2007; 8 (1): 24-29.<\/p>\n

4.- Dr. Danilo N\u00e1poles M\u00e9ndez.\u00a0\u00a0 Misoprostol en la inducci\u00f3n y fase latente del trabajo de parto. Rev Cubana Obstet Ginecol 2006;32(2)<\/p>\n

5.-\u00a0 Lindo M, Paredes A, N\u00fa\u00f1ez A, Lindo A. Misoprostol en la inducci\u00f3n del trabajo de parto en el embarazo post\u00e9rmino. Ginecol. obstet. 2002; 48 (4) 243 \u2013 248<\/p>\n

6.- Servicio de Medicina Materno-Fetal.\u00a0Protocolo. Inducci\u00f3n del parto y m\u00e9todos de maduraci\u00f3n cervical. Institut Clinic de Ginecolog\u00eda, Obstetr\u00edcia i Neonatolog\u00eda. Hospital Cl\u00ednic de Barcelona. 2014.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Uso de Misoprostol para la maduraci\u00f3n cervical previa a la inducci\u00f3n del Trabajo de Parto Resumen: la maduraci\u00f3n cervical es el procedimiento dirigido a facilitar el proceso de ablandamiento, borrado y dilataci\u00f3n del cuello uterino. 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