{"id":46532,"date":"2017-10-10T04:47:29","date_gmt":"2017-10-10T02:47:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46532"},"modified":"2017-10-10T04:47:52","modified_gmt":"2017-10-10T02:47:52","slug":"rotura-prematura-membranas-diagnostico-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/rotura-prematura-membranas-diagnostico-tratamiento\/","title":{"rendered":"Rotura prematura de membranas"},"content":{"rendered":"

Rotura prematura de membranas<\/strong><\/h2>\n

Resumen. <\/strong>La rotura prematura de membranas (RPM) es un accidente obst\u00e9trico en el que se presenta soluci\u00f3n de continuidad de las membranas corioamni\u00f3ticas y p\u00e9rdida de l\u00edquido amni\u00f3tico antes del inicio de trabajo de parto.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores: Arag\u00f3n N\u00fa\u00f1ez, Mar\u00eda Teresa. Cubillas Rodr\u00edguez, Inmaculada. Garc\u00eda Rojas Inmaculada. Matronas del Hospital Materno Infantil de M\u00e1laga.<\/p>\n

Palabras clave: parto pret\u00e9rmino, rotura prematura de membranas.<\/p>\n

Entre las causas m\u00e1s frecuentes descritas en la literatura se encuentran las infecciones, el nivel socioecon\u00f3mico, rotura prematura de membranas (RPM) anterior, metrorragia, cirug\u00eda ginecol\u00f3gica previa, embarazo m\u00faltiple, etc., lo que trae consigo que el parto se produzca antes de t\u00e9rmino de la gestaci\u00f3n. Dada la dificultad de determinar el germen causante se han establecido terapias antibi\u00f3ticas de amplio espectro que permitan cubrir un gran n\u00famero de g\u00e9rmenes Gram positivos\/negativos, aerobios y anaerobios. Las complicaciones descritas en los casos de rotura prematura de membranas (RPM) pueden ser maternas o fetales.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La rotura prematura de membranas (RPM) es un accidente obst\u00e9trico en el que se presenta soluci\u00f3n de continuidad de las membranas corioamni\u00f3ticas y p\u00e9rdida de l\u00edquido amni\u00f3tico antes del inicio de trabajo de parto, su frecuencia es de 10% de todos los embarazos, pero alcanza el 80% en embarazos a t\u00e9rmino y un 20% de embarazos pret\u00e9rmino, siendo responsable de un 30 \u2013 40% de los\u00a0 partos prematuros. 1<\/sup><\/p>\n

Entre las causas m\u00e1s frecuentes descritas en la literatura se encuentran las infecciones, el nivel socioecon\u00f3mico, rotura prematura de membranas (RPM) anterior, metrorragia, cirug\u00eda ginecol\u00f3gica previa, embarazo m\u00faltiple, etc., lo que trae consigo que el parto se produzca antes de t\u00e9rmino de la gestaci\u00f3n.<\/p>\n

Cuando la rotura prematura de membranas (RPM) se presenta antes de las 34 semanas de edad gestacional, es un per\u00edodo cr\u00edtico, ya\u00a0 que existe mucha controversia en el manejo debido a las consecuencias desastrosas que la prematuridad podr\u00eda traer en el neonato. 1<\/sup><\/p>\n

De hecho la edad gestacional parece ser el factor pron\u00f3stico m\u00e1s importante tanto para la supervivencia neonatal como para la supervivencia con menor morbilidad; pues la mayor morbilidad derivada de la rotura prematura de membranas (RPM) resulta directa o indirectamente de la prematuridad (retraso en el desarrollo neurol\u00f3gico, enfermedad respiratoria cr\u00f3nica, p\u00e9rdida visual o auditiva), sobre todo en aquellos partos que ocurren por debajo de la semana 32.2<\/sup><\/p>\n

Las complicaciones descritas en los casos de rotura prematura de membranas (RPM) pueden ser maternas o fetales. Desde el punto de vista materno existe mayor riesgo de corioamnionitis cl\u00ednica (13-60%), infecci\u00f3n posparto (2-13%) y desprendimiento prematuro de placenta (4-12%), siendo la sepsis materna una complicaci\u00f3n rara (1%). A nivel neonatal se ha descrito un mayor riesgo de dificultad respiratoria (es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente), sepsis neonatal, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, mayor compromiso neurol\u00f3gico y mayor riesgo de comprensi\u00f3n del cord\u00f3n. Muchas de estas complicaciones se ven agravadas por el grado de prematuridad. 3<\/sup><\/p>\n

El per\u00edodo de latencia (tiempo que media entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de<\/p>\n

parto) se relaciona con la edad gestacional, siendo mayor en los embarazos de pret\u00e9rmino (m\u00e1s de 48 horas en el 50% de los casos) que en los embarazos de t\u00e9rmino (menos de 24h en el 90% de los casos).1<\/sup><\/p>\n

FUNDAMENTOS<\/strong><\/p>\n

Las membranas ovulares se forman por la superposici\u00f3n del amnios y del corion. El amnios est\u00e1 formado\u00a0 por un epitelio que mira hacia la cavidad amni\u00f3tica, que es una capa compacta responsable de la fuerza del mismo y una capa esponjosa que lo separa del corion.<\/p>\n

El corion contiene varias capas de col\u00e1geno, en su mayor\u00eda est\u00e1n muy unidas a la decidua capsular. Debido a su contenido de elastina, las membranas ovulares tienen la capacidad de adaptarse a las deformaciones con una recuperaci\u00f3n r\u00e1pida de su estado original, lo que les permite permanecer indemnes a pesar de los movimientos maternos y fetales. 1,2<\/sup><\/p>\n

En la rotura prematura de membranas (RPM) se piensa que existe una debilidad local de las membranas por una infecci\u00f3n ascendente, que frecuentemente es subcl\u00ednica, y que ha sido asociada con una disminuci\u00f3n de las fibras de col\u00e1geno, una alteraci\u00f3n de su patr\u00f3n normal ondulado y a un dep\u00f3sito de material amorfo entre las fibras. En los casos de rotura prematura de membranas (RPM), los microorganismos aislados en el l\u00edquido amni\u00f3tico son similares a aquellos que normalmente se encuentran en el tracto genital inferior y que, en orden de frecuencia, son: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Streptococcus B-hemol\u00edtico, Fusobacterium y Gardnerella vaginalis. La invasi\u00f3n microbiana de la cavidad uterina puede debilitar las membranas por un efecto directo de las bacterias o indirectamente, por la activaci\u00f3n de los mecanismos de defensa como los neutr\u00f3filos y los macr\u00f3fagos. 1,2<\/sup><\/p>\n

Cuando los microorganismos act\u00faan en forma directa, producen enzimas que son capaces de degradar las prote\u00ednas, por lo que son llamadas proteasas. Entre estas enzimas se encuentran las colagenasas que degradan el col\u00e1geno contenido en la membrana y predisponen a su ruptura. Los microorganismos tambi\u00e9n pueden activar los macr\u00f3fagos de la decidua, los cuales son la primera l\u00ednea de defensa del hu\u00e9sped contra la infecci\u00f3n y tambi\u00e9n activar la liberaci\u00f3n de citoquinas, tales como la interleuquinas. 1,2<\/sup> Estas interleuquinas estimulan, no s\u00f3lo la actividad de la proteasa, sino tambi\u00e9n la producci\u00f3n de prostaglandinas que estimulan las contracciones uterinas que ocurre en el inicio del trabajo de parto. 1<\/sup><\/p>\n

La etiolog\u00eda de la rotura prematura de membranas (RPM) es de origen multifactorial pero bien es conocido que existe una base de causa inflamatoria y\/o infecciosa. 4<\/sup> La gran mayor\u00eda de pacientes que desarrollan esta complicaci\u00f3n no presentan factores de riesgo identificables, de manera que las intervenciones m\u00e1s frecuentes est\u00e1n orientadas a optimizar los resultados una vez se ha diagnosticado la rotura prematura de membranas (RPM). 5<\/sup><\/p>\n

La infecci\u00f3n intraamni\u00f3tica est\u00e1 presente en un 30-60% de las pacientes. Otras causas identificables ser\u00edan las secundarias a un proceso invasivo de la cavidad amni\u00f3tica (amniocentesis, fetoscopia. Etc.), hemorragias persistentes, sobre distensi\u00f3n uterina, causas inmunes, etc. 3<\/sup><\/p>\n

DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

La paciente refiere haber perdido l\u00edquido amni\u00f3tico (LA) por genitales en ausencia de manifestaciones dolorosas. La cantidad de l\u00edquido puede ser abundante, en cuyo caso el diagn\u00f3stico es f\u00e1cil pero, en ocasiones, la p\u00e9rdida es escasa y se puede confundir con las secreciones vaginales que est\u00e1n aumentadas en la embarazada. A diferencia de las secreciones vaginales por infecciones, la p\u00e9rdida de l\u00edquido no produce s\u00edntomas genitales tipo prurito o mal olor, a menos que exista un proceso infeccioso secundario. 1,2<\/sup> La especuloscop\u00eda, permite apreciar salida de LA a trav\u00e9s del orificio externo del cuello uterino en forma espont\u00e1nea o a trav\u00e9s de la compresi\u00f3n manual del abdomen materno que moviliza el polo fetal pelviano de modo de facilitar la salida de l\u00edquido (maniobra de Tarnier). 1<\/sup><\/p>\n

La evaluaci\u00f3n inicial de la rotura prematura de membranas en un feto pret\u00e9rmino debe incluir un examen con esp\u00e9culo est\u00e9ril para documentar hallazgos sospechosos de la patolog\u00eda. Tambi\u00e9n es frecuente que se env\u00eden cultivos cervicales, incluyendo Chlamydia trachomatis <\/em>y Neisseria<\/em> gonorrhoeae<\/em>, as\u00ed como cultivos anovaginales para Streptococcus agalactiae<\/em>. Con la ecograf\u00eda se documenta la edad gestacional, peso fetal, presentaci\u00f3n fetal y se establece el \u00edndice de l\u00edquido amni\u00f3tico. Tambi\u00e9n se puede realizar la determinaci\u00f3n del pH vaginal con papel de tornasol o Nitracina, el que cambia de color ante la presencia de l\u00edquido amni\u00f3tico. En estas pacientes se evita el tacto digital, pero la inspecci\u00f3n visual del cuello uterino puede estimar con precisi\u00f3n la dilataci\u00f3n del mismo. 1<\/sup><\/p>\n

Otras pruebas de diagn\u00f3stico son: 3<\/sup><\/p>\n

Imagen de arborizaci\u00f3n de l\u00edquido amni\u00f3tico visualizada con microscopio \u00f3ptico.<\/p>\n

Determinaci\u00f3n de par\u00e1metros bioqu\u00edmicos (Actim PROM testr<\/sup>, AmniSurer<\/sup>).<\/p>\n

La instilaci\u00f3n intraamni\u00f3tica de fluoresce\u00edna o \u00edndigo\u00a0 carm\u00edn.<\/p>\n

PROFILAXIS ANTIBI\u00d3TICA<\/strong><\/h3>\n

Uno de los principales objetivos de la terapia antibi\u00f3tica es alargar el tiempo de latencia, reduciendo las complicaciones derivadas de la prematuridad, as\u00ed como la movilidad materna de origen\u00a0 infeccioso. Dada la dificultad de determinar el germen causante se han establecido terapias antibi\u00f3ticas de amplio espectro que permitan cubrir un gran n\u00famero de g\u00e9rmenes Gram positivos\/negativos, aerobios y anaerobios. 4<\/sup><\/p>\n

Algunas de las pautas de antibi\u00f3ticos propuestas son: 3<\/sup><\/p>\n

Ampicilina 2gr IV\/6h + eritromicina 250 mgr IV\/6h durante 48 horas, seguido de 5 d\u00edas con amoxicilina y eritromicina oral.<\/p>\n

Azitromicina en dosis \u00fanica (1g oral) + cefuroxima 750 mgr\/6h IV durante 48 horas, seguida de cefuroxima 500mg\/12h vo 5 d\u00edas m\u00e1s.<\/p>\n

En caso de alergia a la penicilina se pueden emplear pautas con clindamicina y. gentamicina. No se recomiendan pautas de m\u00e1s de 7 d\u00edas ya que parece que no aportan beneficio. 2<\/sup><\/p>\n

CORTICOTERAPIA ANTENATAL<\/strong><\/h3>\n

La administraci\u00f3n de corticoides ha demostrado una disminuci\u00f3n en la incidencia de distr\u00e9s respiratorio, enterocolitis necrotizante y hemorragia interventricular en los casos de reci\u00e9n nacidos pret\u00e9rmino sin aumentar la infecci\u00f3n neonatal ni la morbilidad infecciosa materna. 3<\/sup> El uso de la corticoterapia en gestaciones de alto riesgo de parto prematuro, ha sido recomendado entre la semana 24-34 de gestaci\u00f3n. 6<\/sup><\/p>\n

TOCOLISIS<\/strong><\/h3>\n

Puede ser:<\/p>\n

Profil\u00e1ctica. Consiste en la utilizaci\u00f3n de la tocolisis tras el diagn\u00f3stico de rotura prematura de membranas (RPM), aunque la gestante no presente sintomatolog\u00eda sugestiva de amenaza de parto prematuro. 7<\/sup><\/p>\n

Terap\u00e9utica: consiste en la utilizaci\u00f3n de terapia tocol\u00edtica en mujeres que presentan contracciones evidentes tras rotura prematura de membranas (RPM). Se requieren estudios que permitan evaluar si la prolongaci\u00f3n de la latencia con terapias prolongadas, produce alg\u00fan efecto o aumento de incidencia en morbilidad infecciosa, tanto materna como fetal. 7<\/sup><\/p>\n

A la luz de los conocimientos actuales, s\u00f3lo puede considerarse la tocolisis profil\u00e1ctica o terap\u00e9utica en aquellos casos en que exista un claro beneficio, siendo las situaciones cl\u00ednicas m\u00e1s habituales, el traslado de la gestante a un centro con capacidad neonatal adecuada, o su utilizaci\u00f3n durante 48 horas de riesgo de un parto inminente y en ausencia de signos de infecci\u00f3n, para permitir la acci\u00f3n de los corticoides. 3<\/sup><\/p>\n

Una vez que la pauta de maduraci\u00f3n pulmonar con corticoides ha finalizado, no hay evidencia del beneficio de la tocolisis en gestantes que presentan din\u00e1mica uterina en per\u00edodos muy precoces del embarazo (<28 semanas). A pesar de esta falta de evidencia, dado el beneficio significativo que para el feto tiene la prolongaci\u00f3n del embarazo en este per\u00edodo gestacional, se podr\u00eda intentar una tocolisis para frenar el parto. Es decir en estos casos, si la mujer empieza con din\u00e1mica uterina se le puede tratar como una amenaza de parto prematuro. 3<\/sup><\/p>\n

En la rotura prematura de membranas (RPM) pret\u00e9rmino, por el riesgo potencial de corioamnionitis se recomienda finalizar la gestaci\u00f3n lo largo de la semana 34, ya que la morbilidad neonatal derivada de esta prematuridad en esta edad gestacional es baja. 3<\/sup><\/p>\n

CONCLUSIONES <\/strong><\/p>\n

Es importante desarrollar medidas preventivas para embarazos de alto riesgo mediante la planificaci\u00f3n familiar, el consejo obst\u00e9trico, las consultas prenatales suficientes en cantidad y calidad, un sistema de referencia eficiente y la disposici\u00f3n de personal capacitado y de recursos suficientes.<\/p>\n

As\u00ed mismo es importante fortalecer y mejorar todos los procesos de atenci\u00f3n a la gestante que conlleven a asegurar la atenci\u00f3n integral de la misma, sensibilizando y fortaleciendo la capacitaci\u00f3n del personal de salud que brida atenci\u00f3n, con la finalidad de mejorar la calidad de la asistencia sanitaria.<\/p>\n

REFERENCIAS BIBLIOGR\u00c1FICAS<\/strong><\/p>\n

1.- Magally Del Pilar Torres Pita. \u00b4\u00b4Rotura Prematura de Membranas\u00b4\u00b4 [Tesis doctoral].Per\u00fa: Hospital Nacional Arzobispo Loayza; Junio 2015.<\/p>\n

2.- Clark EA. Impact of preterm PROM and its complications on long-term infant outcomes. Clin Obstet Gynecol. 2011 Jun;54(2):358-69. doi: 10.1097\/GRF.0b013e318217ee18.<\/p>\n

3.- Procesos de Obstetricia y Ginecolog\u00eda. SEGO. Vol. 55, Issue 10, Diciembre 2012:520-540.<\/p>\n

4.- Sing. K, Mercer B. antibiotics after preterm premature ruptura of the membranes. Clin Obstet Gynecol 2011;54(2):344-50<\/p>\n

5.- Waters TP, Mercer B. Preterm PROM: prediction, prevention, principles. <\/strong>Clin Obstet Gynecol. 2011 Jun;54(2):307-12. doi: 10.1097\/GRF.0b013e318217d4d3.<\/p>\n

6.- Vidaeff AC, Ramin SM.Antenatal corticosteroids after preterm premature rupture of membranes. Cli Obstet Gynecol.2011 Jun;54(2):337-43. doi:10.1097\/GRF.0b013e318217d85b.<\/p>\n

7.- Mercer BM. Is there a role for tocolytic therapy during conservative management of preterm premature rupture of the membranes?. Clin Obstet Gynecol. 2007Jun;50(2):487-96.<\/p>\n

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Rotura prematura de membranas Resumen. La rotura prematura de membranas (RPM) es un accidente obst\u00e9trico en el que se presenta soluci\u00f3n de continuidad de las membranas corioamni\u00f3ticas y p\u00e9rdida de l\u00edquido amni\u00f3tico antes del inicio de trabajo de parto.<\/p>\n","protected":false},"author":102,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[105],"tags":[3686,10114],"class_list":["post-46532","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ginecologia-obstetricia","tag-parto-pretermino","tag-rotura-prematura-de-membranas","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nRotura prematura de membranas<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Rotura prematura de membranas Resumen. 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