{"id":46540,"date":"2017-10-10T04:53:28","date_gmt":"2017-10-10T02:53:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46540"},"modified":"2017-10-10T04:53:28","modified_gmt":"2017-10-10T02:53:28","slug":"traumatismo-facial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/traumatismo-facial\/","title":{"rendered":"Traumatismo facial. A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Traumatismo facial. A prop\u00f3sito de un caso<\/u><\/strong><\/h2>\n

Los traumatismos faciales normalmente se producen como consecuencia de accidentes de tr\u00e1fico o de agresiones. Ante este tipo de trauma se debe realizar una exploraci\u00f3n completa del paciente para descartar otras lesiones que puedan poner en peligro su vida.<\/strong><\/p>\n

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Autores<\/strong><\/p>\n

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  1. Raquel Sanju\u00e1n Domingo. M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.<\/li>\n
  2. Cristina Roig Salgado. M\u00e9dico Especialista en Radiolog\u00eda.<\/li>\n
  3. Silvia Cast\u00e1n Ruiz. M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.<\/li>\n
  4. Mar\u00eda Luz Rodr\u00edguez Sanz. M\u00e9dico Especialista en Pediatr\u00eda.<\/li>\n
  5. Rosa Ana Langa Diarte. Diplomada Universitaria en Enfermer\u00eda.<\/li>\n
  6. Mar\u00eda Victoria Villaverde Royo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.<\/li>\n<\/ol>\n

    Autor de contacto: Raquel Sanju\u00e1n Domingo<\/p>\n

    Resumen: <\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Las fracturas del complejo cigom\u00e1tico constituyen la segunda fractura facial en frecuencia y son las que m\u00e1s se asocian a fracturas orbitarias, su diagn\u00f3stico se establece en la mayor\u00eda de los casos\u00a0 mediante la historia cl\u00ednica y la exploraci\u00f3n del paciente. A la exploraci\u00f3n son frecuentes la equimosis y el edema. Presentamos el caso de un var\u00f3n que tras una ca\u00edda casual present\u00f3 un traumatismo facial.<\/p>\n

    Palabras clave: trauma<\/u><\/em><\/strong> facial, arco cigom\u00e1tico, fractura.<\/p>\n

    Introducci\u00f3n<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Los traumatismos faciales se producen con frecuencia como consecuencia de accidentes de tr\u00e1fico o de agresiones. Las fracturas de la cara se pueden asociar con las de estructuras adyacentes como la columna cervical en un 10% de los casos y con lesiones cerebrales hasta en un 5%.<\/p>\n

    Ante este tipo de fracturas debemos realizar una exploraci\u00f3n completa del paciente, para descartar otras lesiones que puedan poner en peligro su vida.<\/p>\n

    Exposici\u00f3n del caso<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Presentamos el caso de un var\u00f3n de 41 a\u00f1os sin antecedentes m\u00e9dicos de inter\u00e9s que acude al servicio de urgencias por presentar, tras ca\u00edda casual desde su propia altura, un traumatismo en hemicara derecha sin p\u00e9rdida de conocimiento ni amnesia de lo sucedido. Refiere desde el traumatismo visi\u00f3n borrosa en ojo derecho y diplop\u00eda.<\/p>\n

    A la exploraci\u00f3n el paciente est\u00e1 consciente y orientado en tiempo, espacio y persona. Presenta un Glasgow 15 que mantiene en todo momento, siendo el resto de la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica normal, excepto una hipoestesia en regi\u00f3n palatina derecha. A \u00a0la inspecci\u00f3n facial se observaba un \u00a0escal\u00f3n \u00f3seo a nivel de arco zigom\u00e1tico derecho con dolor a la palpaci\u00f3n y hematoma palpebral derecho. \u00a0Al explorar la cavidad oral se evidencia trismus de dos traveses de dedo, sin otros hallazgos de inter\u00e9s.<\/p>\n

    Al paciente se le aplic\u00f3 fr\u00edo local en la zona y analg\u00e9sicos intravenosos y \u00a0fue trasladado al hospital de referencia para realizaci\u00f3n de pruebas complementarias ante la sospecha de fractura facial.<\/p>\n

    Una vez en el hospital el estudio radiol\u00f3gico (Figura 1) evidenci\u00f3 dos trazos de fractura en el arco cigom\u00e1tico derecho, no pudiendo descartar m\u00e1s, y un nivel hidroa\u00e9reo en seno maxilar ipsilateral con alteraci\u00f3n de su morfolog\u00eda lo que suger\u00eda fractura de la pared lateral con homoseno asociado y por \u00faltimo di\u00e1stasis de la sutura fronto-cigom\u00e1tica derecha. Ante estos hallazgos en la radiograf\u00eda, para descartar otras complicaciones asociadas se realiz\u00f3 TAC de macizo facial (Figura 2, 3, 4 y 5) d\u00f3nde se visualiz\u00f3 fractura de la pared lateral del seno maxilar con fractura-hundimiento de arco cigom\u00e1tico derecho y fractura de pared externa de \u00f3rbita derecha.<\/p>\n

    Ante estos hallazgos se solicit\u00f3 colaboraci\u00f3n a Oftalmolog\u00eda quienes descartaron patolog\u00eda oftalmol\u00f3gica en esos momentos y a Cirug\u00eda Maxilofacial que indicaron el ingreso para intervenci\u00f3n quir\u00fargica. Durante el ingreso el paciente fue tratado con antibi\u00f3ticos y antiinflamatorios intravenosos. A los 4 d\u00edas fue intervenido quir\u00fargicamente realiz\u00e1ndose una reducci\u00f3n de fractura de arco cigom\u00e1tico con t\u00e9cnica de Keen, sin complicaciones por lo que al d\u00eda siguiente el paciente es dado de alta.<\/p>\n

    Discusi\u00f3n <\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

    Las fracturas del complejo cigom\u00e1tico constituyen la segunda fractura facial en frecuencia, tras las fracturas de huesos propios,\u00a0 y son las que m\u00e1s se asocian a fracturas orbitarias.<\/p>\n

    El hueso cigom\u00e1tico o malar\u00a0 \u00a0forma la eminencia malar y la prominencia de la mejilla. Est\u00e1 formado por un cuerpo principal y cuatro proyecciones que articulan con los huesos frontal, esfenoidal, temporal y maxilar; lo cual contribuye a dar estabilidad y resistencia al tercio medio facial. Este hueso tambi\u00e9n da adherencia a los m\u00fasculos cigom\u00e1ticos mayor y menor que contribuyen a la expresi\u00f3n facial y, a trav\u00e9s de sus orificios, pasa la segunda divisi\u00f3n del nervio trig\u00e9mino (V2) que proporcionan sensibilidad a la mejilla y a la regi\u00f3n temporal anterior, mientras que\u00a0 a\u00a0 trav\u00e9s del ligamento suspensorio de Locwood da su posici\u00f3n al globo ocular, lo cual tiene importancia en evitar su desplazamiento.<\/p>\n

    El diagn\u00f3stico de este tipo de fracturas se establece en la mayor\u00eda de los casos\u00a0 mediante la historia cl\u00ednica y la exploraci\u00f3n del paciente. Para ello, debemos conocer con exactitud la naturaleza, direcci\u00f3n y energ\u00eda aplicada del traumatismo. La aplicaci\u00f3n de las fuerzas laterales directas suelen producir fracturas aisladas del arco cigom\u00e1tico, mientras que las frontales suelen producir un desplazamiento posterior e inferior de todo el complejo cigom\u00e1tico.<\/p>\n

    A la exploraci\u00f3n son frecuentes la equimosis y el edema, presentes hasta en un 61% de estas fracturas. \u00a0Si existe afectaci\u00f3n del reborde orbitario suele aparecer un hematoma periorbitario asociado a hemorragia conjuntival.<\/p>\n

    En las fracturas aisladas se puede palpar una depresi\u00f3n en la regi\u00f3n anterior del trago que se suele asociar a dolor y dificultad del cierre mandibular.\u00a0 Si el arco es desplazado hacia abajo por el trauma provoca restricci\u00f3n de los movimientos mandibulares ya que el segmento fracturado se interpondr\u00e1 entre la ap\u00f3fisis coronoides y el m\u00fasculo masetero.\u00a0 Por lo tanto, es fundamental explorar los movimientos de apertura y cierre y la oclusi\u00f3n dentaria ante este tipo de fracturas.<\/p>\n

    La palpaci\u00f3n \u00f3sea debe incluir todo el reborde orbitario, la sutura frontocigom\u00e1tica y el arco cigom\u00e1tico de forma bilateral, para comparar con el lado no afecto.<\/p>\n

    En las fracturas m\u00e1s extensas del arco puede existir un acortamiento y eversi\u00f3n del p\u00e1rpado inferior, esto sucede porque de forma secundaria al trauma los cambios de posici\u00f3n y orientaci\u00f3n del malar afectan a su vez tanto a la pared lateral como al suelo de la \u00f3rbita y al reborde infraorbitario.<\/p>\n

    En las fracturas orbitocigom\u00e1ticas de alta energ\u00eda es frecuente el enoftalmos, que ocurre porque la fractura del suelo de la \u00f3rbita da lugar a la herniaci\u00f3n de la grasa orbitaria en el seno maxilar que disminuye el contenido de la \u00f3rbita.<\/p>\n

    La exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica debe incluir la de todos los pares craneales, especialmente de\u00a0 II, III, IV, V y VI. La parestesia o anestesia de la mejilla, cara nasal lateral, labio superior y piezas dentales maxilares anteriores indican lesi\u00f3n del nervio infraorbitario o cigomaticotemporal, que ocurre en un 18 a un 83% de los traumatismos cigom\u00e1ticos.<\/p>\n

    Las pruebas complementarias a realizar son la radiograf\u00eda simple, la proyecci\u00f3n m\u00e1s \u00fatil para evaluar las fracturas del arco cigom\u00e1tico es la proyecci\u00f3n de Waters. La t\u00e9cnica de elecci\u00f3n diagn\u00f3stica es la TAC que va a\u00a0 definir el patr\u00f3n de fractura, grado de conminuci\u00f3n y desplazamiento, evaluando al mismo tiempo los tejidos blandos orbitarios.<\/p>\n

    Existe una clasificaci\u00f3n de este tipo de fracturas, la de Manson et al, basada en el grado de segmentaci\u00f3n y desplazamiento del malar seg\u00fan la TAC y en relaci\u00f3n con la magnitud de energ\u00eda necesaria para producir la fractura; seg\u00fan la cual se distinguen tres tipos:<\/p>\n

      \n
    • Fracturas de baja energ\u00eda: no existe nada o un m\u00ednimo desplazamiento.<\/li>\n
    • Fracturas de media energ\u00eda: existe fractura completa de las articulaciones con desplazamiento de leve a moderado de los fragmentos, puede existir tambi\u00e9n conminmuci\u00f3n.<\/li>\n
    • Fracturas de alta energ\u00eda: existe gran conmimuci\u00f3n en cara lateral de la \u00f3rbita y gran desplazamiento lateral y posterior del arco cigom\u00e1tico, con el consiguiente aumento de la anchura facial, p\u00e9rdida de proyecci\u00f3n y aumento del volumen orbitario. Estas fracturas se suelen asociar de forma frecuente a fracturas tipo Le Fort.<\/li>\n<\/ul>\n

      El tratamiento de este tipo de fracturas depende del grado de desplazamiento y de los d\u00e9ficits funcionales y est\u00e9ticos. En funci\u00f3n de estos factores se puede variar desde una observaci\u00f3n hasta la reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n interna.<\/p>\n

      Si se va a realizar cirug\u00eda, el momento de realizarla va a depender fundamentalmente de la gravedad del paciente. Si se consigue realizar una cirug\u00eda precoz los resultados est\u00e9ticos y funcionales van a ser mejores.<\/p>\n

      Respecto al tratamiento m\u00e9dico que se debe instaurar, se recomienda antibioterapia en las fracturas orbitarias que involucren al seno (grado de evidencia 2C); y los corticoides en pacientes con fracturas orbitarias y limitaci\u00f3n de los movimientos extraoculares para disminuir la inflamaci\u00f3n (grado de evidencia 2B).<\/p>\n

      Anexos<\/u><\/em><\/strong><\/p>\n

      Anexos – Traumatismo facial. A prop\u00f3sito de un caso<\/a><\/p>\n