{"id":46580,"date":"2017-10-14T05:51:50","date_gmt":"2017-10-14T03:51:50","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46580"},"modified":"2017-10-14T05:51:50","modified_gmt":"2017-10-14T03:51:50","slug":"salmonelosis-sintomas-causas-tratamiento","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/salmonelosis-sintomas-causas-tratamiento\/","title":{"rendered":"Salmonelosis, s\u00edntomas, causas y tratamiento"},"content":{"rendered":"

Salmonelosis, s\u00edntomas, causas y tratamiento<\/strong><\/h2>\n

La salmonelosis es una enfermedad aguda de distribuci\u00f3n mundial, que se produce por la transmisi\u00f3n de la bacteria Salmonella sp. <\/em>de un animal al hombre por la ingesta de alimentos contaminados. Se trata del principal microorganismo bacteriano implicado en las Enfermedades Trasmitidas por Alimentos (ETA), con un porcentaje del 46,9%. (1,2)<\/p>\n

<\/p>\n

* Mar\u00eda Egea Aur\u00eda. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad de Zaragoza. M\u00e1ster de Gerontolog\u00eda Social. Servicio Aragon\u00e9s de Salud.<\/p>\n

** Gloria Cucal\u00f3n Leci\u00f1ena. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad de Zaragoza. Servicio Aragon\u00e9s de Salud.<\/p>\n

*** Patricia Garc\u00eda Lucas. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad de Zaragoza. M\u00e1ster de Gerontolog\u00eda Social. Servicio Aragon\u00e9s de Salud.<\/p>\n

**** Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad de Zaragoza. M\u00e1ster de Gerontolog\u00eda Social. Servicio Aragon\u00e9s de Salud.<\/p>\n

Palabras clave<\/em>: Salmonelosis, bacteria, epidemiologia<\/p>\n

Epidemiolog\u00eda<\/em><\/strong><\/h3>\n

Se describi\u00f3 por primera vez en el a\u00f1o 1885. En Argentina a partir de 1972, por un brote de fiebre tifoidea, se serotipificaron las cepas en forma continua, y a d\u00eda de hoy se observan variaciones de serotipo entre los distintos pa\u00edses. (1)<\/p>\n

La Salmonelosis se puede manifestar principalmente como dos procesos patol\u00f3gicos diferentes: la gastroenteritis y la fiebre tifoidea. Su importancia es mayor en \u00e1reas con condiciones de saneamiento e higiene poco adecuados, y afecta con mayor frecuencia a ni\u00f1os menores de 5 a\u00f1os, ancianos, e inmunodeprimidos. La \u00e9poca del a\u00f1o de mayor incidencia es en las estaciones c\u00e1lidas (primavera y verano); y adem\u00e1s, donde los sistemas de notificaci\u00f3n son mejores, parece que la morbilidad es mayor. (1,2,3)<\/p>\n

Desde el punto de vista epidemiol\u00f3gico, la Salmonella <\/em>puede presentarse en peque\u00f1os brotes \u00a0en\u00a0 la \u00a0poblaci\u00f3n \u00a0general; \u00a0sin \u00a0embargo, \u00a0no \u00a0es \u00a0raro \u00a0que \u00a0aparezcan \u00a0brotes \u00a0en colectivos como hospitales, colegios, restaurantes, residencias de ancianos, etc. (1)<\/p>\n

Seg\u00fan el \u00faltimo Informe Comunitario de Fuentes y Tendencias de Zoonosis y Agentes Zoon\u00f3ticos en la Uni\u00f3n Europea en 2007 publicado por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), la salmonelosis se mantiene como la segunda zoonosis (enfermedad de origen animal) transmitida por alimentos con m\u00e1s casos registrados en el ser humano; con 151.995 casos confirmados durante 2007 en la Uni\u00f3n Europea (3.658 de ellos en Espa\u00f1a).<\/p>\n

Si se realiza una revisi\u00f3n de las tasas de prevalencia de Salmonella, se aprecia tanto en Espa\u00f1a como en la UE un descenso de notificaci\u00f3n de la tasa de salmonelosis en humanos. En Europa se ha pasado de 38,2 casos por 100.000 en 2005 a 31,1 casos por 100.000 en 2007. En Espa\u00f1a, la disminuci\u00f3n ha sido mucho m\u00e1s llamativa, ya que se ha reducido casi a la mitad: de 14,1 casos por 100.000 en 2005 a 8,2 casos por 100.000 en 2007.<\/p>\n

Sin embargo, la Salmonelosis contin\u00faa siendo la primera causa de intoxicaci\u00f3n alimentaria en Reino Unido. Adem\u00e1s, tambi\u00e9n ocupa el primer lugar en intoxicaciones alimentarias en los Estados Unidos. Se reporta que causa aproximadamente 1,4 millones de enfermedades y 600 muertes entre estas.<\/p>\n

En las partes afectadas de los Estados Unidos se estima que uno de cada cincuenta consumidores est\u00e1 expuesto a la contaminaci\u00f3n por un huevo contaminado por a\u00f1o. Diferentes estudios llevados a cabo por el Instituto Colombiano Agropecuario (ICA) ubican a la Salmonella como agente infeccioso importante, ratific\u00e1ndolo como un problema mundial. (4)<\/p>\n

El incremento registrado a escala mundial en las \u00faltimas d\u00e9cadas, se debe a los cambios integrales asociados a factores demogr\u00e1ficas y del comportamiento humano, migraciones internas y comercio inapropiado de alimentos. La adaptaci\u00f3n de los microorganismos a nuevas condiciones ambientales con la emergencia de microorganismos o reemergencia de otros, aparici\u00f3n de\u00a0\u00a0 grupos vulnerables o m\u00e1s expuestos, deficiencia en la vigilancia epidemiol\u00f3gica, aceleraci\u00f3n de la urbanizaci\u00f3n, nuevos m\u00e9todos de producci\u00f3n de alimentos en gran escala, cambios en las dietas de los consumidores (comidas fuera del hogar, incremento en el uso de las comidas comerciales) y mayor facilidad de realizar viajes internacionales; son factores que han contribuido tambi\u00e9n a aumentar su frecuencia. Surge de este modo la necesidad de instaurar medidas de prevenci\u00f3n y control adecuadas, formando equipos multidisciplinarios e intersectoriales, con el fin de llevar a cabo acciones conjuntas de educaci\u00f3n, control, supervisi\u00f3n, investigaci\u00f3n y realizaci\u00f3n de una vigilancia integrada, que permitan disminuir su incidencia. (4)<\/p>\n

El conocimiento de la epidemiolog\u00eda y microbiolog\u00eda de la enfermedad es por tanto imprescindible para instaurar medidas preventivas encaminadas a conseguir una disminuci\u00f3n de la incidencia; ya que a pesar de la mejora de las condiciones y calidad de vida que se han dado en nuestro medio y de la entrada en vigor de las normas encaminadas a disminuir los casos de salmonelosis, el n\u00famero de casos de \u00e9sta, y m\u00e1s espec\u00edficamente de la gastroenteritis con la que puede cursar, ha seguido aumentando en los \u00faltimos a\u00f1os, constituyendo un importante problema de Salud P\u00fablica debido al gran impacto econ\u00f3mico y social que provoca. (3)<\/p>\n

Cl\u00ednica<\/em><\/strong><\/p>\n

Los s\u00edntomas cl\u00ednicos de esta enfermedad son los de una gastroenteritis febril aguda. Aparecen, entre las 12 y las 36 horas posteriores a la ingesti\u00f3n de un alimento contaminado con alguna especie pat\u00f3gena del g\u00e9nero Salmonella. Existen cuatro formas de infecci\u00f3n por Salmonella: gastroenteritis, septicemia, fiebre ent\u00e9rica y colonizaci\u00f3n asintom\u00e1tica. (5)<\/p>\n

Gastroenteritis<\/em><\/strong><\/p>\n

Es la forma m\u00e1s frecuente de salmonelosis. Cl\u00ednicamente es indistinguible de las gastroenteritis \u00a0producidas \u00a0por\u00a0 otros \u00a0pat\u00f3genos \u00a0gastrointestinales. \u00a0Casi \u00a0todos \u00a0los serotipos de Salmonella del grupo 1 pueden producir la gastroenteritis (m\u00e1s frecuentes; typhimurium<\/em>, Salmonella enteritidis <\/em>y Salmonella newport<\/em>). Los s\u00edntomas aparecen entre las 6 y las 48<\/p>\n

horas siguientes a la ingesti\u00f3n de alimentos o agua contaminada, caracterizados por una sintomatolog\u00eda inicial de n\u00e1useas, v\u00f3mitos y diarrea que pueden variar en intensidad y volumen, usualmente en cantidad moderada y acompa\u00f1ada de sangre o moco y de tenesmo rectal. Tambi\u00e9n son frecuentes la fiebre (38\u00ba-39\u00ba), los espasmos abdominales, las mialgias y la cefalea. Es posible demostrar en la forma agua de la enfermedad la afectaci\u00f3n col\u00f3nica. Los s\u00edntomas persisten entre dos d\u00edas y una semana antes de la resoluci\u00f3n espont\u00e1nea en individuos inmunocompetentes. (5,6)<\/p>\n

Los pacientes con otras condiciones patol\u00f3gicas concomitantes, como inmunosupresi\u00f3n por SIDA, enfermedad inflamatoria del intestino, c\u00e1ncer, trasplantes o desnutrici\u00f3n pueden desarrollar cuadros severos de gastroenteritis acompa\u00f1ados de bacteriemia. Tambi\u00e9n el cuadro es m\u00e1s severo en los ni\u00f1os y los ancianos. Despu\u00e9s de la resoluci\u00f3n de la gastroenteritis el promedio de duraci\u00f3n como portador de la Salmonella no-typhi en las heces es de 4-5 semanas. (6)<\/p>\n

Septicemia<\/em><\/strong><\/p>\n

Cualquier especie de Salmonella puede dar lugar a bacteriemia (hemocultivos positivos en ausencia de diarrea) e infecciones extraintestinales, aunque las infecciones por \u00a0Salmonella \u00a0Choleraesuis<\/em>, \u00a0Salmonella \u00a0Paratyphi \u00a0<\/em>y\u00a0 Salmonella \u00a0Typhi \u00a0<\/em>son \u00a0las \u00a0que \u00a0la \u00a0producen \u00a0con \u00a0m\u00e1s frecuencia. El riesgo de bacteriemia es m\u00e1s alto en pacientes pedi\u00e1tricos, geri\u00e1tricos y con el s\u00edndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La presentaci\u00f3n cl\u00ednica es id\u00e9ntica a la de otras bacteriemias por granmnegativos (fiebre, escalofr\u00edos, cambios en el estado mental, n\u00e1useas y v\u00f3mitos, fotofobia, cefalea, etc.), aunque pueden aparecer infecciones supurativas localizadas (osteomielitis, endocarditis y artritis), hasta en el 10% de los pacientes. (5)<\/p>\n

<\/p>\n

Fiebre ent\u00e9rica<\/em><\/strong><\/p>\n

Salmonella typhi <\/em>produce una enfermedad febril grave conocida como fiebre tifoidea. Una forma leve de esta enfermedad, la fiebre paratifoidea, se produce por Salmonella Paratyphi A<\/em>, Salmonella schottmuelleri (anteriormente conocida como Salmonella Paratyphi B<\/em>) y Salmonella hirschfeldi (anteriormente conocida como Salmonella Paratyphi C<\/em>). Al contrario de lo que ocurre en otras infecciones por Salmonella, las bacterias responsables de la fiebre ent\u00e9rica pasan \u00a0a \u00a0trav\u00e9s \u00a0de \u00a0las \u00a0c\u00e9lulas \u00a0que \u00a0tapizan \u00a0el \u00a0intestino \u00a0y\u00a0 son \u00a0engullidas \u00a0por \u00a0los macr\u00f3fagos. Se replican despu\u00e9s de ser transportadas al h\u00edgado, el bazo y la m\u00e9dula \u00f3sea. Entre 10 y 14 d\u00edas despu\u00e9s de la ingesti\u00f3n de los bacilos, los pacientes presentan fiebre que va aumentando progresivamente, con s\u00edntomas inespec\u00edficos como cefalea, mialgias, malestar general y anorexia. Tambi\u00e9n manifestaciones gastrointestinales que incluyen dolor abdominal difuso y estre\u00f1imiento o diarrea de una semana de duraci\u00f3n. (5,6)<\/p>\n

Colonizaci\u00f3n asintom\u00e1tica<\/em><\/strong><\/p>\n

Las especies de Salmonella responsables de producir las fiebres tifoidea y paratifoidea se mantienen por la colonizaci\u00f3n del ser humano. La colonizaci\u00f3n cr\u00f3nica durante m\u00e1s de un a\u00f1o despu\u00e9s de una enfermedad sintom\u00e1tica se produce entre el 1% y 5% de los pacientes, y la ves\u00edcula biliar es el reservorio en la mayor\u00eda de ellos. (7)<\/p>\n

La gravedad de los s\u00edntomas var\u00eda considerablemente, siendo mayor en ni\u00f1os y ancianos. En los pacientes, si el microorganismo pasa desde el intestino a la corriente sangu\u00ednea y llega a otras partes del cuerpo, puede ocasionar la muerte si la persona afectada no es tratada r\u00e1pidamente. (5)<\/p>\n

Formas localizadas<\/em><\/strong><\/p>\n

La anemia de c\u00e9lulas falciformes es la causa m\u00e1s frecuentemente asociada a la osteomielitis por Salmonella. (6)<\/p>\n

Diagn\u00f3stico<\/em><\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico de la fiebre tifoidea se puede realizar por sus manifestaciones cl\u00ednicas, biometr\u00eda hem\u00e1tica, aislando el germen, o identificando anticuerpos en el suero del paciente infectado.<\/p>\n

Biometr\u00eda hem\u00e1tica<\/em><\/strong><\/p>\n

Anemia, leucopenia (en ni\u00f1os puede aparecer una leucocitosis muy marcada), eosinopenia y trombocitopenia son los datos m\u00e1s caracter\u00edsticos relacionados con la fiebre tifoidea.<\/p>\n

Aislamiento de la Salmonella typhi<\/em><\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Hemocultivo: positivo en la primera semana o principio de la segunda.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Coprocultivo: depende del n\u00famero de evacuaciones del paciente, ya que a veces la fiebre tifoidea puede cursar con estre\u00f1imiento en lugar de con diarrea. El germen se elimina por las heces. Esta prueba es m\u00e1s positiva en la 2- 4 semanas. Un solo coprocultivo negativo no puede descartar la enfermedad.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Urocultivo: m\u00e1xima positividad en la tercera semana.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Examen de orina \u00a0ELISA:\u00a0 se busca la bacteria \u00a0que \u00a0causa \u00a0la \u00a0fiebre tifoidea, mediante el estudio de las reacciones enzim\u00e1ticas, que son directamente proporcionales \u00a0a\u00a0 la \u00a0concentraci\u00f3n \u00a0de \u00a0anticuerpos \u00a0en \u00a0el \u00a0suero, \u00a0contra\u00a0 los ant\u00edgenos de la fiebre tifoidea.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mielocultivo: <\/strong>cultivo del aspirado de la m\u00e9dula \u00f3sea. Permite aislar el germen al principio de la enfermedad incluso en los pacientes ya tratados con antibi\u00f3tico. Es una t\u00e9cnica invasiva pero muy fiable ya que podemos obtener positivos en pacientes cuyos hemocultivos eran negativos.<\/p>\n

Diagnostico serol\u00f3gico<\/em><\/p>\n

Identificaci\u00f3n de anticuerpos en suero contra los ant\u00edgenos de la salmonelosis. Cada vez menos usado por su baja sensibilidad. La reacci\u00f3n de seroaglutinaci\u00f3n (Widal) <\/strong>es de poco valor como prueba diagn\u00f3stica. En muchos casos de fiebre tifoidea no hay elevaci\u00f3n de los t\u00edtulos de aglutininas durante el curso de la infecci\u00f3n y en ocasiones se pueden observar elevaciones no espec\u00edficas, debido a reacciones cruzadas.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico inmunoenzim\u00e1tico: la detecci\u00f3n de anticuerpos IgM e IgG contra el lipopolisac\u00e1rido por t\u00e9cnica ELISA. (8,9)<\/em><\/p>\n

T<\/strong>ratamiento<\/em><\/strong><\/p>\n

En la actualidad se dispone de varios antibi\u00f3ticos \u00a0\u00fatiles para el tratamiento de las infecciones por Salmonella, dentro de las cuales est\u00e1n: cloranfenicol, ampicilina, amoxicilina (embarazadas), sulfametoxazol-trimetoprim, cefalosporinas de tercera generaci\u00f3n, como la cefotaxima, cefoperazona, ceftriaxona; y fluoroquinolonas como la ciprofloxacina y la ofloxacina. (8,9)<\/p>\n

Cuidados<\/em><\/strong><\/p>\n

Debido a la existencia de salmonelosis tifoidea y no tifoidea debemos separar los cuidados de ambas, aunque para las dos se destaca que el principal cuidado es la prevenci\u00f3n.<\/p>\n

En la salmonelosis no tifoidea hay que destacar que la bacteria que la produce puede encontrarse en los animales, fundamentalmente en las aves, por lo que los productos derivados de \u00e9stas (en concreto el huevo) deben ser manipulados siguiendo estas\u00a0 pautas preventivas:<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En verano deben extremarse las precauciones, ya que las altas temperaturas pueden favorecer la multiplicaci\u00f3n de la Salmonella.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 En la elaboraci\u00f3n de alimentos como mayonesas, salsas y cremas (que son de consumo inmediato y su principal ingrediente es el huevo) se sustituir\u00e1 el huevo por ovoproducto pasterizado (huevina), excepto cuando estos alimentos sigan un posterior tratamiento t\u00e9rmico superior a 75\u00ba. Adem\u00e1s las salsas de mayonesa tendr\u00e1n un pH \u00e1cido (menor de 4,2). Tambi\u00e9n puede recurrirse a las mayonesas de origen industrial.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Los \u00a0alimentos \u00a0donde \u00a0figure \u00a0el \u00a0huevo \u00a0u \u00a0ovoproducto \u00a0como \u00a0ingrediente, \u00a0se conservar\u00e1n manteni\u00e9ndose a una temperatura de refrigeraci\u00f3n m\u00e1xima de 8\u00baC y se consumir\u00e1n el mismo d\u00eda de su elaboraci\u00f3n (caducidad 24 horas).<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Respecto a los huevos frescos, se recomienda su conservaci\u00f3n en frigor\u00edfico hasta su consumo, manteni\u00e9ndolos en una zona del mismo separados de otros alimentos.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Inmediatamente antes de utilizar el huevo, se recomienda lavarlo con agua y detergente y secarlo bien. No se har\u00e1 antes, ya que de lo contrario eliminar\u00edamos una cut\u00edcula protectora de la c\u00e1scara que lo protege durante su conservaci\u00f3n.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Evitar la ca\u00edda de trozos de c\u00e1scara en la yema y clara a la hora de cascar el huevo.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0Lavarse bien las manos despu\u00e9s de ir al servicio y antes de elaborar alimentos.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Evitar contaminaciones cruzadas manteniendo aislados los alimentos crudos de los ya cocinados, conservados en recipientes tapados, manteniendo los alimentos que as\u00ed lo requieran a temperaturas de refrigeraci\u00f3n adecuadas.<\/p>\n

–\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Cocinar \u00a0bien \u00a0los \u00a0alimentos \u00a0de \u00a0origen \u00a0animal, \u00a0especialmente \u00a0la \u00a0carne \u00a0y \u00a0los huevos, evitando que queden crudos en su interior. (10,11)<\/p>\n

Respecto a la prevenci\u00f3n de la salmonelosis tifoidea se recomiendan las vacunas para viajar por fuera de los Estados Unidos, Canad\u00e1, Europa del Norte, Australia y Nueva Zelanda s\u00f3lo durante brotes epid\u00e9micos. Si se viaja a un \u00e1rea donde hay fiebre tiroidea, preg\u00fantele al m\u00e9dico si debe llevar paquetes de electrolitos por si se enferma. La vacuna no siempre es completamente efectiva, por lo que estos viajeros deben beber s\u00f3lo agua hervida o embotellada, evitar los hielos e ingerir alimentos bien cocidos. (11)<\/p>\n

En \u00a0cuanto \u00a0a\u00a0 los \u00a0medios \u00a0hospitalarios \u00a0se\u00a0 debe\u00a0 aislar\u00a0 s\u00f3lo \u00a0a\u00a0 los \u00a0pacientes infectados que presenten diarrea y que no puedan controlar sus h\u00e1bitos intestinales (beb\u00e9s, discapacitados\u2026) ya que el vector de la infecci\u00f3n son las heces de las personas infectadas. (12)<\/p>\n

Los cuidados de enfermer\u00eda deben basarse en mantener el control del estado de conciencia, la tensi\u00f3n arterial, el pulso, la diuresis, evitar \u00falceras cut\u00e1neas y lesiones de otros tipos y detectar cualquier complicaci\u00f3n.<\/p>\n

La mayor\u00eda de las personas infectadas puede regresar al trabajo o al colegio al recuperarse, siempre y cuando se laven muy bien las manos despu\u00e9s de evacuar. Los ni\u00f1os que asistan a guarder\u00edas, los trabajadores de la salud y las personas que trabajen en otros ambientes delicados deben obtener aprobaci\u00f3n del departamento de salud local o estatal antes de regresar a sus actividades de rutina. Quienes manipulan alimentos no pueden \u00a0volver \u00a0a \u00a0su \u00a0trabajo \u00a0hasta \u00a0que \u00a0se \u00a0confirmen \u00a0tres \u00a0cultivos \u00a0de \u00a0materia \u00a0fecal consecutivos con resultado negativo (12)<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Chalker RB, Blaser MJ. A review human salmonellosis. III. Magnitude of Salmonella infection in the United States. Rev Infect Dis 1988; 10: 111-124.<\/li>\n
  2. M\u00e9ndez I, Badillo C, Ortiz G, Faccini A. Caracterizaci\u00f3n microbiol\u00f3gica de Salmonella en alimentos de venta callejera en un sector universitario de Bogot\u00e1, Colombia. Julio a octubre de 2010. M\u00c9D. UIS. 2011; 24(1):26-32.<\/li>\n
  3. Gil A, Maz\u00f3n A, Mart\u00edn C, Urtiaga M, Inza M. Salmonelosis no tifoidea en un \u00e1rea de salud de Navarra, Espa\u00f1a. Rev Esp Salud P\u00fablica 2002; 76:49-56.<\/li>\n
  4. Parra M, Durango J, M\u00e1ttar S. Microbiolog\u00eda, patog\u00e9nesis, epidemiolog\u00eda, cl\u00ednica y diagn\u00f3stico de las infecciones producidas por Salmonella. MVZ-C\u00d3RDOBA 2002; 7: (2), 187-200.<\/li>\n
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