{"id":46636,"date":"2017-10-14T09:39:39","date_gmt":"2017-10-14T07:39:39","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46636"},"modified":"2017-10-14T09:39:39","modified_gmt":"2017-10-14T07:39:39","slug":"terapia-acuatica-esclerosis-multiple","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/terapia-acuatica-esclerosis-multiple\/","title":{"rendered":"Revisi\u00f3n de la eficacia de la terapia acu\u00e1tica en esclerosis m\u00faltiple"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Revisi\u00f3n de la eficacia de la terapia acu\u00e1tica en esclerosis m\u00faltiple<\/strong><\/h2>\n<p>La esclerosis m\u00faltiple (EM) es una enfermedad neurol\u00f3gica desmielinizante que perjudica la coordinaci\u00f3n, la fuerza muscular, el estado cognitivo y la sensibilidad. Aunque el tratamiento con agentes inmunomoduladores puede modificar el curso de la esclerosis m\u00faltiple, en la actualidad no existe cura. Esta patolog\u00eda tiene un car\u00e1cter incapacitante importante para las personas que la sufren, afecta principalmente a j\u00f3venes\u00a0 y adultos de mediana edad en edad laborable en Estados Unidos y Europa y es m\u00e1s frecuente en mujeres.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>AUTORES:<\/strong><\/p>\n<p>Elizabeth Villa Fern\u00e1ndez, Diplomada en Fisioterapia<\/p>\n<p>Amaranta de Miguel Rubio, Graduada en Fisioterapia<\/p>\n<p>Virginia Boza Garc\u00eda, Diplomada en Fisioterapia<\/p>\n<p>PALABRAS CLAVE: Terapia acu\u00e1tica, esclerosis m\u00faltiple, hidroterapia, ejercicio acu\u00e1tico<\/p>\n<p><strong><u>RESUMEN:<\/u><\/strong><\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p>Entre las alternativas de tratamiento no farmacol\u00f3gico para las personas con esclerosis m\u00faltiple, tendr\u00edamos la terapia o fisioterapia acu\u00e1tica en piscina terap\u00e9utica.<\/p>\n<p>La terapia acu\u00e1tica es uno de los nuevos m\u00e9todos que se recomiendan por las gu\u00edas para los pacientes con esclerosis m\u00faltiple. El agua tibia (30-31\u00ba) reduce la rigidez de los m\u00fasculos y permite al paciente moverse m\u00e1s f\u00e1cilmente.<\/p>\n<p><strong>OBJETIVO:<\/strong><\/p>\n<p>Conocer la evidencia cient\u00edfica disponible acerca de la eficacia de la terapia acu\u00e1tica como tratamiento de fisioterapia para personas con esclerosis m\u00faltiple (EM).<\/p>\n<p><strong>METODOLOG\u00cdA:<\/strong><\/p>\n<p>Se ha realizado una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica en las siguientes bases de datos: PubMed, PEDro y Cochrane. Se han aplicado filtros de idiomas en ingl\u00e9s y castellano\u00a0 y se han revisado art\u00edculos de ensayos\u00a0 cl\u00ednicos controlados y aleatorizados, estudios cuasi experimentales y estudio de cohortes \u00a0de EM y terapia acu\u00e1tica. Se ha limitado a estudios de los 10 \u00faltimos a\u00f1os.<\/p>\n<p><strong>RESULTADOS:<\/strong><\/p>\n<p>El ejercicio acu\u00e1tico es beneficioso para personas con esclerosis m\u00faltiple. En la mayor\u00eda de los estudios revisados existe una mejor\u00eda significativa tras el entrenamiento con ejercicio acu\u00e1tico. Hay mejor\u00eda en la capacidad funcional, la fuerza, el equilibrio, marcha,\u00a0 la percepci\u00f3n de fatiga, dolor y la calidad de vida.<\/p>\n<p><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p>Estos hallazgos indican que un programa de terapia acu\u00e1tica es apropiado y beneficioso para personas con esclerosis m\u00faltiple, con mejoras a nivel motor, psicol\u00f3gico y social.<\/p>\n<p><strong><u>INTRODUCCI\u00d3N<\/u><\/strong><\/p>\n<p>La esclerosis m\u00faltiple (EM) es una enfermedad neurol\u00f3gica desmielinizante con s\u00edntomas como fatiga, debilidad, espasticidad, temblor, desequilibrio,\u00a0 s\u00edntomas\u00a0 sensoriales\u00a0 que\u00a0 incluyen: dolor,\u00a0 alteraciones\u00a0 visuales,\u00a0 cognitivas, intestinales y vesicales.<\/p>\n<p>Aunque el tratamiento con agentes inmunomoduladores puede modificar el curso de la esclerosis m\u00faltiple, en la actualidad no existe cura. Esta patolog\u00eda tiene un car\u00e1cter incapacitante importante para las personas que la sufren, afecta principalmente a j\u00f3venes\u00a0 y adultos de mediana edad en edad laborable en Estados Unidos y Europa y es m\u00e1s frecuente en mujeres.<\/p>\n<p>La EM est\u00e1 caracterizada por la aparici\u00f3n de lesiones inflamatorias con destrucci\u00f3n de la mielina,\u00a0 que configuran las caracter\u00edsticas placas de desmielinizaci\u00f3n. Estos da\u00f1os que presentan son lesiones m\u00faltiples (de ah\u00ed su nombre), y est\u00e1n distribuidas por todo el sistema nervioso central (SNC); m\u00e1s frecuentemente en la sustancia blanca periventricular y subpial. Las placas de desmielinizaci\u00f3n son de dos tipos dependiendo de la actividad de la enfermedad. En la lesi\u00f3n aguda,\u00a0 el\u00a0 fen\u00f3meno\u00a0 patol\u00f3gico\u00a0 fundamental\u00a0 es\u00a0 la\u00a0 inflamaci\u00f3n;\u00a0 por\u00a0 el\u00a0 contrario,\u00a0 la\u00a0 lesi\u00f3n cr\u00f3nica\u00a0 destaca\u00a0 por\u00a0 una\u00a0 desmielinizaci\u00f3n\u00a0 franca\u00a0 que progresivamente\u00a0 se\u00a0 acompa\u00f1a\u00a0 de degeneraci\u00f3n axonal y de gliosis (Powell &amp; Lampert, 1983).<\/p>\n<p>La etiolog\u00eda de esta enfermedad no se conoce con exactitud, se han barajado varias hip\u00f3tesis como factores ambientales, v\u00edricos, base gen\u00e9tica y factores inmunol\u00f3gicos. (CUI J, 2005). Los estudios experimentales apuntan a que probablemente sobre una base gen\u00e9tica, un virus iniciar\u00eda un proceso autoinmunitario que destruir\u00eda la mielina del sistema nervioso central (SNC), respetando relativamente los cuerpos y los axones de dichas neuronas. (Brosnan, 1996).<\/p>\n<p>No existe un patr\u00f3n cl\u00ednico de presentaci\u00f3n. La caracter\u00edstica cl\u00ednica que mejor la define es la variabilidad,\u00a0 al\u00a0 depender\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 localizaci\u00f3n\u00a0 de\u00a0 las lesiones\u00a0 desmielinizantes\u00a0 (Carretero, Bowakim &amp; Acebes, 2001).<\/p>\n<p>Una de estas caracter\u00edsticas es el perfil temporal de sus s\u00edntomas y d\u00e9ficit\u00a0 neurol\u00f3gicos;\u00a0 y\u00a0 que\u00a0 suele\u00a0 acontecer\u00a0 en\u00a0 m\u00faltiples \u00a0episodios\u00a0 definidos\u00a0 como brotes, recidivas\u00a0 o\u00a0 exacerbaciones,\u00a0 seguidos\u00a0 de\u00a0 periodos\u00a0 de desaparici\u00f3n\u00a0 de\u00a0 los\u00a0 s\u00edntomas\u00a0 o restauraci\u00f3n de las funciones perdidas, conocidos como fases de remisi\u00f3n (L\u00f3pez Chicharro &amp; L\u00f3pez Mojares, 2008).<\/p>\n<p><u>Existen varias formas de evoluci\u00f3n de la esclerosis m\u00faltiple: <\/u><\/p>\n<ul>\n<li>Forma remitente-recurrente (EMRR): Es el tipo m\u00e1s frecuente y afecta a m\u00e1s del 80% de las personas con EM. En las fases iniciales puede no haber s\u00edntomas, a veces incluso durante varios\u00a0 a\u00f1os.\u00a0 Sin\u00a0 embargo,\u00a0 las\u00a0 lesiones\u00a0 inflamatorias\u00a0 en\u00a0 el\u00a0 SNC\u00a0 ya\u00a0 se\u00a0 est\u00e1n produciendo.<\/li>\n<li>Forma progresiva secundaria\u00a0 (EMSP): \u00a0Cuando\u00a0 el\u00a0 grado\u00a0 de\u00a0 discapacidad\u00a0 persiste\u00a0 y\/o empeora\u00a0 entre\u00a0 brotes,\u00a0 se\u00a0 considera\u00a0 que\u00a0 estamos\u00a0 ante una\u00a0 EM\u00a0 de\u00a0 este tipo. Se considera\u00a0 una\u00a0 forma\u00a0 avanzada\u00a0 de\u00a0 EM<\/li>\n<li>Forma progresiva primaria (EMPP): Es menos frecuente y s\u00f3lo afecta al 10% de todos los pacientes con EM. Se caracteriza por la ausencia de brotes definidos, pero hay un comienzo lento\u00a0 y\u00a0 un \u00a0empeoramiento\u00a0 constante.<\/li>\n<li>Forma progresiva recidivante (EMPR):Es una forma at\u00edpica, en la que hay progresi\u00f3n desde\u00a0 el\u00a0 comienzo,\u00a0 pero\u00a0 a\u00a0 diferencia\u00a0 de\u00a0 los\u00a0 pacientes\u00a0 con\u00a0 EMPP,\u00a0 \u00e9stos\u00a0 muestran brotes agudos claros, con o sin recuperaci\u00f3n completa. Los per\u00edodos entre brotes se caracterizan por una progresi\u00f3n continua.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Existe\u00a0 otra\u00a0 forma\u00a0 sobre\u00a0 cuya\u00a0 existencia\u00a0 real\u00a0 hay\u00a0 gran\u00a0 controversia,\u00a0 la\u00a0 EM\u00a0 benigna. Se caracteriza,\u00a0 como\u00a0 su\u00a0 nombre\u00a0 indica,\u00a0 por\u00a0 tener\u00a0 tan\u00a0 s\u00f3lo\u00a0 una\u00a0 recidiva\u00a0 inicial\u00a0 y,\u00a0 posiblemente, s\u00f3lo un brote adicional y una recuperaci\u00f3n completa entre estos episodios.<\/p>\n<p>Se estima que esta enfermedad cr\u00f3nica neurodegenerativa afecta a 2,5 millones de personas en todo el mundo.<\/p>\n<p>Todav\u00eda no se ha demostrado un efecto cl\u00ednicamente significativo de la farmacoterapia sobre la discapacidad (actividad). Por consiguiente, los tratamientos sintom\u00e1ticos y de apoyo que procuran optimizar el funcionamiento cotidiano de los pacientes con EM contin\u00faan siendo importantes.<\/p>\n<p>Entre las alternativas de tratamiento no farmacol\u00f3gico para las personas con EM, tendr\u00edamos la terapia o fisioterapia acu\u00e1tica en piscina terap\u00e9utica.<\/p>\n<p>La terapia acu\u00e1tica es uno de los nuevos m\u00e9todos que se recomiendan por las gu\u00edas para los pacientes con EM. El agua tibia (30-31\u00ba) reduce la rigidez de los m\u00fasculos y permite al paciente moverse m\u00e1s f\u00e1cilmente.\u00a0 Por otro lado, debido a la flotabilidad se disminuye el peso de la persona y esto hace posible al paciente moverse m\u00e1s f\u00e1cilmente que fuera del agua. Debido a que las fuerzas de presi\u00f3n se disminuyen en agua, menos presi\u00f3n ser\u00e1 ejercida a las articulaciones y la columna vertebral. Debido a la presi\u00f3n hidrost\u00e1tica en las diferentes partes del cuerpo, mejora la circulaci\u00f3n sangu\u00ednea y previene el aumento de la temperatura corporal y la fatiga.<\/p>\n<p>La hidroterapia frecuentemente es aplicada a pacientes con dolor neurol\u00f3gico o alteraciones musculoesquel\u00e9ticas, debido a que el\u00a0 calor y la flotabilidad del agua pueden bloquear los nociceptores y mecanorreceptores y ejercer un efecto positivo en los segmentos espinales implicados. Siguiendo esta premisa podr\u00edamos hacer uso de la misma para reducir el dolor en EM.<\/p>\n<p>A continuaci\u00f3n detallamos las propiedades \u00a0hidrodin\u00e1micas del agua que son la base de nuestra actuaci\u00f3n de terapia acu\u00e1tica y explican los beneficios para pacientes con EM:<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Flotabilidad<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Es posible disminuir hasta en un 90% el efecto de la gravedad. La flotaci\u00f3n se explica mediante el principio de Arqu\u00edmedes, el cual afirma que todo cuerpo sumergido en un fluido experimenta un empuje vertical y hacia arriba igual al peso del fluido desalojado, es decir, la fuerza de flotaci\u00f3n del agua disminuye la carga axial de la columna y en las articulaciones de carga proporcionalmente al grado de inmersi\u00f3n. La inmersi\u00f3n hasta la s\u00ednfisis p\u00fabica conlleva una reducci\u00f3n del 40% del peso corporal. La inmersi\u00f3n hasta el ap\u00e9ndice xifoides conlleva la reducci\u00f3n del 60% del peso corporal.\u00a0 Es por ello que se puede generar m\u00e1s movimiento con menos gasto energ\u00e9tico en un ambiente acu\u00e1tico. La flotabilidad tambi\u00e9n permite a los m\u00fasculos relajarse ya que tienen que generar menos fuerza.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Viscosidad<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Se origina por la fricci\u00f3n de los fluidos. Cuanta m\u00e1s fuerza se emplee mayores son las fuerzas de resistencia que act\u00faan contra uno. La pesadez del agua facilita el esfuerzo espec\u00edfico variable o adaptable. Este tipo de acondicionamiento din\u00e1mico del musculo para la resistencia no puede conseguirse de manera similar con m\u00e1quinas de resistencia variable cl\u00e1sicamente utilizadas en los gimnasios convencionales. El entorno acu\u00e1tico permite fortalecer los m\u00fasculos en una postura funcional\/erguida., sobre todo la zona del tronco. El hecho de realizar ejercicios locomotores b\u00e1sicos como andar y correr utilizando la resistencia del agua mejora la funcionalidad porque el cuerpo se estabiliza a si misma contra esa resistencia. Al reducirse la velocidad del movimiento realizado dentro del agua permite enfatizar en la conciencia propioceptiva y espacial sin riesgo de hacerse da\u00f1o o ca\u00edda.<\/p>\n<ul>\n<li><strong>Presi\u00f3n hidrost\u00e1tica<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Explicada por la Ley de Pascal, la cual establece que la presi\u00f3n aplicada a un l\u00edquido encerrado y en reposo, se transmite integralmente a todas las partes del fluido y a las paredes del recipiente que lo contiene. Por lo tanto a mayor profundidad el agua ejerce m\u00e1s presi\u00f3n sobre el cuerpo lo que provoca un mayor retorno venoso.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul>\n<li><strong>Termodin\u00e1mica:<\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p>Previene el aumento de temperatura tan importante en personas con esclerosis m\u00faltiple que pueden tener problemas con la regulaci\u00f3n de la misma.<\/p>\n<p><strong><u>METODOLOG\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Con el objetivo de localizar la literatura actual sobre este tema se ha realizado la b\u00fasqueda durante los meses de Junio de 2017. En primer lugar se ha realizado una b\u00fasqueda en bases de datos especializadas en revisiones sistem\u00e1ticas (la Cochrane Library Plus). Dado que, como resultado de dicha b\u00fasqueda no se ha encontrado ninguna revisi\u00f3n sistem\u00e1tica sobre el problema planteado, se ha procedido a la localizaci\u00f3n de estudios originales en las bases de datos PubMed y PEDro.<\/p>\n<p>Los t\u00e9rminos de b\u00fasqueda son: aquatic therapy, multiple sclerosis, aquatic exercise, hidrotherappy.<\/p>\n<p>Tipo de participantes<\/p>\n<p>Inclusi\u00f3n: Personas que tengan diagn\u00f3stico cl\u00ednico de esclerosis m\u00faltiple<\/p>\n<p>Estudios en humanos<\/p>\n<p>Exclusi\u00f3n: Pacientes que padecen otro tipo de enfermedades<\/p>\n<p>Estudios en animales<\/p>\n<p>Tipo de intervenci\u00f3n<\/p>\n<p>Inclusi\u00f3n: Estudios que hagan referencia a terapia acu\u00e1tica como tratamiento principal o complementario<\/p>\n<p>Exclusi\u00f3n: Estudios que no hagan referencia terapia acu\u00e1tica<\/p>\n<p>Tipo de estudios<\/p>\n<p>Inclusi\u00f3n: Ensayos cl\u00ednicos controlados, ensayos cl\u00ednicos aleatorizados, Estudios cuasi experimentales, estudios de cohortes retrospectivo<\/p>\n<p>Exclusi\u00f3n: Revisiones sistem\u00e1ticas Editoriales, estudios piloto, cartas al directos, actas de conferencias<\/p>\n<p>Idioma<\/p>\n<p>Inclusi\u00f3n: Ingl\u00e9s y espa\u00f1ol<\/p>\n<p>Cobertura cronol\u00f3gica<\/p>\n<p>Inclusi\u00f3n: 2007-2017<\/p>\n<p>Tras la revisi\u00f3n de toda la literatura encontrada, eliminar los art\u00edculos duplicados y aplicaci\u00f3n de los criterios de exclusi\u00f3n, de un total de 32 art\u00edculos encontrados se han incluido en el estudio un total de 9 art\u00edculos. El resto no cumpl\u00edan los\u00a0 requisitos de idioma, eran muy antiguos,\u00a0 estudiaban poblaciones m\u00e1s amplias que la EM en concreto, no se abordaba con \u00a0terapia acu\u00e1tica o no eran el tipo de estudio requerido.<\/p>\n<p><strong><u>RESULTADOS<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Los estudios revisados de mayor relevancia coinciden en par\u00e1metros de entrenamiento con terapia acu\u00e1tica:<\/p>\n<ul>\n<li>Se realizaron entrenamientos que duran entre 8-12 semanas, 3 veces por semanas y entre 45-60 min por sesi\u00f3n.<\/li>\n<li>Los grupos fueron evaluados antes y despu\u00e9s de la intervenci\u00f3n.<\/li>\n<li>Fueron despu\u00e9s comparados para buscar diferencias con el grupo control.<\/li>\n<li>Los datos fueron recogidos usando test de alta fiabilidad para cada tipo de variable estudiada.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se encontraron diferencias significativas con mejor\u00eda en la condici\u00f3n f\u00edsica en todos los par\u00e1metros estudiados entre el pre y el post tratamiento en el grupo de estudio con terapia acu\u00e1tica.<\/p>\n<p>Igualmente, en la mayor\u00eda de los estudios, exist\u00eda diferencia significativa entre ambos grupos en el estadio post intervenci\u00f3n, es decir, el grupo que recib\u00eda terapia acu\u00e1tica hab\u00eda mejorado m\u00e1s que el grupo control seg\u00fan los test anteriormente citados.<\/p>\n<p>Hay mejor\u00eda en la capacidad funcional, la fuerza, el equilibrio, la\u00a0 marcha, la percepci\u00f3n de fatiga, el dolor y la calidad de vida.<\/p>\n<p>En la siguiente tabla se analiza cada estudio por separado:<\/p>\n<p><strong><u>Anexos\u00a0<\/u><\/strong><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Revisi\u00f3n-de-la-eficacia-de-la-terapia-acu\u00e1tica-en-esclerosis-m\u00faltiple.pdf\">Anexos &#8211; Revisi\u00f3n de la eficacia de la terapia acu\u00e1tica en esclerosis m\u00faltiple<\/a><\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Revisi\u00f3n-de-la-eficacia-de-la-terapia-acu\u00e1tica-en-esclerosis-m\u00faltiple.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Revisi\u00f3n-de-la-eficacia-de-la-terapia-acu\u00e1tica-en-esclerosis-m\u00faltiple.pdf\">Anexos &#8211; Revisi\u00f3n de la eficacia de la terapia acu\u00e1tica en esclerosis m\u00faltiple<\/a><\/p>\n<p><strong><u>CONCLUSIONES:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Existen innumerables programas de ejercicio beneficiosos para personas con EM, pero en contraste con la terapia fuera del agua, la terapia acu\u00e1tica aporta un medio ideal en el que los pacientes con EM pueden hacer ejercicio, mientras que simult\u00e1neamente evita un aumento de la temperatura corporal que afectar\u00eda negativamente a la desmielinizaci\u00f3n. Adem\u00e1s la flotabilidad\u00a0 produce beneficios adicionales como\u00a0 reducir el riesgo de ca\u00edda y fracturas, mientras mejora el retorno venoso. Todo ello se uno a las mejoras f\u00edsicas y psicol\u00f3gicas que se producen.<\/p>\n<p>Son numerosos los ejercicios que\u00a0 pueden ser realizados f\u00e1cilmente, sin necesidad de mucho material ni mucho espacio. Un prerrequisito importante es que la piscina tenga un f\u00e1cil y seguro acceso para la persona con esclerosis m\u00faltiple.<\/p>\n<p>La presente revisi\u00f3n indica que la terapia acu\u00e1tica es un tipo\u00a0 de\u00a0 intervenci\u00f3n\u00a0 efectiva\u00a0 en\u00a0 el\u00a0 tratamiento\u00a0 y\u00a0 mantenimiento\u00a0 de\u00a0 la\u00a0 sintomatolog\u00eda\u00a0 para personas\u00a0 que\u00a0 cursan\u00a0 con\u00a0 esclerosis m\u00faltiple.\u00a0 No\u00a0 se\u00a0 describe\u00a0 ning\u00fan\u00a0 tipo\u00a0 de\u00a0 efecto\u00a0 nocivo\u00a0 al\u00a0 realizar\u00a0 dicho tratamiento.<\/p>\n<p>Serian aconsejables estudios\u00a0 centrados\u00a0 espec\u00edficamente\u00a0 en\u00a0 un\u00a0 tipo\u00a0 de\u00a0 variable\u00a0 para\u00a0 que\u00a0 los resultados\u00a0 sean\u00a0 m\u00e1s\u00a0 v\u00e1lidos,\u00a0 aunque\u00a0 sea\u00a0 de\u00a0 una\u00a0 gran dificultad\u00a0 centrarse\u00a0 en\u00a0 una \u00a0sola.<\/p>\n<p>Por \u00faltimo, ser\u00eda de gran inter\u00e9s establecer protocolos espec\u00edficos en el campo de la terapia acu\u00e1tica para as\u00ed realizar tratamientos m\u00e1s adecuados en estas personas.<\/p>\n<p><strong><u>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/u><\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Bocanegra N. 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