{"id":46666,"date":"2017-10-14T05:36:28","date_gmt":"2017-10-14T03:36:28","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46666"},"modified":"2017-10-14T05:36:28","modified_gmt":"2017-10-14T03:36:28","slug":"prevalencia-causas-complicaciones-insuficiencia-cardiaca","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/prevalencia-causas-complicaciones-insuficiencia-cardiaca\/","title":{"rendered":"Prevalencia, causas, y complicaciones de la insuficiencia cardiaca en pacientes que acuden a la emergencia del hospital Verdi Cevallos Balda."},"content":{"rendered":"

Prevalencia, causas, y complicaciones de la insuficiencia cardiaca en pacientes que acuden a la emergencia del hospital Verdi Cevallos Balda<\/strong>.<\/h2>\n

El prop\u00f3sito de este trabajo fue determinar la prevalencia de insuficiencia card\u00edaca, y factores de riesgo asociados, evaluando los diagn\u00f3sticos y los tratamientos a los cuales fueron sometidos, contribuyendo con un protocolo de atenci\u00f3n m\u00e9dica emergente a los pacientes con esta patolog\u00eda.<\/p>\n

<\/p>\n

AUTORES: <\/strong><\/p>\n

Dr. Manuel Chaple La Hoz, PhD*<\/p>\n

Dra. Diana Gabriela Medranda Santos, Mg**<\/p>\n

Dra. Ver\u00f3nica Franco Sol\u00f3rzano, Mg***<\/p>\n

Dr. Manuel Vicente de Le\u00f3n Quir\u00f3z, Mg****<\/p>\n

AC Diana Calder\u00f3n Mantilla*****<\/p>\n

Lic. Jos\u00e9 Cl\u00edmaco Ca\u00f1arte V\u00e9lez******<\/p>\n

Dra. Ginger Vanessa Bruzza Moncayo*******<\/p>\n

* Doctor en Ciencias M\u00e9dicas Master en Cardiolog\u00eda y Medicina Cl\u00ednica. Profesor Titular Universidad laica \u201cEloy Alfaro\u201d de Manab\u00ed y Universidad T\u00e9cnica de Manab\u00ed.<\/p>\n

** M\u00e9dico Cirujano. Magister en Emergencias M\u00e9dicas<\/p>\n

*** Doctora en Medicina. Profesor Titular Universidad laica \u201cEloy Alfaro\u201d de Manab\u00ed. Magister en Gerencia en Salud<\/p>\n

**** M\u00e9dico cirujano. Profesor de la Universidad laica \u201cEloy Alfaro\u201d de Manab\u00ed. Magister en Gerencia en Salud.<\/p>\n

***** Ayudante de C\u00e1tedra de Fisiolog\u00eda y Fisiopatolog\u00eda<\/p>\n

****** Docente de la Universidad Estatal del Sur de Manab\u00ed. Carrera de Laboratorio<\/p>\n

******* M\u00e9dico tratante del Ministerio de Salud<\/p>\n

MANTA, ECUADOR<\/p>\n

RESUMEN <\/strong><\/p>\n

El dise\u00f1o de investigaci\u00f3n fue no experimental, prospectivo, descriptivo, el universo fue constituido por usuarios atendidos en la emergencia del Hospital Verdi Cevallos Balda, y la muestra fue de 180 pacientes; se consideraron variables como edad, sexo, factores de riesgo, perfiles cl\u00ednicos y terap\u00e9uticos, obtenidas mediante fichas de recolecci\u00f3n de datos obtenidos de sus historias cl\u00ednicas.<\/p>\n

Como resultados se determin\u00f3 una frecuencia de 0,81% de los pacientes ingresados durante un a\u00f1o, siendo su edad de mayor presentaci\u00f3n 71 a 80 a\u00f1os con un 45%, mientras que los factores de riesgo que influyeron en la presentaci\u00f3n de esta patolog\u00eda fueron sexo masculino, la etnia mestiza, los ejercicios y la hipertensi\u00f3n arterial, entre los factores que la desencadenaron destacamos al infarto agudo de miocardio y los f\u00e1rmacos, siendo diagnosticados por medio de los criterios cl\u00ednicos de Framingham, y en el tratamiento de emergencia la utilizaci\u00f3n de los diur\u00e9ticos como primera opci\u00f3n de tratamiento junto a la oxigenoterapia, por lo que se propuso implementar un protocolo de atenci\u00f3n de emergencia el cual no est\u00e1 establecido en esta unidad hospitalaria.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE:<\/strong> Prevalencia, causas, complicaciones, insuficiencia cardiaca, emergencia<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de mortalidad en los pa\u00edses desarrollados, debido fundamentalmente a la enfermedad isqu\u00e9mica del coraz\u00f3n y a la enfermedad cerebrovascular (1, 2,). Sin embargo, la insuficiencia card\u00edaca es una entidad que cada vez est\u00e1 cobrando mayor relevancia, constituyendo en la actualidad la tercera causa de muerte por enfermedades cardiovasculares, adem\u00e1s de ser una importante causa de morbilidad y carga hospitalaria (1).<\/p>\n

En Ecuador, la insuficiencia card\u00edaca es la primera causa de hospitalizaci\u00f3n y una causa importante de morbilidad en pacientes mayores, y a pesar del perfeccionamiento de los protocolos, sigue siendo una enfermedad altamente letal y un problema de salud p\u00fablica de proporciones epid\u00e9micas, debido a que es responsable de importantes costos humanos y econ\u00f3micos (3). Pero en la actualidad, la insuficiencia card\u00edaca ya no es enfermedad s\u00f3lo de adultos mayores, y la tendencia a su aumento empez\u00f3 en la \u00faltima d\u00e9cada. Se lo puede atribuir que es por el aumento del sedentarismo, la obesidad y el mayor consumo de cigarrillos y drogas. Adem\u00e1s la insuficiencia card\u00edaca es un grave problema al que est\u00e1n expuestos una gran parte de pacientes cardiacos sobre todo aquellos que padecen enfermedad coronaria, hipertensi\u00f3n arterial, valvulopat\u00edas y cardiopat\u00edas. Cerca del 1% de la poblaci\u00f3n mayor de 40 a\u00f1os presenta insuficiencia card\u00edaca (1, 2, 3). La prevalencia de esta enfermedad se dobla con cada d\u00e9cada de edad y se sit\u00faa alrededor del 10% en los mayores de 70 a\u00f1os. En EE.UU se ha convertido en uno de los s\u00edndromes m\u00e1s frecuentes, donde esta patolog\u00eda es responsable actualmente de m\u00e1s de un mill\u00f3n de hospitalizaciones anuales. En Espa\u00f1a se producen cerca de 80.000 ingresos hospitalarios por insuficiencia card\u00edaca cada a\u00f1o.<\/p>\n

Al igual que en otros pa\u00edses desarrollados, la insuficiencia card\u00edaca es la 2 primera causa de hospitalizaci\u00f3n en mayores de 65 a\u00f1os (4). Durante el 2014 la insuficiencia card\u00edaca ha afectado a una parte importante en la poblaci\u00f3n del Ecuador tanto por sus complicaciones y mortalidad (3). Afecta m\u00e1s a los hombres con un total 10.134 a diferencia del g\u00e9nero femenino afectando a 1.604 mujeres. En lo que respecta a la provincia de Manab\u00ed durante el 2014 la Insuficiencia cardiaca ha afectado a 148 personas es decir 2,5% de su poblaci\u00f3n con una tasa 11.1., siendo esta patolog\u00eda una de las entidades m\u00e1s prevalentes en nuestra sociedad y una de las principales causas tanto de mortalidad como de demanda de asistencia sanitaria (3).<\/p>\n

Este s\u00edndrome, que puede estar originado por m\u00faltiples factores, ha experimentado recientemente un gran cambio en cuanto a su manejo, ya que se ha pasado de realizar un tratamiento que solamente estaba dirigido a aliviar la sintomatolog\u00eda del paciente a ser una entidad con una historia natural modificable. Por tanto, cuando se trata a un paciente afectado de insuficiencia card\u00edaca, se debe pensar no s\u00f3lo en que el paciente \u00abse encuentre mejor\u00bb sino en que esa mejor\u00eda sea m\u00e1s estable y duradera, debido a que est\u00e1 siendo tratado de forma que se evite la progresi\u00f3n de su enfermedad (5, 6, 7). De acuerdo a estos antecedentes, se dise\u00f1\u00f3 este proyecto con el objetivo de determinar la prevalencia de la insuficiencia card\u00edaca y los factores de riesgo, causas y complicaciones, para dise\u00f1ar un protocolo de atenci\u00f3n m\u00e9dica emergente<\/p>\n

METODOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

Se realiz\u00f3 un estudio prospectivo, descriptivo, con un dise\u00f1o no experimental. El universo estuvo constituido por 14731 pacientes que acudieron al servicio de emergencia, \u00e1rea de medicina interna del Hospital Provincial Dr. Verdi Cevallos Balda durante el periodo de investigaci\u00f3n, siendo la muestra de 180 pacientes con insuficiencia cardiaca que acudieron a la emergencia del Hospital Provincial Dr. Verdi Cevallos Balda, desde el 1 de Octubre del 2010 hasta el 31 de Octubre del 2011. Durante el per\u00edodo de la investigaci\u00f3n se siguieron las normas de Buena Pr\u00e1ctica Cl\u00ednica.<\/p>\n

La informaci\u00f3n se obtuvo mediante una ficha de recolecci\u00f3n de datos de las historias cl\u00ednicas, previamente dise\u00f1ada seg\u00fan los objetivos del estudio, en la cual se establecieron las variables a estudiar, que fueron las siguientes: Datos de Filiaci\u00f3n: Edad, sexo, raza, procedencia y ocupaci\u00f3n. Antecedentes Patol\u00f3gicos Personales: Perfil de Riesgo Cardiovascular: Sobrepeso – obesidad, tabaquismo, hipertensi\u00f3n arterial, antecedentes de cardiopat\u00eda isqu\u00e9mica, diabetes mellitus 2, hiperlipidemia y sedentarismo. Antecedentes Patol\u00f3gicos Familiares. Valoraci\u00f3n Cl\u00ednica.<\/p>\n

Clase Funcional de la IC: Clase 1: Sin limitaci\u00f3n de la actividad f\u00edsica. \u00d8 Clase 2: Ligera limitaci\u00f3n de la actividad f\u00edsica. \u00d8 Clase 3: Limitaci\u00f3n marcada de la actividad f\u00edsica. \u00d8 Clase 4: Incapacidad de cualquier actividad f\u00edsica sin s\u00edntomas. Criterios de Framinhamg: \u00d8 Criterios Mayores: Disnea parox\u00edstica nocturna, ingurgitaci\u00f3n yugular, reflujo hepatoyugular, estertores crepitantes, edema agudo de pulm\u00f3n, cardiomegalia en RX, tercer ruido, p\u00e9rdida de peso >4.5Kg tras Tratamiento. \u00d8 Criterios Menores: Edema en miembros inferiores, disnea de esfuerzo, derrame pleural, hepatomegalia, tos nocturna, taquicardia FC> 120X\u2019.<\/p>\n

An\u00e1lisis de Pruebas Diagn\u00f3sticas: Rx de t\u00f3rax, Ecocardiograma, ECG, Pruebas de laboratorios 50 Tratamiento: Correcci\u00f3n de causas reversibles, reposo, dieta. Tratamiento. Farmacol\u00f3gico: Diur\u00e9ticos, IECA, ARA, Digit\u00e1licos, B-bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio. Complicaciones: Arritmias, edema agudo de pulm\u00f3n, insuficiencia cardiaca total, trombosis, embolias. Estadios de la I.C. seg\u00fan la ACC-AHA. A: Alto riesgo para insuficiencia cardiaca. B: Asintom\u00e1ticos pero con disfunci\u00f3n ventricular. C: Signos y s\u00edntomas de insuficiencia cardiaca cr\u00f3nica. D: Estado terminal de I.C.C, refractarios al Tratamiento M\u00e9dico.<\/p>\n

Destino del paciente: Alta, observaci\u00f3n hospitalaria, hospitalizaci\u00f3n, unidad de cuidados intensivos (UCI), unidad de cuidados intermedios (UCIN), traslado a otro hospital y alta petici\u00f3n y otros. El investigador se encarg\u00f3 de analizar y seleccionar las carpetas de los pacientes que ingresaron por insuficiencia cardiaca al \u00e1rea de emergencias, para aplicar la ficha de recolecci\u00f3n de datos, posteriormente se vaci\u00f3 y tabul\u00f3 la informaci\u00f3n. Finalmente se elaboraron tablas y gr\u00e1ficos espec\u00edficos para presentar los resultados, as\u00ed como el an\u00e1lisis y discusi\u00f3n de los mismos.<\/p>\n

Los resultados fueron presentados a las autoridades y al personal m\u00e9dico de las \u00e1reas de emergencia y cardiolog\u00eda, y gracias a ello obtuvieron un conocimiento extenso de la prevalencia, causas y complicaciones de la insuficiencia card\u00edaca; y que as\u00ed, puedan realizar una valoraci\u00f3n inicial adecuada, instaurando un tratamiento emergente, eficaz y espec\u00edfico a los pacientes con insuficiencia card\u00edaca<\/p>\n

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RESULTADOS<\/strong><\/p>\n

En relaci\u00f3n a la prevalencia de la insuficiencia cardiaca se determin\u00f3 que en el mes de Marzo tuvo mayor incidencia con un 12%, seguida del mes de febrero con un 10%, mientras que el mes de Abril del 2011 le correspondi\u00f3 un menor porcentaje. Esto determinado directamente por los cambios clim\u00e1ticos que se presentan en los meses de verano que ocasiona elevaci\u00f3n de los niveles de presi\u00f3n arterial exacerbando la insuficiencia cardiaca (Tabla y Gr\u00e1fico 1).<\/p>\n

Con relaci\u00f3n a la edad de los pacientes con insuficiencia cardiaca la de mayor presentaci\u00f3n fue de 71 a 80 a\u00f1os con un 45%, seguido de los 61 a 70 a\u00f1os con un 22%, mientras que de los 21 a 30 a\u00f1os se correspondi\u00f3 un menor porcentaje lo que coincide con estudios americanos donde la edad de presentaci\u00f3n de la Insuficiencia cardiaca se dobla con cada d\u00e9cada de edad y se sit\u00faa alrededor del 10% en los mayores de 70 a\u00f1os (Tabla y Gr\u00e1fico 2).<\/p>\n

Se aprecia en la Tabla y gr\u00e1fico 3 un total del sexo masculino de 140 78 y Femenino 40 22 con un total de 180 100 pacientes con insuficiencia cardiaca predominando el masculino en una relaci\u00f3n dos a uno a las mujeres , esto est\u00e1 determinado por factores gen\u00e9ticos , que se contrapone con estudios americanos donde la insuficiencia cardiaca entre los varones, fue responsable del 4% de todas las defunciones y del 10% de todas las muertes por enfermedades cardiovasculares; entre las mujeres, los porcentajes correspondientes fueron del 8 y del 18% (ver en anexos).<\/p>\n

En la Tabla y Gr\u00e1fico 4 se observa que la raza mestiza fue la mayor\u00eda con un 67%, seguida por la raza afro ecuatoriana con un 22% de los casos, mientras a la raza ind\u00edgena le correspondi\u00f3 el menor porcentaje (ver en anexos). La raza es un factor condicionante para la presentaci\u00f3n de la insuficiencia cardiaca, que se contrapone con estudios americanos donde la raza negra es la de mayor riesgo de presentarla en la relaci\u00f3n a la mestiza como fue la estad\u00edstica obtenida en este estudio.<\/p>\n

En relaci\u00f3n al n\u00famero de ingresos hospitalarios predomino los que tuvieron 3 ingresos con un 50%, seguido de los que presentaron 2 ingresos con un 17%, mientras que los que tuvieron un ingreso le correspondi\u00f3 un menor porcentaje, siendo determinado porque los pacientes no realizaron los controles m\u00e9dicos establecidos para tratar su patolog\u00eda de base (Tabla y Gr\u00e1fico 5).<\/p>\n

Con respecto a las causas de la insuficiencia cardiaca la hipertensi\u00f3n arterial (HTA) le correspondi\u00f3 el mayor porcentaje con un 56%, seguido de los que ten\u00edan enfermedad coronaria con 22%, mientras que a las cardiopat\u00edas cong\u00e9nitas le correspondi\u00f3 un menor porcentaje, lo que coincide con estudios americanos donde la cardiopat\u00eda hipertensiva es la causa m\u00e1s frecuente de la ICC. Se estima que la hipertensi\u00f3n arterial es responsable del 39% de la ICC de los hombres y 59% de las mujeres (Tabla y Gr\u00e1fico 6).<\/p>\n

En relaci\u00f3n a los factores desencadenantes la toma de los medicamentos de manera inadecuada fue la principal con un 56% de los casos , seguidos del incumplimiento de la recomendaciones m\u00e9dicas con un 22%, mientras las causas cardiacas le correspondi\u00f3 un menor porcentaje (Tabla y Gr\u00e1fico 7).<\/p>\n

Con relaci\u00f3n a las causas cardiacas el infarto agudo de miocardio fue el principal desencadenante de esta patolog\u00eda con un 60%, mientras que a las arritmias le correspondi\u00f3 el menor porcentaje (Tabla y Gr\u00e1fico 8).<\/p>\n

La Hipertensi\u00f3n arterial no controlada fue la principal causa no cardiaca con el 40% de los casos seguidos de la insuficiencia renal con el 20% mientras que la neumon\u00eda le correspondi\u00f3 el menor porcentaje (Tabla y Gr\u00e1fico 9).<\/p>\n

Con respecto a las causas por exceso se determin\u00f3 que el estr\u00e9s emocional fue el principal desencadenante con el 70% de los casos, seguido del ejercicio con un 15%, mientras que la modificaci\u00f3n de la temperatura le correspondi\u00f3 menor porcentaje (Tabla y Gr\u00e1fico 10).<\/p>\n

En relaci\u00f3n a las causas farmacol\u00f3gicas los antiinflamatorios fueron los principales desencadenantes de la insuficiencia cardiaca con un 60% de los casos, seguidos de antagonistas de calcio con el 20%, mientras a los estr\u00f3genos le correspondieron un menor porcentaje (Tabla y Gr\u00e1fico 11).<\/p>\n

El m\u00e9todo de diagn\u00f3stico utilizado se bas\u00f3 en la cl\u00ednica del paciente en el 89% de los casos, mientras que el 11% restante se estableci\u00f3 mediante pruebas complementarias, lo que coincide con estudio americanos donde la sintomatolog\u00eda del pacientes el principal componente (Tabla y Gr\u00e1fico 12)<\/p>\n

En la Tabla y Gr\u00e1fico 13 se observa que de los criterios mayores de Framingham fueron m\u00e1s frecuentes los estertores crepitantes con un 44% de los casos, seguido de la ingurgitaci\u00f3n yugular con un 25%, mientras que la p\u00e9rdida de peso le correspondi\u00f3 un menor porcentaje (Ver anexo).<\/p>\n

En relaci\u00f3n a la presencia de los criterios menores de Framingham el edema de miembros inferiores sobresali\u00f3 con un 44%, seguido por la disnea de esfuerzo con un 28%, mientras que la taquicardia le correspondi\u00f3 un menor porcentaje (Tabla y Gr\u00e1fico 14).<\/p>\n

Entre las complicaciones que se presentaron las arritmias sobresalieron con un 39% de los casos, seguidos de las alteraciones respiratorias con un 28%, mientras que un 8% no presento complicaciones los trastornos digestivos le correspondi\u00f3 un menor porcentaje (Tabla y Gr\u00e1fico 15).<\/p>\n

En el tratamiento de emergencia la oxigenoterapia fue el m\u00e1s empleado con un 56% de los casos, seguidos de los diur\u00e9ticos con un 28%, mientras que los gl\u00facidos cardiot\u00f3nicos le correspondieron un menor porcentaje (Tabla y Gr\u00e1fico 16).<\/p>\n

El tratamiento ambulatorio que m\u00e1s se aplic\u00f3 fue el manejo con los digit\u00e1licos con un 44% de los casos, seguidos por el manejo no farmacol\u00f3gico con un 22%, mientras que los Bloqueadores de los canales de calcio le correspondieron un menor porcentaje.<\/p>\n

En relaci\u00f3n al destino de los pacientes el 50% quedo hospitalizado, seguidos de los que pasaron a UCIM con un 22%, mientras que la trasferencia a otro hospital le correspondi\u00f3 un menor porcentaje.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

El hospital donde se realiz\u00f3 este estudio, es un hospital provincial de nivel secundario de salud, los meses en los que se centra el estudio, son los de mayor demanda pero de patolog\u00eda m\u00e1s banal, es decir, patolog\u00edas que se resuelven con rapidez, adem\u00e1s como son los meses donde se presenta el invierno se presentan bastantes enfermedades de tipo tropical.<\/p>\n

El total de asistencia durante el a\u00f1o con respecto a la insuficiencia cardiaca fue de un 0,81% una cifra nada despreciable teniendo en cuenta que no es un hospital de especialidades. Aunque los datos sobre prevalencia e incidencia de la insuficiencia card\u00edaca son escasos, existe la conciencia de que nos encontramos ante un problema de magnitud creciente. Esto puede deberse, por una parte, al envejecimiento de la poblaci\u00f3n, puesto que la prevalencia de insuficiencia card\u00edaca es mayor en personas ancianas; pero tambi\u00e9n al hecho de que la popularizaci\u00f3n de los nuevos y m\u00e1s efectivos tratamientos para ciertas enfermedades de coraz\u00f3n conlleve que enfermos que de otro modo morir\u00edan, sigan viviendo con una funci\u00f3n card\u00edaca deteriorada (7, 8).<\/p>\n

Otro tanto podr\u00eda decirse de la mayor supervivencia de los enfermos con insuficiencia cardiaca debido a un mejor tratamiento; mejora la mortalidad, pero incrementa la prevalencia. La supervivencia media de los pacientes con grados avanzados de insuficiencia card\u00edaca es menor que la de muchos tipos de c\u00e1ncer. Recordando que la IC es uno de los problemas de salud p\u00fablica de mayor envergadura por su alta incidencia, que aumenta con la edad, y por su impacto social y econ\u00f3mico. Constituye la primera causa de hospitalizaci\u00f3n en los ancianos, se asocia a una elevada tasa de reingresos y es una de las principales causas de limitaci\u00f3n funcional en la edad avanzada.<\/p>\n

El 50% de los ingresos por esta causa se originan en los servicios de urgencias (9, 10). A pesar de ello son pocas las instituciones de salud que cuentan con un protocolo de manejo de la insuficiencia cardiaca, entra ellas est\u00e1 el hospital Verdi Cevallos Balda, en el cual el personal del \u00e1rea de emergencias est\u00e1 constituida en su mayor parte por internos y residentes son ellos los que hacen el traje y eval\u00faan en primera instancia al paciente y son los que le dar\u00edan mayor utilidad al protocolo.<\/p>\n

Como ya se sabe el diagn\u00f3stico de esta patolog\u00eda se basa generalmente por criterios cl\u00ednicos ya establecidos a nivel mundial por lo que se hace f\u00e1cil diagnosticarlos y tratarlos; pasando a hospitalizaci\u00f3n para ser tratados por el m\u00e9dico especialista, el problema est\u00e1 que la mayor\u00eda de estos pacientes no cumplen con el tratamiento por diversas causas realizando reingresos provocando deterioro de su patolog\u00eda, llevando a largas estad\u00edas hospitalarias y es aqu\u00ed que hay que determinar la complicaci\u00f3n y tratarlos emergentemente.<\/p>\n

Con la implementaci\u00f3n de un protocolo no solo se ayuda al personal de salud facilitando su trabajo en el \u00e1rea de emergencia sino tambi\u00e9n estar\u00eda orientado para que el m\u00e9dico de cabecera que no solo va a contar con el protocolo sino tambi\u00e9n con los resultados de este trabajo para darle a conocer la prevalencia y las causas de las complicaciones de esta patolog\u00eda y que puedan tener un mayor control del tratamiento ambulatorio en estos tipos de pacientes evitando as\u00ed futuras complicaciones, en la sala de emergencia y aumentar la supervivencia de los mismos. Adem\u00e1s existe un trabajo que se realiz\u00f3 en M\u00e9xico elaborado por un grupo de cardi\u00f3logos en donde se habla de la medicina basada en evidencia y la experiencia cl\u00ednica comprobada a trav\u00e9s de la una gu\u00eda de diagn\u00f3stico y manejo de la insuficiencia en sus instituciones p\u00fablicas (9)<\/p>\n

Anexos<\/strong><\/p>\n

Anexos – Prevalencia_ causas_ y complicaciones de la insuficiencia cardiaca en pacientes que acuden a la emergencia<\/a><\/p>\n