{"id":46677,"date":"2017-10-14T10:11:21","date_gmt":"2017-10-14T08:11:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46677"},"modified":"2017-10-14T10:11:40","modified_gmt":"2017-10-14T08:11:40","slug":"fosforo-ferritina-calcificaciones-arteria-carotida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fosforo-ferritina-calcificaciones-arteria-carotida\/","title":{"rendered":"Asociaci\u00f3n entre niveles de f\u00f3sforo y ferritina con calcificaciones de la arteria car\u00f3tida por ultrasonido en pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica en hemodi\u00e1lisis"},"content":{"rendered":"

Asociaci\u00f3n entre niveles de f\u00f3sforo y ferritina con calcificaciones de la arteria car\u00f3tida por ultrasonido en pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica en hemodi\u00e1lisis<\/strong><\/h2>\n

La enfermedad ateroscler\u00f3tica es una patolog\u00eda progresiva con un alto \u00edndice de morbimortalidad. Los avances en las t\u00e9cnicas de imagen sobre la patolog\u00eda vascular son \u00fatiles en la enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) en fase terminal; la ecograf\u00eda carotidea tiene m\u00faltiples ventajas sobre otros m\u00e9todos para la detecci\u00f3n precoz de la enfermedad ateroscler\u00f3tica, y requiere una formaci\u00f3n cuidadosa del especialista que interpreta las im\u00e1genes para que los par\u00e1metros sean \u00fatiles en el diagn\u00f3stico. La medici\u00f3n del grosor \u00edntima-media mediante ecograf\u00eda carotidea fue validada hace m\u00e1s de 15 a\u00f1os, al establecer la correlaci\u00f3n entre el grosor de la pared arterial y los resultados anatomopatol\u00f3gicos, por lo que hoy en d\u00eda se propone esta prueba para precisar la valoraci\u00f3n del estado cardiovascular en la poblaci\u00f3n con enfermedad renal.<\/p>\n

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Autores:<\/strong><\/p>\n

Dra. Nancy Mar\u00eda Romero Lagos *<\/p>\n

Dra. Blanca Olivia Murillo Ortiz **<\/p>\n

Dra. Edna Montserrat Ramos Rodr\u00edguez ***<\/p>\n

Dra. Martha Yolanda Navarro Carbajal ****<\/p>\n

* M\u00e9dico Residente de la Especialidad en Imagen Diagn\u00f3stica y Terap\u00e9utica.<\/p>\n

** PhD, Investigador, Unidad de Investigaci\u00f3n en Epidemiolog\u00eda Cl\u00ednica.<\/p>\n

*** M\u00e9dico Nefr\u00f3logo, Adscrito al Servicio de Nefrolog\u00eda, \u00c1rea de Hemodi\u00e1lisis.<\/p>\n

**** M\u00e9dico Radi\u00f3logo, Adscrito al Servicio Radiolog\u00eda e Imagen, \u00c1rea de Ultrasonido.<\/p>\n

Autora correspondiente:<\/strong><\/p>\n

Dra. Blanca Olivia Murillo Ortiz<\/p>\n

Entidad a la que est\u00e1n adscritas las autoras:<\/p>\n

Instituto Mexicano del Seguro Social, Unidad M\u00e9dica de Alta Especializada No.1 Baj\u00edo, Le\u00f3n, Gto., M\u00e9xico<\/p>\n

ASOCIACI\u00d3N ENTRE NIVELES DE F\u00d3SFORO Y FERRITINA CON CALCIFICACIONES DE LA ARTERIA CAR\u00d3TIDA POR ULTRASONIDO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN HEMODI\u00c1LISIS.<\/strong><\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Las mediciones de los niveles de ferritina y f\u00f3sforo en sangre han sido relacionadas con el estado renal y vascular. Nuestro objetivo fue conocer los niveles de estos metales en relaci\u00f3n a la calcificaci\u00f3n de arterias car\u00f3tidas en pacientes con ERC bajo hemodi\u00e1lisis.<\/p>\n

Se analizaron los datos de 30 pacientes con ERC en hemodi\u00e1lisis, sus an\u00e1lisis sangu\u00edneos y las im\u00e1genes obtenidas con dispositivo ultrasonido ALOKA con transductor lineal de alta frecuencia. El tiempo de tratamiento de hemodi\u00e1lisis 4.44 \u00b1 2.67 a\u00f1os, la edad 44.06 \u00b1 15.60 a\u00f1os, la concentraci\u00f3n de f\u00f3sforo 5.58 \u00b1 1.69 mg\/dL, y la de ferritina 815.35 \u00b1 482.07 ng\/mL. La calcificaci\u00f3n carotidea se present\u00f3 en 13 casos (43.3%). La hiperferritinemia fue m\u00e1s frecuente en los casos sin calcificaciones (n = 11, 64.71%). La hiperfosfatemia se present\u00f3 con una mayor proporci\u00f3n en los casos con calcificaci\u00f3n carotidea (n = 8, 61.54%). Mediante una regresi\u00f3n lineal se pudo observar una relaci\u00f3n entre el tiempo de hemodi\u00e1lisis con niveles de ferritina (p=0.01, B= 0.51) y f\u00f3sforo (p=0.03, b= -0.23). La ERC fue causada por diabetes mellitus e hipertensi\u00f3n en 46.7% de los pacientes, tambi\u00e9n destacaron la hipoplasia renal y la infecci\u00f3n renal post-estreptoc\u00f3cica.<\/p>\n

Concluimos que los niveles s\u00e9ricos de f\u00f3sforo y ferritina se relacionan con el tiempo en hemodi\u00e1lisis, sin embargo no se asociaron significativamente con el hallazgo de calcificaci\u00f3n de la car\u00f3tida. Las patolog\u00edas causantes de ERC m\u00e1s frecuentes fueron la diabetes mellitus y la hipertensi\u00f3n, tambi\u00e9n destacaron la hipoplasia renal y la infecci\u00f3n renal post-estreptoc\u00f3cica.<\/p>\n

Palabras clave:<\/p>\n

F\u00f3sforo, ferritina, calcificaciones, arteria car\u00f3tida, ultrasonido, enfermedad renal cr\u00f3nica hemodi\u00e1lisis<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La calcificaci\u00f3n vascular es un proceso patol\u00f3gico caracterizado por el engrosamiento y p\u00e9rdida de elasticidad de las paredes de arterias musculares debido a la calcificaci\u00f3n de la t\u00fanica media y \/ o \u00edntima [1]. La calcificaci\u00f3n de la \u00edntima, que normalmente se produce dentro de la placa ateroscler\u00f3tica en la aorta, las arterias coronarias, y otras arterias grandes, es un indicador de las etapas avanzadas de la aterosclerosis.<\/p>\n

A menudo en los pacientes con s\u00edndrome metab\u00f3lico, la diabetes y\/o enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC) se encuentra a la calcificaci\u00f3n de la capa media, que se caracteriza por difundir la deposici\u00f3n de minerales a lo largo de las fibras el\u00e1sticas, tanto en arterias de conducci\u00f3n tipo el\u00e1stico y en arterias de resistencia de tipo muscular. La prevalencia de esta condici\u00f3n vascular aumenta con la disminuci\u00f3n progresiva de la funci\u00f3n renal [2]. Los mecanismos generales de la calcificaci\u00f3n vascular son complejos, implican procesos mediados por c\u00e9lulas estrechamente regulados, que incluyen la apoptosis, la diferenciaci\u00f3n osteo-condrog\u00e9nica y la degradaci\u00f3n de la elastina.<\/p>\n

La elasto-calcinosis que causa degradaci\u00f3n de la elastina se caracteriza por el dep\u00f3sito de hidroxiapatita en las laminillas el\u00e1stica de las arterias; esta degradaci\u00f3n juega un papel importante en la iniciaci\u00f3n y progresi\u00f3n de la calcificaci\u00f3n vascular inducida por la elastasa, metaloproteinasas y otras proteasas, como ciste\u00edna y serina [3]. La v\u00eda metab\u00f3lica de fosfato es mantenida por el control hormonal de su transporte en el intestino, hueso, y ri\u00f1\u00f3n; la forma m\u00e1s activa de la vitamina D, la 1,25-dihidroxivitamina D [1,25 diOH D], se sintetiza en el ri\u00f1\u00f3n, aumenta la absorci\u00f3n intestinal de fosfato y estimula la osteoclastog\u00e9nesis en el hueso, con un aumento de la concentraci\u00f3n de fosfato extracelular. La hormona paratiroidea (PTH) act\u00faa sobre el ri\u00f1\u00f3n para estimular tanto la s\u00edntesis de 1,25 diOH D a trav\u00e9s de la activaci\u00f3n de 1\u03b1-hidroxilasa 25-OH D, y la excreci\u00f3n urinaria de fosfato [4]. El fosfato es generado por la hidr\u00f3lisis de ATP inducida por la enzima ecto-nucle\u00f3tido pirofosfatasa\/fosfodiesterasa 1 (ENPP1), glicoprote\u00edna unida a la membrana extracelular. El fosfato es el principal inhibidor fisiol\u00f3gico de la formaci\u00f3n de hidroxiapatita, e inhibe potentemente la calcificaci\u00f3n vascular.<\/p>\n

La inflamaci\u00f3n sist\u00e9mica cr\u00f3nica es una caracter\u00edstica com\u00fan en la ERC, causada por la acumulaci\u00f3n de compuestos pro-inflamatorios relacionados con la marcada disminuci\u00f3n de la tasa de filtraci\u00f3n glomerular, as\u00ed como la producci\u00f3n mejorada y liberaci\u00f3n de citoquinas inflamatorias [5]. El desarrollo de estrategias no invasivas para la detecci\u00f3n temprana de la enfermedad vascular podr\u00eda ofrecer oportunidades para un enfoque temprano; el ultrasonido es un estudio de elecci\u00f3n en las primeras etapas de la enfermedad vascular, se puede utilizar para la medici\u00f3n del grosor de la \u00edntima-media, considerada un marcador de la aterosclerosis, y para la detecci\u00f3n de calcificaciones arteriales [6].<\/p>\n

Reslerova M. y cols. (2003), publicaron una investigaci\u00f3n con evidencia cient\u00edfica que sugiere a calcificaci\u00f3n vascular ur\u00e9mica como un proceso que se asemeja osteog\u00e9nesis mediada por c\u00e9lulas activadas similares al proceso de formaci\u00f3n \u00f3sea, en lugar de la precipitaci\u00f3n pasiva en el trastorno mineral de calcio y f\u00f3sforo. Hasta la fecha, las prote\u00ednas \u00f3seas asociadas son osteopontina, sialoprote\u00edna \u00f3sea, fosfatasa alcalina, y el col\u00e1geno tipo I se han mostrado en las secciones histol\u00f3gicas de los vasos obtenidos a partir de pacientes con s\u00edndrome ur\u00e9mico. Sin embargo, concluyen que es necesario mejorar las l\u00edneas de investigaci\u00f3n para poder comprender el papel de las c\u00e9lulas osteobl\u00e1sticas, sin dejar de lado la participaci\u00f3n del f\u00f3sforo [7].<\/p>\n

En 2003, London G.M. y cols., desarrollaron en Francia un estudio donde incluyeron 202 pacientes a quienes les realizaron radiograf\u00edas de muslo y pelvis como punto de referencia basal en busca de calcificaciones para posteriormente correlacionarlas con calcificaci\u00f3n arterial \u00edntima vs calcificaci\u00f3n arterial media. Posteriormente todos los pacientes fueron sometidos a ecograf\u00eda en modo B de la arteria car\u00f3tida com\u00fan para determinar la presencia de placas ateroscler\u00f3ticas calcificadas, la medici\u00f3n de la velocidad de la onda de pulso a\u00f3rtica y ecocardiograf\u00eda. En los resultados la calcificaci\u00f3n arterial intima se observ\u00f3 por lo general en pacientes de mayor edad con una historia cl\u00ednica de aterosclerosis antes de comenzar el tratamiento con hemodi\u00e1lisis y factores de riesgo t\u00edpicos asociados con la enfermedad ateroscler\u00f3tica. La calcificaci\u00f3n arterial media se observ\u00f3 en los pacientes j\u00f3venes y de mediana edad, sin factores de riesgo ateroscler\u00f3tico convencionales. La calcificaci\u00f3n arterial media estaba estrechamente asociada con la duraci\u00f3n del tratamiento con hemodi\u00e1lisis y el trastorno metab\u00f3lico de calcio-fosfato, incluyendo la dosis oral de calcio elemental prescrito como aglutinante de fosfato (CaCO). En comparaci\u00f3n con los pacientes con la calcificaci\u00f3n arterial \u00edntima, los pacientes con calcificaci\u00f3n arterial media tuvieron una supervivencia m\u00e1s larga, pero a su vez su supervivencia fue significativamente menor que la de los pacientes sin calcificaciones [8].<\/p>\n

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Adragao T. y cols., estudiaron una sencilla puntuaci\u00f3n relacionada con la calcificaci\u00f3n vascular (SVCS) la velocidad de la onda de pulso (VOP) y la presi\u00f3n de pulso (PP), para evaluar su asociaci\u00f3n con todas las causas de mortalidad en 101 pacientes bajo hemodi\u00e1lisis. Al inicio del estudio, la rigidez arterial se midi\u00f3 por el PP y por la VOP; el score de calcio vascular se evalu\u00f3 por radiograf\u00eda de la pelvis y las manos. Durante un per\u00edodo de observaci\u00f3n de 43 meses, 31 pacientes fallecieron. Mediante el an\u00e1lisis de Kaplan-Meier encontraron que valores altos en la puntuaci\u00f3n de la calcificaci\u00f3n vascular, de velocidad de la onda de pulso y la presi\u00f3n de pulso se asociaron con una mayor mortalidad en esta poblaci\u00f3n. Los m\u00e9todos simples y de bajo costo se pueden usar para detectar el riesgo de mortalidad y para proveer informaci\u00f3n importante que pueda ser relevante para guiar la intervenci\u00f3n terap\u00e9utica en los pacientes en di\u00e1lisis. Sin embargo, en tal art\u00edculo no especifican la forma en la cual se realizaron las mediciones [9].<\/p>\n

En Espa\u00f1a, en el a\u00f1o 2010, se present\u00f3 un estudio prospectivo teniendo como objetivo evaluar el valor predictivo de las t\u00e9cnicas de imagen y biomarcadores de enfermedad cardiovascular en pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica; Junyent M. y cols. publicaron el Proyecto NEFRONA, con el reclutamiento de 2,661 pacientes adultos asintom\u00e1ticos con ERC de los servicios de nefrolog\u00eda y unidades de di\u00e1lisis en toda Espa\u00f1a, y 843 participantes sin ERC (grupo control). Durante el seguimiento, los eventos cardiovasculares y la mortalidad se registraron a partir de todos los pacientes con ERC. Un equipo capacitado realizar\u00e1 una ecograf\u00eda carotidea para valorar el grosor \u00edntima-media y la presencia de placas. Una puntuaci\u00f3n compuesta aterosclerosis se construir\u00e1 sobre la base de datos de la ecograf\u00eda carotidea y el \u00edndice tobillo-brazo. Presencia y tipo de calcificaciones se evaluar\u00e1n en la car\u00f3tida, las arterias femorales y braquiales, y en las v\u00e1lvulas card\u00edacas, mediante ecograf\u00eda. Finalmente, las muestras de sangre se obtuvieron de todos los participantes para estudiar biomarcadores. Consideraron que el establecimiento de la prevenci\u00f3n de las enfermedades cardiovasculares, en base a un diagn\u00f3stico precoz a trav\u00e9s de la observaci\u00f3n de la pared arterial (ecograf\u00eda carotidea), la presencia y localizaci\u00f3n del calcio en la pared arterial (ecograf\u00eda car\u00f3tida-femoral braquial) y las estructuras de v\u00e1lvula (ecocardiograma ), as\u00ed como para determinar los biomarcadores, permitir\u00e1 entender la historia natural de la patolog\u00eda arterial y los factores de riesgo espec\u00edficos en cada fase de la ERC, evaluar el impacto de todos los par\u00e1metros de imagen en las tasas de morbilidad y mortalidad cardiovascular de estos pacientes, y establecer criterios de medici\u00f3n y cuantificaci\u00f3n estandarizados, identificar la localizaci\u00f3n del calcio en la pared arterial a trav\u00e9s de la ecograf\u00eda, lo que permitir\u00e1 el estudio en profundidad de la fisiopatolog\u00eda de la calcificaci\u00f3n arterial y sus factores inductores, identificar biomarcadores espec\u00edficos que pueden completar la informaci\u00f3n obtenida de las t\u00e9cnicas de imagen, por \u00faltimo an\u00e1lisis de todos estos par\u00e1metros permitir\u00e1n construir un modelo matem\u00e1tico para la predicci\u00f3n del riesgo cardiovascular, que es diferente para cada etapa de la enfermedad renal cr\u00f3nica. De acuerdo con lo que establecen en este estudio, los objetivos planteados son apropiados para el enfoque te\u00f3rico y cl\u00ednico en nuestro protocolo de pacientes mexicanos; as\u00ed que en un futuro cotejaremos resultados con dicha publicaci\u00f3n a la que daremos seguimiento [10].<\/p>\n

En los Estados Unidos, Onufrak S. J. y cols, estudiaron los niveles elevados de f\u00f3sforo s\u00e9rico en la poblaci\u00f3n general, pues se han relacionado con la mortalidad de los pacientes con insuficiencia renal. El objetivo de este estudio fue examinar la asociaci\u00f3n de nivel de f\u00f3sforo s\u00e9rico con la aterosclerosis carotidea en la poblaci\u00f3n general. Determinaron la asociaci\u00f3n de los niveles de f\u00f3sforo s\u00e9rico con el espesor \u00edntima-media carotideo (CIMT) en 13,340 individuos con edad de 45-64 a\u00f1os, sin conocimiento previo de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular o enfermedad renal. En sus resultados establecieron que los niveles de f\u00f3sforo se asociaron significativamente con la edad, el sexo femenino, la diabetes mellitus, la hipertensi\u00f3n, la hipercolesterolemia y niveles de fibrin\u00f3geno (p <0.0001 para cada uno), pero no con la tasa de filtraci\u00f3n glomerular estimado (FGe). Los niveles altos de f\u00f3sforo s\u00e9rico en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida tuvo asociaci\u00f3n positiva entre el grosor de la \u00edntima media y la enfermedad cardiovascular y renal, independiente de los factores de riesgo tradicionales para la aterosclerosis y el filtrado glomerular en los hombres pero no en las mujeres [11].<\/p>\n

El hierro es un macronutriente esencial para m\u00faltiples funciones del organismo, el cual es requerido para una funci\u00f3n eritropoy\u00e9tica satisfactoria y para la respuesta celular inmune; el organismo tiene cerca de 3500 mg de hierro (50 mg\/kg de peso corporal), metal esencial para que la mitocondria realice adecuadamente el transporte de electrones y para el transporte de ox\u00edgeno por los eritrocitos, en general este metal es indispensable en m\u00faltiples reacciones redox [12]. La homeostasis del hierro se puede ver alterada en la enfermedad renal en etapa terminal, la cual es causada por una reducci\u00f3n en la hormona renal llamada eritropoyetina [13], provocando deficiencia de hierro. As\u00ed, la deficiencia de hierro puede ocurrir en casi todos los pacientes en hemodi\u00e1lisis debido a la p\u00e9rdida continua de sangre; se estima que los pacientes en hemodi\u00e1lisis pierden de 1 a 3 g de hierro por a\u00f1o, por ello la terapia con hierro intravenoso es requerida en la mayor\u00eda de los pacientes en hemodi\u00e1lisis (NFK-DOQI 1997). Sin embargo, debido a la frecuente y constante exposici\u00f3n a este metal, muchos pacientes presentan sobrecarga de hierro que puede inducir incremento del estr\u00e9s oxidativo en el paciente, cuyo estado es determinado por los niveles de ferritina s\u00e9rica, una prueba de laboratorio est\u00e1ndar para evaluar el hierro almacenado en el organismo, pero que no se aplica rutinariamente al paciente en hemodi\u00e1lisis; se ha considerado como sobrecarga de hierro un valor de ferritina >500 ng\/mL [14].<\/p>\n

Rennenberg R.J. y cols. (2009) llevaron a cabo un metaan\u00e1lisis de estudios prospectivos de informes calcificaciones y puntos finales cardiovasculares; seleccionaron treinta art\u00edculos. Despu\u00e9s de un seguimiento medio de 10.1 a\u00f1os, la raz\u00f3n de momios (OR) global para calcificaciones contra no calcificaciones en 218,080 sujetos fueron de a 4.62 veces (2.24-9.53 IC 95%) para la mortalidad por cualquier causa, 3.94 (2.39-6.50 IC 95%) para la mortalidad cardiovascular, 3.74 veces (2.56-5.45 IC 95%) para eventos coronarios, 2.21 veces (1.81-2.69 IC 95%) para el accidente cerebrovascular, y 3.41 veces (2.71-4.30 IC 95%) para cualquier evento cardiovascular. Concluyeron que la presencia de calcificaci\u00f3n en cualquier pared arterial se asocia con un mayor riesgo de 3-4 veces para la mortalidad y los eventos cardiovasculares [15].<\/p>\n

El estudio de Coll B. y cols. 2011, mostr\u00f3 que los pacientes en hemodi\u00e1lisis con antecedente de enfermedad cardiovascular tienen un riesgo aumentado 8 veces mayor para tener calcificaci\u00f3n lineal vascular en arterias de conducci\u00f3n. Los autores demostraron que el ultrasonido vascular es muy \u00fatil en pacientes con di\u00e1lisis, para identificar calcificaci\u00f3n lineal (en la \u00edntima) que se relaciona con ateroesclerosis e inflamaci\u00f3n, lo que deber\u00eda ser motivo para que los m\u00e9dicos controlen estrictamente los factores de riesgo cardiovascular [16].<\/p>\n

La ERC es una de las principales enfermedades cr\u00f3nicas en nuestro pa\u00eds, con una alta tasa de morbi-mortalidad mundial relacionada con enfermedades cardiovasculares [17]. Esta patolog\u00eda cr\u00f3nica condiciona incapacidad y un gasto importante para el sost\u00e9n del tratamiento de los pacientes en las instituciones de salud, por lo que es de vital importancia que el m\u00e9dico radi\u00f3logo forme parte del equipo multidisciplinario en el manejo y control oportuno de los pacientes con insuficiencia renal, aporte su experiencia y conocimientos, para disminuir las complicaciones que conlleva la enfermedad, como en el caso de la calcificaci\u00f3n carotidea que sugiere da\u00f1o endotelial y riesgo cerebrovascular que empeoran las condiciones del paciente. Las gu\u00edas internacionales recomiendan el control estricto de los factores de riesgo tradicionales en los pacientes con enfermedad renal cr\u00f3nica [18], y proponen la ecograf\u00eda de arterias car\u00f3tidas para una valoraci\u00f3n m\u00e1s precisa del estado cardiovascular de la poblaci\u00f3n con enfermedad renal. Sin duda el papel del m\u00e9dico radi\u00f3logo ser\u00e1 relevante no s\u00f3lo para el diagn\u00f3stico, sino tambi\u00e9n para el seguimiento de la evoluci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n

Demostrar la relaci\u00f3n entre la calcificaci\u00f3n carotidea y los marcadores sangu\u00edneos de hierro y f\u00f3sforo puede ser de ayuda para el nefr\u00f3logo o el m\u00e9dico internista, ya que el monitoreo de sus niveles sangu\u00edneos en estos pacientes fungir\u00eda como medio de control para prevenir la progresi\u00f3n hasta las calcificaciones de las arterias car\u00f3tidas, y se podr\u00edan evitar las consecuentes enfermedades cardiovasculares o sus futuras complicaciones.<\/p>\n

Los marcadores metab\u00f3licos, inflamatorios y cardiovasculares, incluyen el balance de hierro y f\u00f3sforo para evaluar la progresi\u00f3n de la patolog\u00eda renal; adem\u00e1s la evidencia actual deja abierta la inc\u00f3gnita sobre la relaci\u00f3n entre el tiempo de tratamiento dial\u00edtico y la presencia de calcificaci\u00f3n vascular. Para dar luz sobre nuestro planteamiento, el objetivo del estudio fue valorar la relaci\u00f3n entre los niveles de hierro y f\u00f3sforo con la presencia de calcificaci\u00f3n carotidea por ultrasonido en pacientes con ERC en hemodi\u00e1lisis.<\/p>\n

<\/a>Material y M\u00e9todos<\/strong><\/p>\n

Se llev\u00f3 a cabo un estudio observacional, transversal y anal\u00edtico, en pacientes bajo tratamiento de hemodi\u00e1lisis con diagn\u00f3stico de ERC, en los servicios de Radiolog\u00eda e Imagen y Hemodi\u00e1lisis de la Unidad M\u00e9dica de Alta Especializada (UMAE) No. 1 Baj\u00edo, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), de la ciudad de Le\u00f3n, Guanajuato, M\u00e9xico. Se calcul\u00f3 el tama\u00f1o de muestra para encontrar la relaci\u00f3n entre la presencia de calcificaci\u00f3n carotidea y la hiperfosfatemia, esperando una diferencia en la proporci\u00f3n de dicha presencia 80% vs 20%, error tipo I \u03b1 = 0.05, error tipo II \u03b2 = 0.20, estimaci\u00f3n n = 26 sujetos, se incluyeron 30 pacientes por posibles p\u00e9rdidas.<\/p>\n

Pacientes<\/strong><\/h3>\n

Fueron seleccionados pacientes mayores de 18 a\u00f1os de edad, ambos sexos, diagn\u00f3stico de ERC, en hemodi\u00e1lisis, con aceptaci\u00f3n del consentimiento bajo informaci\u00f3n por escrito; no se incluyeron individuos con angioplastia carotidea, y se excluyeron a aquellos que en el momento del estudio presentaran ansiedad o estr\u00e9s.<\/p>\n

Procedimientos<\/strong><\/h3>\n

A todos los pacientes incluidos en el estudio se les aplic\u00f3 cuestionario (ver anexos), para recabar la historia cl\u00ednica que incluy\u00f3 datos epidemiol\u00f3gicos como edad y g\u00e9nero, antecedentes personales de angioplastia carotidea y antecedentes heredofamiliares, enfermedad como presencia de hipertensi\u00f3n arterial, diabetes, obesidad, etc. Se verific\u00f3 que no existieran contraindicaciones para la realizaci\u00f3n del estudio y se pidi\u00f3 su consentimiento informado firmado para participar en el estudio, indicando la importancia del mismo, que toda la informaci\u00f3n obtenida ser\u00eda guardada con absoluta confiabilidad y todos los datos ser\u00edan utilizados para la investigaci\u00f3n. Se les pidi\u00f3 asistir al \u00e1rea de ultrasonido referidos del servicio de la unidad de hemodi\u00e1lisis con resultado de laboratorios de hierro y f\u00f3sforo, para su correlaci\u00f3n. Se realiz\u00f3 estudio ecogr\u00e1fico para identificar la presencia o no de calcificaciones en el interior de las arterias car\u00f3tidas, con equipo de ultrasonido ALOKA con transductor lineal de alta frecuencia de 3.5 MHz, el paciente en dec\u00fabito supino sobre una camilla, cuello en extensi\u00f3n y ligeramente rotado, explorando primero en escala de grises con el transductor en transversal localizando el origen de la arteria car\u00f3tida com\u00fan hasta la secci\u00f3n m\u00e1s distal posible de la car\u00f3tida externa y la car\u00f3tida interna, para despu\u00e9s colocarlo en sentido longitudinal y as\u00ed poder identificar la calcificaci\u00f3n y medir su grosor; es posible colocar Doppler color para verificar la estructura vascular. Es uso del dispositivo de ultrasonido para el estudio de imagen fue llevado a cabo por m\u00e9dico radi\u00f3logo residente capacitado, y la imagen fue valorada por dos m\u00e9dicos radi\u00f3logos con 20 y 10 a\u00f1os de experiencia respectivamente, quienes analizaron cada uno de los estudios de forma individual; el estudio ecogr\u00e1fico y la aplicaci\u00f3n del cuestionario se realizaron en una sola ocasi\u00f3n.<\/p>\n

An\u00e1lisis estad\u00edstico<\/strong><\/h3>\n

La variable principal fue la calcificaci\u00f3n de la arteria car\u00f3tida, considerada como variable dependiente o evento; las variables generales o independientes fueron los niveles de f\u00f3sforo, de hierro, el tiempo en hemodi\u00e1lisis, y las caracter\u00edsticas demogr\u00e1ficas. Los resultados se presentan con frecuencias y proporciones de las variables categ\u00f3ricas, as\u00ed como media y desviaci\u00f3n est\u00e1ndar para las variables de raz\u00f3n. La base de datos fue capturada en hoja de c\u00e1lculo, y los datos fueron migrados al programa SPPS para Windows versi\u00f3n 22, IBM Corp., para realizar las pruebas estad\u00edsticas. La estad\u00edstica inferencial tom\u00f3 en cuenta la distribuci\u00f3n de los datos, para aplicar la prueba ji cuadrada en las comparaciones cualitativas y la prueba T de Student en las cuantitativas.<\/p>\n

Aspectos \u00c9ticos<\/strong><\/h3>\n

Avalada por el Comit\u00e9 de \u00c9tica del hospital, consideramos que se trata de una investigaci\u00f3n con riesgo mayor que el m\u00ednimo, apegada al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigaci\u00f3n para la Salud 2014 en M\u00e9xico. La presente investigaci\u00f3n re\u00fane los principios \u00e9ticos fundamentales para usar sujetos humanos en la investigaci\u00f3n, con respeto, beneficencia y justicia, de acuerdo con el Informe Belmont 1978; y tiene sustento en la declaraci\u00f3n de Helsinki de 1975 con \u00faltima revisi\u00f3n en 2013.<\/p>\n

Resultados<\/strong><\/p>\n

Se analizaron los datos recabados de 30 pacientes con el diagn\u00f3stico de enfermedad renal terminal, con una media de tratamiento en hemodi\u00e1lisis de 4.44 \u00b1 2.67 a\u00f1os. En el g\u00e9nero se captaron 11 mujeres (36.67%) y 19 varones (63.33%). La edad promedio fue de 44.06 \u00b1 15.60 a\u00f1os. La media de concentraci\u00f3n de f\u00f3sforo fue de 5.58 \u00b1 1.69 mg\/dL, y la de ferritina fue de 815.35 \u00b1 482.07 ng\/mL. La calcificaci\u00f3n vascular carotidea se present\u00f3 en 13 casos (43.3%), contra 17 sin calcificaci\u00f3n (56.6%). Se calcul\u00f3 la correlaci\u00f3n f\u00f3sforo y ferritina en p= – 0.07.<\/p>\n

El valor elevado de ferritina se consider\u00f3 al mostrarse mayor a 815.35 ng\/mL. El valor m\u00e1s elevado de ferritina se presenta con una mayor proporci\u00f3n de casos sin calcificaciones (n = 11, 64.71%), mientras el valor menor de ferritina se muestra con una proporci\u00f3n mayor en casos con calcificaciones (n = 7, 53.85%), la proporci\u00f3n de casos con calcificaciones carotideas es num\u00e9ricamente menor en los casos con ferritina alta, sin embargo, la asociaci\u00f3n no es estad\u00edsticamente significativa (p = 0.46). Ver Tabla 1. Calcificaciones carotideas seg\u00fan corte de ferritina.<\/p>\n

El valor elevado de f\u00f3sforo se consider\u00f3 al mostrarse mayor a 5.58 ng\/mL. El valor m\u00e1s elevado de f\u00f3sforo se presenta con una mayor proporci\u00f3n de casos con calcificaci\u00f3n (n = 8, 61.54%), y aunque la proporci\u00f3n perece ser la mayor de todas, la asociaci\u00f3n no es estad\u00edsticamente significativa (p = 0.88). Ver Tabla 2. Calcificaciones carotideas seg\u00fan corte de f\u00f3sforo (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

Procedimos a realizar el an\u00e1lisis sobre la edad, el tiempo en hemodi\u00e1lisis, y los niveles de f\u00f3sforo y ferritina, para determinar diferencias por la presencia de calcificaci\u00f3n carotidea. El subgrupo que present\u00f3 calcificaci\u00f3n carotidea mostr\u00f3 las medias aritm\u00e9ticas num\u00e9ricamente mayores en la edad (44.15 \u00b1 14.50 a\u00f1os), en el tiempo en hemodi\u00e1lisis (4.50 \u00b1 2.82 a\u00f1os), y en los niveles de f\u00f3sforo (5.98 \u00b1 1.96 mg\/dL), mientras la ferritina fue menor en este subgrupo (705.34 \u00b1 487.19 ng\/mL), ninguna de las variables mostr\u00f3 diferencias significativas (p = 0.97, 0.89, 0.11, 0.12, respectivamente). Ver Tabla 3. Promedios de Edad, Hemodi\u00e1lisis, F\u00f3sforo y Ferritina. Mediante una regresi\u00f3n lineal se pudo observar una relaci\u00f3n entre el tiempo de hemodi\u00e1lisis con niveles de ferritina (p=0.01, B= 0.51) y f\u00f3sforo (p=0.03, b= -0.23).<\/p>\n

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La patolog\u00eda registrada en el historial m\u00e9dico, como la causante de la enfermedad renal cr\u00f3nica (ERC), se muestra por la mayor frecuencia registrada como diabetes mellitus, hipertensi\u00f3n y otras patolog\u00edas, entre las que destacan la hipoplasia renal y la infecci\u00f3n renal post-estreptoc\u00f3cica. No se encontr\u00f3 asociaci\u00f3n con la presencia de calcificaci\u00f3n carotidea (p = 0.43). Ver Tabla 4. Calcificaciones seg\u00fan patolog\u00eda causante de la ERC .<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El principal inter\u00e9s en el presente trabajo fue buscar la asociaci\u00f3n en la elevaci\u00f3n de los niveles de f\u00f3sforo y hierro con el hallazgo de calcificaci\u00f3n de la car\u00f3tida, pero ninguno de estos elementos mostr\u00f3 la relaci\u00f3n buscada; por otro lado, se encontr\u00f3 que el tiempo en a\u00f1os bajo hemodi\u00e1lisis tampoco se asocia con la presencia de calcificaci\u00f3n car\u00f3tida. Nuestros resultados ofrecen un interesante contraste respecto a lo reportado en estudios previos [14-16,19], como explicamos a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

La edad de los pacientes en nuestro estudio no mostr\u00f3 asociaci\u00f3n con la presencia de calcificaci\u00f3n carotidea, estos casos tienen una edad semejante al grupo sin calcificaci\u00f3n. La cantidad de pacientes recolectada para este trabajo no parece ser lo \u00fanico que no permite ver la tendencia encontrada en grandes meta-an\u00e1lisis, los que han reportado un aumento del riesgo general de calcificaci\u00f3n vascular con la mayor edad de los individuos; el an\u00e1lisis de 27 estudios con 192,205 pacientes investig\u00f3 el riesgo de cualquier evento cardiovascular, y se registraron 3,245 eventos en 27,921 sujetos con calcificaci\u00f3n en quienes la edad fue de 63 a\u00f1os promedio, significativamente mayor (p < 0.05) a los sujetos sin calcificaci\u00f3n con una media de 56 a\u00f1os [15]. La edad promedio de 44 a\u00f1os en nuestros 30 pacientes est\u00e1 alejada del rango etario que pudiera mostrar asociaci\u00f3n con la presencia de calcificaci\u00f3n vascular; con los datos de esos miles de pacientes como referencia\u2014aunque no sean predominantemente nefr\u00f3patas\u2014 podemos deducir que a\u00fan incrementando el tama\u00f1o de muestra, si la edad se mantiene en ese promedio es probable que siga sin asociarse con la presencia de calcificaci\u00f3n carotidea.<\/p>\n

Nosotros consideramos el valor elevado de ferritina con el corte >815.35 ng\/mL, que es cercano al l\u00edmite superior recomendado de 800 ng\/mL por las Gu\u00edas de Anemia 1997 y 2001 de la NKF; las frecuencias en nuestros resultados son congruentes con los hallazgos de Coyne DW et al. (2007), pues estas frecuencias (y proporciones) se presentar\u00edan iguales si tomamos el valor de corte >500 ng\/mL considerado como sobrecarga de hierro [14]. En la muestra estudiada la proporci\u00f3n de casos con calcificaciones carotideas perece ser menor en los casos con ferritina alta, sin embargo, la asociaci\u00f3n no fue estad\u00edsticamente significativa, de este modo observamos que la elevaci\u00f3n de hierro no se relaciona con la presencia de calcificaci\u00f3n de la car\u00f3tida. La tendencia de \u201cm\u00e1s hierro, menos calcificaci\u00f3n\u201d es conocida y ha sido probada con t\u00e9cnicas celulares, con el fundamento patog\u00e9nico de la calcificaci\u00f3n vascular presente en la ateroesclerosis, la diabetes y la insuficiencia renal cr\u00f3nica, que demuestra un proceso de mineralizaci\u00f3n en las c\u00e9lulas del m\u00fasculo liso arterial en respuesta niveles elevados de f\u00f3sforo, y bajo estas condiciones la ferritina entra en el sistema que mantiene la homeostasis de la funci\u00f3n vascular por la v\u00eda de la ferroxidasa, cuyo proceso previene la calcificaci\u00f3n [20]. Si la concentraci\u00f3n de ferritina se debe a las caracter\u00edsticas propias de cada caso, es algo para lo cual no tenemos respuesta, nuestro estudio no fue dise\u00f1ado para distinguir espec\u00edficamente los factores relacionados con la concentraci\u00f3n de hierro, pero los resultados en cierta medida permiten apoyar la teor\u00eda de menor calcificaci\u00f3n vascular a mayor concentraci\u00f3n de hierro; estimamos que un tama\u00f1o de muestra mayor, o un estudio de casos y controles tiene el potencial para demostrar este punto con claridad.<\/p>\n

El valor elevado de f\u00f3sforo fue considerado con un corte >5.58 mg\/dL, cuyas proporciones pueden ser consistentes a lo que encontraron Coll B et al. (2011) si consideramos su corte del nivel de f\u00f3sforo en 5 mg\/dL [16]; el valor m\u00e1s elevado de f\u00f3sforo se present\u00f3 con la mayor proporci\u00f3n en los casos con calcificaci\u00f3n carotidea, pero la asociaci\u00f3n de f\u00f3sforo y calcificaci\u00f3n no es estad\u00edsticamente significativa. Esto es congruente con estudios multivariados que han reportado que los niveles de bajos de f\u00f3sforo \u2014as\u00ed como de prote\u00edna C reactiva y la ausencia de ateroesclerosis\u2014 impiden significativamente el desarrollo de calcificaci\u00f3n lineal en la capa \u00edntima de las arterias, sin embargo, en la comparaci\u00f3n univariada del nivel de f\u00f3sforo entre presentar o no calcificaci\u00f3n lineal ellos tampoco encontraron diferencia significativa (p = 0.66) [16]. Es probable que las caracter\u00edsticas propias de la poblaci\u00f3n en nuestro trabajo, o el m\u00e9todo de an\u00e1lisis univariado, no permitieran observar una clara asociaci\u00f3n estad\u00edstica sino s\u00f3lo una direcci\u00f3n hacia aumento de la incidencia de calcificaci\u00f3n con el mayor nivel de f\u00f3sforo.<\/p>\n

Encontramos que los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica en tratamiento con hemodi\u00e1lisis presentan calcificaci\u00f3n de la arteria car\u00f3tida desde 1 a\u00f1o y hasta 10 diez a\u00f1os de hemodi\u00e1lisis en la muestra de este trabajo (no se muestra en resultados). En un estudio previo se ha reportado que el tiempo de di\u00e1lisis (di\u00e1lisis peritoneal o hemodi\u00e1lisis) en pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica, no se asocia con la presencia de calcificaci\u00f3n vascular lineal con una media de 3.67 a\u00f1os (44 meses) comparada con 4.08 a\u00f1os (49 meses) de los pacientes sin calcificaci\u00f3n (p = 0.63), el tiempo mayor de di\u00e1lisis en ese estudio fue de 24.3 a\u00f1os y 28.6 a\u00f1os, respectivamente [16]; esos valores sugieren que los casos con calcificaci\u00f3n se presentan en un tiempo relativamente m\u00e1s corto de di\u00e1lisis que los casos que no presentan calcificaci\u00f3n, no obstante en nuestro estudio la balanza se inclin\u00f3 al otro lado con mayor tiempo en los casos con calcificaci\u00f3n, claro, todo sin diferencias estad\u00edsticamente significativas. En contraste, un estudio brasile\u00f1o de Baptista-Miguel S et al. (2011) encontr\u00f3 una clara asociaci\u00f3n del tiempo en hemodi\u00e1lisis con el hallazgo de calcificaci\u00f3n mediante ultrasonograf\u00eda, lo que ocurri\u00f3 en el 48% de su muestra, y sus resultados demostraron un incremento del riesgo de calcificaci\u00f3n vascular por el tiempo de di\u00e1lisis en a\u00f1os (OR = 1.39, 1.05 – 1.82 IC 95%, p = 0.020) mediante un an\u00e1lisis de regresi\u00f3n condicional con t\u00e9cnica \u2018backward\u2019 en una muestra de 75 pacientes, con una media de tiempo de hemodi\u00e1lisis de 4.92 a\u00f1os \u00f3 59 meses [19]. El promedio de 4.5 a\u00f1os de hemodi\u00e1lisis en nuestra poblaci\u00f3n es similar a los estudios previos, pero nuestros hallazgos no son concluyentes respecto a la presencia de calcificaci\u00f3n carotidea, sin embargo los niveles s\u00e9ricos de ferritina y f\u00f3sforo si presentan una relaci\u00f3n significativa con el tiempo de hemodi\u00e1lsis. por lo que proponemos para futuros estudios que se dise\u00f1en con las condiciones apropiadas en los datos de modo que permitan llevar a cabo un an\u00e1lisis multivariado, para determinar el peso del tiempo de hemodi\u00e1lisis entre las numerosas interacciones presentes en los escenarios multifactoriales caracter\u00edsticos de los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica.<\/p>\n

Finalmente, la evaluaci\u00f3n de los niveles de f\u00f3sforo y hierro, la observaci\u00f3n de las caracter\u00edsticas de imagen de la arteria car\u00f3tida, y el seguimiento de los aspectos de seguridad aplicables a la hemodi\u00e1lisis de los pacientes con insuficiencia renal cr\u00f3nica, prometen a largo plazo convertirse en una estrategia \u00fatil, tanto como l\u00ednea de investigaci\u00f3n, como base de un programa extendido de vigilancia epidemiol\u00f3gica que mantenga una base de datos regional abierta y actualizada. Como pudimos observar los resultados pueden ser m\u00e1s claros y \u00fatiles si se analizan m\u00e1s casos con mayor rango de edad, mayor tiempo de hemodi\u00e1lisis\/di\u00e1lisis, con an\u00e1lisis multivariados y el dise\u00f1o apropiado para ese volumen de datos, todo ello se puede cubrir con una estrategia activa a largo plazo para la protecci\u00f3n y prevenci\u00f3n de complicaciones en los pacientes, as\u00ed como el mejor aprovechamiento de los recursos para la salud.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Los niveles s\u00e9ricos de f\u00f3sforo y hierro se relacionan con el tiempo en hemodi\u00e1lisis, sin embargo no se asociaron significativamente con el hallazgo de calcificaci\u00f3n de la car\u00f3tida. Las patolog\u00edas causantes de ERC m\u00e1s frecuentes fueron la diabetes mellitus y la hipertensi\u00f3n, tambi\u00e9n destacaron la hipoplasia renal y la infecci\u00f3n renal post-estreptoc\u00f3cica.<\/p>\n

Anexos<\/strong><\/p>\n

Anexos – Asociaci\u00f3n entre niveles de f\u00f3sforo y ferritina con calcificaciones de la arteria car\u00f3tida<\/a><\/p>\n