{"id":46861,"date":"2017-10-20T11:50:03","date_gmt":"2017-10-20T09:50:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46861"},"modified":"2017-10-20T11:50:03","modified_gmt":"2017-10-20T09:50:03","slug":"granulomatosis-de-wegener-afectacion-coronaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/granulomatosis-de-wegener-afectacion-coronaria\/","title":{"rendered":"Granulomatosis de Wegener: a prop\u00f3sito de un caso con debut infrecuente, afectaci\u00f3n coronaria."},"content":{"rendered":"

Granulomatosis de Wegener: a prop\u00f3sito de un caso con debut <\/em>infrecuente, afectaci\u00f3n coronaria.<\/strong><\/h2>\n

Objetivo<\/strong>: presentar una patolog\u00eda infrecuente y con diversas formas de manifestaci\u00f3n.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos<\/strong>: paciente de 49 a\u00f1os que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por parada cardiorrespiratoria tras realizar tratamiento antibi\u00f3tico por prostatitis. Durante su evoluci\u00f3n presenta afectaci\u00f3n cut\u00e1nea, episodio de hemorragia alveolar masiva y fracaso renal agudo. Marcadores positivos para c-ANCA y PR3 con biopsia cut\u00e1nea compatible con existencia de granulomas y vasculitis leucocitocl\u00e1stica.<\/p>\n

<\/p>\n

Juan Antonio Brito Piris 1<\/sup>, Ana Mar\u00eda Mancilla Arias 1<\/sup>, Susana Godoy Boraita 1, <\/sup>Miguel Francisco Ben\u00edtez Morillo 1,2<\/sup>, David Granado Martinez 1<\/sup>, Jos\u00e9 Mar\u00eda Narv\u00e1ez Bermejo 1<\/sup>, Guadalupe Borge Rodr\u00edguez 1<\/sup>, Noem\u00ed Mara Gil P\u00e9rez 1<\/sup>, Mari Luz Moro S\u00e1nchez 1<\/sup>, Francisco Javier Tejada Ruiz 1<\/sup>, \u00c1ngel Pineda Gonz\u00e1lez 1<\/sup>, David Fernando L\u00f3pez Hormiga 1. <\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de M\u00e9rida, Badajoz, Espa\u00f1a.<\/p>\n

2 <\/sup>Jefe de Servicio Medicina Intensiva. Hospital de M\u00e9rida, Badajoz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

RESUMEN<\/u><\/strong>:<\/p>\n

Resultado<\/strong>: tras despistaje etiol\u00f3gico amplio que incluy\u00f3 causas infecciosas, tumorales, reumatol\u00f3gicas y obtenci\u00f3n de marcadores c-ANCA y PR3 positivos con biopsia cut\u00e1nea compatible, se lleg\u00f3 al diagn\u00f3stico de granulomatosis de Wegener (GW).<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong>: La granulomatosis de Wegener es una enfermedad multiorg\u00e1nica que se caracteriza por la presencia de enfermedad granulomatosa y vasculitis necrosante de vasos de peque\u00f1o calibre. Es una vasculitis ANCA positiva, que afecta al tracto respiratorio superior e inferior, as\u00ed como el ri\u00f1\u00f3n. Su diagn\u00f3stico se basa en las manifestaciones cl\u00ednicas, los estudios de imagen, los c-ANCA positivos y estudios histol\u00f3gicos. Para el tratamiento es necesaria una fase de inducci\u00f3n a la remisi\u00f3n con ciclofosfamida m\u00e1s glucocorticoides, y una fase de mantenimiento con otros inmunosupresores como azatioprina, metotrexate, micofenolato de mofetilo, etc\u00e9tera. La terapia biol\u00f3gica con etanercept no ha sido de utilidad y el rituximab es una terapia prometedora.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong>: El objetivo de este caso cl\u00ednico es ilustrar la presentaci\u00f3n, el diagn\u00f3stico, tratamiento y evoluci\u00f3n de un paciente con granulomatosis de Wegener, as\u00ed como hacer una revisi\u00f3n del tema, para realizar un manejo adecuado de una patolog\u00eda poco frecuente.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: Granulomatosis de Wegener, Wegener, c-ANCA, PR3.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/u><\/strong>:<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Anamnesis<\/strong>:<\/p>\n

Paciente de 49 a\u00f1os con antecedentes personales de alergia a estreptomicina, fibrilaci\u00f3n auricular persistente pese a tres episodios de cardioversiones el\u00e9ctricas. Exfumador desde hace 5 a\u00f1os e hipotiroidismo. Realiza tratamiento habitual con lorazepam 1 mg, bisoprolol 2.5 mg y levotiroxina 50 mg.<\/p>\n

Tras terminar tratamiento antibi\u00f3tico por prostatitis con amoxicilina-clavul\u00e1nico, comenz\u00f3 con edemas en miembros inferiores, malestar, cansancio, p\u00e9rdida de peso y picos febriles de hasta 39\u00baC. Acudi\u00f3 al Servicio de Urgencias por dicha cl\u00ednica, tensi\u00f3n arterial 105\/59 mmHg, ritmo sinusal a 115 lpm, T\u00ba 37.9\u00baC En anal\u00edtica, hemoglobina de 8.3 g\/dl, INR 1.6, PCR 169 mg\/lit, sin leucocitosis. Se realiz\u00f3 ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica donde no se apreciaron alteraciones. Inici\u00f3 pauta antibi\u00f3tica con gentamicina y vancomicina y se transfundieron 2 concentrados de hemat\u00edes. Se solicit\u00f3 ecograf\u00eda abdominal en la que no se objetivaron anomal\u00edas.<\/p>\n

Tras 24 horas de evoluci\u00f3n en planta, sufre de forma s\u00fabita, parada cardiorrespiratoria con fibrilaci\u00f3n ventricular presenciada y monitorizada. Recuper\u00f3 pulso tras tres desfibrilaciones a 360 Julios. Acto seguido se procedi\u00f3 a intubaci\u00f3n orotraqueal e ingres\u00f3 en UCI.<\/p>\n

A su ingreso en Cuidados Intensivos, se trat\u00f3 con aporte en\u00e9rgico de volumen y perfusi\u00f3n de noradrenalina por hipotensi\u00f3n (60\/30 mmHg). Se objetivaron 2 breves episodios de taquicardia ventricular no sostenida. Precis\u00f3 sedaci\u00f3n y ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica con Fi02 de 0.4%. Se realiz\u00f3 ecocardiograf\u00eda transtor\u00e1cica en el Servicio de Medicina Intensiva donde se visualiz\u00f3 un ventr\u00edculo izquierdo con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n en torno al 40%, ligeramente dilatado, con aquinesia de los segmentos medios y distales de cara lateral, \u00e1pex, y segmento distal de cara anterior. No valvulopat\u00edas ni im\u00e1genes de derrame pleural.<\/p>\n

En las horas siguientes mejora la hemodin\u00e1mica con descenso de la dosis de noradrenalina, y funci\u00f3n renal normal. En el electrocardiograma (ECG) no se apreciaron alteraciones de la repolarizaci\u00f3n, sin embargo, las enzimas de da\u00f1o mioc\u00e1rdico ascendieron hasta CPK de 618 UI\/litros, troponina T ultrasensible de 883 ng\/ml. Se acept\u00f3 el traslado para realizar coronariograf\u00eda y se observ\u00f3 oclusi\u00f3n en obtusa marginal que explicar\u00eda la fibrilaci\u00f3n ventricular. Se realiza ACTP y se abri\u00f3 el vaso con bal\u00f3n no implantando material prot\u00e9sico (stent).<\/p>\n

Reingres\u00f3 en la Unidad de Cuidados Intensivos, hemodin\u00e1micamente estabilizado, con perfusi\u00f3n de noradrenalina.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/strong>:<\/p>\n

A su ingreso present\u00f3 tensi\u00f3n arterial 80\/30 mmHg. Frecuencia card\u00edaca 130 lpm. Temperatura 35.5\u00baC. Conectado a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica con saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno de 100%. Inconsciente con algunos movimientos de miembros, Glasgow 5 puntos (M3, V1, 01). Pupilas mi\u00f3ticas. Enrojecimiento conjuntival bilateral. Mal perfundido con cianosis y palidez cut\u00e1nea generalizada. En la auscultaci\u00f3n card\u00edaca no presentaba soplos y era r\u00edtmica. La auscultaci\u00f3n pulmonar murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares. Abdomen blando, y depresible, con ruidos hidroa\u00e9reos presentes. En los miembros inferiores destacaban ligeros edemas sin f\u00f3vea.<\/p>\n

Pruebas complementarias: <\/strong><\/p>\n

-Hemograma: hb 9.9 g\/dl, leucocitos 14.120 (N:84%, L:8.5%), plaquetas 574.000<\/p>\n

-Coagulaci\u00f3n: AP 48, INR 1.7, TTPA 30.7, Fibrin\u00f3geno: 625.<\/p>\n

-Bioqu\u00edmica: glucosa 153 mg\/dl, urea 30 mg\/dl, creatinina 0.67 mg\/dl, Na 146 mEq\/lit, K 3.5 mEq\/lit, LDH 246 UI\/l, CPK 618 UI\/li, GOT 64 UI\/lit, GPT 51 UI\/lit, Troponina T ultrasensible 882 ng\/ml, Procalcitonina 3.21, PCR 219.6 mg\/lit<\/p>\n

-Gasometr\u00eda arterial Fi02 40%:7.48(pH)\/34(pC02)\/155(p02)\/25.5(HC03)\/100%(Sat02).<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Evoluci\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

A su reingreso se trat\u00f3 con aporte en\u00e9rgico de volumen y perfusi\u00f3n de noradrenalina por hipotensi\u00f3n (60\/30 mmHG). Precis\u00f3 sedaci\u00f3n y ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica con altos requerimientos de ox\u00edgeno (80%). Se realiz\u00f3 un ecocardiograma transtor\u00e1cica con datos similares a la previa.<\/p>\n

Ante la ca\u00edda de cifras de hemoglobina y fiebre de 39\u00baC, con historia de p\u00e9rdida ponderal, se solicita Body-TC donde se apreci\u00f3 sinusitis maxilar derecha, focos neum\u00f3nicos basales bilaterales, derrame pleural bilateral mayor en pulm\u00f3n derecho, ascitis moderada y cambios postpielonefr\u00edticos en ambos par\u00e9nquimas renales. Hipertrofia prost\u00e1tica sin absceso (im\u00e1genes 1 y 2). Ante urocultivo negativo para bacterias y sospecha de tuberculosis (TBC) renal inicialmente, se inici\u00f3 tratamiento espec\u00edfico tuberculost\u00e1tico (isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol), que se retir\u00f3 d\u00edas posteriores ante resultado negativo para cultivo de Lowenstein, PCR para TBC en broncoaspirado y plasma, as\u00ed como quantiferon R<\/sup> negativo.<\/p>\n

Episodio de hemorragia alveolar difusa con descenso de cifras de hematocrito y hemoglobina. Lavado broncoalveolar positivo para hemorragia alveolar difusa, as\u00ed como fibrobroncoscopia con sangrado difuso (im\u00e1genes 3, 4 y 5).<\/p>\n

El paciente comenz\u00f3 con lesiones purp\u00faricas en ambas rodillas, as\u00ed como en el dorso de las manos y en piernas, que en su evoluci\u00f3n se tonaron ulcerativas (im\u00e1genes 6, 7, 8 y 9). Tambi\u00e9n desarroll\u00f3 insuficiencia renal olig\u00farica, con disminuci\u00f3n del aclaramiento de creatinina s\u00e9rica, as\u00ed como una excreci\u00f3n de 1,4 gramos de prote\u00ednas en 24 horas, compatible con un s\u00edndrome nefr\u00edtico. Ante la sospecha de enfermedad sist\u00e9mica tipo vasculitis, se realiz\u00f3 bater\u00eda de pruebas diagn\u00f3sticas para enfermedades autoinmunes (Tabla 1).<\/p>\n

Tras recibir bater\u00eda del estudio de autoinmunidad, se confirm\u00f3 patr\u00f3n c-ANCA y anticuerpos PR3 positivos con anticuerpos antiMPO negativo, que sugieren enfermedad granulomatosa de Wegener con afectaci\u00f3n multisist\u00e9mica (card\u00edaca, digestiva, renal, pulmonar, hep\u00e1tica y piel). Se tomaron biopsias de las lesiones de la piel, con resultado de vasculitis neutrof\u00edlica de vasos de peque\u00f1o tama\u00f1o, infiltrado granulomatoso con presencia de neutr\u00f3filos, macr\u00f3fagos y c\u00e9lulas gigantes multinucleadas. Se inici\u00f3 tratamiento con corticoterapia a dosis de 1 gramo durante los primeros d\u00edas y posteriormente 1 mg\/kg. Tras esto, tratamiento con ciclofosfamida y terapia coadyuvante con plasmaf\u00e9resis.<\/p>\n

Mala evoluci\u00f3n cl\u00ednica por cuadro de shock s\u00e9ptico secundario a candidiasis sist\u00e9mica (hemocultivos positivos para Candida albicans<\/em>), con disfunci\u00f3n multiorg\u00e1nica (hemodin\u00e1mica, renal, coagulaci\u00f3n) y finalmente \u00e9xitus.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Discusi\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

La granulomatosis de Wegener (GW) es un cuadro cl\u00ednico-patol\u00f3gico que cursa con inflamaci\u00f3n granulomatosa del tracto respiratorio superior e inferior, glomerulonefritis necrotizante focal y vasculitis necrotizante fundamentalmente de vasos de peque\u00f1o calibre. Junto a ello se detectan anticuerpos anticitoplasma de neutr\u00f3filo con patr\u00f3n citoplasm\u00e1tico, dirigidos contra la proteinasa 3 (C-ANCA\/anti-PR3), en el 90% de los pacientes, siendo \u00e9ste un marcador muy espec\u00edfico, aunque no patognom\u00f3nico, de la enfermedad. Los anticuerpos P-ANCA\/anti-MPO son mucho m\u00e1s inespec\u00edficos y pueden aparecer en el 20% de los casos. La enfermedad tiene una evoluci\u00f3n variable que depende de su extensi\u00f3n local o sist\u00e9mica y de la naturaleza de los \u00f3rganos afectos. En general, tiende a ser cr\u00f3nica y recidivante. Para establecer un diagn\u00f3stico y un tratamiento correctos, habitualmente, se requiere la realizaci\u00f3n de una biopsia, as\u00ed como valorar la extensi\u00f3n y severidad de la enfermedad de cada \u00f3rgano.<\/p>\n

<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Epidemiolog\u00eda<\/strong>: la incidencia de la granulomatosis de Wegener es de 5 a 14 casos por mill\u00f3n de habitantes. Predominan en personas de raza cauc\u00e1sica. Es ligeramente m\u00e1s frecuente en hombres con un pico m\u00e1ximo de incidencia de 55 a 65 a\u00f1os. En ocasiones, se ha observado agrupaci\u00f3n familiar de casos de granulomatosis de Wegener, pero siempre en familiares de primer grado, lo que orienta m\u00e1s hacia un factor ambiental que gen\u00e9tico.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Etiopatogenia<\/strong>: se han implicado factores gen\u00e9ticos, infecciosos y\/o ambientales. Sin embargo, se acepta que el sistema inmune participa en su patogenia, y que el da\u00f1o tisular se produce como resultado de un proceso inflamatorio que se manifiesta por la infiltraci\u00f3n de polimorfonucleares, macr\u00f3fagos y linfocitos en las paredes de los vasos sangu\u00edneos y mediante s\u00edntesis de autoanticuerpos (ANCAS) dirigidos frente a ant\u00edgenos presentes en los polimorfonucleares y monocitos.<\/p>\n

Los s\u00edntomas al inicio de la enfermedad se suelen superponer a los de una enfermedad infecciosa, por lo que se ha intentado identificar microorganismos u otros ant\u00edgenos inhalados que pudieran precipitar el inicio de la enfermedad en personas gen\u00e9ticamente predispuestas 1<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Manifestaciones cl\u00ednicas<\/strong>: Las manifestaciones cl\u00ednicas son diversas; no obstante la tr\u00edada cl\u00e1sica es la afecci\u00f3n del tracto respiratorio superior e inferior, as\u00ed como renales. Las manifestaciones del pulm\u00f3n y del ri\u00f1\u00f3n al momento del diagn\u00f3stico nos indican un peor pron\u00f3stico 2.3,4,5<\/sup>.<\/p>\n

–Afectaci\u00f3n del tracto respiratorio superior e inferior<\/strong>: los s\u00edntomas de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuentes son los del tracto respiratorio superior en m\u00e1s del 90% de los casos. Pueden aparecer como manifestaci\u00f3n inicial sin afecci\u00f3n del ri\u00f1\u00f3n y la granulomatosis de Wegener se considera limitada y tiene mejor pron\u00f3stico 6<\/sup>. En la mitad de los pacientes existe sinusitis en la presentaci\u00f3n inicial de la enfermedad, como en el caso de nuestro paciente y en el 85% se presenta en el curso de la enfermedad. La estenosis subgl\u00f3tica y la estenosis del \u00e1rbol bronquial son menos frecuentes (16% de los casos), aunque graves. \u00danicamente un 20% de las lesiones disminuyen con la terapia inmunosupresora, el 80% son irreversibles debido a la fibrosis cr\u00f3nica 34<\/sup>.<\/p>\n

En cuanto a los hallazgos radiol\u00f3gicos m\u00e1s comunes son: infiltrados pulmonares y n\u00f3dulos, los cuales son m\u00faltiples y bilaterales, cavitados. Las manifestaciones menos comunes incluyen efusiones pleurales, hemorragia pulmonar difusa y n\u00f3dulos linf\u00e1ticos hiliares o mediast\u00ednicos 7<\/sup>.<\/p>\n

–Afectaci\u00f3n renal<\/strong>: La importancia de la afectaci\u00f3n renal en la granulomatosis de Wegener, en el momento del diagn\u00f3stico entre el 11 y el 18% de los pacientes presentan afectaci\u00f3n renal. La glomerulonefritis focal y segmentaria es la lesi\u00f3n renal caracter\u00edstica con cilindros granulares y eritrocitarios, as\u00ed como proteinuria mayor a 1 g\/d\u00eda hasta el 60%, como en el caso de nuestro paciente. La insuficiencia renal cr\u00f3nica es una manifestaci\u00f3n de mal pron\u00f3stico, en especial cuando se presenta como glomerulonefritis r\u00e1pidamente progresiva 8<\/sup>.<\/p>\n

Por tanto, puede progresar desde formas asintom\u00e1ticas y leves hasta glomerulonefritis fulminante en cuesti\u00f3n de d\u00edas o semanas. Hasta un 30% de los pacientes con insuficiencia renal avanzada al inicio van a precisar terapias de reemplazo renal 12<\/sup>.<\/p>\n

Por todo ello, se han realizado diferentes estudios con el fin de identificar signos cl\u00ednicos, bioqu\u00edmicos o histol\u00f3gicos que puedan predecir de forma precoz a esta vasculitis. Hay estudios que han demostrado que el nivel de creatinina s\u00e9rica en el momento del diagn\u00f3stico est\u00e1 relacionado con el pron\u00f3stico a largo plazo 33<\/sup>. Bas\u00e1ndose en ello, el grupo Europeo para el estudio de las vasculitis ha clasificado la afectaci\u00f3n renal en severa si la Cr>5.6 mg\/dl (>500 umol\/lit) o existe afectaci\u00f3n de un \u00f3rgano vital.<\/p>\n

–Afectaci\u00f3n ocular<\/strong>: se presenta en el 20 al 50% de los casos y puede incluir afectaci\u00f3n de cualquier compartimento del ojo, desde conjuntivitis hasta inflamaci\u00f3n grave como queratitis, episcleritis, escleritis, uve\u00edtis y neuritis \u00f3ptica. La propoptosis es una manifestaci\u00f3n distintiva de la granulomatosis de Wegener. Estas manifestaciones son secundarias a vasculitis de los vasos de la retina o a extensi\u00f3n del proceso granulomatoso de los senos paranasales o de los tejidos blandos hacia la \u00f3rbita 9<\/sup>. Es importante una evaluaci\u00f3n oftalmol\u00f3gica completa como parte de la evaluaci\u00f3n diagn\u00f3stica. En nuestro paciente se realzaron dos valoraciones oftalmol\u00f3gicas a lo largo de su estancia, siendo negativa.<\/p>\n

– Afectaci\u00f3n cut\u00e1nea<\/strong>: se ha informado hasta en 13-25% como manifestaci\u00f3n inicial y alrededor de 40-50% durante el curso de la granulomatosis de Wegener. Las manifestaciones cut\u00e1neas son inespec\u00edficas: las m\u00e1s frecuentes son \u00falceras, p\u00farpuras palpables, ves\u00edculas, p\u00e1pulas entre otras 10<\/sup>. La presencia de lesiones cut\u00e1neas activas es un marcador para enfermedad sist\u00e9mica activa. Las manifestaciones cut\u00e1neas generalmente responden r\u00e1pido al tratamiento de la enfermedad sist\u00e9mica. Las manifestaciones cut\u00e1neas de nuestro paciente remitieron a los pocos d\u00edas del inicio de la plasmaf\u00e9resis.<\/p>\n

–Afectaci\u00f3n musculoesquel\u00e9tica<\/strong>: Ocurren en 30-50% de los pacientes en el momento de la presentaci\u00f3n de la enfermedad y en un 60-70% durante el curso de la enfermedad. Se caracterizan por artritis no erosiva, artralgias y mialgias y se asocian con mayor frecuencia a vasculitis leucocitocl\u00e1stica. La artritis de granulomatosis de Wegener generalmente es no erosiva y no deformante 34<\/sup>.<\/p>\n

–Afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica<\/strong>: la afectaci\u00f3n neurol\u00f3gica inicial se encuentra en menos del 5% y durante el curso de la enfermedad en un 22 a 54%. La alteraci\u00f3n del sistema nervioso perif\u00e9rico (22%) m\u00e1s frecuente son mononeuritis m\u00faltiple y polineuritis 11<\/sup>. Los nervios craneales m\u00e1s frecuentemente afectados son II, VI y VII. Los eventos cerebrovasculares afectan al 4% de los pacientes y pueden incluir infartos cerebrales y hemorragias subaracnoideas y subdurales.<\/p>\n

–Afectaci\u00f3n card\u00edaca<\/strong>: la afectaci\u00f3n a nivel cardiovascular se observan en el 6-15% siendo la pericarditis la manifestaci\u00f3n m\u00e1s reportada. En pacientes con angina o infartos mioc\u00e1rdicos, el diagn\u00f3stico diferencial debe incluir vasculitis coronaria. Fue la forma de debut de nuestro paciente. Pueden existir trastornos del ritmo relacionados a vasculitis que afecta los n\u00f3dulos senoauriculoventriculares, tejido granulomatoso dentro del sistema de conducci\u00f3n, vasculitis coronaria con isquemia mioc\u00e1rdica o cardiomiopat\u00eda congestiva dilatada asociada 34<\/sup>.<\/p>\n

–Afectaci\u00f3n gastrointestinal<\/strong>: las manifestaciones m\u00e1s frecuentes son dolor abdominal, diarrea, hemorragia y perforaci\u00f3n intestinal. Puede ocurrir la elevaci\u00f3n de enzimas hep\u00e1ticas.<\/p>\n

En conclusi\u00f3n, las manifestaciones cl\u00ednicas de la granulomatosis de Wegener se caracterizan por alteraciones del tracto respiratorio superior e inferior y glomerulonefritis, que constituyen la tr\u00edada distintiva de esta vasculitis.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Diagn\u00f3stico<\/strong>: se basan en<\/p>\n

–Estudios de laboratorio<\/strong>:<\/p>\n

a) Ex\u00e1menes generales<\/u>: en el hemograma se objetiva anemia, trombocitosis o leucocitosis en el 30-40% de los pacientes. La hipergammaglobulinemia policlonal ocurre en un 50%. Los niveles de complemento generalmente son normales. El examen general de orina muestra sedimento urinario activo (leucocituria o cilindros leucocitarios, eritrocitos principalmente dism\u00f3rficos o cilindros hem\u00e1ticos o granulosos 13<\/sup>), como en nuestro caso.<\/p>\n

b) anticuerpos anticitoplasma de neutr\u00f3filo<\/u>: Los ANCA son autoanticuerpos con una alta especificidad (98%). Los de patr\u00f3n citoplasm\u00e1tico (ANCA-c) son de utilidad en el diagn\u00f3stico inicial y en el monitoreo de la respuesta terap\u00e9utica. Los niveles de ANCA-c elevados (90-95%) se encuentran en la granulomatosis de Wegener generalizado y en la enfermedad localizada en un 40-70%14<\/sup>.<\/p>\n

Las variaciones en los niveles de los c-ANCA generalmente se correlacionan con la actividad.<\/p>\n

–Estudios de imagen<\/strong>: en las radiograf\u00edas simples y tomograf\u00eda computerizada se puede corroborar el diagn\u00f3stico de sinusitis. En las radiograf\u00edas de t\u00f3rax se observan n\u00f3dulos \u00fanicos o m\u00faltiples o cavitaciones de diferentes\u00a0 tama\u00f1os en los l\u00f3bulos inferiores. Estas alteraciones radiol\u00f3gicas son caracter\u00edsticas de la granulomatosis de Wegener, aunque no son patognom\u00f3nicas. Las opacidades alveolares difusas se deben a hemorragia pulmonar, atelectasias por estenosis bronquial, infiltrados uni o bilateral que frecuentemente se diagnostican como neumon\u00eda y derrame pleural haciendo dif\u00edcil el diagn\u00f3stico 15<\/sup>.<\/p>\n

–Estudios histopatol\u00f3gicos<\/strong>: La granulomatosis de Wegener se caracteriza por granulomas necrosantes del tracto respiratorio superior e inferior y vasculitis necrosante o granulomatosa de vasos peque\u00f1os, generalmente en el pulm\u00f3n y glomerulonefritis focal y segmentaria.<\/p>\n

a)<\/strong> Biopsia de pulm\u00f3n<\/strong>: la necrosis tisular se puede encontrar en ausencia de vasculitis. El patr\u00f3n cl\u00e1sico histol\u00f3gico es la necrosis geogr\u00e1fica (zonas grandes e irregulares que sustituyen al par\u00e9nquima). Entre el proceso inflamatorio se puede observar histiocitos dispuestos en palizada en la periferia de una zona de necrosis. La vasculitis en arterias y venas puede ser granulomatosa, linfoc\u00edtica o histioc\u00edtica. La vasculitis granulomatosa con mayor frecuencia afecta arterias y venas y es rara en capilares. La capilaritis se observa en forma frecuente en pulmones y generalmente se acompa\u00f1a de hemorragia pulmonar 16<\/sup>.<\/p>\n

b) Estudios histopatol\u00f3gicos<\/strong> de la piel<\/strong>: la presencia de vasculitis leucocitocl\u00e1stica caracterizada por neutr\u00f3filos con polvo nuclear se observa hasta en un tercio de los casos, as\u00ed como inflamaci\u00f3n granulomatosa necrosante 17<\/sup>. En un paciente con p\u00farpura palpable, la tr\u00edada caracter\u00edstica de granulomatosis de Wegener y biopsia de piel con una vasculitis leucocitocl\u00e1stica sin hallazgos de granulomatosis no excluye el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

c) Estudios histopatol\u00f3gicos de ri\u00f1\u00f3n<\/strong>: en el tejido renal la lesi\u00f3n histol\u00f3gica m\u00e1s com\u00fan es una gromerulonefritis necrosante con semilunas. En las lesiones agudas se objetiva necrosis fibrinoide, infiltrado de neutr\u00f3filos leve y cariorrexis; los capilares glomerulares adyacentes a estos segmentos pueden contener trombos. Tambi\u00e9n puede existir hipercelularidad endocapilar y paredes capilares engrosadas 18<\/sup>.<\/p>\n

De tal forma, la granulomatosis de Wegener se caracteriza por la tr\u00edada histol\u00f3gica de inflamaci\u00f3n granulomatosa, necrosis y vasculitis, que aunada a la tr\u00edada cl\u00ednica mencionada y la presencia de los ANCA-c, establece el diagn\u00f3stico de granulomatosis de Wegener.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Tratamiento<\/strong>: el tratamiento se divide en dos fases, una inicial o de inducci\u00f3n a la remisi\u00f3n<\/strong>; y la fase de mantenimiento<\/strong>, menos intensa, cuyo objetivo es mantener la remisi\u00f3n y disminuir los efectos adversos asociados a los inmunosupresores.<\/p>\n

–Terapia de inducci\u00f3n a la remisi\u00f3n:<\/strong> para el tratamiento de la granulomatosis de Wegener de acuerdo a la actividad de la enfermedad, se ha utilizado el esquema propuesto por el Grupo Europeo de Estudio de las Vasculitis <\/u>19<\/sup>, que clasifica la enfermedad en localizada, sist\u00e9mica temprana, generalizada severa y refractaria. En la granulomatosis de Wegener localizada (afectaci\u00f3n del tracto respiratorio superior o inferior, sin s\u00edntomas constitucionales) se suele recomendar monoterapia con glucocorticoides, azatioprina, metotrexate o ciclofosfamida (CFX). Como glucocorticoide se recomienda la prednisona a 0.5 a 1 mg\/kg, con descenso de la dosis una vez logrado el control de las manifestaciones cl\u00ednicas, habitualmente despu\u00e9s de cuatro semanas, utilizando de forma simult\u00e1nea un inmunosupresor 7<\/sup>.<\/p>\n

En la granulomatosis de Wegener sist\u00e9mica temprana, con afectaci\u00f3n de cualquier \u00f3rgano excepto el ri\u00f1\u00f3n o la afectaci\u00f3n inminente de alg\u00fan \u00f3rgano vital, la combinaci\u00f3n de ciclofosfamida y GC es la terapia de elecci\u00f3n. En la intolerancia a ciclofosfamida, se recomienda metotrexate asociada a GC, a pesar de su menor efectividad y mayor tasa de reca\u00eddas 21<\/sup>.<\/p>\n

Ciclofosfamida<\/strong>: El est\u00e1ndar de oro es la administraci\u00f3n de ciclofosfamida v\u00eda oral a dosis de 2 mg\/kg\/d\u00eda con prednisona a 1 mg\/kg\/d\u00eda 22<\/sup>. Esta combinaci\u00f3n permite la remisi\u00f3n de la granulomatosis de Wegener; sin embargo, se observan reca\u00eddas al suspender el tratamiento 23<\/sup>. La duraci\u00f3n del tratamiento depende de la aparici\u00f3n de eventos adversos graves: leucopenia, infecciones, cistitis hemorr\u00e1gica, s\u00edndrome mielodispl\u00e1sico, c\u00e1ncer de vejiga, entre otros. La hidrataci\u00f3n y el 2-mercaptoetanosulfonato pueden disminuir los efectos adversos. Los estudios que compara ciclofosfamida – intravenosa con ciclofosfamida -v\u00eda oral han demostrado que ambos esquemas son igual de efectivos para la inducci\u00f3n de la remisi\u00f3n, sin embargo, la variante intravenosa tiene menores efectos t\u00f3xicos pero tambi\u00e9n las reca\u00eddas son mayores 24<\/sup>. El tratamiento en casos de granulomatosis de Wegener severa con afectaci\u00f3n renal (niveles de creatinina >5.6 mg\/dl) es la combinaci\u00f3n de ciclofosfamida, glucocorticoides y plasmaf\u00e9resis. La recuperaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal es mayor, en especial si existe glomerulonefritis r\u00e1pidamente progresiva. As\u00ed mismo, este esquema es recomendable en caso de coexistir hemorragia pulmonar 25<\/sup>.<\/p>\n

Plasmaf\u00e9resis<\/strong>: La plasmaf\u00e9resis se ha usado como terapia coadyuvante en el tratamiento de las vasculitis ANCA positivas, en especial cuando cursa con glomerulonefritis r\u00e1pidamente progresiva o hemorragia pulmonar. La principal recomendaci\u00f3n de la plasmaf\u00e9resis es en granulomatosis de Wegener con afecci\u00f3n renal o pulmonar grave 26<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 -Terapia de mantenimiento:<\/strong> para el tratamiento de la granulomatosis de Wegener, posterior a un periodo promedio de tres a seis meses de tratamiento intensivo, la remisi\u00f3n se logra en 87 a 92.7% de los casos, siendo necesario iniciar manejo menos intensivo con la finalidad de evitar la reca\u00edda y los efectos adversos 26<\/sup>. Se debe continuar con un inmunosupresor menos t\u00f3xico que la ciclofosfamida como la azatioprina, metotrexate o leflunomida.<\/p>\n

<\/p>\n

Azatioprina<\/strong>: <\/em>debe reemplazar a la ciclofosfamida despu\u00e9s de la inducci\u00f3n a la remisi\u00f3n, el resultado es exitoso y no aumenta la frecuencia de reca\u00eddas en comparaci\u00f3n con la ciclofosfamida cuando se prolonga su administraci\u00f3n 27<\/sup>.<\/p>\n

Metotrexate<\/strong>: en pacientes con granulomatosis de Wegener sin manifestaciones sist\u00e9micas graves, el metotrexate a dosis bajas puede sustituir a la ciclofosfamida en la fase de inducci\u00f3n a la remisi\u00f3n con tasas de \u00e9xito similares. Debido a la alta frecuencia de reca\u00edda posterior a la descontinuaci\u00f3n del tratamiento con inmunosupresores, \u00e9sta debe ser obligatoria en la fase de mantenimiento 28<\/sup>.<\/p>\n

Terapia biol\u00f3gica<\/strong>: se ha considerado que el tratamiento con etanercept e infliximab podr\u00edan ser \u00fatil 29<\/sup>. El estudio Wegener\u00b4s Granulomatosis Etanercept Trial<\/em> (WGET), mostr\u00f3 que el etanercept no obtuvo buenos resultados para mantener la remisi\u00f3n en los pacientes con granulomatosis de Wegener sin tratamiento inmunosupresor concomitante.<\/p>\n

Leflunomida<\/strong>: en un estudio multic\u00e9ntrico se demostr\u00f3 que la leflunomida a dosis de 30 mg es efectiva para prevenir reca\u00eddas de la granulomatosis de Wegener; sin embargo, se observ\u00f3 aumento de los efectos adversos 30<\/sup>. En general se sugiere que la leflunomida es una droga prometedora para la fase de mantenimiento en la granulomatosis de Wegener y con menos efectos adversos que el tratamiento con CFX.<\/p>\n

Micofenolato de mofetilo<\/strong>: es una opci\u00f3n terap\u00e9utica en granulomatosis de Wegener resistente al tratamiento est\u00e1ndar o en casos recurrentes, por lo que puede ser una alternativa terap\u00e9utica.<\/p>\n

Trimetroprim\/sulfametoxazol<\/strong>: las infecciones del tracto respiratorio superior pueden ocasionar las reca\u00eddas de los pacientes con granulomatosis de Wegener en fase de remisi\u00f3n. Ensayos cl\u00ednicos no controlados sugieren que el tratamiento con trimetoprim\/sulfametoxazol puede ser beneficioso y es \u00fatil en la granulomatosis de Wegener localizada. El uso profil\u00e1ctico se recomienda durante las fases de inducci\u00f3n a la remisi\u00f3n y de mantenimiento y en infecciones por Staphilococcus aureus<\/em> o Pneumocystis jirovenci<\/em> en secreciones de v\u00edas respiratorias superiores; ha mostrado disminuci\u00f3n de la tasa de reca\u00eddas en comparaci\u00f3n con el placebo 20,31<\/sup>.<\/p>\n

Rituximab<\/strong>: es un anticuerpo monoclonal dirigido contra la mol\u00e9cula CD20 que se encuentra en la superficie de los linfocitos B. Se indica en casos de granulomatosis de Wegener refractarios al tratamiento est\u00e1ndar 32<\/sup>.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Conclusi\u00f3n<\/strong>: el objetivo de nuestro caso cl\u00ednico es ilustrar sobre una patolog\u00eda que se caracteriza por la presencia de enfermedad granulomatosa y vasculitis necrosante de vasos de peque\u00f1o calibre en cualquier localizaci\u00f3n. Es una vasculitis ANCA positiva, que afecta sobre todo al tracto respiratorio superior e inferior, as\u00ed como el ri\u00f1\u00f3n. Su diagn\u00f3stico se basa en la cl\u00ednica, los estudios de imagen, los c-ANCA positivos y estudios histol\u00f3gicos. Para el tratamiento es necesaria una fase de inducci\u00f3n a la remisi\u00f3n con ciclofosfamida m\u00e1s glucocorticoides, y una fase de mantenimiento con otros inmunosupresores como azatioprina, metotrexate, micofenolato de mofetilo, etc\u00e9tera.<\/p>\n

Tabla 1<\/p>\n

-Anticoagulante l\u00fapico negativo (<1).<\/p>\n

-Hierro 16 ug\/ml (50-160 ug\/ml).<\/p>\n

-Transferrina 84 mg\/dl (200-360).<\/p>\n

-Enzima convertidora de angiotensina (ECA) 53 U\/lit (13-69).<\/p>\n

-Aldolasa 7.5 U\/lit (hasta 7.6).<\/p>\n

-Inmunoprote\u00ednas s\u00e9ricas: complemento C3 155 mg\/dl (81-157), complemento C4 43 mg\/dl (13-39), IgG 1404 (608-1550), IgA 393 (70-400), IgM 118 (35-242).<\/p>\n

-Proteinograma s\u00e9rico: Alb\u00famina 38.6% (alfa 1 globulina 8.5%, alfa 2 globulina 16.3%), beta globulina 3.7%, beta 2 globulina 7.5%, gamma globulina 25.4%.<\/p>\n

-Orina de 24 horas: volumen de 3750 ml, hemat\u00edes 87\/ul, urea 22 gr\/24 h, prote\u00ednas 1428 mg\/24 horas.<\/p>\n

-Marcadores tumorales (normales): alfa 1 fetoprote\u00edna 0.68 ng\/ml, CA 125 28 U\/ml, CA 15-3 21.9 U\/ml, CA 19.9 15.13 U\/ml, PSA 4.6 ng\/ml, enolasa neuroespec\u00edfica 9.5 ng\/ml<\/p>\n

-Estudio de autoinmunidad: Ej ACs negativo, Anticuerpos membrana glomerular normal, crioglobulinas negativo, Ac transglutaminas tisular 0.8 negativo, Ac nuclear (Hep2) < 1\/40, Factor reumatoide 8.7 (0.1-14). Ac Jo-1 negativo, Ac EJ negativo, Acs PI-7 negativo, Ac PI-12 negativo, AC OJ negativo.<\/p>\n

-Inmunomicrobiolog\u00eda: Acs legionella pneumophila negativo, Acs brucella sp negativo, Ac leptospira negativo, IgG mycoplasma pneumoniae negativo, IgM Mycoplasma pneumoniae negativo, IgM e IgG Chlamydia pneumoniae negativo, IgM e IgG Coxiella burnetii negativo. VIH, IgG Virus Hepatitis A positivo, IgG y IgM Virus hepatitis B y C negativos. Ig G citomegalovirus negativo.<\/p>\n

Anexos\u00a0<\/strong><\/p>\n

Anexos – Granulomatosis de Wegener. A prop\u00f3sito de un caso con debut infrecuente_ afectaci\u00f3n coronaria<\/a><\/p>\n