{"id":46864,"date":"2017-10-20T11:51:04","date_gmt":"2017-10-20T09:51:04","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=46864"},"modified":"2017-10-20T11:51:04","modified_gmt":"2017-10-20T09:51:04","slug":"pancreatitis-enfermedad-de-crohn","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-enfermedad-de-crohn\/","title":{"rendered":"Pancreatitis en ni\u00f1o con Enfermedad de Crohn: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Pancreatitis en ni\u00f1o con Enfermedad de Crohn: a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h2>\n

La azatioprina es uno de los medicamentos m\u00e1s eficaces en el tratamiento de la enfermedad de Crohn activa, que mantiene la remisi\u00f3n y reduce el uso de corticosteroides en estos pacientes. Sin embargo, tiene numerosos efectos adversos, entre los que se encuentra la pancreatitis, que obliga a la reducci\u00f3n de la dosis o la retirada del tratamiento.<\/p>\n

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Autores: Romera Santa B\u00e1rbara, Beatriz; Jim\u00e9nez Lucas, Carlos; Verastegui Martinez, Cayetana; Martinez Andaluz, Carla<\/p>\n

Palabras clave: pancreatitis, azatioprina, efectos secundarios, enfermedad de Crohn infantil<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Presentamos el caso cl\u00ednico de un ni\u00f1o de 9 a\u00f1os, con diagn\u00f3stico de enfermedad de Crohn hacia 6 semanas, en tratamiento con nutrici\u00f3n enteral exclusiva y azatioprina desde hac\u00eda 4 semanas, que presenta episodio de dolor abdominal agudo epig\u00e1strico, no irradiado, que no cede con analg\u00e9sicos habituales. Mejora con tramadol IV y reposo digestivo. A las 24h se inicia de nuevo nutrici\u00f3n enteral, presentando de nuevo episodio de dolor, de mayor intensidad que el dia previo; se realiza radiograf\u00eda abdominal y ecograf\u00eda abdominal, descartando perforaci\u00f3n intestinal ni aire ect\u00f3pico. Ante la sospecha de pancreatitis se solicita amilasa que sale muy elevada, confirm\u00e1ndose el diagnostico de pancreatitis por azatioprina.<\/p>\n

Se suspendi\u00f3 la azatioprina y se sustituy\u00f3 por terapia biol\u00f3gica, con muy buenos resultados, y con menos efectos adversos.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Pancreatitis, azatioprina, efectos secundarios, enfermedad de Crohn infantil<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal, que afecta a cualquier porci\u00f3n del tubo digestivo. El proceso inflamatorio suele ser exc\u00e9ntrico y segmentario, por lo general, de forma parcheada. Suele ser transmural, afectando a todo el espesor de la pared intestinal. La incidencia ha aumentado en los \u00faltimos a\u00f1os, y se encuentra en torno a 4,5\/100,000 habitantes, con un pico de edad en la adolescencia. La afectaci\u00f3n g\u00e1strica y duodenal puede producir v\u00f3mitos e importante dolor epig\u00e1strico. Pueden formarse fistulas enteroent\u00e9ricas o enterocol\u00f3nicas. En cuanto a las manifestaciones extradigestivas, se encuentran las aftas orales, artritis perif\u00e9rica, eritema nodoso, epiescleritis, c\u00e1lculos renales y colelitiasis.<\/p>\n

En cuanto al tratamiento, en las formas moderadas-graves, adem\u00e1s de la nutrici\u00f3n enteral exclusiva, se tiende a utilizar f\u00e1rmacos inmunomoduladores de entrada, para lograr la cicatrizaci\u00f3n de la mucosa o una remision profunda, disminuyendo as\u00ed el uso de corticoides.<\/p>\n

La azatioprina, que se administra a dosis de 2-2,5 mgr\/kg\/dia, puede ser eficaz en los brotes moderados-graves, en casos con fistulas, o si hay corticorresistencia o corticodependencia; entre sus efectos adversos aparece trastornos gastrointestinales, pancreatitis, hepatotoxicidad, neutropenia y trombocitopenia, dosis dependiente. Dichos efectos, pueden obligar a disminuir la dosis o a retirar el f\u00e1rmaco, seg\u00fan los casos.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Se trata de un ni\u00f1o de 9 a\u00f1os, diagnosticado de enfermedad de Crohn hac\u00eda 6 semanas con un brote moderado, con presencia de \u00falceras a lo largo de es\u00f3fago y en todo el colon, con afectaci\u00f3n profunda y parcheada. Inicialmente se trata con nutrici\u00f3n enteral exclusiva, pero dado la falta de respuesta, con aparici\u00f3n de ulceras orales y perianales, a las 3 semanas se asocia tratamiento con azatioprina.<\/p>\n

Un mes despu\u00e9s, y tras haber iniciado algo de alimentaci\u00f3n s\u00f3lida durante 3 d\u00edas, presenta episodio de dolor abdominal intenso, epig\u00e1strico, no irradiado, que no cede con analg\u00e9sicos habituales, por lo que ingresa en nuestro hospital.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n<\/em><\/p>\n

A la exploraci\u00f3n f\u00edsica presenta peso de 22,8 Kg, tala 128 cm, IMC 13,91 Kg\/m2<\/sup>, Frec cardiaca 60 lpm, temperatura de 36,2\u00baC y saturaci\u00f3n de oxigeno de 98% . Afectaci\u00f3n del estado general por el dolor. Normohidratado. Palidez de piel, no de mucosas. Signos men\u00edngeos negativos. Auscultaci\u00f3n cardiopulmonar normal, sin alteraciones.<\/p>\n

Abdomen blando y depresible, doloroso a la palpaci\u00f3n en epigastrio. No signos de irritaci\u00f3n peritoneal. Peristaltismo presente. Faringe sin hallazgos. Afta bucal. Otoscopia bilateral normal. Lesi\u00f3n aftosa en regi\u00f3n perianal.<\/p>\n

Pruebas complementarias<\/em><\/p>\n

En el hemograma destacaba leucocitosis de 18800, con neutrofilia de 15000, hemoglobina de 10,5 mgr\/dl, y 733000 plaquetas. La bioqu\u00edmica era normal. PCR 4 mg\/dl; PCT 0,21ng\/ml. La coagulaci\u00f3n tambi\u00e9n estaba sin alteraciones. Se coloc\u00f3 Mantoux que fue negativo en su lectura a las 72 horas.<\/p>\n

Se realiz\u00f3 radiograf\u00eda abdominal en bipedestaci\u00f3n sin signos de perforaci\u00f3n intestinal ni aire ect\u00f3pico , y ecograf\u00eda abdominal, observ\u00e1ndose engrosamiento mural del colon ascendente, en relaci\u00f3n con su enfermedad de base, pero sin otras alteraciones y sin liquido libre intraperitoneal.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n<\/em><\/p>\n

Se deja a dieta absoluta, inici\u00e1ndose pauta de prednisona a 2 mgr\/kg\/dia y analgesia con tramadol IV a 1 mgr\/kg\/8h, con mejor\u00eda del dolor. Al reiniciar la nutrici\u00f3n enteral exclusiva, comienza de nuevo con dolor abdominal intenso que se trata con paracetamol y tramadol IV, sin respuesta, precisando fentanilo para responder. Se repite ecograf\u00eda abdominal, sin observarse signos de perforaci\u00f3n g\u00e1strica ni intestinal, y en la anal\u00edtica, se objetiva una amilasa de 735 U\/L.<\/p>\n

En ese momento, se sospecha pancreatitis aguda, en relaci\u00f3n con el tratamiento con azatioprina. De nuevo se mantiene a dieta absoluta durante 24 horas m\u00e1s, inici\u00e1ndose progresivamente tolerancia a l\u00edquidos y despu\u00e9s s\u00f3lidos, y pudiendo ser dado de alta a los 6 d\u00edas de ingreso.<\/p>\n

Dado que present\u00f3 la reacci\u00f3n adversa a la azatioprina se decide suspender dicho tratamiento e iniciar pauta de terapia biol\u00f3gica con adalimumab.<\/p>\n

Ha presentado buena respuesta, con remisi\u00f3n de la cl\u00ednica, pudiendo retirar por completo los corticoides y con buena evoluci\u00f3n ponderal y tolerancia a la alimentaci\u00f3n. En la \u00faltima revisi\u00f3n cl\u00ednica presenta peso de 35,3 kg. Talla de 131,5 cm. IMC: 20 kg\/m2,<\/sup> y se encuentra en tratamiento con adalimumab, omeprazol y vitamina D, y sin corticoides.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal transmural, que se caracteriza por tener afectaci\u00f3n parcheada y afectar a todo el intestino.<\/p>\n

La mayor\u00eda de los casos de enfermedad inflamatoria intestinal pedi\u00e1trica aparece en los a\u00f1os de la adolescencia (edad media de 12 a\u00f1os), un 20% antes de los 10 a\u00f1os y 4% antes de los 5 a\u00f1os.\u00a0La enfermedad de Crohn es m\u00e1s frecuente en varones.<\/p>\n

Puede afectar a todo el intestino, pero la afectaci\u00f3n m\u00e1s frecuente en la edad pedi\u00e1trica es en forma de ileocolitis, aunque tambi\u00e9n puede aparecer ileitis (30%) o afectaci\u00f3n del tracto gastrointestinal superior: esofagitis, gastritis, duodenitis (30%) .<\/p>\n

La afectaci\u00f3n g\u00e1strica puede producir v\u00f3mitos y dolor epig\u00e1strico. La obstrucci\u00f3n parcial del intestino delgado, por la inflamaci\u00f3n o las estenosis, pueden producir cl\u00ednica de dolor tipo c\u00f3lico, o distensi\u00f3n abdominal. La enfermedad penetrante se demuestra mediante la aparici\u00f3n de f\u00edstulas entero ent\u00e9ricas, o enterocol\u00f3nicas, que pueden contribuir a la malabsorci\u00f3n. Tiene muchas manifestaciones extra-intestinales bien conocidas y complicaciones.<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n de Montreal de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) de 2005 incluye criterios de edad pedi\u00e1trica en un solo grupo por debajo de los 17 a\u00f1os, tambi\u00e9n tipo y extensi\u00f3n de la afectaci\u00f3n. En la nueva clasificaci\u00f3n de Par\u00eds de la enfermedad inflamatoria intestinal se han recogido aspectos peculiares de la enfermedad inflamatoria intestinal pedi\u00e1trica, como la subdivisi\u00f3n de la edad pedi\u00e1trica, ya que los menores de 10 a\u00f1os presentan caracter\u00edsticas fenot\u00edpicas y pron\u00f3sticas diferentes, la inclusi\u00f3n del retraso del crecimiento como un aspecto singular o la afectaci\u00f3n diferenciada del intestino delgado seg\u00fan el tramo afectado. (Tabla 1).<\/p>\n

En cuanto al tratamiento de dicha enfermedad, depende de la localizaci\u00f3n de la afectaci\u00f3n, la gravedad de la inflamaci\u00f3n, la edad del paciente y la presencia de complicaciones. Los pilares de tratamiento se basan en:<\/p>\n