{"id":47006,"date":"2017-11-03T10:03:01","date_gmt":"2017-11-03T09:03:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47006"},"modified":"2017-11-03T10:03:15","modified_gmt":"2017-11-03T09:03:15","slug":"melanoma-nodular-pie-localizacion-pronostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/melanoma-nodular-pie-localizacion-pronostico\/","title":{"rendered":"Melanoma nodular en pie: localizaci\u00f3n at\u00edpica que empeora el pron\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

Melanoma nodular en pie: localizaci\u00f3n at\u00edpica que empeora el pron\u00f3stico<\/strong><\/h2>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

El melanoma de localizaci\u00f3n en pie, es una identidad poco frecuente, que en su fase inicial, puede simular otras patolog\u00edas banales. Este hecho, suele retrasar el diagn\u00f3stico de patolog\u00eda tumoral maligna, empeorando gravemente el pron\u00f3stico. Se presenta el caso cl\u00ednico de un var\u00f3n de 47 a\u00f1os, que consult\u00f3 por una abrasi\u00f3n en el pie por fricci\u00f3n con el calzado y acab\u00f3 siendo diagnosticado tard\u00edamente de melanoma nodular, con fatal evoluci\u00f3n.<\/p>\n

<\/p>\n

AUTORES:<\/p>\n

    \n
  1. Alicia B\u00e1guena Garc\u00eda (1), Licenciada en Medicina y Cirug\u00eda.<\/li>\n
  2. Javier Sami Hamam Alcober (2), Doctor en Medicina y Cirug\u00eda.<\/li>\n
  3. Gregorio Mart\u00ednez Vill\u00e9n (2), Doctor en Medicina y Cirug\u00eda.<\/li>\n
  4. Carmen Mart\u00ednez Aznar (3), Licenciada en Medicina y Cirug\u00eda.<\/li>\n
  5. Mercedes Campoamor Gonz\u00e1lez (3), Licenciada en Medicina y Cirug\u00eda.<\/li>\n<\/ol>\n

    1: M\u00e9dico Adjunto Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza.<\/p>\n

    2: M\u00e9dico Adjunto Servicio de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n

    3: M\u00e9dico Residente Servicio de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza<\/p>\n

    PALABRAS CLAVE: Melanoma, pie, diagn\u00f3stico, pron\u00f3stico<\/p>\n

    INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    Existe una limitada casu\u00edstica en la afectaci\u00f3n del pie por parte de esta patolog\u00eda cut\u00e1nea, especialmente en la raza cauc\u00e1sica, lo que aumenta las dificultades para su diagn\u00f3stico precoz. Los melanomas de localizaci\u00f3n podal, representan entre el 3 y el 5% de todos los melanomas (1), apareciendo distintos tipos histol\u00f3gicos, dif\u00edcilmente diferenciables hasta el estudio microsc\u00f3pico. El tipo histol\u00f3gico m\u00e1s frecuente es el melanoma acral lentiginoso. Otros tipos menos habituales ser\u00edan el superficial, nodular y el melanoma lentigo maligno. El diagn\u00f3stico precoz puede ser complicado, al simular otras patolog\u00edas (2). El espesor de la lesi\u00f3n en el momento del diagn\u00f3stico, en relaci\u00f3n directa con el tiempo trascurrido hasta el mismo, constituye uno de los principales factores pron\u00f3sticos. Se presenta un caso cl\u00ednico para ilustrar esta patolog\u00eda, con fatal desenlace.<\/p>\n

    CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

    Paciente var\u00f3n de 47 a\u00f1os, sin antecedentes de inter\u00e9s, que acude a la consulta de atenci\u00f3n primaria por presentar lesi\u00f3n abultada, vascularizada, escamosa e irregular, que refiere empez\u00f3 como abrasi\u00f3n cut\u00e1nea por el roce del calzado, con r\u00e1pido crecimiento. Se realiza, desde el centro de atenci\u00f3n primaria, interconsulta con el servicio de Dermatolog\u00eda. Antes de llegar a realizarse la misma, transcurridas 2 semanas, el paciente acude al servicio de Urgencias de su hospital de referencia, por supuraci\u00f3n y no cicatrizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n.<\/p>\n

    All\u00ed es valorado de forma urgente por el servicio de Dermatolog\u00eda, describi\u00e9ndose la misma como lesi\u00f3n en el tal\u00f3n derecho hiperquerat\u00f3sica, en el contexto de m\u00faltiples helomas en ambos pies, con zona eritematosa de aspecto vascular central, sin observarse criterios de lesi\u00f3n melanoc\u00edtica. La impresi\u00f3n diagn\u00f3stica es de lesi\u00f3n reactiva proliferativa tipo granuloma pi\u00f3geno, aunque se describe aspecto at\u00edpico de la patolog\u00eda, por lo que se recomienda seguimiento en consultas, de forma preferente, para valorar realizaci\u00f3n de biopsia. En aproximadamente mes y medio, es visitado en Consultas Externas de Dermatolog\u00eda, siendo derivado a las consultas de Cirug\u00eda General.<\/p>\n

    Al estar localizada la lesi\u00f3n en el pie, se decide la derivaci\u00f3n del caso al servicio de Traumatolog\u00eda, siendo recibido el paciente dos meses y medio despu\u00e9s. Han pasado aproximadamente 6 meses desde la primera consulta realizada por el paciente a su M\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria.<\/p>\n

    Se recibe al paciente diagnosticado de granuloma en pie. A la exploraci\u00f3n se constata lesi\u00f3n tumoral s\u00f3lida, exof\u00edtica, a expensas de cara lateral del tal\u00f3n izquierdo, con base de implantaci\u00f3n de unos 25 mil\u00edmetros, dependiente de tejido cut\u00e1neo, sin aparente afectaci\u00f3n de planos profundos. Se indica ex\u00e9resis-biopsia, incluy\u00e9ndose en lista de espera de manera preferente.<\/p>\n

    Tras el preoperatorio habitual y consulta con anestesia, el paciente es intervenido transcurridos tres meses desde su inclusi\u00f3n en lista, realizando resecci\u00f3n en bloque. En el momento de la intervenci\u00f3n, la lesi\u00f3n presentaba el aspecto que se muestra en el art\u00edculo.<\/p>\n

    -Ver im\u00e1genes N\u00ba 1 y 2: foto previa a intervenci\u00f3n (al final del art\u00edculo).<\/p>\n

    A las dos semanas se recibe aviso urgente desde el servicio de Anatom\u00eda Patol\u00f3gica con el diagn\u00f3stico de melanoma maligno: melanoma nodular en fase de crecimiento vertical, sin crecimiento radial, con m\u00e1ximo espesor tumoral (Breslow) de al menos 16 mm (contacta con borde profundo), con invasi\u00f3n linf\u00e1tica presente, sin satelitosis, con m\u00e1rgenes quir\u00fargicos afectos de forma extensa y con BRAF no mutado. Se inicia entonces actuaci\u00f3n multidisciplinar, en colaboraci\u00f3n con los servicios de Oncolog\u00eda, Cirug\u00eda Pl\u00e1stica y la Unidad de Tumores del servicio de Traumatolog\u00eda, para diagn\u00f3stico de extensi\u00f3n y tratamiento.<\/p>\n

    Se realiza tomograf\u00eda computerizada, apareciendo masa suprarrenal izquierda sugestiva de met\u00e1stasis, y lesi\u00f3n \u00f3sea sospechosa en il\u00edaco izquierdo. La gammagraf\u00eda \u00f3sea resulta negativa para met\u00e1stasis bl\u00e1sticas.<\/p>\n

    Tras Punci\u00f3n-Aspiraci\u00f3n con Aguja Fina de adenopat\u00eda inguinal positiva para c\u00e9lulas malignas, es sometido a intervenci\u00f3n quir\u00fargica, realizando ampliaci\u00f3n de resecci\u00f3n previa, con cobertura con colgajo sural, y vaciamiento ganglionar inguinal. La anatom\u00eda patol\u00f3gica no observa melanoma residual en la pieza cut\u00e1nea, pero detecta afectaci\u00f3n masiva en uno de los seis ganglios extirpados.<\/p>\n

    El servicio de Urolog\u00eda practica resecci\u00f3n laparosc\u00f3pica de suprarrenal izquierda, siendo su estudio histol\u00f3gico, positivo para met\u00e1stasis de melanoma.<\/p>\n

    A los cien d\u00edas de la realizaci\u00f3n del primer estudio de extensi\u00f3n, se realiza nuevo esc\u00e1ner con evidentes signos de progresi\u00f3n, apareciendo met\u00e1stasis pulmonares, hep\u00e1ticas, carcinomatosis peritoneal e implantes en pared abdominal. Se decide entonces iniciar tratamiento inmunoter\u00e1pico (Ipilimumab-Nivolumab)<\/p>\n

    Diez d\u00edas m\u00e1s tarde, el paciente ingresa de urgencia por presentar nauseas, v\u00f3mitos y ascitis, con gran deterioro de su estado general, precisando paracentesis evacuadora que drena 6.3 litros de l\u00edquido hem\u00e1tico, pese a que el angio-TC descarta sangrado activo. La evoluci\u00f3n resulta ser fatal, con exitus por fracaso multiorg\u00e1nico en las siguientes 48 horas, habiendo transcurrido menos de cinco meses desde el diagn\u00f3stico histol\u00f3gico.<\/p>\n

    DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

    El melanoma de aparici\u00f3n en el pie, es una patolog\u00eda poco frecuente y de dif\u00edcil diagn\u00f3stico precoz. La localizaci\u00f3n espec\u00edfica en el tal\u00f3n, es a\u00fan menos habitual, siendo la m\u00e1s frecuente en la planta. En el caso presentado, transcurren aproximadamente 10 meses desde la primera consulta hasta el diagn\u00f3stico. Este tiempo es menor que el recogido en la escasa literatura previa (media de casi 16 meses) (1).<\/p>\n

    El error diagn\u00f3stico inicial, tambi\u00e9n es recogido en publicaciones similares, entre uno y dos tercios de los casos revisados (2), recogi\u00e9ndose diagn\u00f3sticos como granuloma cr\u00f3nico, callosidad, pie diab\u00e9tico, contusi\u00f3n, verruga, infecci\u00f3n bacteriana o mic\u00f3tica\u2026(1,2). El espesor de la lesi\u00f3n en el momento del diagn\u00f3stico, est\u00e1 en relaci\u00f3n con la aparici\u00f3n de extensi\u00f3n linf\u00e1tica (3), y ambas con el pron\u00f3stico (4), adem\u00e1s de otros factores como la presencia de ulceraci\u00f3n o el \u00edndice mit\u00f3tico. La tasa de supervivencia var\u00eda ampliamente en la literatura (50-95%), si bien la localizaci\u00f3n podal la empeora respecto a otras localizaciones (1).<\/p>\n

    As\u00ed pues, ante la presencia de una lesi\u00f3n at\u00edpica, de r\u00e1pido crecimiento, friable, o recurrente, no se debe olvidar la posibilidad de patolog\u00eda maligna y acelerar, en la medida de lo posible, la realizaci\u00f3n de biopsia diagn\u00f3stica para mejorar la supervivencia.<\/p>\n

    Imagen N\u00ba 1:<\/p>\n

    \"Foto<\/a>
    Foto preintervenci\u00f3n quir\u00fargica<\/figcaption><\/figure>\n

     <\/p>\n

    Imagen N\u00ba 2:<\/p>\n

    \"Foto<\/a>
    Foto preintervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/figcaption><\/figure>\n

    BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. R .J. Gray, B. A. Pockaj, M. L. Vega, S. M. Connolly, D. J. DiCaudo, T. A. Kile, E. Buchel. Diagnosis and Treatment of Malignant Melanoma of the Foot. FOOT & ANKLE INTERNATIONAL 2006. American Orthopaedic Foot & Ankle Society, Inc.<\/li>\n
    2. Rheingantz da Cunha, L. Matte, R. Hohmann. Delay in diagnosis of acral melanoma. Dermatology Online Journal. 2016; 22(10).<\/li>\n
    3. J F Tseng, K K Tanabe, M A Gadd, A B Cosimi, R A Malt, F G Haluska, M C Mihm, Jr, A J Sober, W W Souba. Surgical management of primary cutaneous melanomas of the hands and feet. Annals of Surgery. 1997 May; 225(5): 544-553<\/li>\n
    4. M. Rashid, J. C. Schaum, L. G. Wolfe, N. K. Brinster, J. P. Neifield. Prognostic variables and surgical management of foot melanoma: review of a 25-year institutional expierence. ISRN Dermatology. 2011; 2011: 384729.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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      Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":102,"featured_media":47008,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[71,176],"tags":[289,3479,9645,271],"class_list":["post-47006","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-dermatologia-venereologia","category-oncologia","tag-diagnostico","tag-melanoma","tag-pie","tag-pronostico","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nMelanoma nodular en pie: localizaci\u00f3n at\u00edpica que empeora el pron\u00f3stico<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Melanoma nodular en pie: localizaci\u00f3n at\u00edpica que empeora el pron\u00f3stico RESUMEN El melanoma de localizaci\u00f3n en pie, es una identidad poco frecuente, que\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link 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