{"id":47027,"date":"2017-11-03T10:20:29","date_gmt":"2017-11-03T09:20:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47027"},"modified":"2017-11-03T10:20:29","modified_gmt":"2017-11-03T09:20:29","slug":"urinoma-trauma-penetrante-arma-de-fuego","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/urinoma-trauma-penetrante-arma-de-fuego\/","title":{"rendered":"Urinoma por trauma penetrante (arma de fuego): reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura"},"content":{"rendered":"

Urinoma por trauma penetrante (arma de fuego): reporte de un caso y<\/strong> revisi\u00f3n de la literatura<\/strong><\/h2>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Los urinomas son colecciones encapsuladas de orina cr\u00f3nicamente extravasada. Tanto las causas obstructivas como las no obstructivas (incluyendo trauma abdominal y lesi\u00f3n del sistema colector durante la cirug\u00eda o instrumentaci\u00f3n de diagn\u00f3stico) pueden dar lugar a dichas lesiones. Los urinomas del ur\u00e9ter m\u00e1s com\u00fanmente se producen como resultado de una lesi\u00f3n iatrog\u00e9nica, como tambi\u00e9n pueden producirse por traumatismos de causa penetrante. Pueden ser diagnosticados por distintos m\u00e9todos de imagen, incluyendo la urograf\u00eda intravenosa (UIV), la ecograf\u00eda y la tomograf\u00eda computada (TC).<\/p>\n

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AUTORES:<\/strong><\/p>\n

Juan Cuenca-Apolo 1<\/sup>, Janeth Remache-Jaramillo 2<\/sup>, Mar\u00eda Pardo-Cuenca 3<\/sup><\/p>\n

1<\/sup> Doctor en Medicina y Cirug\u00eda, Especialista en Cirug\u00eda General, Magister en Gerencia en Salud. Docente de la Universidad Nacional de Loja.<\/p>\n

2 <\/sup>M\u00e9dico General y Especialista en Pediatr\u00eda y Neonatolog\u00eda M\u00e9dico del Ministerio de Salud, Docente de Universidad Nacional de Loja.<\/p>\n

3<\/sup> M\u00e9dico General. M\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria<\/p>\n

Autor Responsable: Juan Cuenca-Apolo<\/em><\/p>\n

Caso cl\u00ednico: <\/strong>Paciente de 25 a\u00f1os de edad con traumatismo de arma de fuego de tres semanas de evoluci\u00f3n. Tratado inicialmente con cirug\u00eda laparosc\u00f3pica. Ingreso con problemas de obstrucci\u00f3n al departamento de urgencias en donde se lo encontr\u00f3, taquic\u00e1rdico, hipotenso. Presenta equimosis a nivel de flancos, sangrado activo en sitios de cirug\u00eda, presencia de secreci\u00f3n serosa en ileostom\u00eda. Los estudio de laboratorio ten\u00edan hallazgos que correspond\u00edan a falla pancre\u00e1tica, serolog\u00eda negativa para y el panel de hierro normal. El ultrasonido abdominal mostr\u00f3 presencia de l\u00edquido en la correderas parietoc\u00f3licas. El paciente desarrollo hipoglucemia y mayor aumento de secreci\u00f3n a nivel de ileostom\u00eda. En confirmaci\u00f3n de diagn\u00f3stico a m3 semanas de su admisi\u00f3n.<\/p>\n

Conclusiones: <\/strong>la presencia de urinoma como presentaci\u00f3n inicial por trauma penetrante es rara. Esto puede retrasar el diagn\u00f3stico, contribuyendo al mal pron\u00f3stico de esta entidad. Establecer el diagn\u00f3stico requiere de un alto \u00edndice de sospecha. Dado el mal pron\u00f3stico asociado con el diagn\u00f3stico tard\u00edo, se debe considerar al urinoma como causa.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Urinoma, lesi\u00f3n ur\u00e9ter, trauma genitourinario, arma de fuego<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las lesiones ureterales traum\u00e1ticas son infrecuentes, siendo los traumatismos cerrados la causa m\u00e1s com\u00fan de estas lesiones. El enfoque para el manejo difiere de la lesi\u00f3n iatrog\u00e9nica que es mucho m\u00e1s com\u00fan.<\/p>\n

El ur\u00e9ter es la contabilidad de \u00f3rganos menos frecuentemente lesionado por menos del 1% de todos los traumatismos urol\u00f3gicos secundarios a violencia.<\/p>\n

Actualmente, el aumento de la incidencia de lesiones del ur\u00e9ter puede ser explicado por un aumento de la violencia, especialmente debido a los artefactos explosivos que causan un gran n\u00famero de causalidades. Las lesiones viscerales son com\u00fanmente asociadas con la lesi\u00f3n ureteral, estos pacientes tienen un alto grado de mortalidad. Los pacientes con inestabilidad hemodin\u00e1mica y extensa p\u00e9rdida de sangre son m\u00e1s susceptibles para las lesiones ureterales no identificados en la exploraci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

La lesi\u00f3n ureteral generalmente es silenciosa, no produce signos o s\u00edntomas tempranos. La hematuria es ausente en la presentaci\u00f3n, descritos en varios an\u00e1lisis de orina, los cuales son normales en 15-55% de los pacientes con lesi\u00f3n ureteral. Las lesiones ureterales son clasificados por la Asociaci\u00f3n Americana para la Cirug\u00eda de Trauma (AACT) y se puede utilizar para orientar la gesti\u00f3n. (Tabla 1)<\/strong><\/p>\n

Los urinomas inicialmente pueden ser cl\u00ednicamente ocultos y pueden manifestarse con complicaciones tard\u00edas como hidronefrosis, fleo paral\u00edtico, desequilibrios electrol\u00edticos, y formaci\u00f3n de abscesos.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico de las lesiones ureterales puede f\u00e1cilmente lograrse con pielograf\u00eda retr\u00f3grada o anter\u00f3grada o con tomograf\u00eda computada (TC) con contraste, corticomedular e im\u00e1genes tard\u00edas. TC es el m\u00e9todo menos invasivo y m\u00e1s f\u00e1cilmente disponible de estas opciones.<\/p>\n

La mortalidad reportada en los pacientes con lesiones ureterales y otros \u00f3rganos comprometidos fue de 17%. El diagn\u00f3stico temprano conlleva a un resultado favorable postratamiento.<\/p>\n

El prop\u00f3sito de este trabajo es describir un caso inusual de urinoma secundario a trauma por arma de fuego.<\/p>\n

Presentaci\u00f3n del caso<\/strong><\/p>\n

Paciente de g\u00e9nero masculino de 25 a\u00f1os de edad que ingres\u00f3 al Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja con transferencia del Hospital de Yantzaza donde fue intervenido quir\u00fargicamente realiz\u00e1ndole rafia de colon derecho por perforaci\u00f3n del mismo por m\u00faltiples heridas de arma de fuego (perdigones). Evolucionando adecuadamente durante 48 horas posterior a trauma penetrante toracoabdominal y p\u00e9lvico<\/p>\n

Inici\u00f3 su padecimiento en las tres semanas posteriores a un disparo por arma de fuego. Recibi\u00f3 ceftriaxona lg IV c\/12 h, metronidazol 500 mg IV c\/8 h, tramadol 50 mg IV stat c\/8 h durante 5 d\u00edas. Los resultados de laboratorio de ese momento se muestran en la Tabla 2.<\/strong><\/p>\n

El paciente es agricultor y vive con su familia. Antecedentes familiares y personales patol\u00f3gicos irrelevantes.<\/p>\n

La temperatura axilar es de 37,5\u00b0 C, la frecuencia cardiaca de 100 por minuto. La frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la presi\u00f3n arterial 110\/70 mmHg. Se encontr\u00f3 al paciente angustiado. Abdomen doloroso y tenso a la palpaci\u00f3n profunda. Sin presencia de eritema o edema perif\u00e9rico.<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica el paciente estaba l\u00facido, orientado en tiempo, espacio y persona. Se pudo recolectar una muestra de orina que fue positiva para prote\u00ednas (+++) y hemoglobina (+++). El sedimento con 30 gl\u00f3bulos rojos por campo de resoluci\u00f3n y abundantes cilindros. Los estudios de laboratorio realizados se muestran en las Tablas 2, 3 y 4<\/strong>. La radiograf\u00eda de t\u00f3rax se presencia de perdigones. Se realiz\u00f3 un ultrasonido que mostr\u00f3 presencia de l\u00edquido en el espacio parietoc\u00f3lico.<\/p>\n

Se inici\u00f3 tratamiento con glucosa, soluciones isot\u00f3nicas, medicamentos antibi\u00f3ticos (ciprofloxacina, Metronidazol), plasma fresco congelado y concentrados plaquetarios. Durante las siguientes 24 horas contin\u00fao deterior\u00e1ndose y desarrollo alza t\u00e9rmica y dolor abdominal, aumento de secreci\u00f3n en ileostom\u00eda, las enzimas pancre\u00e1ticas presentan alzas en d\u00edas alternados y la producci\u00f3n de l\u00edquido seroso fue 150ml \/d\u00eda. (Tablas 2, 3 y 4)<\/strong><\/p>\n

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Posteriormente present\u00f3 hipotensi\u00f3n y dificultad respiratoria aguda que requiri\u00f3 de intubaci\u00f3n orotraqueal.<\/p>\n

A la exploraci\u00f3n el paciente presenta abdomen tenso y doloroso a la palpaci\u00f3n profunda; herida quir\u00fargica en buen estado; extremidades con movilidad conservadas.<\/p>\n

Se le realiza una Tomograf\u00eda computarizada (TC) con doble contraste donde se observa repleci\u00f3n de paredes delgadas en la vejiga con presencia de sonda y aire; en el espacio de Douglas y paravesicales presencia de l\u00edquidos en moderada cantidad y la presencia de varios perdigones, localiz\u00e1ndose uno de ellos en canal medular marginal derecho que aparenta no compromete m\u00e9dula \u00f3sea en espacio intercostal L4 y L5. (Gr\u00e1fico 1)<\/strong>. La URO-TAC muestra en ri\u00f1\u00f3n derecho la presencia de dos cuerpos extra\u00f1os de densidad met\u00e1lica y coleccionamiento de orina en el espacio retro renal y corredera parietoc\u00f3lica derecha que se contin\u00faa anteriormente hasta comunicarse con el exterior a trav\u00e9s de la pared abdominal. (Gr\u00e1fico 2)<\/strong><\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La lesi\u00f3n del ur\u00e9ter es una complicaci\u00f3n extremadamente rara existiendo en la literatura \u00fanicamente 24 casos documentados 7. El ur\u00e9ter al contrario de otras estructuras retroperitoneales, se encuentra rodeado de grasa periureteral que le otorga cierta movilidad; a\u00f1adiendo su peque\u00f1o tama\u00f1o, hace m\u00e1s dificultosa su lesi\u00f3n lo que explica el bajo n\u00famero de casos documentados. Aunque la sintomatolog\u00eda inicial puede resultar inespec\u00edfica, es esencial un diagn\u00f3stico temprano para evitar complicaciones como la sepsis o incluso la p\u00e9rdida del ri\u00f1\u00f3n. Existen varias alternativas terap\u00e9uticas, aunque el tratamiento m\u00e1s empleado es la anastomosis termino-terminal sobre todo si existe una rotura total del ur\u00e9ter.<\/p>\n

Las lesiones ureterales ocurren tras gran variedad de procedimientos ginecol\u00f3gicos, urol\u00f3gicos, vasculares, traum\u00e1ticos o de cirug\u00eda general 8, siendo el 80% de las lesiones del ur\u00e9ter secundarias a cirug\u00eda y s\u00f3lo un 20% secundarias a traumatismo externo 9. La mayor\u00eda no se detectan en el primer momento present\u00e1ndose posteriormente con dolor, fiebre, distensi\u00f3n abdominal, \u00edleo, sepsis e incluso p\u00e9rdida renal, siendo el retraso medio de detecci\u00f3n de la lesi\u00f3n de 10 a 12 d\u00edas. El dolor difuso abdominal y la fiebre, son uno de los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes de lesi\u00f3n ureteral, siendo un 30% de las lesiones asintom\u00e1ticas.<\/p>\n

El caso representa una magn\u00edfica oportunidad para valorar la intervenci\u00f3n precoz ante un urinoma, frente a la postura de derivaci\u00f3n y espera. El paciente fue sometido a laparotom\u00eda urgente y sin m\u00e1s investigaciones. La lesi\u00f3n traum\u00e1tica de la uretra se pudo haber pasado por alto, debido a muchas razones, incluyendo la magnitud de las lesiones asociadas y bajo \u00edndice de sospecha.<\/p>\n

El retraso en el diagnostico puede ser explicado ya que en un primer intento el cirujano hace el esfuerzo inicial de salvar la vida del paciente.<\/p>\n

Es importante ser conscientes de los posibles signos de lesi\u00f3n en el periodo postoperatorio. Los signos m\u00e1s importantes de p\u00e9rdida de orina son \u00edleo prolongado, febr\u00edcula, dolor de flanco y drenaje persistente de los sitios operativos.<\/p>\n

Los\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 resultados\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 reportados ampliamente en la literatura de lesi\u00f3n ureteral penetrante se asocian con lesiones de otros \u00f3rganos, lesiones asociadas en el tracto gastrointestinal est\u00e1n com\u00fanmente presentes, y pueden modificar el manejo de lesi\u00f3n ureteral en el procedimiento inicial. Si hay presencia de colostom\u00eda, esto ofrece dos problemas:<\/p>\n

    \n
  1. Dificultad t\u00e9cnica durante la cirug\u00eda, especialmente si la lesi\u00f3n ureteral estaba en el mismo lado de la colostom\u00eda<\/li>\n
  2. Alto riesgo de infecci\u00f3n, a pesar de una buena cobertura antibi\u00f3tica.<\/li>\n<\/ol>\n

    El urinoma que presenta el paciente no supuso gran dificultad quir\u00fargica y nos sirvi\u00f3 de referencia, como se aprecia en la TAC, para encontrar el ur\u00e9ter. Disecamos primero el urinoma en los planos m\u00e1s favorables, buscando mejorar el campo quir\u00fargico, y posteriormente tras incidir el urinoma y vaciarlo, resecando su pared fibrosa. Resecamos ambos extremos hasta llegar a bordes cruentos y tras espatular ambos cabos realizamos la anastomosis, tutorizando el ur\u00e9ter y fij\u00e1ndolo a m\u00fasculo psoas, fuera de la zona de urinoma residual. Creemos que en el tratamiento de las lesiones ureterales el primer paso debe ser el intento de cateterizaci\u00f3n retr\u00f3grada en la fase m\u00e1s precoz posible tras la cirug\u00eda, cuando la proximidad o la afectaci\u00f3n parcial del mismo permitan el paso de gu\u00edas o cat\u00e9teres. Si no es as\u00ed, diferir durante meses la cirug\u00eda, utilizando nefrostom\u00edas, en pacientes con buen estado general, no aporta ning\u00fan beneficio, ya que los urinomas raramente est\u00e1n infectados y la derivaci\u00f3n renal podr\u00eda a\u00f1adir iatrogenia, perdi\u00e9ndose adem\u00e1s longitud de ur\u00e9ter y teniendo peores condiciones en los extremos de anastomosis.<\/p>\n

    El caso presentado demuestra que los traumatismos en los que est\u00e1 implicada la cavidad abdominal directa o indirectamente, por su cara anterior o posterior, deben siempre tenerse en cuenta, pues pueden deparar sorpresas diagn\u00f3sticas a corto, mediano o largo plazo. Pensar en todos los diagn\u00f3sticos posibles seg\u00fan s\u00edntomas y signos de cada paciente es la \u00fanica v\u00eda de llegar a un diagn\u00f3stico de certeza y evitar complicaciones y retraso en el inicio del tratamiento.<\/p>\n

    Sobre el momento de reparaci\u00f3n de las lesiones fistulosas no existe consenso, siendo la experiencia y las preferencias del ur\u00f3logo las que marcan el tratamiento. Sin embargo la tendencia actual defiende la reparaci\u00f3n precoz, excepto en casos de f\u00edstulas complejas o secundarias a radioterapia.<\/p>\n

    Un factor importante que contribuye a la morbilidad asociada con la lesi\u00f3n ureteral es el retraso del diagn\u00f3stico. Cuando se sospecha una lesi\u00f3n ureteral, el estudio de imagen m\u00e1s sensible es una pielograf\u00eda retrograda. Un mayor contraste Tomograf\u00eda computarizada del abdomen y pelvis tambi\u00e9n es una opci\u00f3n razonable y menos invasiva.<\/p>\n

    Conclusiones<\/strong><\/p>\n

    El manejo de las lesiones ureterales puede ser que no es ideal porque el objetivo de los cirujanos es salvar la vida de los pacientes dentro de un corto per\u00edodo de tiempo. La presencia de urinoma como presentaci\u00f3n inicial por trauma penetrante es rara. Esto puede retrasar el diagnostico, contribuyendo al mal pron\u00f3stico de esta entidad. Establecer el diagnostico requiere de un alto \u00edndice de sospecha. Dado el mal pron\u00f3stico asociado con el diagn\u00f3stico tard\u00edo, contribuye a la morbilidad, ya exige la necesidad de una segunda operaci\u00f3n en el paciente que ya est\u00e1 en peligro de lesiones asociadas.<\/p>\n

    Las lesiones ureterales deben considerarse temprano durante la evaluaci\u00f3n de las lesiones penetrantes abdominales.<\/p>\n

    Anexos\u00a0<\/strong><\/p>\n

    Anexos – Urinoma por trauma penetrante (arma de fuego). Reporte de un caso y revisi\u00f3n de la literatura<\/a><\/p>\n