{"id":47030,"date":"2017-11-03T10:21:59","date_gmt":"2017-11-03T09:21:59","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47030"},"modified":"2017-11-03T10:21:59","modified_gmt":"2017-11-03T09:21:59","slug":"caso-clinico-teratoma-de-ovario","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/caso-clinico-teratoma-de-ovario\/","title":{"rendered":"Caso cl\u00ednico: teratoma de ovario. Estudio de masa abdominal en ni\u00f1os"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Caso cl\u00ednico: teratoma de ovario. Estudio de masa abdominal en ni\u00f1os<\/strong><\/h2>\n<p><strong>AUTORES:<\/strong><\/p>\n<p>El 20% del total de los tumores diagnosticados en ni\u00f1os est\u00e1n ubicados en el abdomen, siendo la mayor\u00eda asintom\u00e1ticos en sus etapas iniciales. Por esta raz\u00f3n es indispensable que frente al hallazgo de una masa abdominal se precise con antelaci\u00f3n su diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Juan\u00a0 Cuenca-Apolo <sup>1<\/sup>, Janeth Remache-Jaramillo <sup>2<\/sup>, Mar\u00eda Pardo-Cuenca <sup>3<\/sup><\/p>\n<ul>\n<li><sup>1<\/sup> Doctor en Medicina y Cirug\u00eda, Especialista en Cirug\u00eda General, Magister en Gerencia en Salud. Docente de la Universidad Nacional de Loja.<\/li>\n<li><sup>2 <\/sup>M\u00e9dico General y Especialista en Pediatr\u00eda y Neonatolog\u00eda M\u00e9dico del Ministerio de Salud, Docente de Universidad Nacional de Loja.<\/li>\n<li><sup>3<\/sup> M\u00e9dico General. M\u00e9dico de Atenci\u00f3n Primaria, Maestrante de Seguridad y Salud Ocupacional Universidad SEK &#8211; Ecuador<\/li>\n<\/ul>\n<p><em>Autor Responsable: Juan Cuenca-Apolo<\/em><\/p>\n<p><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p>A continuaci\u00f3n se presenta el caso de una ni\u00f1a de 5 a\u00f1os que consulta por dolor abdominal recurrente que durante el examen f\u00edsico muestra masa abdominal sin otra sintomatolog\u00eda. El Eco p\u00e9lvico reporta en regi\u00f3n p\u00e9lvica derecha importante masa qu\u00edstica de bordes regulares que mide 46x60x57mm con un volumen de 82cc. Se realiz\u00f3 laparotom\u00eda y el estudio histopatol\u00f3gico mostr\u00f3 un Teratoma Maduro.<\/p>\n<p>Se concluye que es importante realizar un diagn\u00f3stico diferencias de una masa abdominal de forma precisa para detectar trastornos como el teratoma abdominal<\/p>\n<p><strong>Palabras clave: <\/strong>Teratoma, masa abdominal.<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>En la consulta pedi\u00e1trica, la realizaci\u00f3n de un buen examen f\u00edsico, que incluya la palpaci\u00f3n exhaustiva del abdomen, es fundamental debido a que numerosos tumores son asintom\u00e1ticos en sus etapas iniciales. Cualquier masa palpada en el abdomen debe considerarse maligna hasta que se demuestre lo contrario, por lo tanto, el m\u00e9dico debe referir al paciente lo m\u00e1s pronto posible.<\/p>\n<p>Anualmente se diagnostican 70 a 80 casos nuevos de c\u00e1ncer en ni\u00f1os menores de 15 a\u00f1os, de \u00e9stos el 50% corresponde a tumores s\u00f3lidos, ubic\u00e1ndose 20% del total en el abdomen.<\/p>\n<p>Los tumores que se presentan con mayor frecuencia en el abdomen son el nefroblastoma o tumor de Wilms, el linfoma tipo Birkitt, el neuroblastoma, los tumores germinales del ovario y los teratomas.<\/p>\n<p>El teratoma es considerado un tumor benigno de c\u00e9lulas germinales. Se clasifica seg\u00fan el grado de diferenciaci\u00f3n de las c\u00e9lulas que lo forman. El teratoma maduro est\u00e1 compuesto por elementos ectod\u00e9rmicos, mesod\u00e9rmicos y endod\u00e9rmicos completamente diferenciados. Un teratoma inmaduro se compone de formas celulares primitivas de las capas germinativas. Algunas de estas formas podr\u00edan tener una diferenciaci\u00f3n carcinomatosa, la cual es una forma m\u00e1s maligna, llamada teratocarcinoma.<\/p>\n<p><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p>Se presenta a la consulta externa del Centro de Salud \u201cHugo Guillermo Gonz\u00e1lez\u201d de la ciudad de Loja una ni\u00f1a de 5 a\u00f1os de edad con antecedentes de dolor abdominal recurrente tratado con anti\u00e1cidos, antiparasitarios y antibi\u00f3ticos por IVU a repetici\u00f3n, la madre de la paciente refiere que hace aproximadamente 8 d\u00edas y sin causa aparente ni\u00f1a presenta un nuevo episodio de dolor abdominal s\u00fabito de gran intensidad 9\/10, que se irradia a flanco izquierdo e hipogastrio que impide la deambulaci\u00f3n acompa\u00f1ado de nauseas.<\/p>\n<p>En la anamnesis dirigida no describe ninguna otra sintomatolog\u00eda.<\/p>\n<p>Al examen f\u00edsico, a ni\u00f1a se encuentra en buen estado general, durante la palpaci\u00f3n del abdomen se descubre la presencia de masa en flanco izquierdo m\u00f3vil, de consistencia dura, bordes lisos y regulares de aproximadamente 6x5x4 cm de di\u00e1metro. No visceromegalias ni otras alteraciones al examen f\u00edsico.<\/p>\n<p>Se decide comenzar estudio de im\u00e1genes con un Eco de pelvis, el cual report\u00f3 en regi\u00f3n p\u00e9lvica derecha importante masa qu\u00edstica de bordes regulares que mide 46x60x57 mm con un volumen de 82 cc.<\/p>\n<p>Al Doppler color no presenta vascularidad, se videncia n\u00f3dulo intramural s\u00f3lido de 17&#215;18 mm, impresiona depender de anexo derecho.<\/p>\n<p>La impresi\u00f3n diagn\u00f3stica del galeno fue: Teratoma qu\u00edstico<\/p>\n<p>El caso fue evaluado y fue remitido al Hospital Pedi\u00e1trico \u201cBaca Ortiz\u201d para la correcci\u00f3n de la enfermedad.<\/p>\n<p>En la ciudad de Quito se repite el Eco p\u00e9lvico que confirma la presencia del teratoma pero se solicita una tomograf\u00eda axial computarizada (TAC) de abdomen, la cual muestra una lesi\u00f3n heterog\u00e9nea que presenta densidades l\u00edquidas, grasa y calcificaci\u00f3n grosera, mide 3,1&#215;2,2&#215;2,4 cm, se dispone a la derecha del \u00fatero y sigma. Los hallazgos tienen caracter\u00edsticas de teratoma.<\/p>\n<p>Adem\u00e1s en fosa iliaca y flanco izquierdo se identifica lesi\u00f3n qu\u00edstica de pared delgada en cuyo interior se observa una lesi\u00f3n nodular mural de 1,5 cm con densidades s\u00f3lidas, grasa y calcificaciones de 7,4&#215;4,8&#215;5,1 cm. Los hallazgos sugieren teratoma.<\/p>\n<p>Con los hallazgos encontrados en los estudios de imagen se decide realizar una laparotom\u00eda con posterior ooforectom\u00eda bilateral.<\/p>\n<p>Las piezas quir\u00fargicas se enviaron al servicio de patolog\u00eda, y luego de su estudio se report\u00f3 en ovario izquierdo: teratoma maduro formado por estructuras de las tres capas germinales, una pared qu\u00edstica revestida por epitelio escamoso estratificado con producci\u00f3n de material gelatinoso y tallos pilosos incluidos en la pared que provocan reacci\u00f3n gigantocelular, en otras \u00e1reas en el espesor de la pared se observan microquistes revestidos por epitelio c\u00fabico; y tambi\u00e9n se aprecia piel y tejido adiposo, m\u00e1s pigmento retiniano y tejido nervioso.<\/p>\n<p>En ovario derecho se muestra un teratoma maduro, en el que se observa pared qu\u00edstica formada por piel con epitelio plano estratificado queratinizado, fol\u00edculos pilosos que causan una reacci\u00f3n con c\u00e9lulas gigantes de cuerpo extra\u00f1o y gl\u00e1ndulas seb\u00e1ceas; adem\u00e1s encontramos tejido adiposo y tejido conectivo t\u00edpicos, con vasos congestivos y un leve infiltrado inflamatorio cr\u00f3nico.<\/p>\n<p><strong>DIAGN\u00d3STICO: <\/strong>Teratoma qu\u00edstico maduro de ovario izquierdo y derecho.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p>La paciente evoluciona en forma favorable, actualmente en control en Centro de Salud N\u00b01 de la Ciudad de Loja.<\/p>\n<p><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<h3><strong>Diagn\u00f3stico Diferencial de Masa Abdominal<\/strong><\/h3>\n<p>Frente al hallazgo de una masa abdominal el m\u00e9dico debe tener presente las patolog\u00edas m\u00e1s frecuentes y de mayor importancia que puede encontrar seg\u00fan edad, sexo, localizaci\u00f3n y presencia o ausencia de los signos y s\u00edntomas relacionados. Si bien la derivaci\u00f3n al especialista es obligatoria, es necesario lograr un diagn\u00f3stico precoz con el fin de que el manejo de la patolog\u00eda sea lo m\u00e1s adecuado posible.<\/p>\n<p>Los tumores malignos en la edad pedi\u00e1trica, en general, tiene una alta velocidad de crecimiento, a diferencia de los adultos por lo que no es infrecuente que consulten por un r\u00e1pido aumento de volumen en poco tiempo. Los tumores abdominales puedes ser intraperitoneales o retroperitoneales. Dentro de estos \u00faltimos los teratomas representan el 80% del total.<\/p>\n<p>Al enfrentar toda consulta de morbilidad hay que realizar una exhaustiva anamnesis, considerando que por lo general esta patolog\u00eda se presenta en forma asintom\u00e1tica o como hallazgo de los padres durante el ba\u00f1o (32%) o hallazgo en ex\u00e1menes de im\u00e1genes. Se debe interrogar dirigidamente por antecedentes de traumatismos, tiempo de evoluci\u00f3n, alteraciones del h\u00e1bito miccional y defecatorio, presencia de hematuria, melena, v\u00f3mitos, n\u00e1useas y variaciones en el peso.<\/p>\n<p>Las formas de presentaci\u00f3n m\u00e1s frecuentes son dolor (40%) y distensi\u00f3n abdominal (32%).<\/p>\n<p>Al examen f\u00edsico debemos identificar las caracter\u00edsticas de la masa, consistencia, tama\u00f1o, forma, adherencia, movilidad, sensibilidad, etc. Es importante correlacionar los hallazgos con las estructuras anat\u00f3micas vecinas. Se debe tener en cuenta que m\u00e1s de la mitad de las masas abdominales son debidas a aumento de volumen de las v\u00edsceras que no requieren cirug\u00eda.<\/p>\n<p>Una forma de ordenar los posibles diagn\u00f3sticos es seg\u00fan los cuadrantes del abdomen:<\/p>\n<ul>\n<li>Cuadrante superior derecho: hepatoblastoma, hidrops vesicular, quistes hep\u00e1ticos y del col\u00e9doco, hamartomas, tumor de Wilms<\/li>\n<li>Cuadrante superior izquierdo: patolog\u00eda de bazo y p\u00e1ncreas, tumor de Wilms.<\/li>\n<li>Cuadrante inferior izquierdo: tumores ov\u00e1ricos, fecaloma<\/li>\n<li>Cuadrante inferior derecho: patolog\u00eda intestinal (plastr\u00f3n apendicular). Se compromete con mayor frecuencia que el izquierdo<\/li>\n<\/ul>\n<p>Otros signos al examen f\u00edsico son: dolor, compromiso del estado general, v\u00f3mitos, fiebre, baja de peso, hipertensi\u00f3n arterial, constipaci\u00f3n, sudoraci\u00f3n, ictericia, hemorragia genital y virilizaci\u00f3n.<\/p>\n<h3><strong>Imagenolog\u00eda<\/strong><\/h3>\n<p>Frente a la sospecha de tumor abdominal el examen de elecci\u00f3n es la ecograf\u00eda abdominal pues en nuestro medio es m\u00e1s accesible por su menor costo y porque\u00a0 utiliza ultrasonido en vez de radiaci\u00f3n. La TAC debe hacerse en casos seleccionados, para realizar etapificaci\u00f3n o para planificar la cirug\u00eda.<\/p>\n<p><u>Signos ecogr\u00e1ficos:<\/u><\/p>\n<ul>\n<li>Tap\u00f3n dermoide: n\u00f3dulo mural ecog\u00e9nico que se acompa\u00f1a de sombra ac\u00fastica<\/li>\n<li>Signo de la puerta del iceberg: imagen ecog\u00e9nica con sombra ac\u00fastica mal definida que oculta la pared posterior de la lesi\u00f3n<\/li>\n<li>Red dermoide: m\u00faltiples interfaces hiperecog\u00e9nicas lineales dentro del quiste<\/li>\n<li>Nivel grasa-l\u00edquido y pelo-l\u00edquido<\/li>\n<\/ul>\n<p><u>Caracter\u00edsticas tomogr\u00e1ficas:<\/u><\/p>\n<p>Los signos en TC comprenden una mezcla de \u00e1reas de baja densidad debidas a grasa, densidad alta por elementos dentales o calcificaciones cartilaginosas, nivel grasa-l\u00edquido o n\u00f3dulo dermoide.<\/p>\n<p><u>Caracter\u00edsticas por RM:<\/u><\/p>\n<p>La importancia de la RM radica en la detecci\u00f3n de l\u00edpidos intratumorales.<\/p>\n<p>Para ello son de utilidad la realizaci\u00f3n de secuencias de T1 con y sin supresi\u00f3n grasa, detecci\u00f3n de artefacto de cambio qu\u00edmico y el empleo de secuencias en fase y fase opuesta.<\/p>\n<h3><strong>Tumores pedi\u00e1tricos malignos<\/strong><\/h3>\n<p>En general corresponden a una causa cada vez m\u00e1s importante de morbimortalidad pedi\u00e1trica, por lo que nuestra obligaci\u00f3n tener nociones claras de los tumores s\u00f3lidos malignos m\u00e1s frecuentes para poder orientar de la mejor manera a los padres en los pasos a seguir.<\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico por ecograf\u00eda de una lesi\u00f3n tumoral s\u00f3lida de ri\u00f1\u00f3n, suprarrenales, retroperitoneo, h\u00edgado, ovario o mesenterio debe ser siempre catalogado como una urgencia y llegar a un diagn\u00f3sticos histopatol\u00f3gico adecuado, siempre con la convicci\u00f3n de que \u201cse trata de una patolog\u00eda tumoral maligna hasta que se demuestre lo contrario\u201d. El enfrentamiento de cada uno de los tumores ya mencionados va en relaci\u00f3n a la ubicaci\u00f3n y grado de compromiso. Adem\u00e1s, cada d\u00eda tiene mayor relevancia el estudio de biolog\u00eda molecular de cada tumor que, en algunos casos, nos permite definir claramente la evoluci\u00f3n con respecto a un determinado tratamiento y tomando medidas m\u00e1s agresivas solo con aquellos que lo requieran.<\/p>\n<p>La histolog\u00eda es fundamental para poder determinar el pron\u00f3stico del paciente y definir la terapia adecuada. La quimioterapia, antes o despu\u00e9s de la cirug\u00eda, ha demostrado ser muy efectiva en la mayor\u00eda de los tumores pedi\u00e1tricos logrando desde remisiones completas hasta disminuciones tumorales a estadios favorables para realizar una cirug\u00eda efectiva.<\/p>\n<h3><strong>Manejo de los tumores abdominales<\/strong><\/h3>\n<p>Cuando nos enfrentamos a un ni\u00f1o al que se le diagnostica una lesi\u00f3n tumoral, debemos actuar r\u00e1pido para lograr identificar lo m\u00e1s caramente posible la etiolog\u00eda de la lesi\u00f3n.<\/p>\n<p>En algunos casos, podemos encontrar una lesi\u00f3n tumoral relativamente peque\u00f1a donde la biopsia puede corresponder a una extirpaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Lo primordial va en relaci\u00f3n a tratar de definir si el tumor es extirpable, sin ser mutiladores de \u00f3rganos vecinos en el intento, sabiendo que una gran mayor\u00eda de los tumores pedi\u00e1tricos malignos son de origen embrionario, por lo tanto, responden favorablemente a drogas antineopl\u00e1sicas.<\/p>\n<p>Por \u00faltimo, en relaci\u00f3n a biopsia diagn\u00f3stica, la prontitud con la que se llegue a precisar la etiolog\u00eda no significa la extirpaci\u00f3n tumoral r\u00e1pida, sino s\u00f3lo obtener una muestra adecuada para luego evaluar una reducci\u00f3n con drogas antineopl\u00e1sicas, y as\u00ed definir el mejor momento para la extirpaci\u00f3n total,<\/p>\n<p>Existen pocas situaciones en las cuales la masa tumoral, sin importar el tama\u00f1o y de etiolog\u00eda desconocida, puede ser extirpada completamente como ocurri\u00f3 con este paciente. La cirug\u00eda diagn\u00f3stica y la cirug\u00eda radical inicial de un tumor deben dejarse para situaciones donde los riesgos del procedimiento no sean mayores que el conjunto de tratamientos de los cuales hoy se dispone.<\/p>\n<h3><strong>Teratomas abdominales<\/strong><\/h3>\n<p>Los teratomas son tumores de c\u00e9lulas germinales totipotenciales que han desviado su migraci\u00f3n tisular, por lo que se localizan ect\u00f3picamente en tejidos extra\u00f1os durante el cierre de las capas germinativas. Estos tumores se desarrollan presumiblemente durante la tercera semana de gestaci\u00f3n, poseen diferenciaci\u00f3n independiente y un potencial de crecimiento que podr\u00edan traer complicaciones tales como efecto de masa, comportamiento maligno, met\u00e1stasis, disfunci\u00f3n de \u00f3rganos y secreci\u00f3n de enzimas u hormonas como insulina, hormona del crecimiento, andr\u00f3genos, prolactina y vasopresina.<\/p>\n<p>Histol\u00f3gicamente existen tres tipos de teratomas que se diferencian en el grado de maduraci\u00f3n de las c\u00e9lulas:<\/p>\n<ol>\n<li>Teratoma maduro: se compone de c\u00e9lulas totalmente diferenciadas como por ejemplo hueso, m\u00fasculo, cart\u00edlago, epitelio o cerebro<\/li>\n<li>Teratoma inmaduro: compuesto por c\u00e9lulas primitivas, las que tienen mayor riesgo de malignizaci\u00f3n que las formas maduras<\/li>\n<li>Teratocarcinoma: formado por componentes carcinomatosos los que han desarrollado un comportamiento m\u00e1s invasor y que tienen peor pron\u00f3stico<\/li>\n<\/ol>\n<p>Los teratomas se localizan frecuentemente en la regi\u00f3n sacrococc\u00edgea, seguido por ovarios y test\u00edculos, siendo otros sitios de presentaci\u00f3n inusuales, teniendo mayor incidencia en el sexo femenino.<\/p>\n<p>Aun cuando el diagn\u00f3stico de teratoma se realiza cuando \u00e9ste se encuentra en estado avanzado, se presentan cl\u00ednicamente con ausencia de s\u00edntomas obstructivos, a pesar del gran tama\u00f1o del tumor. Estudios comunican que los ni\u00f1os que fueron sometidos a resecci\u00f3n primaria del tumor ten\u00edan masa abdominal palpable o s\u00edntomas tempranos como pubertad precoz y debilidad de extremidades inferiores.<\/p>\n<p>El tratamiento de elecci\u00f3n es la extirpaci\u00f3n quir\u00fargica. \u00c9sta debe ser efectuada con extrema precauci\u00f3n, seg\u00fan el tama\u00f1o del tumor, la relaci\u00f3n con estructuras vecinas y su adhesi\u00f3n a los tejidos circundantes, para evitar complicaciones operatorias y postoperatorias. En los casos en los que no se puede operar por el tama\u00f1o del tumor, la quimioterapia se vuelve imprescindible para disminuir el tama\u00f1o de la masa con el objetivo de lograr posteriormente a la resecci\u00f3n quir\u00fargica. La literatura confirma el excelente pron\u00f3stico en reci\u00e9n nacidos u lactantes en este tipo de tumores.<\/p>\n<p><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p>Ante el hallazgo de cualquier masa abdominal es preciso determinar cuanto antes su etiolog\u00eda, debido a que, dentro de la diversidad de patolog\u00edas que pueden originarla, podemos encontrar tanto tumores benignos (como el teratoma maduro) como malignos (tumor de Wilms, neuroblastoma)<\/p>\n<p>El manejo precoz de toda patolog\u00eda tumoral (benigna o maligna) es trascendental, debido a que el pron\u00f3stico en la edad pedi\u00e1trica suele ser favorable si se act\u00faa en forma oportuna y adecuada<\/p>\n<p><strong>REFERENCIAS:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Alonso, G. (1998). Tumores ov\u00e1ricos en la infancia: A prop\u00f3sito de uns revisi\u00f3n casu\u00edstica. <em>Anales Espa\u00f1oles de Pediatr\u00eda<\/em>, 491-494.<\/li>\n<li>Behrman, R. (2012). Tratado de Pediatr\u00eda. En Nelson. Elsevier.<\/li>\n<li>Brown, M. (1993). Ovarian masses in children: A review of 91 cases of malignant and benign masses. <em>J PEdiatr Surg<\/em>, 930-933.<\/li>\n<li>Campbell, M. (1999). Tumores abdominales malignos en la infancia. <em>Rev Chil pediatr<\/em>, 464-469.<\/li>\n<li>Cannistra, S. (1993). Cancer of Ovary. <em>New Engl J Med<\/em>, 1550-1557.<\/li>\n<li>Herrera, J. (2001). Masas abdominales en el ni\u00f1o. <em> Chil, Pediatr.<\/em>, 58-61.<\/li>\n<li>Rosti\u00f3n, C. (2001). Cirug\u00eda Digestiva. En Rosti\u00f3n, <em>Cirug\u00eda Pedi\u00e1trica<\/em> (p\u00e1gs. 212-215). Santiago: Mediterr\u00e1neo.<\/li>\n<li>Villa, M. (1997). Tumores de c\u00e9lulas germinales. En Madero, <em>Hematolog\u00eda y Oncolog\u00eda Pedi\u00e1trica<\/em> (p\u00e1gs. 595-610). Madrid: Ergon.<\/li>\n<li>Corrales Hern\u00e1ndez, Yarisdey; Ayala Reina, Zuria Elisa Teratoma de ovario. Presentaci\u00f3n de un caso MediSur, vol. 10, n\u00fam. 2, 2012, pp. 66-72 Universidad de Ciencias M\u00e9dicas de Cienfuegos. Cienfuegos, Cub<\/li>\n<li>Carlos Cort\u00e9z, e. a. (2014). TERATOMA RETROPERITONEAL EN NI\u00d1OS: REVISI\u00d3N DEL TEMA A PROP\u00d3SITO DE UN CASO. <em>IATRERIA Vol 27 (2)<\/em>.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Caso cl\u00ednico: teratoma de ovario. Estudio de masa abdominal en ni\u00f1os AUTORES: El 20% del total de los tumores diagnosticados en ni\u00f1os est\u00e1n ubicados en el abdomen, siendo la mayor\u00eda asintom\u00e1ticos en sus etapas iniciales. 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