{"id":47047,"date":"2017-11-03T10:40:33","date_gmt":"2017-11-03T09:40:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47047"},"modified":"2017-11-03T10:40:33","modified_gmt":"2017-11-03T09:40:33","slug":"sangrado-retroperitoneal-acenocumarol","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/sangrado-retroperitoneal-acenocumarol\/","title":{"rendered":"Sangrado retroperitoneal tras punci\u00f3n de masa pararrenal en tratamiento con acenocumarol: a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"

Sangrado retroperitoneal tras punci\u00f3n de masa pararrenal en tratamiento con acenocumarol: a prop\u00f3sito de un caso<\/u><\/strong><\/h2>\n

Objetivo<\/strong>: presentar una patolog\u00eda infrecuente con repercusiones que pueden ser muy graves.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos<\/strong>: paciente de 67 a\u00f1os que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por hematoma retroperitoneal con inestabilidad hemodin\u00e1mica. Inicialmente el objetivo es la estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, medidas de soporte y correcci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n. Tras estas medidas iniciales persiste inestabilidad por lo que se decide intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente.<\/p>\n

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Juan Antonio Brito Piris 1<\/sup>, Susana Godoy Boraita 1 <\/sup>, Miguel Francisco Ben\u00edtez Morillo 1,2<\/sup>, David Granado Martinez 1<\/sup>, Ana Mar\u00eda Mancilla Arias 1<\/sup>, \u00a0Jos\u00e9 Mar\u00eda Narv\u00e1ez Bermejo 1<\/sup>, Guadalupe Borge Rodr\u00edguez 1<\/sup>, Noem\u00ed Mara Gil P\u00e9rez 1<\/sup>, Mari Luz Moro S\u00e1nchez 1<\/sup>, Francisco Javier Tejada Ruiz 1<\/sup>, \u00c1ngel Pineda Gonz\u00e1lez 1<\/sup>.<\/p>\n

1 <\/sup>Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de M\u00e9rida, Badajoz, Espa\u00f1a.<\/p>\n

2 <\/sup>Jefe de Servicio Medicina Intensiva. Hospital de M\u00e9rida, Badajoz. Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen: <\/u><\/strong><\/p>\n

Objetivo<\/strong>: presentar una patolog\u00eda infrecuente con repercusiones que pueden ser muy graves.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos<\/strong>: paciente de 67 a\u00f1os que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos por hematoma retroperitoneal con inestabilidad hemodin\u00e1mica. Inicialmente el objetivo es la estabilizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica, medidas de soporte y correcci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n. Tras estas medidas iniciales persiste inestabilidad por lo que se decide intervenci\u00f3n quir\u00fargica urgente.<\/p>\n

Resultado<\/strong>: Tras diagn\u00f3stico de la patolog\u00eda, inicialmente con la cl\u00ednica y, posteriormente mediante anal\u00edtica y prueba de imagen (TC), se diagnostica de hemorragia retroperitoneal masiva con inestabilidad hemodin\u00e1mica, por lo que se decide abordaje quir\u00fargico.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong>: La hemorragia retroperitoneal es una patolog\u00eda infrecuente, en muchos casos asintom\u00e1tica. Dependiendo del tama\u00f1o de la hemorragia, compromiso de estructuras nobles, as\u00ed coma la estabilidad hemodin\u00e1mica la actitud puede pasar de ser conservadora a quir\u00fargica. Inicialmente las medidas de soporte y la correcci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n deben ser la prioridad.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong>: el objetivo de este caso cl\u00ednico es ilustrar la presentaci\u00f3n, diagn\u00f3stico, evoluci\u00f3n inicial y tratamiento de un paciente con un sangrado retroperitoneal en tratamiento con acenocumarol, tras una punci\u00f3n diagn\u00f3stica de una masa incidental.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: sangrado retroperitoneal, hematoma retroperitoneal.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/u><\/strong>:<\/p>\n

Anamnesis: <\/strong><\/h3>\n

Paciente de 67 a\u00f1os con antecedentes personales de hipertensi\u00f3n arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, fibrilaci\u00f3n auricular permanente anticoagulada con aldocumar. S\u00edndrome de apnea obstructiva del sue\u00f1o severo, no tolera CPAP. Hipertrofia de cornetes y v\u00e9rtigos. Realiza tratamiento habitual con atenolol 50 mg, betahistina 16 mg, insulina levemir 25 unidades en el desayuno, atorvastatina 20 mg, metformina + vildagliptina 50\/100 mg, olmesart\u00e1n 20 mg, aldocumar y furosemida 40 mg al d\u00eda.<\/p>\n

Ingres\u00f3 por disnea progresiva de 4 semanas de evoluci\u00f3n, con edemas de predominio en miembros inferiores y aumento de per\u00edmetro abdominal de 3-4 meses de evoluci\u00f3n con alteraci\u00f3n del tr\u00e1nsito intestinal (estre\u00f1imiento). Se trat\u00f3 la insuficiencia card\u00edaca con \u00e9xito y se realiz\u00f3 estudio del cuadro constitucional. En el estudio de posible neoplasia destac\u00f3 aumento de marcadores tumorales Ca 125 53 U\/ml y enolasa neuroespec\u00edfica de 24 ug\/ml; La colonoscopia fue normal, sin alteraciones. Se realiz\u00f3 TC t\u00f3raco-abdomino-p\u00e9lvico donde se objetiv\u00f3 masa retroperitoneal izquierda (en el espacio paraa\u00f3rtico-perirrenal) (im\u00e1genes 1 y 2) y se confirm\u00f3 con PET-TC, masa retroperitoneal pararrenal hipermetab\u00f3lica de hasta 9 cm de di\u00e1metro m\u00e1ximo, altamente sugestiva de malignidad (imagen 3), as\u00ed como aumento difuso del metabolismo gluc\u00eddico en m\u00e9dula \u00f3sea, de car\u00e1cter dudoso, recomend\u00e1ndose valoraci\u00f3n histol\u00f3gica para su confirmaci\u00f3n.<\/p>\n

Una semana despu\u00e9s del estudio de extensi\u00f3n y sin tratamiento con acenocumarol, se program\u00f3 biopsia con aguja gruesa de la masa pararrenal guiada con TC. Tras tres d\u00edas del procedimiento, comenz\u00f3 con dolor abdominal, hipotensi\u00f3n arterial con cifras de tensi\u00f3n arterial sist\u00f3lica de 70 mmHg, con tensiones arteriales diast\u00f3lica de 30 mmHg. Taquicardia de 130 lpm, signos de mala perfusi\u00f3n perif\u00e9rica con sudoraci\u00f3n profusa a pesar de infusi\u00f3n de dopamina a dosis alfa. En anal\u00edtica destac\u00f3 creatinina de 2 mg\/dl en situaci\u00f3n de anuria, con descenso de hemoglobina desde 14 g\/dl hasta 8.2 g\/dl en 48 horas. Coagulaci\u00f3n con INR de 1.2 y AP del 73%.<\/p>\n

Ante la sospecha de hemorragia retroperitoneal, se solicit\u00f3 de forma urgente TC abdominal donde se objetiv\u00f3 gran hematoma retroperitoneal localizado a nivel de la fascia pararrenal posterior izquierda, flanco y gotiera parietoc\u00f3lica izquierda de unos 21.5 cm (craneocaudal) x 15 cm (T) x 11 cm (anteroposterior) aproximadamente, con \u00e1reas de sangrado de distintos grados de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

Se visualizaron estructuras vasculares (probable sangrado activo) a nivel del psoas y en gotiera parietoc\u00f3lica ipsilateral. Dicho hematoma produc\u00eda desplazamiento anterior del ri\u00f1\u00f3n izquierdo y colon descendente. Asimismo p\u00e9rdida de clivaje con m\u00fasculo psoas ipsilateral, el cual estaba aumentado de tama\u00f1o. L\u00edquido libre perihep\u00e1tico, subfr\u00e9nico y periespl\u00e9nico. Masa retroperitoneal paraa\u00f3rtica izquierda sin cambios significativos respecto al estudio previo. Derrame pleural basal izquierdo leve (im\u00e1genes 4, 5 y 6).<\/p>\n

Ante estos hallazgos, fue valorado por Medicina Intensiva e ingres\u00f3 en la Unidad.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/strong>:<\/p>\n

Tendencia al sue\u00f1o, con un Glasgow de 15 puntos. Sudoraci\u00f3n profusa y signos de mala perfusi\u00f3n perif\u00e9rica.\u00a0 Tensi\u00f3n arterial de 60\/40 mmHg, frecuencia card\u00edaca de 130 lpm, en ritmo sinusal.<\/p>\n

La auscultaci\u00f3n card\u00edaca arr\u00edtmica, sin soplos audibles. En la auscultaci\u00f3n pulmonar destaca hipoventilaci\u00f3n global. El abdomen est\u00e1 muy distendido, sobretodo en flanco izquierdo. Doloroso a la palpaci\u00f3n y ruidos hidroa\u00e9reos abolidos.<\/p>\n

Pruebas complementarias<\/strong>:<\/p>\n

-Hemograma: hb 8.4 g\/dl tras transfusi\u00f3n de dos concentrados de hemat\u00edes, Hto 26%, leucocitos de 14.500 (N: 87%, L:6.1%), plaquetas 88.000×109 <\/sup>\/L.<\/p>\n

-Coagulaci\u00f3n: AP 58%, Tiempo de protrombina 16, INR 1.48, TTPA 51.9.<\/p>\n

-Bioqu\u00edmica: glucosa 214 mg\/dl, urea 74 mg\/dl, creatinina 2.26 mg\/dl, Na 128 mEq\/L, K 5.3 mEq\/L, LDH 153 UI\/L, GOT 18 UI\/L, GPT 17 UI\/L.<\/p>\n

-Gasometr\u00eda arterial con Fi02 de 100%, 7.02\/36\/269\/9\/98%. Lactato de 11.3 mmol\/l.<\/p>\n

-Electrocardiograma: ritmo sinusal sin alteraciones de la repolarizaci\u00f3n.<\/p>\n

-Radiolog\u00eda de t\u00f3rax: no condensaci\u00f3n ni derrame pleural.<\/p>\n

-Ecocardiograma transtor\u00e1cico: dilataci\u00f3n ligera de aur\u00edcula izquierda (47 mm) y aneurisma de aorta ascendente (50 mm). Hipertrofia moderada de ventr\u00edculo izquierdo, con tabique de 14 mm y pared posterior de 14 mm. Funci\u00f3n sist\u00f3lica normal, con fracci\u00f3n de eyecci\u00f3n del 58%. No defectos sectoriales de la contractilidad. La v\u00e1lvula mitral est\u00e1 levemente esclerocalcificada con insuficiencia leve. Hipertensi\u00f3n pulmonar moderada con PSAP 50 mmHg de origen cardial. Pericardio con derrame ligero posterior de 2 mm.<\/p>\n

-Colonoscopia: se explora por un intestino con abundante material fecal l\u00edquido. Se aspira y se obtiene visi\u00f3n aceptable. Recto, sigma, colon descendente, transverso y colon ascendente normales. Ciego de aspecto normal. El resultado es normal.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n

A su ingreso se procedi\u00f3 a monitorizaci\u00f3n hemodin\u00e1mica y pulsioximetr\u00eda. Se procedi\u00f3 a intubaci\u00f3n orotraqueal con secuencia r\u00e1pida y conexi\u00f3n a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica. Se canaliz\u00f3 arteria femoral derecha y v\u00eda subclavia izquierda y se llev\u00f3 a cabo fluidoterapia en\u00e9rgica con cristaloides y coloides. Precis\u00f3 aporte de drogas vasoactivas (noradrenalina) para mantener tensiones arteriales adecuadas. En la monitorizaci\u00f3n, as\u00ed como en sucesivos electrocardiogramas de control, se objetiv\u00f3 taquicardia supraventricular que se trat\u00f3 con \u00e9xito mediante infusi\u00f3n de amiodarona en bolo y tras esto perfusi\u00f3n continua. Se transfundi\u00f3 de forma emergente 5 concentrados de hemat\u00edes, tras lo cual se realiz\u00f3 control anal\u00edtico persistiendo anemia y coagulopat\u00eda, precisando nueva transfusi\u00f3n de hemat\u00edes y correcci\u00f3n de coagulaci\u00f3n con concentrado de complejo protromb\u00ednico.<\/p>\n

A pesar de estas medidas persiste acidosis l\u00e1ctica, con niveles mantenidos de lactato en 10 mmol\/litro. En la exploraci\u00f3n f\u00edsica destacaba mayor distensi\u00f3n abdominal que al ingreso con cifras de presi\u00f3n intraabdominal (PIA) en ascenso brusco. Ante escasa mejor\u00eda y no control del sangrado, se coment\u00f3 el caso con Cirug\u00eda General, intervini\u00e9ndose de forma urgente. Mediante entrada por retroperitoneo identific\u00e1ndose voluminoso hematoma retroperitoneal lateral izquierdo, se evacuaron co\u00e1gulos y se explor\u00f3 retroperitoneo encontr\u00e1ndose la masa descrita con alg\u00fan punto sangrante. No hubo datos a la exploraci\u00f3n quir\u00fargica de sangrado intraperitoneal. Se realiz\u00f3 biopsia con punch<\/em> de la masa retroperitoneal. Se control\u00f3 sangrado de la biopsia con puntos hemost\u00e1ticos. Se realiz\u00f3 packing en retroperitoneo con 5 compresas unidas por puntos de seda.<\/p>\n

A su reingreso en la unidad de Cuidados Intensivos procedente de quir\u00f3fano, tuvo una evoluci\u00f3n desfavorable a pesar de aporte en\u00e9rgico de volumen, transfusi\u00f3n de un total de 20 concentrados de hemat\u00edes y aporte de drogas vasoactivas (noradrenalina y dobutamina) a dosis altas. Persisti\u00f3 situaci\u00f3n de shock refractario siendo \u00e9xitus.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong>:<\/p>\n

El hematoma retroperitoneal (HR) es una entidad poco frecuente cuya repercusi\u00f3n cl\u00ednica var\u00eda en funci\u00f3n de la velocidad y la cuant\u00eda de la hemorragia: desde asintom\u00e1tico, que suele diagnosticarse casualmente en pruebas de im\u00e1genes, hasta complicado, cuyo s\u00edntoma caracter\u00edstico son el dolor y el shock hipovol\u00e9mico.<\/p>\n

Etiol\u00f3gicamente la hemorragia retroperitoneal puede clasificarse en espont\u00e1nea o secundaria a traumatismos externos y maniobras endourol\u00f3gicas o vasculares. La primera se produce como consecuencia de una enfermedad local o sist\u00e9mica. Entre las causas sist\u00e9micas se encuentran las alteraciones de la coagulaci\u00f3n y las vasculitis 1<\/sup>. Entre las causas locales, se distinguen las de origen renal, suprarrenal u otros \u00f3rganos retroperitoneales, y la m\u00e1s frecuente es la patolog\u00eda tumoral, siendo el adenocarcinoma renal seguido del angiomiolipoma las m\u00e1s frecuentes. Tambi\u00e9n tiene un papel importante la rotura de aneurisma de aorta abdominal. Entre las causas secundarias, la causa m\u00e1s frecuente es la traum\u00e1tica, tras procedimientos invasivos o por traumatismo lumbar.<\/p>\n

En relaci\u00f3n con la cl\u00ednica del hematoma retroperitoneal puede existir una falta inicial de s\u00edntomas hasta la aparici\u00f3n de dolor lumboabdominal, masa palpable, anemia y shock hipovol\u00e9mico. Los dos primeros y el shock hipovol\u00e9mico constituyen la tr\u00edada de lenk<\/strong>, que se da aproximadamente en el 20% de los pacientes 2,3,4<\/sup>. Los autolimitados y de peque\u00f1o tama\u00f1o suelen ser asintom\u00e1ticos.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico del hematoma retroperitoneal debe basarse en las pruebas de imagen. La ecograf\u00eda es, sin duda, \u00fatil para el diagn\u00f3stico inicial por su inocuidad y su elevada sensibilidad. Sin embargo resulta menos espec\u00edfica para definir la naturaleza del proceso. La TC es la prueba pr\u00ednceps <\/em>o de elecci\u00f3n en el diagn\u00f3stico del HR, ya que determina mejor la naturaleza del proceso, delimita con precisi\u00f3n la compresi\u00f3n de estructuras vecinas y, de realizarse con contraste v\u00eda intravenosa, evidencia la existencia de hemorragia activa 5,6,9<\/sup>. La resonancia magn\u00e9tica no parece aportar ventajas sobre la TC, de forma que s\u00f3lo suele realizarse cuando esta \u00faltima no resulta concluyente 5,6<\/sup>.<\/p>\n

El tratamiento del hematoma retroperitoneal depende de tres factores: estado hemodin\u00e1mico, compresi\u00f3n de estructuras nobles y riesgo de hemorragia retroperitoneal masiva 6,7,9<\/sup>. \u00a0En nuestro caso, la indicaci\u00f3n quir\u00fargica fue la inestabilidad hemodin\u00e1mica con altos requerimientos de noradrenalina (dosis superiores a 1 microgramo\/ kg\/ min) y en la exploraci\u00f3n f\u00edsica, el aumento del per\u00edmetro abdominal con medidas de presi\u00f3n intraabdominal de 30 mmHg con descenso de las cifras de hemoglobina a pesar de las numerosas transfusiones de concentrados de hemat\u00edes; por tanto, riesgo de hemoperitoneo elevado.<\/p>\n

En caso de inestabilidad las primeras medidas ir\u00e1n encaminadas a la reposici\u00f3n de la volemia y correcci\u00f3n de los posibles trastornos de la coagulaci\u00f3n, estando indicada la cirug\u00eda de urgencia a\u00fan sin diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico. En pacientes hemodin\u00e1micamente estables se intentar\u00e1 el diagn\u00f3stico etiol\u00f3gico.<\/p>\n

En cuanto a la compresi\u00f3n de estructuras vecinas por hematoma retroperitoneal es poco frecuente pero es uno de los principales criterios de intervenci\u00f3n quir\u00fargica 7,8<\/sup>.<\/p>\n

Como conclusi\u00f3n, el tratamiento en ausencia de complicaciones, debe ser conservador, manteniendo actitud expectante. Ante inestabilidad hemodin\u00e1mica, las primeras medidas deber\u00e1n ir orientadas\u00a0 a la reposici\u00f3n de la volemia y correcci\u00f3n de la coagulaci\u00f3n 3,7<\/sup>. En pacientes estables con signos radiol\u00f3gicos de sangrado activo, est\u00e1 indicada la embolizaci\u00f3n angiogr\u00e1fica 2<\/sup>. La cirug\u00eda debe limitarse a pacientes hemodin\u00e1micamente inestables, con riesgo de hemorragia masiva y compresi\u00f3n de estructuras nobles.<\/p>\n

Anexos\u00a0<\/strong><\/p>\n

Anexos – Sangrado retroperitoneal tras punci\u00f3n de masa pararrenal en tratamiento con acenocumarol<\/a><\/p>\n