{"id":47165,"date":"2017-11-21T11:04:01","date_gmt":"2017-11-21T10:04:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47165"},"modified":"2017-11-21T11:04:01","modified_gmt":"2017-11-21T10:04:01","slug":"manejo-laringitis-aguda-atencion-primaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-laringitis-aguda-atencion-primaria\/","title":{"rendered":"Manejo de la laringitis aguda desde Atenci\u00f3n Primaria"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Manejo de la laringitis aguda desde Atenci\u00f3n Primaria<\/strong><\/h2>\n<p><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p>La laringitis es una inflamaci\u00f3n limitada a la laringe que provoca una obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea, la cl\u00ednica t\u00edpica es tos perruna, afon\u00eda, estridor inspiratorio y\/o dificultad respiratoria. Aunque la mayor\u00eda de estos cuadros son leves, en ocasiones puede provocar una obstrucci\u00f3n grave de la v\u00eda a\u00e9rea. La etiolog\u00eda principal es v\u00edrica. Afecta principalmente a ni\u00f1os varones entre los 6 meses y los tres a\u00f1os de edad, hay una\u00a0 incidencia m\u00e1xima en oto\u00f1o y en invierno. El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico y para valorar la gravedad,\u00a0 la escala m\u00e1s utilizada es la Escala Westley modificada por Mintegui. El tratamiento fundamentalmente son corticoides.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>AUTORES<\/p>\n<p>Raquel Sanju\u00e1n Domingo. M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.<\/p>\n<p>Mar\u00eda Luz Rodr\u00edguez Sanz. M\u00e9dico Especialista en Pediatr\u00eda.<\/p>\n<p>Cristina Roig Salgado. M\u00e9dico Especialista en Radiodiagn\u00f3stico.<\/p>\n<p>Silvia Cast\u00e1n Ruiz. M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.<\/p>\n<p>Autor de contacto: Raquel Sanju\u00e1n Domingo<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>PALABRAS CLAVE: laringitis, diagn\u00f3stico, tratamiento<\/p>\n<p><strong>DEFINICI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>La laringitis es una inflamaci\u00f3n limitada a la laringe que puede provocar una obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea, que se manifiesta con tos perruna, afon\u00eda, estridor inspiratorio y\/o dificultad respiratoria.<\/p>\n<p>Aunque la mayor\u00eda de estos cuadros son leves, en ocasiones puede provocar una obstrucci\u00f3n grave de la v\u00eda a\u00e9rea.<\/p>\n<p><strong>ETIOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p>La etiolog\u00eda principal es v\u00edrica, el 75% de los casos el agente causal es el Virus parainfluenzae tipo 1. Otros virus implicados son el Virus parainfluenzae tipo 2 y 3, Infuenzae a y b, Virus Respiratorio Sincitial, adenovirus y rinovirus.\u00a0 S\u00f3lo en menos del 3% de los casos la etiolog\u00eda es bacteriana, siendo mayoritariamente el germen implicado el Micoplasma pneumoniae.<\/p>\n<p>En ocasiones puede complicarse debido a una sobreinfecci\u00f3n bacteriana por los siguientes g\u00e9rmenes: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,\u00a0 neumococo, Streptococcus pyogenes o Moxarella catarrhalis.<\/p>\n<p><strong>CL\u00cdNICA<\/strong><\/p>\n<p>Afecta principalmente a ni\u00f1os varones entre los 6 meses y los tres a\u00f1os de edad, existiendo un pico de incidencia en al segundo a\u00f1o de vida. Hay una\u00a0 incidencia m\u00e1xima en oto\u00f1o y en invierno.<\/p>\n<p>Normalmente existe una infecci\u00f3n de v\u00edas respiratorias altas de unas 24-72 horas de evoluci\u00f3n. De forma m\u00e1s o menos brusca, y generalmente por la noche, aparece la triada t\u00edpica: tos perruna, afon\u00eda y estridor de predominio inspiratorio intermitente.<\/p>\n<p>La secuencia caracter\u00edstica es: primero aparece la tos met\u00e1lica con estridor inspiratorio intermitente, despu\u00e9s el estridor se hace continuo, con empeoramiento de la tos pudiendo aparecer retracciones sub e intercostales y aleteo nasal. El llanto del bebe, la posici\u00f3n tumbada y\u00a0 la agitaci\u00f3n pueden empeorar el cuadro. A veces se puede acompa\u00f1ar de fiebre.<\/p>\n<p>El cuadro t\u00edpico suele durar 2-3 d\u00edas, aunque a veces la tos puede permanecer m\u00e1s d\u00edas.<\/p>\n<p>Una de las caracter\u00edsticas t\u00edpicas de la laringitis es su evoluci\u00f3n fluctuante, con empeoramiento y mejor\u00eda en per\u00edodos cortos de tiempo.<\/p>\n<p><strong>DIAGNOSTICO<\/strong><\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico es cl\u00ednico y no suele precisar de pruebas complementarias.<\/p>\n<p>Hay que realizar la exploraci\u00f3n en un ambiente tranquilo, evitar exploraciones molestas que aumentan la agitaci\u00f3n y\/\u00f3 el llanto en el ni\u00f1o.<\/p>\n<p>En Atenci\u00f3n Primaria las constantes que debemos tomar son la frecuencia card\u00edaca, la frecuencia respiratoria, temperatura y la saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno con el pulsiox\u00edmetro.<\/p>\n<p>Para valorar la gravedad,\u00a0 la escala m\u00e1s utilizada en Atenci\u00f3n Primaria es la Escala Westley modificada por Mintegui (Tabla 1), esta escala valora cuatro par\u00e1metros: estridor, auscultaci\u00f3n pulmonar, retracciones intercostales y saturaci\u00f3n oxigeno; clasificando as\u00ed las laringitis en leves ( 2 puntos o menos), moderada ( 3-4 puntos) y graves ( 5 puntos \u00f3 m\u00e1s).<\/p>\n<p>Existe tambi\u00e9n los criterios de gravedad desarrollados por el Alberta Clinical Guideline Working Group (Tabla 2), que\u00a0 a veces pueden resultar m\u00e1s pr\u00e1cticos, estos criterios se basan en los s\u00edntomas que presenta el paciente en el momento de la evaluaci\u00f3n inicial.<\/p>\n<p>Unos buenos indicadores de una evoluci\u00f3n t\u00f3rpida son el estridor en reposo y el trabajo respiratorio.<\/p>\n<p><strong>DIAGNOSTICO DIFERENCIAL<\/strong><\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico diferencial que se debe realizar en primer lugar, por su extrema gravedad, es con la epiglotitis que cursa con fiebre elevada, disfagia, su inicio es brusco, existe babeo, no suele existir tos,\u00a0 afecta fundamentalmente a ni\u00f1os entre 2 y 5 a\u00f1os, el ni\u00f1o generalmente se encuentra en una posici\u00f3n de tr\u00edpode o olfateo, y a la exploraci\u00f3n la epiglotitis tiene un color rojo cereza.<\/p>\n<p>Otros diagn\u00f3sticos diferenciales hay que realizarlos con:<\/p>\n<ul>\n<li>Laringitis recurrente: sospecharla ante un ni\u00f1o con cuadros repetidos de laringitis aguda. Puede ser que tenga una enfermedad subyacente que le predisponga a desarrollar esta patolog\u00eda.<\/li>\n<li>Cuerpo extra\u00f1o: el estridor es brusco, no existen pr\u00f3dromo, ni fiebre, ni tos.<\/li>\n<li>Absceso retrofar\u00edngeo o amigdalino: no suele estar la tos presente, siendo las manifestaciones cl\u00ednicas t\u00edpicas: estridor, disnea, tort\u00edcolis, disfagia, babeo, dolor cervical o rigidez y adenopat\u00edas cervicales.<\/li>\n<li>Reacciones al\u00e9rgicas o angioedema: se suele asociar a urticaria.<\/li>\n<li>Traque\u00edtis bacteriana: suele estar precedida de un cuadro de catarro de v\u00edas altas, existe fiebre elevada con <strong>afectaci\u00f3n del estado general y estridor. <\/strong><\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p><u>Actitud inicial:<\/u> lo primero que debemos realizar es el tri\u00e1ngulo de evaluaci\u00f3n pedi\u00e1trica. Se tomar\u00e1n constantes (Frecuencia card\u00edaca y respiratoria, temperatura, saturaci\u00f3n de oxigeno). Se proporcionar\u00e1 un ambiente tranquilo, el aire seco y fr\u00edo puede mejorar el cuadro.<\/p>\n<p><u>Oxigeno:<\/u> se administrar\u00e1 oxigeno si existe hipoxemia<\/p>\n<p><u>Corticoides:<\/u> han demostrado su utilidad mejorando la cl\u00ednica, disminuyendo los d\u00edas de estancia hospitalaria, menor necesidad de adrenalina, menor n\u00famero de consultas por el mismo proceso y disminuci\u00f3n del n\u00famero de pacientes que precisan el traslado a la UCI.<\/p>\n<ul>\n<li>Corticoides sist\u00e9micos: en los estudios realizados hay amplia evidencia de sus beneficios. La dexametasona, es el corticoide de elecci\u00f3n. La mejor\u00eda cl\u00ednica comienza en 1-2 horas con un m\u00e1ximo efecto a las 6 horas. Tiene una vida media de 36-72 horas, con lo que una dosis \u00fanica suele ser suficiente. La dosis recomendada en crisis leves es de 0,15 mg\/kg y en crisis moderadas o severas 0,60 mg\/kg. Dosis m\u00e1xima 10 mg.\u00a0 La v\u00eda de administraci\u00f3n de elecci\u00f3n es la v\u00eda oral, reservando la v\u00eda intramuscular o intravenosa en aquellos pacientes que no toleren la v\u00eda oral (v\u00f3mitos, no colaboraci\u00f3n) o en distr\u00e9s respiratorio del paciente.\u00a0 Una alternativa a la dexametasona IV o IM es la budesonida nebulizada. \u00a0En el caso de no disponer de dexametasona\u00a0 se administrar\u00eda Prednisolona\u00a0 a 1-2 mg\/kg\/dia.<\/li>\n<li>Corticoides inhalados: la budesonida se administra a una dosis \u00fanica de 2 mg nebulizada con ox\u00edgeno a 4-6 lpm (independientemente del peso y la edad). Sus efectos beneficiosos se producen a las 2-4 h de la administraci\u00f3n de la nebulizaci\u00f3n, permaneciendo su efecto durante las siguientes 24 horas. Su eficacia es similar a la dexametasona oral o IM, pero puede presentar mayor dificultad su administraci\u00f3n debido a la incomodidad de su administraci\u00f3n, con nebulizaci\u00f3n que pueden provocar el aumento del llanto del bebe y su agitaci\u00f3n empeorando el cuadro.<\/li>\n<\/ul>\n<p><u>Adrenalina:<\/u> la eficacia de la adrenalina nebulizada est\u00e1 demostrada en los casos moderados y severos de laringitis. Produce mejor\u00eda cl\u00ednica, aunque no acorta\u00a0 la estancia hospitalaria ni altera el curso de la enfermedad. Su efecto es r\u00e1pido, comenzado a los 10 minutos, con un pico m\u00e1ximo a los 30 minutos, durando su efecto unas dos horas. La dosis es en adrenalina 1:1000 a 0,5 ml\/kg hasta un m\u00e1ximo de 5 ml nebulizada a 4-6 litros. En caso de laringitis grave y que lo precisen se pueden administrar hasta 3 dosis, con un intervalo entre ellas de 20 minutos.\u00a0 Su efecto es transitorio, y puede existir despu\u00e9s un efecto rebote, por lo que siempre que se administre adrenalina nebulizada habr\u00e1 que derivar al hospital de referencia para que el ni\u00f1o est\u00e9 en observaci\u00f3n unas 3-4 horas. Su indicaci\u00f3n son los\u00a0 casos graves de laringitis\u00a0 junto a dexametasona mientras se organiza el traslado al hospital. Estar\u00eda indicada la monitorizaci\u00f3n card\u00edaca.<\/p>\n<p>No est\u00e1 indicado el uso de descongestivos, antihistam\u00ednicos, ni antibi\u00f3ticos. S\u00f3lo se asociar\u00e1 en la nebulizaci\u00f3n broncodilatador si existe broncoespasmo. El tratamiento con aire humidificado actualmente no se recomienda, ya que no ha demostrado su utilidad en varios trabajos realizados.<\/p>\n<p>Est\u00e1 indicada la ingesta de l\u00edquidos abundantes y antit\u00e9rmicos si fiebre.<\/p>\n<p><strong>ALGORITMO TERAP\u00c9UTICO (Tabla 3)<\/strong><\/p>\n<p>Crisis leve (Score \u22642 puntos): se administrar\u00e1 dexametasona v\u00eda oral a una dosis de 0,15 mg\/kg, en caso de no poder administrarse por intolerancia oral, se puede administrar budenosida nebulizada 2 mg en 4 ml de suero fisiol\u00f3gico a 5 lpm.<\/p>\n<p>Crisis moderada (score 3-4 puntos): se administrar\u00e1 dexametasona v\u00eda oral a una dosis de 0,6 mg\/kg, en caso de no poder administrarse por v\u00eda oral se puede administrar de forma IM o administrar budenosida inhalada. Si a pesar de la administraci\u00f3n de la dexametasona no existe mejor\u00eda o existe dificultad respiratoria, hay que administrar adrenalina nebulizada 1:1000 a una dosis de 0,5 ml\/kg. En el caso de que solo hayamos administrado dexametasona se puede dar el alta al domicilio, y si hemos tenido que administrar adrenalina nebulizada se derivar\u00e1 al hospital de referencia para observaci\u00f3n en\u00a0 trasporte sanitario.<\/p>\n<p>Crisis grave (score \u22655 puntos): administraremos ox\u00edgeno, v\u00eda intravenosa. Se administrar\u00e1 dexametasona a dosis de 0,6mg\/kg IM o IV o budesonida inhalada, y tambi\u00e9n adrenalina nebulizada 1:1000 a una dosis de 0,5 ml\/kg. Se trasladar\u00e1 al paciente en UVI m\u00f3vil al hospital de referencia.<\/p>\n<p><strong>CRITERIOS DE DERIVACI\u00d3N AL HOSPITAL<\/strong><\/p>\n<p>Se trasladar\u00e1n al hospital los pacientes con las siguientes caracter\u00edsticas:<\/p>\n<ul>\n<li>Laringitis moderada (score 3-4 puntos) que haya precisado de administraci\u00f3n de adrenalina nebulizada.<\/li>\n<li>Laringitis grave (score \u22655 puntos).<\/li>\n<li>Falta de respuesta al tratamiento<\/li>\n<li>Afectaci\u00f3n del estado general<\/li>\n<li>Intolerancia oral.<\/li>\n<li>Antecedentes de episodio moderado-grave o lactante menor de 6 meses con laringitis moderada.<\/li>\n<li>Factores sociales o de acceso al hospital.<\/li>\n<li>Otras enfermedades asociadas: neuromusculares. Cardiopat\u00edas, displasia broncopulmonar, patolog\u00eda de v\u00eda a\u00e9rea conocida (antecedentes de intubaci\u00f3n orotraqueal, etc)<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>HOJA DE RECOMENDACIONES AL ALTA<\/strong><\/p>\n<p>Es recomendable darle a los padres cuando demos el alta al domicilio por escrito los signos de alarma por los que tienen que consultar de nuevo, en este caso, los signos de alarma son los siguientes:<\/p>\n<ul>\n<li>Dificultad respiratoria<\/li>\n<li>Palidez\/ cianosis<\/li>\n<li>Accesos de tos severos<\/li>\n<li>Dificultad para la degluci\u00f3n \/ sialorrea<\/li>\n<li>Trabajo respiratorio ( retracciones supraesternales)<\/li>\n<li>Empeoramiento cl\u00ednico<\/li>\n<li>Fiebre mayor de 38,5\u00b0C<\/li>\n<li>Cl\u00ednica durante m\u00e1s de 7 d\u00edas<\/li>\n<li>Estridor en reposo<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Anexos<\/strong><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Manejo-de-la-laringitis-aguda-desde-Atenci\u00f3n-Primaria.pdf\">Anexos &#8211; Manejo de la laringitis aguda desde Atenci\u00f3n Primaria<\/a><\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Manejo-de-la-laringitis-aguda-desde-Atenci\u00f3n-Primaria.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Manejo-de-la-laringitis-aguda-desde-Atenci\u00f3n-Primaria.pdf\">Anexos &#8211; Manejo de la laringitis aguda desde Atenci\u00f3n Primaria<\/a><\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Mart\u00edn de la Rosa L, Lodoso Torrecilla B, Gil G\u00f3mez R. Laringitis. En: Jurado Ortiz A, Urda Cardona AL, N\u00fa\u00f1ez Cuadros E, editores. Gu\u00eda esencial de diagn\u00f3stico y terap\u00e9utica en pediatr\u00eda. M\u00e1laga: Editorial Panamericana; 2011. p48-56.<\/li>\n<li>Botija Arcos G, Mart\u00ednez Ruiz M, del Castillo: Mart\u00edn F. Infecciones del tracto respiratorio superior. En: Guerrero Fern\u00e1ndez J, Ruiz Dom\u00ednguez JA, Men\u00e9ndez Suso JJ, Barrios Tasc\u00f3n, editores. Manual de diagn\u00f3stico y terap\u00e9utica en pediatr\u00eda, 5<sup>a<\/sup> edici\u00f3n. Madrid: Publimed; 2009. p 714-727.<\/li>\n<li>Mu\u00f1oz Gonz\u00e1lez Patolog\u00eda inflamatoria de la v\u00eda a\u00e9rea superior. Sinusitis. Disfon\u00eda infantil recurrente. En: Garc\u00eda-Sicilia L\u00f3pez J, editor. Manual pr\u00e1ctico de pediatr\u00eda en atenci\u00f3n primaria, 2<sup>a<\/sup> edici\u00f3n. Madrid: Publimed; 2013. P1122-1129.<\/li>\n<li>Aliaga Y, Alijarde R, Ros I, Marco A, Campos C, Garc\u00eda MC. Protocolo de la laringitis aguda en urgencias de pediatr\u00eda. Hospital Miguel Servet. 2014.<\/li>\n<li>Torres Hinojal MC, Marug\u00e1n de Miguelsanz JM. Laringitis. Crup y estridor. Pediatr Integral 2013;XVII(5):343-350.<\/li>\n<li>Arroba Basanta ML. Laringitis aguda ( Crup). An Pediatr, Monogr 2003;1(1):55-61.<\/li>\n<li>Mart\u00edn Zurro A. Pautas diagn\u00f3stico-terap\u00e9uticas de urgencias pedi\u00e1tricas ( parte II). FMC. Volumen 21. Protocolos 1\/2014.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Manejo de la laringitis aguda desde Atenci\u00f3n Primaria RESUMEN La laringitis es una inflamaci\u00f3n limitada a la laringe que provoca una obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea, la cl\u00ednica t\u00edpica es tos perruna, afon\u00eda, estridor inspiratorio y\/o dificultad respiratoria. 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