{"id":47308,"date":"2017-12-04T11:32:49","date_gmt":"2017-12-04T10:32:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47308"},"modified":"2017-12-04T11:32:49","modified_gmt":"2017-12-04T10:32:49","slug":"intento-autolitico-trasplante-hepatico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/intento-autolitico-trasplante-hepatico\/","title":{"rendered":"\u00bfIntento autol\u00edtico y trasplante hep\u00e1tico? A prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>\u00bfIntento autol\u00edtico y trasplante hep\u00e1tico? A prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h2>\n<p><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p>El paracetamol (acetaminofenol) es la causa principal de insuficiencia hep\u00e1tica aguda en muchos pa\u00edses, siendo una de los motivos m\u00e1s frecuentes de trasplante hep\u00e1tico. La selecci\u00f3n adecuada de los candidatos al trasplante de \u00f3rganos es una tarea compleja y dif\u00edcil de realizar que incluye la consideraci\u00f3n de factores biom\u00e9dicos, \u00e9ticos y psicosociales de forma integrada. Presentamos el caso cl\u00ednico de un var\u00f3n que realiz\u00f3 un intento autol\u00edtico con ingesta voluntaria de paracetamol presentando una insuficiencia hep\u00e1tica y precisando de un trasplante hep\u00e1tico.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>AUTORES<\/strong><\/p>\n<p>Mar\u00eda Pilar El\u00edas Villanueva. M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Psiquiatr\u00eda.<\/p>\n<p>Raquel Sanju\u00e1n Domingo. M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.<\/p>\n<p>Estela Vi\u00f1uales Luis. M\u00e9dico Especialista en Psiquiatr\u00eda.<\/p>\n<p>Silvia Cast\u00e1n Ruiz. M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.<\/p>\n<p>Mar\u00eda Victoria Villaverde Royo. M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.<\/p>\n<p>Cristina Roig Salgado. M\u00e9dico Especialista en Radiodiagn\u00f3stico.<\/p>\n<p>Autor de contacto: Raquel Sanju\u00e1n Domingo<\/p>\n<p><strong>PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n<p>Trasplante hep\u00e1tico, Paracetamol, Suicidio<\/p>\n<p><strong>CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n<p><strong>Motivo de consulta: <\/strong>Var\u00f3n de 26 a\u00f1os de edad que es tra\u00eddo al Servicio de Urgencias en ambulancia por presentar un episodio de disminuci\u00f3n de conciencia tras la ingesta medicamentosa voluntaria de m\u00e1s de 10 gramos de paracetamol con finalidad autol\u00edtica.<\/p>\n<p><strong>Datos sociobiogr\u00e1ficos <\/strong>El embarazo y el parto trascurrieron sin complicaciones. Su desarrollo psicomotriz fue normal. En el colegio se adapt\u00f3 sin dificultades especiales. Las relaciones interpersonales con su grupo de iguales se establecieron con normalidad y present\u00f3 un rendimiento acad\u00e9mico normal.<\/p>\n<p>Es a la edad de los 16 a\u00f1os cuando, al iniciarse en el consumo de t\u00f3xicos, comienza una sintomatolog\u00eda larvada en el tiempo de mayor retraimiento, aislamiento y cambios en el car\u00e1cter.<\/p>\n<p>Es el segundo de tres hermanos. Es soltero y contin\u00faa conviviendo en el domicilio paterno. Existe buen apoyo familiar.<\/p>\n<p>Su actividad laboral es inestable y de duraci\u00f3n breve, con frecuentes cambios en los puestos de trabajo. No desempe\u00f1ando ning\u00fan trabajo desde hace 2 a\u00f1os. En la actualidad no percibe ning\u00fan tipo de prestaci\u00f3n econ\u00f3mica.<\/p>\n<p><strong>Antecedentes personales <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Antecedentes m\u00e9dico-quir\u00fargicos: no se conocen alergias a f\u00e1rmacos ni antecedentes m\u00e9dico-quir\u00fargicos de inter\u00e9s.<\/li>\n<li>H\u00e1bitos t\u00f3xicos: consumo espor\u00e1dico de cannabis, coca\u00edna, \u00e9xtasis y alcohol. Permanece abstinente desde hace aproximadamente 1 a\u00f1o, durante el cual se ha mantenido estable acudiendo a las revisiones peri\u00f3dicas en su centro de Salud Mental.<\/li>\n<li>Antecedentes psiqui\u00e1tricos: diagnosticado de un trastorno esquizofr\u00e9nico paranoide desde hace 10 a\u00f1os. Entre sus antecedentes existe un intento de suicidio previo mediante autointoxicaci\u00f3n medicamentosa hace seis a\u00f1os, que requiri\u00f3 ingreso psiqui\u00e1trico en la Unidad de Agudos.<\/li>\n<li>Tratamiento habitual: con quetiapina (100 mg\/d\u00eda), oxcarbamazepina (300 mg\/d\u00eda) y risperidona depot (25 mg\/15 d\u00edas) y, en las \u00faltimas semanas hab\u00eda abandonado el tratamiento antipsic\u00f3tico inyectable.<\/li>\n<li>Personalidad prem\u00f3rbida: su familia lo describe de car\u00e1cter d\u00f3cil; s\u00f3lo se muestra agresivo durante los episodios de consumo de t\u00f3xicos.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Enfermedad actual <\/strong><\/p>\n<p>El paciente present\u00f3 una insuficiencia hep\u00e1tica aguda grave con acidosis metab\u00f3lica e insuficiencia renal que precis\u00f3 una primera atenci\u00f3n en la Unidad de Cuidados Intensivos con terapia sustitutiva. Tras iniciarse tratamiento con N-acetilciste\u00edna, sin respuesta, se decide trasladarlo a la Unidad de Cuidados Intensivos de un hospital general con posibilidad de realizar un trasplante hep\u00e1tico.<\/p>\n<p>Una vez all\u00ed es valorado por el Servicio de Psicosom\u00e1tica, que no encuentra, en principio, contraindicaci\u00f3n de naturaleza psicol\u00f3gica para la realizaci\u00f3n de dicho procedimiento. Dada la gravedad de la situaci\u00f3n cl\u00ednica y la amenaza de un desenlace fatal de forma inminente, se procedi\u00f3 a la inclusi\u00f3n en la lista de urgencia 0 de acuerdo con el Comit\u00e9 de Trasplantes para la recepci\u00f3n de un nuevo h\u00edgado histocompatible. La complicada cirug\u00eda se realiz\u00f3 tres d\u00edas m\u00e1s tarde, y en el postoperatorio inmediato surgieron m\u00faltiples complicaciones de naturaleza infecciosa y de reacci\u00f3n de rechazo agudo que, finalmente, pudieron ser superadas con \u00e9xito gracias al tratamiento antibi\u00f3tico e inmunodepresor.<\/p>\n<p>Durante su estancia hospitalaria en la Unidad de Cuidados Intensivos quir\u00fargica, ha sido controlado y seguido por nuestro equipo de Psicosom\u00e1tica, que ha corroborado la ausencia de sintomatolog\u00eda psic\u00f3tica aguda, con una adecuada capacidad de introspecci\u00f3n, que le permite tomar conciencia de la gravedad de lo sucedido y hacer cr\u00edtica de la autoagresi\u00f3n, mostrando arrepentimiento por su conducta. Continuamos con el seguimiento psiqui\u00e1trico una vez trasladado a planta m\u00e9dica, donde permanece ingresado casi dos meses.<\/p>\n<p>Durante las entrevistas el paciente se muestra cada vez con mejor contacto, menos bradips\u00edquico y con una mayor capacidad de orientaci\u00f3n temporoespacial, que en los momentos cr\u00edticos de los primeros d\u00edas de su estancia en el hospital se vio afectada.<\/p>\n<p>Presenta un buen contacto interpersonal, y se muestra afable, colaborador y agradecido por la atenci\u00f3n recibida. Se mantiene la actitud de cr\u00edtica hacia el intento autol\u00edtico acontecido y se siente animado por haber superado la situaci\u00f3n m\u00e1s cr\u00edtica; asimismo, expresa su deseo de seguir viviendo. No se objetiva afectaci\u00f3n afectiva ni psic\u00f3tica aguda de gravedad, y el contenido del pensamiento es congruente con su situaci\u00f3n actual. En las entrevistas familiares con su madre se aporta informaci\u00f3n sobre los d\u00edas previos al ingreso.<\/p>\n<p>Al parecer el paciente hab\u00eda sido derivado a un Centro de Rehabilitaci\u00f3n Psicosocial 2 semanas antes, hecho que vivi\u00f3 con incomodidad y gran sufrimiento, ya que no se sent\u00eda identificado con el resto de pacientes all\u00ed atendidos. Comenz\u00f3 a estar menos comunicativo con la familia, y a mostrarse m\u00e1s aislado de la vida social mantenida previamente; pasaba la mayor parte del d\u00eda conectado a Internet. Antes de acometer el acto suicida dej\u00f3 un mensaje escrito dirigido a su familia explicando sus deseos de muerte ante el dolor insuperable que le ocasionaba la reciente p\u00e9rdida de su abuelo materno. En la familia se observan cogniciones y reacciones de negaci\u00f3n ante la enfermedad psic\u00f3tica del hijo, y manifiesta la creencia de que la \u00fanica dificultad que \u00e9ste padece es el problema de adicci\u00f3n a t\u00f3xicos.<\/p>\n<p><strong>Pruebas complementarias <\/strong><\/p>\n<p>Ecograf\u00eda Doppler abdominal: sin alteraciones valorables viscerales en el h\u00edgado, el bazo ni ambos ri\u00f1ones. No existe ascitis ni se aprecian lesiones focales ocupantes de espacio ni colecciones hem\u00e1ticas dominantes. Se visualiza un derrame pleural derecho de escasa cuant\u00eda, atribuible a los cambios habituales posteriores al procedimiento quir\u00fargico. Se produce un reconocimiento satisfactorio en el color y el pulsado de las venas hep\u00e1ticas y porta. Igualmente, se reconoce permeable en el mapa de color la arteria hep\u00e1tica tanto a nivel hiliar como en el radical principal del l\u00f3bulo izquierdo.<\/p>\n<p>Broncoscopia: en el bronquio principal izquierdo, se aprecia un co\u00e1gulo que obstruye la luz de ambos bronquios. Utilizando una pinza de biopsia, se van extrayendo trozos de co\u00e1gulo, en ocasiones verdaderos moldes del \u00e1rbol bronquial, aunque, finalmente, se logra limpiar todo el \u00e1rbol bronquial.<\/p>\n<p>Biopsia hep\u00e1tica: se obtiene una pieza de hepatectom\u00eda por trasplante hep\u00e1tico de superficie lisa de color pardo viol\u00e1ceo con \u00e1reas irregulares m\u00e1s claras. La superficie de corte presenta una imagen como en punteado, de color claro, y el fondo es de color verdoso.<\/p>\n<p>Biopsia posreperfusi\u00f3n: cu\u00f1a hep\u00e1tica de 1 cm de lado mayor, de superficie lisa y color pardo oscuro<\/p>\n<p>Hemodiafiltraci\u00f3n: se realiz\u00f3 porque el paciente cumpl\u00eda los criterios para realizar este procedimiento.<\/p>\n<p><strong>Diagn\u00f3stico <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Eje I: gesto autol\u00edtico grave; intoxicaci\u00f3n aguda por paracetamol (dosis letales).<\/li>\n<li>Eje II: esquizofrenia paranoide.<\/li>\n<li>Eje III: insuficiencia renal aguda grave por paracetamol; trasplante hep\u00e1tico; infecci\u00f3n por CMV; sepsis por infecci\u00f3n de cat\u00e9ter, e infecci\u00f3n pulmonar por A sp e r g i l l u s y F u s a r i u m . \u2022 Eje IV: desempleo y duelo.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Evoluci\u00f3n y tratamiento <\/strong><\/p>\n<p>Una vez trasladado a planta de Medicina Interna se ha continuado un seguimiento psiqui\u00e1trico estrecho por parte del Servicio de Psicosom\u00e1tica. Se inici\u00f3 el tratamiento psicofarmacol\u00f3gico antipsic\u00f3tico en dosis bajas por v\u00eda oral, con el neurol\u00e9ptico que ya tomaba previamente (quetiapina, 50 mg en la cena) y se recomend\u00f3 el acompa\u00f1amiento familiar. Ante la buena tolerancia, al cabo de 1 semana a\u00f1adimos paliperidona (6 mg) y escitalopram (10 mg). En el momento del alta el paciente se encuentra estable cl\u00ednicamente, con el injerto normofuncional y enzimas hep\u00e1ticas compatibles con la normalidad, por lo que se decide proceder al alta hospitalaria para seguir controles en consultas externas. Durante los primeros controles ambulatorios, el paciente contin\u00faa m\u00e9dica y psiqui\u00e1tricamente estable, y s\u00f3lo presenta una artritis en la rodilla y el tobillo izquierdos, que ha respondido al tratamiento con colchicina.<\/p>\n<p><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>El paracetamol (acetaminofenol) es un agente analg\u00e9sico y antipir\u00e9tico que se usa con frecuencia en todo el mundo. Su sobredosificaci\u00f3n puede derivar en hepatotoxicidad grave; as\u00ed, actualmente es la causa principal de insuficiencia hep\u00e1tica aguda en muchos pa\u00edses <sup>1<\/sup>. Tras las benzodiacepinas y los antidepresivos, ocupa uno de los primeros lugares en las intoxicaciones agudas de adultos y entra\u00f1a una elevada mortalidad (60-95%). Sin embargo, la existencia del trasplante hep\u00e1tico ha cambiado el curso de esta enfermedad y ha mejorado notablemente la supervivencia, que en la actualidad es mayor del 80% <sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p>La selecci\u00f3n adecuada de los candidatos al trasplante de \u00f3rganos es una tarea compleja y dif\u00edcil de realizar que incluye la consideraci\u00f3n de factores biom\u00e9dicos, \u00e9ticos y psicosociales de forma integrada. La personalidad, el funcionamiento cognitivo, el apoyo sociofamiliar y el nivel de calidad de vida del paciente son factores esenciales en la consideraci\u00f3n del candidato id\u00f3neo. En los protocolos m\u00e9dicos de trasplante hep\u00e1tico est\u00e1n incluidas las contraindicaciones absolutas (Tabla I), tanto el trastorno psic\u00f3tico descompensado o sin tratamiento, como la ideaci\u00f3n suicida. Tambi\u00e9n quedan excluidos, de forma relativa, el trastorno psic\u00f3tico controlado, las tentativas de suicidio recientes y los antecedentes de adicci\u00f3n a drogas <sup>3<\/sup>.<\/p>\n<p>Estos criterios podr\u00edan cuestionar si fue acertada la decisi\u00f3n de llevar a cabo el trasplante a nuestro paciente. Sin embargo, la consideraci\u00f3n de urgencia vital, la edad, la compatibilidad org\u00e1nica, la valoraci\u00f3n favorable de los recursos personales para el afrontamiento de su situaci\u00f3n y el importante apoyo familiar fueron los factores determinantes para llevar a cabo la intervenci\u00f3n. Por otro lado, existen elevadas tasas de prevalencia de trastornos psiqui\u00e1tricos entre los candidatos a trasplante hep\u00e1tico ortot\u00f3pico, sobre todo de trastornos confusionales (\u226450% de los candidatos), ansiedad (14-39%), depresi\u00f3n (1660%) y alcoholismo <sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p>Es responsabilidad de los profesionales involucrados en los procedimientos de trasplante actualizar los criterios de valoraci\u00f3n de \u00f3rganos a trasplantar y la selecci\u00f3n de receptores, definiendo cada vez mejor su car\u00e1cter objetivo, de tal forma que en cada caso sea siempre posible acreditar y defender la selecci\u00f3n de un receptor.<\/p>\n<p>Tabla 1. Contraindicaciones psicosociales para el trasplante hep\u00e1tico ortot\u00f3pico.<\/p>\n<p><strong>CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS<\/strong><\/p>\n<p>Esquizofrenia con sintomatolog\u00eda activa y deterioro de la personalidad<\/p>\n<p>Conducta suicida permanente<\/p>\n<p>Retraso mental grave<\/p>\n<p>Demencia irreversible<\/p>\n<p>Mal cumplimiento terap\u00e9utico importante<\/p>\n<p>Alcoholismo activo<\/p>\n<p>Otras adicciones activas<\/p>\n<p><strong>CONTRAINDICACIONES RELATIVAS<\/strong><\/p>\n<p>Esquizofrenia con buen control terap\u00e9utico<\/p>\n<p>Antecedentes de gestos autol\u00edticos<\/p>\n<p>Retraso mental leve-moderado<\/p>\n<p>Trastorno afectivo previo<\/p>\n<p>Falta de apoyo social<\/p>\n<p>Trastorno grave de personalidad<\/p>\n<p>Antecedentes de conductas adictivas<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA <\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Brok J, Buckey N, Glauud C. Intervenciones para la sobredosis de paracetamol. Biblioteca Cochrane Plus. 2008. n.\u00b0 2.<\/li>\n<li>Ob\u00f3n B, Luque\u2013G\u00f3mez P, Guti\u00e9rrez\u2013C\u00eda I, Villanueva B. Fracaso hep\u00e1tico agudo grave: marcadores pron\u00f3stico y trasplante. Anales de Medicina Interna. 2005; 22. doi: 10.4321\/S021271992005000200015.<\/li>\n<li>Mench\u00f3n JM, Glez-Ib\u00e1\u00f1ez A, Aymam\u00ed N, Barjali R, Serrano-P\u00e9rez F . El trasplante. En: Rojo-Rod\u00e9s JE, Civera E, editores. Interconsulta Psiqui\u00e1trica. Barcelona: Masson; 1997; p. 501-11.<\/li>\n<li>Mingote JC, Denia-Ruiz F, Rodr\u00edguez-Jim\u00e9nez R. El trasplante hep\u00e1tico en el comienzo del milenio: evaluaci\u00f3n psiqui\u00e1trica del paciente candidato a trasplante hep\u00e1tico. S\u00e3o Paulo, Rio de Janeiro: Editora Atheneu; 2006. p. 301-26.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>\u00bfIntento autol\u00edtico y trasplante hep\u00e1tico? A prop\u00f3sito de un caso RESUMEN El paracetamol (acetaminofenol) es la causa principal de insuficiencia hep\u00e1tica aguda en muchos pa\u00edses, siendo una de los motivos m\u00e1s frecuentes de trasplante hep\u00e1tico. La selecci\u00f3n adecuada de los candidatos al trasplante de \u00f3rganos es una tarea compleja y dif\u00edcil de realizar que incluye &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"\u00bfIntento autol\u00edtico y trasplante hep\u00e1tico? A prop\u00f3sito de un caso\" class=\"read-more button\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/intento-autolitico-trasplante-hepatico\/#more-47308\" aria-label=\"Leer m\u00e1s sobre \u00bfIntento autol\u00edtico y trasplante hep\u00e1tico? 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