{"id":47330,"date":"2017-12-04T11:39:49","date_gmt":"2017-12-04T10:39:49","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47330"},"modified":"2017-12-04T11:39:49","modified_gmt":"2017-12-04T10:39:49","slug":"enfermedad-tromboembolica-avion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/enfermedad-tromboembolica-avion\/","title":{"rendered":"Un caso de enfermedad tromboemb\u00f3lica y un viaje en avi\u00f3n"},"content":{"rendered":"

Un caso de enfermedad tromboemb\u00f3lica y un viaje en avi\u00f3n<\/strong><\/h2>\n

La enfermedad tromboemb\u00f3lica (TVE) engloba la Trombosis Venosa Profunda ( TVP) y la Embolia Pulmonar (TEP). Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un \u00e9mbolo, que en el 90-95% procede de una TVP de los miembros inferiores, aunque puede desprenderse de diversos territorios venosos. La TEV es la tercera enfermedad cardiovascular m\u00e1s frecuente, con una incidencia anual de 100-200\/100.000 habitantes.<\/p>\n

<\/p>\n

Autor: Alicia Fern\u00e1ndez P\u00e9rez.<\/p>\n

M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. M\u00e9dico de Continuidad S.C.S. S.U.A.P Gama.<\/p>\n

Coautores:<\/p>\n

(1) Concepci\u00f3n Tarnos Alegre. M\u00e9dico General. M\u00e9dico Sustituto del Servicio C\u00e1ntabro de Salud.<\/p>\n

(2) Marta Boada y D\u00edaz de Ter\u00e1n. M\u00e9dico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. C.S. Li\u00e9bana.<\/p>\n

(3) Rosa Edesa S\u00e1nchez. M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. S.C.S. S.U.A.P. Gama<\/p>\n

(4) M\u00aa Jes\u00fas Narv\u00e1ez G\u00f3mez. M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. S.C.S. S.U.A.P. Gama<\/p>\n

(5) Alicia Rey Sastre. M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. S.C.S. C.S. Alto Pas.<\/p>\n

Especialidad del caso: Medicina de Familia<\/p>\n

Palabras clave: tromboembolismo, trombofilia, disnea, viaje<\/p>\n

Resumen.<\/strong><\/p>\n

Se considera que de los fallecidos por TEP el 59% de los enfermos permanecen sin diagnosticar en vida, el 34% se presenta como muerte s\u00fabita y s\u00f3lo el 7% es diagnosticado antes de fallecer.<\/p>\n

Existen en la actualidad datos suficientes que indican que los viajes prolongados en avi\u00f3n predisponen a la aparici\u00f3n de TVP y TEP. La probabilidad de ello, es tanto mayor cuanto mayor sea la duraci\u00f3n del vuelo, evidenci\u00e1ndose a partir de las 6-9 horas de vuelo.<\/p>\n

Descripci\u00f3n del caso.<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 34 a\u00f1os que acude a Urgencias\u00a0 por hinchaz\u00f3n y dolor en EID. Hace 15 d\u00edas ha regresado de un viaje en avi\u00f3n de larga duraci\u00f3n (>12 horas). Los primeros d\u00edas asocia sensaci\u00f3n febril y tos. Acude a su MAP, que le diagnostica Infecci\u00f3n Respiratoria, iniciando tratamiento con Augmentine. No mejora y comienza con disnea de medianos esfuerzos y expectoraci\u00f3n hemoptoica. Acude a Urgencias, donde se realiza Rx t\u00f3rax, en la que se evidencia condensaci\u00f3n base derecha. Con el Dco, de Neumon\u00eda basal derecha, se ampl\u00eda la cobertura antibi\u00f3tica, asociando al Augmentine, Claritromicina. Hace 24 horas nota dolor y edema en la pierna derecha.<\/p>\n

AP: deportista, no RAM, fumador <20 paquetes\/a\u00f1o. No alcohol. AF: abuelo por v\u00eda materna varices en las piernas y fallece IAM a los 65 a.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n y Pruebas Complementarias. <\/strong><\/p>\n

TA 110\/ 69. FC 80 FR 14 Sat O2 94% T\u00aa 37.8<\/p>\n

Buena perfusi\u00f3n perif\u00e9rica. Car\u00f3tidas r\u00edtmicas, sim\u00e9tricas, sin soplos. Presi\u00f3n venosa yugular normal.<\/p>\n

AC: r\u00edtmico, sin soplos ni extratonos. AP: buena ventilaci\u00f3n bilateral, sin estertores.<\/p>\n

Abdomen: no masas ni megalias.<\/p>\n

EEII: Edema en EID con eritema leve y sin calor. Sin varices superficiales. Pulsos pedios + bilaterales.<\/p>\n

ECG:<\/em> Ritmo sinusal a 65 lpm. No alteraciones de la repolarizaci\u00f3n.<\/p>\n

Laboratorio:<\/em> Plaquetas 124. AP 68%. TTPA 39.7. Fibrin\u00f3geno derivado 340. Glucosa 93, Urea 26, Creatinina 0.94, FG > 90, \u00c1cido \u00farico 5.3, ALT 32, AST 25, GGT 23, FA 69, BR total 0.6, LDH 141, Na 142, K 3.9, Prot C reactiva 1.8. VSG 10. D\u00edmero D 4935 ng\/dL.<\/p>\n

Hg: L 10.4 ( 85 N). Hbina 14.<\/p>\n

Gasometr\u00eda arterial: Hipoxemia con hipocapnia.<\/p>\n

Rx t\u00f3rax:<\/em> significativa disminuci\u00f3n del proceso neum\u00f3nico localizado en LSD. No derrame pleural.<\/p>\n

Eco doppler MMII:<\/em> TVP extensa que afecta los \u2154 distales de la vena femoral superficial, la vena popl\u00edtea y varias venas gemelares.<\/p>\n

TAC Arterias pulmonares:<\/em> Se identifican defectos de repleci\u00f3n a nivel de la arteria segmentaria de los l\u00f3bulos superior y medio derechos, as\u00ed como de la segmentaria de LII en relaci\u00f3n con tromboembolismo pulmonar. No se identifican signos de fallo card\u00edaco derecho. En par\u00e9nquima pulmonar de LSD se identifica un \u00e1rea triangular con base de implantaci\u00f3n pleural, compatible con infarto.<\/p>\n

Juicio Diagn\u00f3stico<\/strong>.<\/h3>\n

TEP bilateral con infarto pulmonar. TVP en EID extensa.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Se procedi\u00f3 a anticoagular al paciente, con buena evoluci\u00f3n y mejor\u00eda cl\u00ednica progresivo. El estudio de trombofilia determin\u00f3 Trombofilia combinada SAF y d\u00e9ficit de prote\u00edna S.<\/p>\n

Diagn\u00f3stico Diferencial.<\/strong><\/h3>\n

Con todos los cuadros de disnea aguda, dolor pleur\u00edtico, tos hemoptoica, dolor e inflamaci\u00f3n MMII. Seg\u00fan Criterios de Wells.<\/p>\n

COMENTARIO<\/strong><\/p>\n

La primera etapa para descartar TEP en paciente sin shock ni hipotensi\u00f3n es la valoraci\u00f3n de la probabilidad cl\u00ednica y el D\u00edmero D en plasma. En pacientes con alta probabilidad cl\u00ednica, la angio-TAC es la prueba de diagn\u00f3stico definitivo. La eco-doppler\u00a0 en MMII o la Gammagraf\u00eda de ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n, pueden ser una opci\u00f3n en pacientes embarazadas, con insufiencia renal o al\u00e9rgicos al contraste.<\/p>\n

En 1954, Homans describe por primera vez un caso TVP tras un vuelo de 14 horas de duraci\u00f3n. Durante muchos a\u00f1os se han venido publicando numerosos casos aislados o series de escaso tama\u00f1o tratando de relacionar la ETEV con los viajes prolongados; y es en 1977 cuando se acu\u00f1a el t\u00e9rmino de S\u00edndrome de la clase turista<\/strong><\/em> para describir los eventos tromb\u00f3ticos que aparecen en viajes en condiciones determinadas. No existe evidencia clara de que el riesgo de trombosis sea extensible a viajes prolongados en otros medios de locomoci\u00f3n tales como coche, autob\u00fas, tren, etc. Las observaciones actuales indican que la incidencia de ETEV relacionada con los viajes es globalmente baja.<\/p>\n

Su estimaci\u00f3n se basa en estudios retrospectivos, estudios casos-control, y escasos, aunque de calidad, estudios de cohorte que aportan resultados contradictorios. Los autores muestran claramente que el viaje a\u00e9reo es un factor de riesgo para TEP y que el riesgo de padecer un TEP est\u00e1 relacionado con la distancia del trayecto recorrido. La incidencia global<\/em> es muy baja: 0.4 TEP por mill\u00f3n de pasajeros, pero parece existir un incremento progresivo y significativo seg\u00fan la distancia del trayecto recorrido. En vuelos con distancias por encima de 10.000 Km 4.77 casos de TEP por mill\u00f3n de pasajeros.<\/p>\n

De los mecanismos fisiopatol\u00f3gicos<\/em> sugeridos, el \u00e9stasis venoso<\/em> provocado por la inmovilidad prolongada en condiciones estrechas, la reducci\u00f3n de actividad muscular<\/em> y la compresi\u00f3n venosa de las piernas<\/em>, es el factor precipitante principal. Adem\u00e1s han sido descritos otros factores adicionales:<\/p>\n

1\/ La deshidrataci\u00f3n<\/em>, como resultado de la insuficiente ingesta de l\u00edquidos, p\u00e9rdidas insensibles de agua por el ambiente extremadamente seco del avi\u00f3n, as\u00ed como el consumo de alcohol y cafe\u00edna durante el viaje que pueden provocar hemoconcentraci\u00f3n<\/em>.<\/p>\n

2\/ Condiciones de hipoxia hipob\u00e1rica<\/em> en la cabina del avi\u00f3n en altitudes elevadas.<\/p>\n

3\/ Aumento de eritropoyetina y la retenci\u00f3n de l\u00edquidos causando edemas en miembros inferiores.<\/p>\n

Los s\u00edntomas m\u00e1s frecuentes<\/em> de los casos de TEP asociado a viajes en avi\u00f3n referidos fueron: disnea (65% de los casos), s\u00edncope (63%), dolor pleur\u00edtico (31%), s\u00edntomas de TVP en miembros inferiores (38%) y fiebre (6.3%).<\/p>\n

Seg\u00fan la GPC<\/strong> de consenso publicada en 2014 se recomienda para viajeros de vuelos con duraci\u00f3n > 6 horas:<\/p>\n

Si el viajero es de bajo riesgo<\/strong> (sin antecedentes de TVP\/TEV;\u00a0 sin cirug\u00eda reciente (4 semanas); y sin otro factor de riesgo conocido): mantenerse activo en la medida de lo posible, realizando ejercicios regulares de extensi\u00f3n y flexi\u00f3n\u00a0 de las extremidades inferiores, y evitar la deshidrataci\u00f3n. El pasajero deber\u00eda estar correctamente hidratado el d\u00eda de antes, as\u00ed como el d\u00eda del vuelo. Debe evitar fumar (ahora generalmente prohibido en los aviones) . Y tambi\u00e9n deber\u00edan evitarse el alcohol, la cafe\u00edna, que contribuyen a la deshidrataci\u00f3n, y los hipn\u00f3ticos.<\/p>\n

Ante viajero con riesgo moderado <\/strong>(historia previa de TVP\/TEV; cirug\u00eda reciente de duraci\u00f3n > 30 min en los \u00faltimos 2 meses, pero no en las \u00faltimas 4 semanas; trombofilia conocida, embarazo; u obesidad [IMC > 30 kg \/ m2]): adoptar las medidas anteriores con la adici\u00f3n del uso de medias de compresi\u00f3n fuerte.<\/p>\n

En caso de viajero de alto riesgo<\/strong> (cirug\u00eda reciente [en las \u00faltimas 4 semanas],\u00a0 bajo anestesia general y duraci\u00f3n > 30 min; antecedente de TVP anterior con factor\/es conocido\/s de riesgo adicional que incluye c\u00e1ncer conocido): deber\u00edan adoptarse las medidas comentadas en cuanto a los viajeros de riesgo bajo y moderado y considerar HBPM (enoxoparina subcut\u00e1nea, 40 mg, antes del vuelo y al d\u00eda siguiente). Respecto a la aspirina indica que actualmente no se recomienda para profilaxis de la TVP\/TEV.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda.<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Homans J. Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting. N Engl J Med 1954; 250: 148-149.<\/li>\n<\/ol>\n
      \n
    1. Simpson K. Shelter deaths from pulmonary embolism. Lancet 1940; 2:744.<\/li>\n
    2. Symington IS, Stack BHR. Pulmonary thromboembolism after travel. Br J Chest 1977; 17: 138-140.<\/li>\n<\/ol>\n
        \n
      1. Geroulakos G. The risk of venous thromboembolism from air travel (editorial). BMJ 2001; 322:188.<\/li>\n<\/ol>\n
          \n
        1. Geerts, WH, Pineo GF, Heit, J A, et. al. Prevention of Venous Thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 338S-400S.<\/li>\n<\/ol>\n

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