{"id":47394,"date":"2017-12-05T10:34:43","date_gmt":"2017-12-05T09:34:43","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47394"},"modified":"2023-10-03T10:22:41","modified_gmt":"2023-10-03T08:22:41","slug":"intervenciones-intraparto-prevencion-distocia-de-hombros","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/intervenciones-intraparto-prevencion-distocia-de-hombros\/","title":{"rendered":"Intervenciones intraparto para la prevenci\u00f3n de la distocia de hombros"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Intervenciones intraparto para la prevenci\u00f3n de la distocia de hombros<\/strong><\/h2>\n<p>A la hora de realizar esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, se llev\u00f3 a cabo una b\u00fasqueda sistem\u00e1tica sobre la distocia de hombros en neonatos y las maniobras que se utilizan para revertirla con \u00e9xito.<\/p>\n<p>La distocia de hombros es una complicaci\u00f3n del parto que consiste en la detenci\u00f3n de este debido a que despu\u00e9s de la salida de la cabeza, los hombros no son capaces de salir al exterior.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>AUTORES: <\/strong>1 Alba Felgueroso Palacio, 2 Clara Aldecoa Llaneza, 3 Alfonso Puente Alonso, 4 Samuel Berrouet Dom\u00ednguez, 5 Sara Cuevas Antu\u00f1a, 6 Eduardo Alonso Mart\u00edn.<\/p>\n<p>1 Alba Felgueroso Palacio. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad de Le\u00f3n. Enfermera del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).<\/p>\n<p>2 Clara Aldecoa Llaneza. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad de Le\u00f3n. Enfermera del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).<\/p>\n<p>3 Alfonso Puente Alonso. Graduado en Enfermer\u00eda por la Universidad de Le\u00f3n. Enfermero del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).<\/p>\n<p>4 Samuel Berrouet Dom\u00ednguez. Graduado en Enfermer\u00eda por la Universidad de Le\u00f3n. Enfermero del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).<\/p>\n<p>5 Sara Cuevas Antu\u00f1a. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad de Le\u00f3n. Enfermera del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).<\/p>\n<p>6 Eduardo Alonso Mart\u00edn. Graduado en Enfermer\u00eda por la Universidad de Le\u00f3n. Enfermero del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).<\/p>\n<p><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p>Es un problema grave pero si se realizan las maniobras necesarias de la manera adecuada existe una gran probabilidad de que se solucione. Para ello describimos las distintas maniobras utilizadas por los sanitarios para subsanar esta patolog\u00eda.<\/p>\n<p>Para esta b\u00fasqueda las palabras clave utilizadas han sido: \u201cdistocia de hombro\u201d, \u201cobstetricia\u201d, \u201cmaniobra neonatal\u201d, \u201cbrachial palsy\u201d, \u201cbrachial plexus palsy\u201d, \u201cneonatal\u201d, \u201cobstetric\u201d.<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>La distocia de hombros es la urgencia obst\u00e9trica que se establece cuando tras la expulsi\u00f3n de la cabeza fetal se detiene la progresi\u00f3n del parto, no siendo eficaces las maniobras habituales de extracci\u00f3n de los hombros [1].<\/p>\n<p>Esta rara complicaci\u00f3n puede tener consecuencias graves para el feto y es una de las complicaciones durante el parto que m\u00e1s denuncias por responsabilidad conlleva para los profesionales.<\/p>\n<p>Es imposible prevenir la distocia de hombros y realmente dif\u00edcil preverla con la suficiente precisi\u00f3n como para justificar una ces\u00e1rea bas\u00e1ndose \u00fanicamente en los factores de riesgo, pero siempre que se detecte un riesgo de padecerla debe requerirse la presencia de un especialista con experiencia en maniobras obst\u00e9tricas durante el parto.<\/p>\n<p>Por todo esto es muy necesario que todo el equipo multidisciplinar que trabaja en este \u00e1mbito debe estar correctamente formado y conocer el protocolo que ha de ponerse en pr\u00e1ctica [2].<\/p>\n<h3><strong>EPIDEMIOLOG\u00cdA<\/strong><\/h3>\n<p>EN esta patolog\u00eda existen unas tasas elevadas de morbilidad materna y de morbimortalidad neonatal, ya que es una de las complicaciones m\u00e1s graves que sufre el feto macros\u00f3mico. Se entiende por feto macros\u00f3mico aquel que tiene un tama\u00f1o excesivo (4000 gr o m\u00e1s), la distocia se suele ocasionar cuando el feto pesa m\u00e1s de 4500 gr.<\/p>\n<p>Aproximadamente 1 de cada 138 ni\u00f1os, se encuentra en esta categor\u00eda. El traumatismo que provoca el paso de ni\u00f1os por el canal del parto ocasiona un gran aumento de mortalidad fetal, proporci\u00f3n que se estima en un 13% (casi 1 de cada 7), contrario a la tasa usual del 4% para el caso de reci\u00e9n nacidos eutr\u00f3ficos [3].<\/p>\n<p>El problema se origina cuando, una vez la cabeza pasa a trav\u00e9s del canal p\u00e9lvico, los hombros extraordinariamente anchos del ni\u00f1o pueden detenerse en el borde p\u00e9lvico o en el estrecho inferior.<\/p>\n<p>La incidencia de distocia de hombro, es un 1,7% en reci\u00e9n nacidos de m\u00e1s de 4000 gr y la tasa de mortalidad es del 16% [4].<\/p>\n<h3><strong>FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/h3>\n<p>La distocia de hombro se produce cuando el hombro anterior del feto o en otras ocasiones el posterior, se impacta contra la s\u00ednfisis p\u00fabica o el promontorio del sacro de la madre. El di\u00e1metro biacromial normalmente entra en la pelvis en un \u00e1ngulo oblicuo con el hombro posterior por delante del anterior y se produce la rotaci\u00f3n a anterior\u2010posterior en la salida de la pelvis con la rotaci\u00f3n externa de la cabeza fetal, en ese momento el hombro anterior puede deslizarse bajo la s\u00ednfisis p\u00fabica. Si los hombros fetales descienden de forma simult\u00e1nea o en posici\u00f3n antero-posterior, se puede producir la impactaci\u00f3n con la s\u00ednfisis p\u00fabica o el promontorio sacro.<\/p>\n<p>Puede ocurrir que la cabeza contin\u00fae descendiendo con alg\u00fan hombro impactado, por lo que se podr\u00eda producir una lesi\u00f3n del plexo braquial por estiramiento, tambi\u00e9n puede haber compresi\u00f3n del cord\u00f3n umbilical o de los vasos del cuello fetal que desencadenar\u00eda una hipoxia fetal e incluso muerte por asfixia [5,6].<\/p>\n<p><strong>JUSTIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>El parto o culminaci\u00f3n del embarazo, es un proceso natural que debe desarrollarse sin problemas, pero en ocasiones existen complicaciones que afectan a la madre, al feto y a nosotros los profesionales como en el caso de la distocia de hombros.<\/p>\n<p>Se realiza esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica ya que la distocia de hombros es una patolog\u00eda del parto muy interesante a la vez que poco conocida, con este trabajo se pretende dar visibilidad a esta patolog\u00eda y sobre todo realizar un an\u00e1lisis y una descripci\u00f3n integral de la atenci\u00f3n al parto dist\u00f3cico.<\/p>\n<p><strong>OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Recopilar toda la informaci\u00f3n posible utilizando el m\u00e9todo cient\u00edfico sobre la distocia de hombros y como tratarla.<\/li>\n<\/ul>\n<ul>\n<li>Actualizar los conocimientos sobre las diferentes formas de tratar la distocia de hombros.<\/li>\n<li>Conocer los diferentes materiales y las t\u00e9cnicas utilizados en el tratamiento de la distocia de hombros.<\/li>\n<li>Facilitar la labor diaria del personal que debe tratar con esta patolog\u00eda.<\/li>\n<li>Unificar criterios sobre la distocia de hombros.<\/li>\n<li>Promover la adecuada utilizaci\u00f3n de las t\u00e9cnicas utilizadas en partos dist\u00f3cicos.<\/li>\n<li>Saber identificar correctamente la posibilidad de que ocurra un parto dist\u00f3cico.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n<p>La metodolog\u00eda usada para realizar este trabajo sobre las maniobras para tratar la distocia de hombros es una revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica, en la que se ha precisado una b\u00fasqueda de art\u00edculos, protocolos y gu\u00edas. Esta revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica nos permitir\u00e1 recopilar informaci\u00f3n teniendo en cuenta los trabajos realizados con anterioridad que tratan este mismo tema.<\/p>\n<p>Las bases de datos que se han utilizado en esta ocasi\u00f3n son: Scielo, Google acad\u00e9mico, Medline, PubMed y Enfermer\u00eda al d\u00eda.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n se han utilizado libros que tratan sobre el tema como: \u201cEnfermer\u00eda materno infantil\u201d o \u201cObstetricia para Matronas\u201d.<\/p>\n<p>Para la b\u00fasqueda de informaci\u00f3n en estas bases de datos se han utilizado las siguientes palabras:<\/p>\n<ul>\n<li>Espa\u00f1ol: Distocia de hombro, obstetricia, maniobra neonatal.<\/li>\n<li>Ingl\u00e9s: Brachial palsy, brachial plexus palsy, neonatal, obstetric.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En la b\u00fasqueda se han seleccionado 23 documentos de 69.<\/p>\n<p>Los criterios de inclusi\u00f3n bibliogr\u00e1fica son los siguientes:<\/p>\n<ul>\n<li>Documentos que aporten informaci\u00f3n veraz y evidencia sobre las maniobras en la distocia de hombros.<\/li>\n<li>Documentos de no m\u00e1s de 20 a\u00f1os de antig\u00fcedad.<\/li>\n<li>Escritos en espa\u00f1ol o ingl\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Los criterios de exclusi\u00f3n bibliogr\u00e1fica son los siguientes:<\/p>\n<ul>\n<li>Documentos que carezcan de veracidad y evidencia sobra las maniobras en la distocia de hombros.<\/li>\n<li>Documentos con m\u00e1s de 20 a\u00f1os de antig\u00fcedad.<\/li>\n<li>Escritos en idiomas que no son ni espa\u00f1ol ni ingl\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>RESULTADOS Y DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p><strong>FACTORES DE RIESGO<\/strong><\/p>\n<p>Existen dos tipos de factores de riesgo en la distocia de hombros.<\/p>\n<p><strong>Los factores de riesgo anteparto:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Sospecha de macrosom\u00eda.<\/li>\n<li>Diabetes materna.<\/li>\n<li>Obesidad materna (\u00edndice de masa corporal (IMC) &gt; 30)<\/li>\n<li>Distocia de hombros previa.<\/li>\n<li>Edad materna avanzada.<\/li>\n<li>Embarazo pos-t\u00e9rmino.<\/li>\n<li>Ganancia ponderal &gt; 20kg.<\/li>\n<li>Pelvis no ginecoide.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Factores de riesgo intraparto:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Inducci\u00f3n del parto.<\/li>\n<li>Periodo de dilataci\u00f3n prolongado.<\/li>\n<li>Periodo expulsivo prolongado.<\/li>\n<li>Aumento de la administraci\u00f3n de oxitocina.<\/li>\n<li>Parto precipitado.<\/li>\n<li>Parto instrumental [7].<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>PREVENCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>La prevenci\u00f3n de la distocia de hombro comienza con la realizaci\u00f3n de las ecograf\u00edas fetales que nos dar\u00e1n una aproximaci\u00f3n del peso fetal y la correcci\u00f3n de los factores asociados a la macrosom\u00eda fetal. Se debe estimar el peso fetal para planificar el parto, y se debe elegir la ces\u00e1rea cuando la macrosom\u00eda traspasa unos l\u00edmites.<\/p>\n<p>La causa m\u00e1s relevante de macrosom\u00eda fetal es la diabetes, por lo que estas madres deben llevar un buen control de las glucemias durante la gestaci\u00f3n, adem\u00e1s se llevar\u00e1 a cabo una ces\u00e1rea si el peso fetal es superior a 4500g, mientras que en gestantes normales el peso indicado para realizar una ces\u00e1rea ser\u00eda de 5000g[8]<\/p>\n<p>Otras t\u00e9cnicas para controlar la macrosom\u00eda fetal son el control de la nutrici\u00f3n materna, evitando la ganancia de peso excesiva y el ejercicio regular durante la gestaci\u00f3n [9,10,11].<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p>Para reducir las probabilidades de padecer un parto dist\u00f3cico se ha propuesto la inducci\u00f3n sistem\u00e1tica del parto en la semana 39[12].<\/p>\n<p>En algunas ocasiones los factores gen\u00e9ticos y no los factores de riesgo son los causantes de crecimientos fetales exagerados, en estos casos la experiencia de los profesionales y la percepci\u00f3n de las madres pueden ser el mejor m\u00e9todo diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p>El 50% de las distocias de hombros ocurren tras F\u00f3rceps o Ventosas dificultosas, no hay que dejarse llevar por la idea de conseguir un parto por v\u00eda vaginal, aun as\u00ed la decisi\u00f3n del canal del parto en este caso debe acordarse con la gestante[13].<\/p>\n<p><strong>TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n<p>Para el tratamiento se utilizar\u00e1n una serie de maniobras. Para que estas sean m\u00e1s efectivas se debe intentar hacer un diagn\u00f3stico precoz, evitar que la mujer empuje, no realizar tracciones, presiones o manipulaciones ni realizar la episiotom\u00eda, ya que no ampl\u00eda el canal \u00f3seo[14].<\/p>\n<p>Se debe reconocer inmediatamente lo que est\u00e1 ocurriendo y conocer la gravedad, ya que de este modo las maniobras se realizar\u00e1n adecuadamente.<\/p>\n<p>Los signos cl\u00ednicos para reconocer la distocia de hombro son:<\/p>\n<ul>\n<li>Dificultad para la salida de la cara y la barbilla fetal.<\/li>\n<li>Signo de la tortuga: los p\u00f3mulos del feto sobrepasan la vulva con lentitud y la cabeza queda presionada contra el perin\u00e9, sufriendo una tracci\u00f3n hacia atr\u00e1s.<\/li>\n<li>Ausencia de desprendimiento de los hombros fetales.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La distocia de hombros debe resolverse en el menor tiempo posible para minimizar el riesgo de hipoxia, por lo que se recomienda no sobrepasar los 7-8 minutos.<\/p>\n<p>En este punto se debe comenzar con una secuencia de maniobras protocolizadas que son las siguientes:<\/p>\n<p><u>Maniobras de primer nivel:<\/u> son manipulaciones externas que pretenden orientar el canal \u00f3seo del parto, aumentar los di\u00e1metros p\u00e9lvicos, reducir el di\u00e1metro biacromial y completar la extracci\u00f3n de los hombros. Se realiza mediante tres maniobras.<\/p>\n<ul>\n<li>Maniobra McRoberts: se realiza en primer lugar ya que no tiene complicaciones y es efectiva el 90% de los casos. Consiste una hiperflexi\u00f3n de las caderas de las gestantes, que provoca la apertura del \u00e1ngulo lumbo-sacro, aplan\u00e1ndose as\u00ed la pelvis, lo que facilita el descenso del hombro posterior y la liberaci\u00f3n del anterior. Puede realizarla la misma paciente pero es preferible que la realice con ayuda.<\/li>\n<li>Maniobra Manzzati o Rubin I: Se realiza de forma simult\u00e1nea a la maniobra de McRoberts, se realiza aplicando presi\u00f3n en el hipogastrio materno de forma profunda y lateral para empujar el hombro hacia el t\u00f3rax del feto, de esta forma el hueso p\u00fabico de la madre quedar\u00e1 liberado del hombro anterior fetal, as\u00ed se reduce el di\u00e1metro biacromial y el feto penetrar\u00eda en la pelvis y rotaria para la expulsi\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<p>La ayuda debe de ser de personal bien cualificado, es decir, de la matrona o el obstetra [15].<\/p>\n<p>A la vez que se realizan estas dos maniobras, el obstetra debe realizar los movimientos habituales de extracci\u00f3n de hombros [16].<\/p>\n<p><u>Maniobras de segundo nivel:<\/u> Son manipulaciones v\u00eda intravaginal que tratan de modificar la est\u00e1tica o la din\u00e1mica del feto.<\/p>\n<ul>\n<li>Maniobra de Rubin II &#8211; Woods: Consiste en rotar los hombros en la pelvis para sacar el hombro posterior en uno de los di\u00e1metros oblicuos. Posteriormente, se sigue rotando hasta transformarlo en anterior, pero ya fuera de la pelvis. Luego se libera el otro hombro (ahora posterior) traccionando hacia arriba del cuerpo del feto. Esto tiende a abducir los hombros y aumentar el di\u00e1metro biacromial [17].<\/li>\n<li>Maniobra de Jacquemier o Barnum: se introduce la mano suavemente a lo largo de la convergencia del sacro. Si el dorso del feto est\u00e1 hacia la derecha de la madre, se usa la mano derecha; y si el dorso est\u00e1 a la izquierda de la madre, se usa la izquierda, despu\u00e9s con los dedos \u00edndice y anular se sigue el trayecto del brazo hasta el codo, se flexiona y se tira hacia arriba hasta extraerlo [18].<\/li>\n<li>Maniobra de Maniobra de Gaskin: se aplica si las anteriores fallan. La parturienta estar\u00e1 colocada sobre una superficie plana apoyada sobre manos y rodillas, en esta posici\u00f3n la fuerza de la gravedad act\u00faa sobre el feto, adem\u00e1s se modifican los di\u00e1metros p\u00e9lvicos y se liberan hormonas que facilitan el parto [19].<\/li>\n<\/ul>\n<p><u>Maniobras de tercer nivel:<\/u> Su empleo es excepcional. Producen alta morbi-mortalidad. Cl\u00e1sicamente se han descrito las siguientes:<\/p>\n<ul>\n<li>Fractura de clav\u00edcula intencionada.<\/li>\n<li>Maniobra de Zavanelli (reintroducci\u00f3n del v\u00e9rtice fetal en la vagina con posterior extracci\u00f3n mediante ces\u00e1rea).<\/li>\n<li>Rescate abdominal (manipulaci\u00f3n del hombro anterior a trav\u00e9s de histerotom\u00eda segmentaria transversa baja para desimpactarlo y posterior extracci\u00f3n por vagina).<\/li>\n<li>Sinfisiotom\u00eda o maniobra de Z\u00e1rate [20].<\/li>\n<\/ul>\n<p><u>Que maniobra usar en cada caso:<\/u><\/p>\n<p>En una evaluaci\u00f3n inicial podemos pr\u00e1cticamente determinar el nivel de manipulaci\u00f3n que se necesitar\u00e1, pero siempre hay que seguir el orden de maniobras visto anteriormente y solo pasar al siguiente nivel si el anterior ha fracasado.<\/p>\n<p>Si las maniobras de primer nivel fracasan y hay que pasar al segundo la morbilidad aumenta, al igual que ocurre si se requiere pasar del segundo nivel al tercero, aunque por suerte ocurre en muy pocas ocasiones.<\/p>\n<p><strong>DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>Como en muchas otras situaciones que dificultan el parto, los factores de riesgo est\u00e1n en la mayor\u00eda de los casos relacionados con los problemas de salud maternos, siendo algunos de ellos h\u00e1bitos o estilos de vida que ponen el peligro la salud del y feto y de las propias madres [21].<\/p>\n<p>Durante la revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica no hemos encontrado evidencias significativas de que la distocia de hombros pueda ser en algunas ocasiones consecuencia de alg\u00fan procedimiento indebido por parte de los sanitarios, pero si existe evidencia de que la maniobra de Kristeller, que consiste en realizar presi\u00f3n en el fondo uterino durante el expulsivo, se sigue utilizando. Esta t\u00e9cnica no est\u00e1 en las gu\u00edas docentes sanitarias pero se contin\u00faa transmitiendo de generaci\u00f3n en generaci\u00f3n, por lo que sigue en uso. Al no aparecer en las gu\u00edas cl\u00ednicas, no es registrada en los procedimientos y por tanto no podemos atribuir a esta maniobra una causa de la distocia de hombros [22].<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n hemos encontrado que a\u00fan se cometen muchos errores con respecto a esta complicaci\u00f3n en el parto, el m\u00e1s frecuente es no identificar cu\u00e1l es el problema en el momento del parto y realizar tracciones de manera brusca que no solucionan el problema inicial y lo empeoran notablemente con la aparici\u00f3n de secuelas importantes.<\/p>\n<p>En los partos dist\u00f3cicos se hace un uso indebido de la episiotom\u00eda ya que se intentan eliminar las resistencias de esta forma, pero el problema est\u00e1 en los huesos de la pelvis, por lo que no sirve de nada y adem\u00e1s hay una gran p\u00e9rdida de sangre [23].<\/p>\n<p><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p>Seg\u00fan todos los art\u00edculos le\u00eddos y estudios revisados, hemos entendido que a pesar de que la distocia de hombros es totalmente impredecible y por lo tanto no se puede saber de su aparici\u00f3n o no, existen recomendaciones eficaces para tratarla e incluso para prevenir en muchos casos esta complicaci\u00f3n y aunque lamentablemente no existe una maniobra ideal para la resoluci\u00f3n de una distocia de hombros, pero el objetivo de todas ellas es una de las tres acciones siguientes: aumentar los di\u00e1metros p\u00e9lvicos, disminuir el di\u00e1metro biacromial fetal o alterar el eje del feto en la pelvis.<\/p>\n<p>Por \u00faltimo, quer\u00edamos reflexionar sobre lo importante que es la ense\u00f1anza de protocolos de actuaci\u00f3n bien ensayados y entrenados. Desde nuestro punto de vista, creemos que ser\u00eda el primer paso para tratar la distocia y evitar tantas complicaciones serias que est\u00e1n asociadas a ella. Es muy importante saber actuar ante una situaci\u00f3n as\u00ed, ya que evitar\u00edamos adem\u00e1s todos estos errores anteriores o decisiones equivocadas.<\/p>\n<p>Debido a que algunos factores de riesgo est\u00e1n asociados con los h\u00e1bitos maternos queremos recalcar la importancia de la educaci\u00f3n para la salud en las madres desde el comienzo del embarazo, para que tengan unos buenos h\u00e1bitos y as\u00ed evitar desde el inicio este tipo de patolog\u00edas.<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<p>[1] Gherman RB, Chauhan SP, Ouzunian JG, Lener H, Gonik B, Goodwin TM. Shoulder Dystocia: The unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2016; 195: 657-672.<\/p>\n<p>[2] Magnin G, Pierre F. Dystocie des \u00e9paules. Encycl. M\u00e9d. 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