{"id":47407,"date":"2017-12-05T10:45:33","date_gmt":"2017-12-05T09:45:33","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47407"},"modified":"2017-12-05T10:45:33","modified_gmt":"2017-12-05T09:45:33","slug":"abordaje-multidisciplinar-obesidad-morbida","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-multidisciplinar-obesidad-morbida\/","title":{"rendered":"Abordaje multidisciplinar en el paciente con obesidad m\u00f3rbida"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Abordaje multidisciplinar en el paciente con obesidad m\u00f3rbida<\/strong><\/h2>\n<p><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p>Habitualmente cuando alguna enfermedad o patolog\u00eda es producida por diversos factores, surgen diversas definiciones y explicaciones etiol\u00f3gicas .As\u00ed ocurre en el caso de la obesidad, su an\u00e1lisis conceptual puede ser tan diverso dependiendo del enfoque con que se realice su abordaje. La definici\u00f3n var\u00eda desde el concepto m\u00e1s\u00a0 simple (alteraci\u00f3n de la composici\u00f3n corporal caracterizada por un exceso de grasa), hasta la m\u00e1s compleja (desequilibrio entre el aporte y el gasto energ\u00e9tico que es producido por una serie de alteraciones gen\u00e9ticas, bioqu\u00edmicas, diet\u00e9ticas y conductuales)<sup>1<\/sup><\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<ul>\n<li><sup>1<\/sup>M\u00aa Azucena Ma\u00edllo Bada. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad de Oviedo. Enfermera del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)<\/li>\n<li><sup>2\u00a0<\/sup>Claudia \u00c1lvarez Rodr\u00edguez. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad de Oviedo. Enfermera del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).<\/li>\n<li><sup>3<\/sup>Melissa Fern\u00e1ndez Alonso. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad de Oviedo. Enfermera del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)<\/li>\n<li><sup>4<\/sup>Marta Veiga Garc\u00eda. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad de Oviedo. Enfermera del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA).<\/li>\n<li><sup>5\u00a0<\/sup>Irene De La Torre Rodr\u00edguez. Graduada en enfermer\u00eda en la EUE Cruz Roja de Sevilla. Especialista en Enfermer\u00eda Familiar y Comunitaria del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA)<\/li>\n<li><sup>\u00a06<\/sup>\u00a0Andrea Arduengo Romero. Graduada en Enfermer\u00eda por la Universidad de Oviedo. Enfermera del Servicio de Salud del Principado de Asturias (SESPA<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>PALABRAS CLAVE: <\/strong>\u201cobesidad m\u00f3rbida\u201d, \u201cfisiopatolog\u00eda de la obesidad\u201d, \u201cmorbid obesity\u201d, \u201ctratamiento multidisciplinario de la obesidad\u201d, \u201cIMC\u201d\u00a0 o \u201cmacronutrientes\u201d<\/p>\n<p><strong>OBJETIVOS<\/strong><\/p>\n<p>Describir y ofrecer\u00a0 informaci\u00f3n sobre\u00a0 la obesidad m\u00f3rbida abarcando su fisiopatolog\u00eda, las pruebas diagn\u00f3sticas empleadas y los tratamientos\u00a0 interdisciplinarios.<\/p>\n<p><strong>MATERIAL Y M\u00c9TODOS<\/strong><\/p>\n<p>Para ello, hemos revisado datos bibliogr\u00e1ficos, art\u00edculos, documentos y manejo de internet accediendo a enlaces de Google acad\u00e9mico, TESEO, PubMed,<\/p>\n<p><strong>CONSIDERACIONES<\/strong><\/p>\n<p>La obesidad m\u00f3rbida, en definitiva, puede parecer a priori un problema al que una persona llega por un descuido continuado en sus h\u00e1bitos alimenticios y saludables, pero no debemos obviar el hecho de que existen varios factores que influyen en el proceso y que no siempre son manejables por parte del paciente. Para ello el personal sanitario en su totalidad y\u00a0 enfermer\u00eda, ya desde la atenci\u00f3n familiar y continuada, debe ofrecer soluciones y apoyo en cada una de sus disciplinas tanto en la\u00a0 prevenci\u00f3n y el\u00a0 tratamiento como en\u00a0 el mantenimiento<\/p>\n<p><strong>CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n<p>El manejo de este tipo de obesidad se debe abarcar desde la perspectiva de la salud integral, sin pensar que el todo es la suma de las partes sino que cada una de ellas tiene una importancia relevante de forma individual. Teniendo en cuenta el concepto de salud integral definido por la OMS como <em>\u201cel conjunto de factores biol\u00f3gicos, emocionales y espirituales que contribuyen a un estado de equilibrio en el individuo\u201d<\/em> es importante mencionar que su tratamiento debe ser interdisciplinario ya que su etiolog\u00eda es multifactorial, ocup\u00e1ndose de todos aquellos estados de la salud, tanto f\u00edsica como mental, que acompa\u00f1an y producen comorbilidad asociada a esta patolog\u00eda.<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>En el a\u00f1o 2008, m\u00e1s de 1400 millones de adultos ten\u00edan sobrepeso y m\u00e1s de 500 millones eran considerados obesos. Los datos que aporta la OMS sobre el fallecimiento anual por causa de la obesidad son cuanto menos llamativos, 2,8 millones. La prevalencia de la obesidad se ha duplicado entre 1980 y 2008. La obesidad ha pasado de ser un problema limitado a los pa\u00edses de ingresos altos, para convertirse en un problema prevalente tambi\u00e9n en pa\u00edses de ingresos medianos y bajos.<\/p>\n<p>En 2013 ya exist\u00edan 42 millones de ni\u00f1os menores de 5 a\u00f1os con sobrepeso, consider\u00e1ndose uno de los problemas de salud p\u00fablica m\u00e1s graves del siglo XXI. Estos ni\u00f1os tienen muchas probabilidades de ser adultos obesos en el futuro, compar\u00e1ndolos con los ni\u00f1os sin sobrepeso, las probabilidades de sufrir enfermedades cardiovasculares y diabetes a edades m\u00e1s tempranas aumentan considerablemente, y a su vez se asocia a un aumento de la probabilidad de muerte prematura y discapacidad.<\/p>\n<p>Es sumamente importante el apoyo de la comunidad y el entorno, de modo que influya en las elecciones personales para as\u00ed evitar la obesidad. La OMS moviliza a todas las partes interesadas que tienen una funci\u00f3n determinante en la creaci\u00f3n de los entornos saludables, la asequibilidad y la accesibilidad a las opciones diet\u00e9ticas m\u00e1s saludables.<\/p>\n<p>Con el fin de frenar la epidemia mundial de obesidad, ser\u00eda necesaria una estrategia poblacional, multidisciplinaria, multisectorial y que se adapte al entorno cultural <sup>2<\/sup><\/p>\n<p><strong>ESTADO ACTUAL<\/strong><\/p>\n<p>La gen\u00e9tica parece establecer el escenario de la obesidad, sin embargo, la dieta, el ejercicio y el estilo de vida son los que determinan la magnitud del problema. Es conveniente analizar la fisiopatolog\u00eda de la obesidad desde un enfoque hol\u00edstico <sup>1<\/sup><sub>ANEXO 1<\/sub><\/p>\n<ul>\n<li>FACTORES BIOL\u00d3GICOS<\/li>\n<\/ul>\n<p>GEN\u00c9TICOS: La obesidad tiene en muchas ocasiones una base gen\u00e9tica, por lo que, al igual que sucede con otras enfermedades, si los progenitores o familiares han padecido obesidad, existir\u00e1 una predisposici\u00f3n gen\u00e9tica a engordar a no ser que se cuiden los h\u00e1bitos desde la infancia.<\/p>\n<p>La causa gen\u00e9tica de esta predisposici\u00f3n suele ser la alteraci\u00f3n de determinados genes que controlan el apetito. Esos genes son los responsables de generar leptina, una sustancia que llega a trav\u00e9s de la sangre al hipot\u00e1lamo, que es el centro de control de la saciedad. La leptina provoca la p\u00e9rdida de apetito y estimula al organismo a desarrollar actividades y quemar energ\u00eda. Las personas que tienen estos genes alterados suelen tener mucho m\u00e1s apetito y queman aproximadamente un 30% menos de energ\u00eda.<\/p>\n<p>NEUROENDOCRINOS: S\u00edndrome hipotal\u00e1mico, s\u00edndrome de Cushing, hipotiroidismo, s\u00edndrome de ovarios poliqu\u00edsticos, hipogonadismo, deficiencia de la hormona del crecimiento, pseudohipoparatiroidismo, s\u00edndrome del comer nocturno, trastorno alimentario por atrac\u00f3n.<\/p>\n<p>IATROG\u00c9NICOS: F\u00e1rmacos, da\u00f1o hipotal\u00e1mico <sup>3<\/sup><\/p>\n<ul>\n<li>FACTORES SOCIALES<\/li>\n<\/ul>\n<p>En estos incluimos como pilar fundamental el estilo de vida, tabaquismo, sedentarismo\u00a0 h\u00e1bitos diet\u00e9ticos, bienestar econ\u00f3mico y valores sociales.<\/p>\n<ul>\n<li>FACTORES PSICOL\u00d3GICOS<\/li>\n<\/ul>\n<p>Los factores psicol\u00f3gicos, que durante un tiempo fueron considerados como una importante causa de la obesidad, se consideran actualmente como una reacci\u00f3n a los fuertes prejuicios y la discriminaci\u00f3n contra las personas obesas. Uno de los tipos de trastorno emocional, la imagen negativa del cuerpo, es un problema grave para muchas mujeres j\u00f3venes obesas, las cuales han llegado a el grado de obesidad m\u00f3rbida tras un proceso que adem\u00e1s de incluir aspectos fisiopatol\u00f3gicos, tambi\u00e9n incluyen aspectos psicol\u00f3gicos que van acompa\u00f1ando a la mujer hasta que alcanza el grado de obesidad m\u00f3rbida.<\/p>\n<p>La aceptaci\u00f3n temprana de su obesidad, incluy\u00e9ndola en su d\u00eda a d\u00eda como algo intr\u00ednseco a su personalidad y su aspecto f\u00edsico, los aumentos de peso en situaciones fisiol\u00f3gicas como puede ser la gestaci\u00f3n donde tienden a ganancias elevadas muy por encima de lo recomendable y que tras el parto pierden un porcentaje muy peque\u00f1o de este peso. Todo esto conduce a una inseguridad extrema y malestar en ciertas situaciones sociales , familiares, maritales y de pareja que llevan a la mujer a una situaci\u00f3n psicol\u00f3gica muy poco favorable cara a una intervenci\u00f3n multidisciplinar ya que el perfil que ofrece es el de una persona abocada a la obesidad de por vida . El perfil psicol\u00f3gico de un paciente obeso generalmente obedece a estos patrones:<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<ul>\n<li>Conscientes de su enfermedad pero no de la gravedad.<\/li>\n<li>Comorbilidad con los trastornos de personalidad es dependiente y compulsivo.<\/li>\n<li>No existencia de un trastorno psiqui\u00e1trico espec\u00edfico.<\/li>\n<li>La edad de inicio de la obesidad juega un papel importante en la configuraci\u00f3n del perfil psicol\u00f3gico.<\/li>\n<li>La obesidad m\u00f3rbida temprana hace que se convierta en un patr\u00f3n de personalidad m\u00e1s desfavorable para adherirse a un tratamiento m\u00e9dico\/psicol\u00f3gico.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Un paciente con un bajo grado de motivaci\u00f3n casi irremediablemente tendr\u00e1 p\u00e9simos resultados en cualquier tipo de tratamiento. Las motivaciones pueden ser de distinto tipo, tales como: estado de salud, est\u00e9tica, laborales, mixtas, etc\u00e9tera. De ah\u00ed la magnitud de la situaci\u00f3n psicol\u00f3gica para el abordaje de esta enfermedad <sup>4<\/sup><\/p>\n<p><strong>PRUEBAS DIAGN\u00d3STICAS<\/strong><\/p>\n<p>El m\u00e9dico realizar\u00e1 un examen f\u00edsico y har\u00e1 preguntas acerca de la historia cl\u00ednica, los h\u00e1bitos alimentarios y la rutina de ejercicios.<\/p>\n<p>Las dos formas m\u00e1s comunes de evaluar su peso y medir los riesgos para la salud relacionados con \u00e9ste son:<\/p>\n<ul>\n<li>El \u00edndice de masa corporal (IMC): consiste en relacionar el peso con la estatura del sujeto. En la actualidad se utiliza el \u00cdndice de Masa Corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso (en kg) por la talla (en metros al cuadrado).Utilizado el IMC, se considera normal un valor de 18.5 a 24.9 kg\/ m2. Un valor entre 25 a 29.9 se considera actualmente como pre-obesidad; obesidad clase I cuando el IMC va de 30 a 34.9; clase II entre 35 y 39.9, y clase III u obesidad m\u00f3rbida si el \u00edndice de masa corporal (IMC) supera los 40. Sujetos que tienen un IMC de 50 o m\u00e1s est\u00e1n en la categor\u00eda de obesidad extrema.<\/li>\n<li>La circunferencia de la cintura (su medida de la cintura en cent\u00edmetros)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se determina dividiendo la circunferencia a nivel del ombligo y el m\u00e1ximo de circunferencia de las caderas y los gl\u00fateos. Este \u00edndice es mayor en el hombre que en la mujer debido a la distribuci\u00f3n de la grasa corporal. Tiende a aumentar con la edad. Un \u00edndice mayor de 1 en el hombre y de 0.9 en la mujer es predictor de aumento del riesgo de anomal\u00edas metab\u00f3licas.<\/p>\n<p>Una circunferencia de la cintura mayor de 102 cm\u00a0 en el hombre y de 88 cm en la mujer es diagn\u00f3stico de obesidad, aun cuando el \u00edndice de masa corporal (IMC) no lo evidencie.<\/p>\n<p>El examen f\u00edsico suele ser seguido por varias pruebas de laboratorio y posiblemente, interconsultas a otros especialistas. Anal\u00edtica de sangre completa, pruebas metab\u00f3licas, otras determinaciones de hormonas (testosterona, cortisol, insulina), ecograf\u00eda de est\u00f3mago <sup>4,5<\/sup><\/p>\n<p><strong>TRATAMIENTOS MULTIDISCIPLINARES<\/strong><\/p>\n<p>La valoraci\u00f3n de un paciente con obesidad m\u00f3rbida es dif\u00edcil y requiere especial dedicaci\u00f3n y profesionalidad por parte del equipo terap\u00e9utico. Lo m\u00e1s probable es que estos pacientes hayan sido vistos por varios profesionales sanitarios antes de llegar a una consulta de obesidad. En general estos pacientes obesos m\u00f3rbidos rara vez vienen con una valoraci\u00f3n detallada que aborde su problema principal (la obesidad m\u00f3rbida) y sus comorbilidades.<\/p>\n<p>Un enfoque multidisciplinar ideal incluye, como m\u00ednimo, los representantes de cinco especialidades: enfermer\u00eda, medicina, fisioterapia, nutrici\u00f3n y psicolog\u00eda\/psiquiatr\u00eda y en muchos casos, cirug\u00eda. El equipo debe evaluar en detalle la salud del paciente. Nuestros esfuerzos, adem\u00e1s de tratar su obesidad y comorbilidades, deben dirigirse a desarrollar un estilo de vida saludable que le permita seguir a largo plazo recomendaciones claras y basadas en la evidencia cient\u00edfica<\/p>\n<ol>\n<li>Modificaciones diet\u00e9ticas.<\/li>\n<\/ol>\n<p>La composici\u00f3n en macronutrientes, es decir en carbohidratos, prote\u00ednas y grasas, de diferentes dietas en la p\u00e9rdida de peso es un asunto de gran inter\u00e9s, y diferentes ensayos cl\u00ednicos han tratado de comparar su eficacia . La mayor\u00eda de estudios han indicado que las dietas bajas en calor\u00edas provenientes de los carbohidratos ayudan a los pacientes a alcanzar una p\u00e9rdida de peso mayor a corto plazo que las dietas bajas en grasa. La dieta es una herramienta que debe ser utilizada de una manera consciente, teniendo en cuenta que es un elemento m\u00e1s del plan terap\u00e9utico. La intervenci\u00f3n diet\u00e9tica tiene como objetivos alcanzar un balance energ\u00e9tico negativo, conseguir un peso saludable en la persona obesa y lograr la instauraci\u00f3n de h\u00e1bitos alimentarios saludables para mantener el peso perdido. La intervenci\u00f3n diet\u00e9tica debe ser realizada en funci\u00f3n de las caracter\u00edsticas fisiopatol\u00f3gicas y psicosociales de la persona obesa, adem\u00e1s de ser adaptada a las preferencias alimenticias del paciente <sup>6<\/sup><\/p>\n<ol start=\"2\">\n<li>Actividad f\u00edsica.<\/li>\n<\/ol>\n<p>El aumento en la actividad f\u00edsica es un componente importante del tratamiento m\u00e9dico de la obesidad, dado que supone un aumento en el gasto energ\u00e9tico. Existe una evidencia de categor\u00eda A (evidencia de meta-an\u00e1lisis o ensayos cl\u00ednicos con asignaci\u00f3n aleatoria)\u00a0 que nos indica que con, o sin dieta asociada el efecto de la actividad f\u00edsica es positivo tanto para la p\u00e9rdida de peso como para su mantenimiento. Desde la publicaci\u00f3n en 1999 del informe: \u201cA one year follow-up to Physical Activity and Health: A report of the Surgeon General\u201d\u00a0 por parte del m\u00e1ximo responsable de la Sanidad en los EEUU, se ha acumulado un amplio cuerpo de conocimientos basados en la Evidencia acerca de los beneficios de la actividad f\u00edsica. Las evidencias se suceden, pero en los pacientes con obesidad m\u00f3rbida la literatura es escasa.<\/p>\n<p>En pacientes con obesidad m\u00f3rbida existen pocos estudios aleatorizados evaluando el impacto de una prescripci\u00f3n personalizada de actividad f\u00edsica. En definitiva, la evidencia disponible en lo que a la actividad f\u00edsica se refiere, indica que las personas f\u00edsicamente activas viven m\u00e1s a\u00f1os que las personas sedentarias y lo hacen con una mayor calidad de vida, mejorando su descanso, reduciendo el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus tipo 2, hipertensi\u00f3n arterial (HTA), dislipemias y c\u00e1ncer de colon.<\/p>\n<p>Con relaci\u00f3n a la obesidad, parece ayudar a la p\u00e9rdida de peso (aunque no induce a una p\u00e9rdida de peso por s\u00ed misma) y, en una dosis suficiente, ayudar\u00eda al mantenimiento del peso perdido <sup>7<\/sup><\/p>\n<ol start=\"3\">\n<li>FARMACOL\u00d3GICO<\/li>\n<\/ol>\n<p>Puesto que muchos de estos medicamentos sirven para ayudar al tratamiento de la obesidad, pero no para reducir el peso por s\u00ed mismos, consideraremos el m\u00e1s importante actualmente al Orlistat. <sub>ANEXO 2<\/sub><\/p>\n<p>Por ejemplo, medicamentos como los antidepresivos se usan para tratamiento de des\u00f3rdenes obsesivos compulsivos, los f\u00e1rmacos anorexig\u00e9nicos se usan para disminuir el apetito, obtener un estado de saciedad&#8230;<\/p>\n<p>En cambio con los efectos del Orlistat se ha podido llegar a la reducci\u00f3n de peso al 10% durante el primer a\u00f1o de tratamiento y manteni\u00e9ndose hasta 4 a\u00f1os con tratamiento continuo Adem\u00e1s entre los beneficios de \u00e9ste, est\u00e1n la reducci\u00f3n de colesterol LDL y la disminuci\u00f3n de Hb glicosilada en pacientes diab\u00e9ticos tipo 2<sup>8,9<\/sup><\/p>\n<p><strong>CONCLUSIONES Y COMENTARIOS<\/strong><\/p>\n<p>Tras la revisi\u00f3n de la bibliograf\u00eda y datos existentes respecto a la obesidad m\u00f3rbida concluimos que el manejo de este tipo de obesidad deberemos abarcarlo desde la perspectiva de la salud integral, sin pensar que el todo es la suma de las partes sino que cada una de ellas tiene una importancia relevante de forma individual. El diagn\u00f3stico de este problema de salud se centrar\u00e1 entre otros par\u00e1metros en el \u00edndice de masa corporal (IMC) y en funci\u00f3n de los resultados obtenidos clasificaremos el tipo de obesidad.<\/p>\n<p>Teniendo en cuenta el concepto de salud integral definido por la OMS como \u00a8el conjunto de factores biol\u00f3gicos, emocionales y espirituales que contribuyen a un estado de equilibrio en el individuo\u00a8 es importante mencionar que su tratamiento debe ser interdisciplinario ya que su etiolog\u00eda es multifactorial , ocup\u00e1ndose de todos aquellos estados de la salud, tanto f\u00edsica como mental, que acompa\u00f1an y producen comorbilidad asociada a esta patolog\u00eda.<\/p>\n<p>La obesidad m\u00f3rbida, en definitiva, puede parecer a priori un problema al que una persona llega por un descuido continuado en sus h\u00e1bitos alimenticios y saludables, pero no debemos obviar el hecho que existen varios factores que influyen en el proceso y que no siempre son de manejo del paciente. Para ello el personal sanitario en su totalidad debe ofrecer soluciones y apoyo en cada una de sus disciplinas tanto en la\u00a0 prevenci\u00f3n y el\u00a0 tratamiento como en\u00a0 el mantenimiento.<\/p>\n<p><strong>ANEXOS<\/strong><\/p>\n<p><strong>Anexos<\/strong><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Abordaje-multidisciplinar-en-el-paciente-con-obesidad-m\u00f3rbida.pdf\">Anexos &#8211; Abordaje multidisciplinar en el paciente con obesidad m\u00f3rbida<\/a><\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Abordaje-multidisciplinar-en-el-paciente-con-obesidad-m\u00f3rbida.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Abordaje-multidisciplinar-en-el-paciente-con-obesidad-m\u00f3rbida.pdf\">Anexos &#8211; Abordaje multidisciplinar en el paciente con obesidad m\u00f3rbida<\/a><\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>Hern\u00e1ndez Jim\u00e9nez S. Fisiopatolog\u00eda de la obesidad. Gac M\u00e9d M\u00e9x [Internet] 2004 [acceso 28 Septiembre 2017]; 140 (2): 27-40<\/li>\n<li>Organizaci\u00f3n Mundial de la Salud. Datos y cifras sobre obesidad [Internet] [acceso 20 Septiembre 2017]; Disponible en: http:\/\/www.who.int\/features\/factfiles\/obesity\/facts\/es\/index1.html<\/li>\n<li>Rodr\u00edguez L. Obesidad: fisiolog\u00eda, etiopatogenia y fisiopatogenia. Rev Cubana Endocrinol [Internet] 2003 [acceso 27 septiembre 2017]; 14(2). Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p>http:\/\/www.bvs.sdl.cu\/revistad\/end\/vol14_2_03\/end06203.htm<\/p>\n<ol start=\"4\">\n<li>Rubio M.A, Ballesteros M.A, S\u00e1nchez A, Torres A.J. Manual de obesidad m\u00f3rbida. Buenos Aires: Editorial Panamericana; 2006<\/li>\n<li>Dmedicina. Enfermedades digestivas y obesidad [Internet] Madrid: Unidad Editorial Revistas S.L; 2009. [acceso 23 septiembre 2017] Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p>http:\/\/www.dmedicina.com\/enfermedades\/digestivas\/obesidad<\/p>\n<ol start=\"6\">\n<li>Marques-Lopes I, Russolillo G, Lopes-Rosado E, Bressan J. Dietas adelgazantes. ANALES Sis San Navarra [Internet]. 2002 [acceso 9 octubre 2017]; 25(1): 163-173. Disponible en:<\/li>\n<\/ol>\n<p>http:\/\/recyt.fecyt.es\/index.php\/ASSN\/article\/view\/5497\/4538<\/p>\n<ol start=\"7\">\n<li>Tur JJ. Tratamiento multidisciplinar de la obesidad m\u00f3rbida [tesis]. Instituto universitario de Investigaci\u00f3n en Ciencias de la Salud (IUNICS): Universidad Islas Baleares; 2013<\/li>\n<li>Mart\u00edn C, D\u00edaz J, Motilla T, Montero P. Nutrici\u00f3n y diet\u00e9tica. Madrid: Difusi\u00f3n Avances Enfermer\u00eda; 2002.<\/li>\n<li>Cuevas A, Reyes M.S. Lo \u00faltimo en diagn\u00f3stico y tratamiento de la obesidad: \ud4c0ay lugar a? para la terapia conservadora? Rev M? Chile [Internet].2005 [acceso 3 octubre 2017];133(6):713-722. Disponible en: <u>http:\/\/www.scielo.cl\/scielo.php?script=sci_arttex&amp;pid=s0034-98872005000600015&amp;lng=es<\/u><\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Abordaje multidisciplinar en el paciente con obesidad m\u00f3rbida RESUMEN Habitualmente cuando alguna enfermedad o patolog\u00eda es producida por diversos factores, surgen diversas definiciones y explicaciones etiol\u00f3gicas .As\u00ed ocurre en el caso de la obesidad, su an\u00e1lisis conceptual puede ser tan diverso dependiendo del enfoque con que se realice su abordaje. 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