{"id":47502,"date":"2017-12-18T10:18:17","date_gmt":"2017-12-18T09:18:17","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47502"},"modified":"2017-12-18T10:18:17","modified_gmt":"2017-12-18T09:18:17","slug":"triaje-enfermeria-urgencias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/triaje-enfermeria-urgencias\/","title":{"rendered":"El triaje en enfermer\u00eda de urgencias"},"content":{"rendered":"

El triaje en enfermer\u00eda de urgencias<\/strong><\/h2>\n

Definici\u00f3n de \u201ctriaje\u201d seg\u00fan Cook y Sinclar: \u201cEs el proceso mediante el cual un paciente es valorado a su llegada para determinar la urgencia del problema y asignar el recurso apropiado para el cuidado del problema identificado\u201d, el paciente es clasificado de acuerdo con unas prioridades.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Jos\u00e9 \u00c1lvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

Isabel Ortiz Ram\u00edrez, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

Eva Mar\u00eda Castro Rizos, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

RESUMEN<\/strong><\/p>\n

Las Unidades de Urgencias Hospitalarias son el primer punto de contacto del paciente con el centro sanitario. Su objetivo principal es la asistencia a aquellas personas que acuden con problemas de salud que generan en ellos, o en su familia, una conciencia de necesidad de atenci\u00f3n inminente. En estas unidades, la atenci\u00f3n se lleva a cabo por un equipo multidisciplinar, del que forman parte los profesionales enfermeros.<\/p>\n

La denominada \u201chora de oro\u201d, donde la actuaci\u00f3n sanitaria ha demostrado con creces reducir el n\u00famero de lesiones invalidantes, as\u00ed como el \u00edndice de mortalidad, confirma la necesidad de actualizar y reorganizar los distintos Servicios de Urgencias hospitalarios y extrahospitalarios, as\u00ed como la creaci\u00f3n de Servicios de Emergencias all\u00ed donde a\u00fan no se contemplan.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Enfermera de triaje, caracter\u00edsticas, \u201ctriage\u201d, departamento de urgencias, evaluaci\u00f3n, urgencia, emergencia, RAC.<\/p>\n

CONCEPTO DE URGENCIA Y EMERGENCIA<\/strong><\/p>\n

1.-Urgencia:<\/strong><\/p>\n

Existen diversos criterios a la hora de definir el concepto de urgencia sanitaria, entre \u00e9stos se encuentra el que resume la filosof\u00eda que ha servido a la Seguridad Social para establecer los Servicios especiales o normales de Urgencia:<\/p>\n

– \u201cUrgencia es toda demanda de asistencia que se produce fuera del horario laboral normal\u201d. Se trata de un criterio eminentemente funcional.<\/p>\n

-Las diversas asociaciones sanitarias americanas, a modo de ejemplo, definen urgencia como: \u201cToda aquella situaci\u00f3n que, en opini\u00f3n del paciente, su familia o quien quiera que asuma la responsabilidad de llevar a un paciente al hospital, requiere una atenci\u00f3n sanitaria inmediata\u201d. Se trata de un criterio centrado en la percepci\u00f3n del usuario.<\/p>\n

-Seg\u00fan OMS: Es aquel problema o patolog\u00eda cuya evoluci\u00f3n es lenta y no necesariamente mortal, pero cuya atenci\u00f3n no debe retrasarse m\u00e1s de seis horas.<\/p>\n

-Com\u00fanmente se acepta que: \u201cUrgencia es toda situaci\u00f3n que plantea una amenaza inmediata para la vida o salud de una persona\u201d.<\/p>\n

Tipos de urgencias<\/em><\/strong><\/h3>\n

Atendiendo a los conceptos expresados sobre las urgencias, podr\u00edan hacerse las siguientes distinciones:<\/p>\n

Urgencia subjetiva<\/em>: Est\u00e1 fundada desde la \u00f3ptica de la v\u00edctima y del gran p\u00fablico; surgiendo de criterios que tienen car\u00e1cter de impresi\u00f3n, tales como el dolor agudo o la hemorragia externa, sin que esos signos pongan necesariamente en peligro la vida o la salud de la persona.<\/p>\n

Urgencia objetiva<\/em>: Ser\u00eda por tanto aquella situaci\u00f3n que compromete la vida o la salud de la persona, y que puede ser apreciado por personal sanitario o no sanitario entrenado.<\/p>\n

Urgencia vital:<\/em> Forma parte de la urgencia objetiva y es definida como la situaci\u00f3n en que, por fallo o compromiso de las funciones vitales respiratorias, circulatorias o cerebrales, existe a corto plazo riesgo de fallecimiento; este concepto hace referencia al t\u00e9rmino Emergencia<\/p>\n

2.-Emergencia:<\/strong><\/p>\n

-Situaci\u00f3n que aparece cuando en la combinaci\u00f3n de factores conocidos, surge un fen\u00f3meno o suceso que no se esperaba, eventual, inesperado y desagradable por causar o poder causar da\u00f1os o alteraciones en las personas, los bienes, los servicios o el medio ante. La emergencia supone una ruptura de la normalidad de un sistema, pero no excede la capacidad de respuesta de la comunidad afectada\u201d<\/p>\n

-Es aquel problema o patolog\u00eda, generalmente de aparici\u00f3n brusca, en la que existe un compromiso serio para la vida cuya evoluci\u00f3n llevar\u00eda a la muerte en un tiempo corto (inferior a una hora), o riesgo de secuelas irreversibles.<\/p>\n

TRIAJE Y M\u00c9TODOS DE TRIAJE M\u00c1S UTILIZADOS <\/strong><\/h3>\n

\u00a0<\/strong>En los hospitales p\u00fablicos hay un preocupante y constante aumento de la demanda de asistencia en los Servicios de Urgencias. Estudios realizados en Atenci\u00f3n Primaria indican que est\u00e1 aumentando la frecuentaci\u00f3n de los servicios de urgencias hospitalarios por sus usuarios, incluso en la franja compatible con la consulta de Atenci\u00f3n Primaria. Cerca de un 45% de las visitas se asocian a limitaciones en el acceso al sistema; bien por razones horarias (20%) o porque el paciente percibe una mayor facilidad y rapidez de resoluci\u00f3n en el acceso hospitalario (25%), todos estos factores contribuyen de forma definitiva a la saturaci\u00f3n de los servicios y ocasiona graves dificultades para asegurar una atenci\u00f3n r\u00e1pida y eficaz a los usuarios. Ante esta situaci\u00f3n, y comprendiendo que en el conjunto del sistema sanitario no es la soluci\u00f3n, es necesario equilibrar la oferta y demanda de forma m\u00e1s adecuada en los Servicios de Urgencia. Para ello, en la mayor\u00eda de los hospitales se est\u00e1n implantando sistemas de jerarquizaci\u00f3n de las necesidades de asistencia de los usuarios a los que se les denomina triaje.<\/p>\n

Definici\u00f3n de triaje<\/strong>: Proceso utilizado para evaluar de forma r\u00e1pida la gravedad de la afecci\u00f3n del usuario con el fin de priorizar el orden de tratamiento y asignar el lugar y los medios adecuados para el mismo. Gen\u00e9ricamente consiste en un conjunto de procedimientos sencillos, r\u00e1pidos y repetitivos, efectuados sobre cada una de las v\u00edctimas que en ese momento demandan asistencia. Es una toma de decisi\u00f3n basada en una informaci\u00f3n incompleta, ejecutado en medio hostil y dram\u00e1tico, bajo presi\u00f3n emocional, ante un n\u00famero indeterminado de lesionados de car\u00e1cter pluripatol\u00f3gico y con medios limitados.<\/p>\n

La recomendaci\u00f3n cient\u00edfica 99\/01\/01, de 15 de junio de 1999, revisada y adaptada a 15 de noviembre de 2004 de la sociedad espa\u00f1ola de enfermer\u00eda de urgencias y emergencias (SEEUE) explicita que la utilizaci\u00f3n del t\u00e9rmino TRIAJE (y no TRIAGE que es el nombre utilizado en ingl\u00e9s y cuyo origen deriva del frances trier), por su significado y aplicaci\u00f3n hist\u00f3rica debe quedar circunscrito, en la terminolog\u00eda sanitaria, para definir la clasificaci\u00f3n de v\u00edctimas producidas por cat\u00e1strofes e introduce un nuevo t\u00e9rmino a nuestro juicio muy acertado, el de RECEPCI\u00d3N, ACOGIDA y CLASIFICACI\u00d3N (RAC).<\/p>\n

Es importante tener claros los conceptos de triaje y RAC, actualmente resaltamos la importancia de diferenciar el triaje, como sistema exclusivamente de clasificaci\u00f3n, de la RAC (Recepci\u00f3n y Acogida junto a la Clasificaci\u00f3n) que diferencia la atenci\u00f3n personalizada al paciente desde el mismo momento en el que tiene el contacto con el profesional y que indica el momento en el cual se inicia su proceso asistencial. El triaje cumple su misi\u00f3n es un sistema de clasificaci\u00f3n (no existe asistencia) que conviene aplicarlo cuando los recursos son menores que las v\u00edctimas a atender y que, por lo tanto, requiere una clasificaci\u00f3n para priorizar asistencia.<\/p>\n

No importa en d\u00f3nde se aplique este procedimiento; puede ser tanto en un centro hospitalario, como en una zona catastr\u00f3fica, pero solo hace referencia a una metodolog\u00eda de clasificaci\u00f3n. Por el contrario la RAC se debe aplicar cuando es posible combinar clasificaci\u00f3n con atenci\u00f3n individualizada en cualquiera de las situaciones y lugares en los que se encuentre una persona que requiera asistencia sanitaria. La RAC es una correcta comprensi\u00f3n del problema de salud de los pacientes desde la \u00f3ptica asistencial por niveles de gravedad y su correspondiente clasificaci\u00f3n y adecuaci\u00f3n a la estructura del medio asistencial.<\/p>\n

M\u00e9todos de triaje: <\/strong>En la actualidad, existen 5 escalas o modelos de triaje utilizadas en los diferentes hospitales del mundo, las cuales se basan en:<\/p>\n

<\/p>\n

-Motivo de consulta.<\/p>\n

-Grado de afectaci\u00f3n de las constantes.<\/p>\n

-Categor\u00edas de los s\u00edntomas.<\/p>\n

-Necesidad de cuidados que presente el paciente.<\/p>\n

Estas escalas son:<\/p>\n

-ATS (Australian Triage Scale: 1993, 2000),<\/p>\n

-CTAS (Canadian Emergency Department and Acuity Scale, 1995),<\/p>\n

-MTS (Manchester Triage System, 1996),<\/p>\n

-ESI (Emergency Severity Index, 1999) y<\/p>\n

-MAT (Model Andorr\u00e0 de Triatge, 2000, 2003).<\/p>\n

Concretamente, en Espa\u00f1a, los sistemas de triaje mayormente utilizados son: el Modelo Andorrano de Triaje (MAT) o Sistema Espa\u00f1ol de Triaje (SET), que consiste en una modificaci\u00f3n del MAT realizada en 2003 por la SEMES (Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina de Urgencias y Emergencias), y el Sistemade Triaje Manchester (MTS). Estos modelos han demostrado su capacidad de adaptarse a los distintos contextos en los que se han implantado.<\/p>\n

Los 5 modelos de triaje previamente mencionados, tienen en com\u00fan que la clasificaci\u00f3n de los pacientes se realiza en base a 5 niveles de urgencia o prioridad cl\u00ednica:<\/p>\n

-Nivel I: atenci\u00f3n inmediata, de m\u00e1xima prioridad.<\/p>\n

-Nivel II: m\u00e1ximo tiempo de espera hasta 15 minutos. Situaci\u00f3n muy grave en la que hay riesgo vital, dolor muy intenso o inestabilidad.<\/p>\n

-Nivel III: m\u00e1ximo tiempo de espera hasta 60 minutos. Paciente estable hemodin\u00e1micamente dentro de la gravedad, cuyo compromiso vital debe concretarse tras la realizaci\u00f3n de pruebas diagn\u00f3sticas.<\/p>\n

-Nivel IV: tiempo m\u00e1ximo de espera de 120 minutos. No supone riesgo vital para el paciente.<\/p>\n

-Nivel V: tiempo de espera 240 minutos. No constituye una urgencia.<\/p>\n

Describiremos de manera esquem\u00e1tica las caracter\u00edsticas de los dos sistemas de triaje con mayor implantaci\u00f3n en Espa\u00f1a, el SET y el MTS.<\/p>\n

G\u00f3mez Jim\u00e9nez y colaboradores desarrollan en junio de 2000, en el Hospital Nostra Senyora de Meritxell de Andorra, un nuevo sistema de triaje estructurado denominado \u00abModel Andorr\u00e1 de Triatje\u00bb (MAT), que nace de una adaptaci\u00f3n conceptual de la CTAS y convierte una escala basada en s\u00edntomas y diagn\u00f3sticos centinela, en una escala basada en categor\u00edas sintom\u00e1ticas con discriminantes clave y con algoritmos cl\u00ednicos en formato electr\u00f3nico. Sus principios fundamentales son:<\/p>\n

– Triaje de 5 niveles normalizado, con un programa inform\u00e1tico de gesti\u00f3n del triaje y otro de ayuda a la decisi\u00f3n cl\u00ednica en el triaje (PAT).<\/p>\n

– Modelo de triaje de enfermer\u00eda no excluyente, que prioriza la urgencia del paciente sobre cualquier otro planteamiento.<\/p>\n

– Integrado en un sistema de mejor\u00eda continua de la calidad, con seguimiento de indicadores de calidad en el triaje.<\/p>\n

– Debe integrarse en un modelo global de historia cl\u00ednica electr\u00f3nica.<\/p>\n

En 2003 fue asumido por la Sociedad Espa\u00f1ola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) como el modelo est\u00e1ndar de triaje en castellano para todo el territorio espa\u00f1ol y se denomin\u00f3 \u00abSistema Espa\u00f1ol de triaje\u00bb (SET).<\/p>\n

NIVEL CATEGOR\u00cdA COLOR TIEMPO M\u00c1XIMO<\/p>\n

I RESUCITACI\u00d3N Azul Inmediato<\/p>\n

II EMERGENCIA Rojo Inmediato enfermer\u00eda, m\u00e9dicos 7 minutos<\/p>\n

III URGENTE Naranja 30 minutos<\/p>\n

IV SEMIURGENTE Verde 45 minutos<\/p>\n

V NO URGENTE Negro 60 minutos<\/strong><\/p>\n

Y finalmente otro de los modelos m\u00e1s usados en nuestro pa\u00eds que es el MTS. La escala MTS, clasifica al paciente que llega a un \u00e1rea de urgencias en 52 motivos diferentes. Dentro de cada motivo se despliega un \u00e1rbol de flujo de preguntas cuya contestaci\u00f3n es siempre S\u00ed \/ No.<\/p>\n

El sistema no clasifica en funci\u00f3n de una aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica, sino en funci\u00f3n de la prioridad cl\u00ednica basada en s\u00edntomas y signos que presente el usuario (por ejemplo, un esguince de tobillo con dolor intenso presenta una mayor prioridad cl\u00ednica que el esguince de tobillo con dolor leve o sin dolor). Despu\u00e9s de tres o cuatro preguntas clasifica al paciente en cinco categor\u00edas, que se traducen en un c\u00f3digo de color y un tiempo m\u00e1ximo de atenci\u00f3n, lo que permite priorizar al paciente en funci\u00f3n de la gravedad y sobre todo objetivar cl\u00ednicamente la decisi\u00f3n de priorizaci\u00f3n.<\/p>\n

ESTADO TIEMPO M\u00c1XIMO COLOR<\/strong><\/h3>\n

Cr\u00edtico 0 minutos Rojo<\/p>\n

Emergencia 10 minutos Naranja<\/p>\n

Urgencia 60 minutos Amarillo<\/p>\n

Est\u00e1ndar 120 minutos Verde<\/p>\n

No urgente 240 minutos Azul<\/p>\n

En la actualidad, el personal de enfermer\u00eda es el encargado de realizar el triaje en la mayor parte de los centros sanitarios, aproximadamente en el 78% de los hospitales espa\u00f1oles, abarcando un campo que antes s\u00f3lo pertenec\u00eda al personal m\u00e9dico y t\u00e9cnico.<\/p>\n

El perfil del profesional enfermero que realiza el triaje ha de reunir las siguientes caracter\u00edsticas: Empat\u00eda, capacidad de valoraci\u00f3n, pensamiento cr\u00edtico, conocimientos cl\u00ednicos, manejo de las herramientas de triaje, autocontrol, experiencia, intuici\u00f3n y confianza.<\/p>\n

DESCRIPCI\u00d3N DEL PROCEDIMIENTO<\/strong><\/p>\n

A la vista de la bibliograf\u00eda consultada y a pesar de no haber coincidencia en el n\u00famero de etapas se puede concluir que este tiene cuatro bien diferenciadas, aunque en algunos casos alguna de ellas no se tiene en cuenta y en otros casos se incluyen en otras.<\/p>\n

SEMES y SEEUE incluyen la distribuci\u00f3n en la clasificaci\u00f3n, quedando las siguientes fases: Recepci\u00f3n, acogida y clasificaci\u00f3n que se denominan como su abreviatura RAC. La RAC (t\u00e9rmino que debe sustituir definitivamente a triaje) es una correcta comprensi\u00f3n del problema de salud de los pacientes y su ecosistema, entorno y familia, desde la \u00f3ptica asistencial por niveles de gravedad y su correspondiente clasificaci\u00f3n y adecuaci\u00f3n a la estructura del medio asistencial de urgencias en el que nos encontremos.<\/p>\n

Las etapas no han de ser necesariamente sucesivas y que en algunos casos pueden realizarse de manera simult\u00e1nea pero hemos preferido desglosarlas as\u00ed para su posterior descripci\u00f3n. Ser\u00edan:<\/p>\n

1.- Recepci\u00f3n y acogida.<\/p>\n

2.- Valoraci\u00f3n.<\/p>\n

3.- Clasificaci\u00f3n.<\/p>\n

4.- Distribuci\u00f3n.<\/p>\n

1-Recepci\u00f3n y acogida:<\/strong><\/p>\n

El enfermero de triaje es el primer miembro del personal sanitario que establece contacto con el paciente, debe identificarse ante \u00e9l, explicarle el proceso al que va a ser sometido y lo que se derivar\u00e1 del mismo. Tambi\u00e9n debe explicarle algunas normas b\u00e1sicas del Servicio: d\u00f3nde esperar, paso de familiares al interior, etc.<\/p>\n

En esta etapa el enfermero tambi\u00e9n puede decidir qu\u00e9 pacientes no necesitan esperar un triaje debido a lo evidente de su patolog\u00eda.<\/p>\n

Esta parte del proceso se realizar\u00e1 a ser posible en un ambiente de discreci\u00f3n y seguridad para el paciente entrevistado, preferiblemente en una dependencia habilitada a tal fin dotada de medios simples.<\/p>\n

2-Valoraci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

El enfermero de triaje debe identificar el problema y motivo de consulta del paciente, as\u00ed como una breve historia (antecedentes y alergias conocidas) y valoraci\u00f3n de los signos y s\u00edntomas que presenta el paciente.<\/p>\n

Primeramente llevar\u00e1 a cabo una entrevista breve en las que tratar\u00e1 de saber lo que le pasa al paciente, desde cuando le viene sucediendo, las enfermedades que padece, el tratamiento que recibe y si le hab\u00eda sucedido antes. La entrevista ha de realizarse con preguntas directas, una detr\u00e1s de otra y con un lenguaje que el paciente pueda comprender.<\/p>\n

Mientras realiza la entrevista el enfermero har\u00e1 una r\u00e1pida inspecci\u00f3n general del paciente, para detectar situaciones que puedan poner la vida del paciente en peligro, a continuaci\u00f3n valora al paciente si lo cree necesario para la posterior clasificaci\u00f3n del paciente el estado respiratorio, circulatorio y neurol\u00f3gico.<\/p>\n

En algunos casos se har\u00e1 necesario la toma de constantes (FC, TA, T\u00aa, Sat O2, etc), que han de ce\u00f1irse a aquellas que sean elementales para su valoraci\u00f3n y la realizaci\u00f3n de pruebas simples (glucemia capilar).<\/p>\n

Se recomienda la utilizaci\u00f3n del pulsiox\u00edmetro de mano como herramienta importante de la enfermera de triaje.<\/p>\n

3-Clasificaci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Considerada la parte clave del proceso, en algunos art\u00edculos se habla de ella como triaje en s\u00ed, ya que en la misma quedar\u00e1 establecida la prioridad de atenci\u00f3n al paciente que marcar\u00e1 la demora para la atenci\u00f3n facultativa.<\/p>\n

El triaje de enfermer\u00eda se har\u00e1 siempre en base a signos y s\u00edntomas manifestados por el paciente y no en base a diagn\u00f3sticos m\u00e9dicos o sospechas m\u00e9dicas diagn\u00f3sticas.<\/p>\n

-Nivel I<\/em>: Emergencia o riesgo vital inminente. Pacientes que no superan la valoraci\u00f3n ABC (v\u00eda a\u00e9rea, ventilaci\u00f3n y circulaci\u00f3n). Procesos agudos, cr\u00edticos o inestables que presentan impresi\u00f3n general de extrema gravedad. Su atenci\u00f3n debe ser inmediata.<\/p>\n

Al examen f\u00edsico: Presencia de cianosis central y perif\u00e9rica, palidez gris\u00e1cea, livideces, frialdad acra. Respiraci\u00f3n ausente, lenta o superficial. Sin pulsos perif\u00e9ricos o muy d\u00e9biles, bradicardia y TA imperceptible. Inconsciente y poco o nada reactivo. Su atenci\u00f3n debe ser inmediata<\/strong>.<\/p>\n

Dentro de este nivel se encontrar\u00edan: Parada cardiorrespiratoria (PCR), pre-PCR, politraumatizado grave.<\/p>\n

–Nivel II:<\/em> paciente agudo cr\u00edtico. Pacientes que superan la valoraci\u00f3n ABC (v\u00eda a\u00e9rea, ventilaci\u00f3n y circulaci\u00f3n) pero cuya situaci\u00f3n es de potencial deterioro.<\/p>\n

Pasan a box de reanimaci\u00f3n o consulta adecuada (Trauma en caso de accidente, general para EKG en caso de dolor tor\u00e1cico, etc.). Dentro de este grupo nos encontrar\u00edamos con cuadros que pueden conducir a deterioro r\u00e1pido respiratorio, neurol\u00f3gico y\/o hemodin\u00e1mico. Deben ser atendidos en menos de 10 minutos<\/strong>.<\/p>\n

Al examen f\u00edsico: Impresi\u00f3n general de gravedad; en piel y mucosas palidez, cianosis, petequias, hipoperfusi\u00f3n perif\u00e9rica; la respiraci\u00f3n con taquipnea, ruidos respiratorios, tiraje costal, estridor y aumento de trabajo respiratorio; la circulaci\u00f3n con taquicardia, bradicardia, pulso filiforme; neurol\u00f3gicamente pueden presentar confusi\u00f3n, estupor, obnubilaci\u00f3n, agitaci\u00f3n y ansiedad.<\/p>\n

En este nivel entrar\u00edan: Estado de coma, estatus convulsivo, hemorragia digestiva alta (HDA) inestable, HDA aguda (con disnea aguda m\u00e1s estado cr\u00edtico), isquemia de miembros, s\u00edncope con alteraci\u00f3n de constantes, hemoptisis aguda (o con estado cr\u00edtico), dolor tor\u00e1cico con caracter\u00edsticas isqu\u00e9micas, estados de agitaci\u00f3n, diabetes descompensada, traumatismos graves, fracturas de miembros m\u00e1s signos de gravedad, quemados m\u00e1s signos de gravedad, traumatismos abdominales con signos de gravedad.<\/p>\n

\u00a0Nivel III:<\/em> Agudo no cr\u00edtico. Se consideran aquellos procesos agudos estables, no cr\u00edticos. Suponen una parte importante del grueso de pacientes que acuden al Servicio. No deber\u00edan esperar m\u00e1s de 30 minutos<\/strong>.<\/p>\n

Entre las patolog\u00edas que se pueden encuadrar en este apartado tenemos: Cefalea brusca, estado postcr\u00edtico, paresia y alteraciones del habla, ingesta medicamentosa, hipertensi\u00f3n arterial, HDA estable, v\u00e9rtigo con afecci\u00f3n vegetativa, s\u00edncope sin alteraci\u00f3n de constantes, s\u00edndromes piramidales, dolor tor\u00e1cico de caracter\u00edsticas no isqu\u00e9micas, urgencias psiqui\u00e1tricas tipo psicosis agresivas e intentos autol\u00edticos, dolor abdominal, quemaduras agudas, heridas sin signos de gravedad, TCE consciente.<\/p>\n

Nivel IV:<\/em> Son aquellos usuarios que presentan procesos banales y pueden requerir asistencia m\u00e9dica, pero no urgente. En aras de una buena calidad asistencial deber\u00edan ser atendidos antes de 2 horas<\/strong>.<\/p>\n

Entre los procesos que nos podemos encontrar en este grupo est\u00e1n: Odontalgias, otalgias, dolores inespec\u00edficos leves, esguinces y traumatismos leves, miembros dolorosos sin signos de isquemia, enfermos con patolog\u00eda no aguda remitidos o no, dolores osteomusculares sin signos de fracturas, procesos gripales.<\/p>\n

–Nivel V:<\/em> No urgencia. Poca complejidad en la patolog\u00eda o cuestiones administrativas, citaciones, etc. Demora de hasta 240 minutos<\/strong>.<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n se trata de un proceso continuo, donde podamos ir reevaluando los niveles asignados, ya que puede haber variaciones durante la espera del paciente que necesiten una nueva asignaci\u00f3n, esto incluye la sala de espera. Ante una situaci\u00f3n dif\u00edcil y comprometida en el momento de clasificar, la enfermera siempre debe elegir el nivel de gravedad mayor, consultando si es preciso con un facultativo.<\/p>\n

Al establecer los niveles de prioridad la enfermera deber\u00e1 diferenciar entre la prioridad cl\u00ednica y la prioridad relativa debido a situaciones especiales: ancianos desorientados, pacientes agresivos, agresiones sexuales, etc. Tambi\u00e9n se tendr\u00e1n en cuenta factores externos como la hora del d\u00eda, la presi\u00f3n asistencial, etc.<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n, por tanto no debe considerarse algo cerrado ya que de una misma patolog\u00eda se pueden establecer niveles de gravedad diferentes dependiendo de los factores que afecten al paciente. Ej.: un ni\u00f1o con fiebre de 39.5\u00baC debe priorizarse m\u00e1s que un adulto con la misma temperatura; una hemorragia moderada debe ser tratada antes en una persona que padece una anemia cr\u00f3nica, etc.<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n es una de las partes del proceso que m\u00e1s afecta al paciente, ya que de ella se derivar\u00e1 su posible espera, por lo tanto es necesaria una informaci\u00f3n precisa y clara de sus resultados. Es imprescindible aclararle al paciente o sus familiares el grado de prioridad y el tiempo m\u00e1ximo que tendr\u00e1n que esperar y porqu\u00e9. Con una buena informaci\u00f3n inicial se evitan problemas posteriores.<\/p>\n

Una vez realizada la clasificaci\u00f3n la enfermera marcar\u00e1 el nivel de gravedad en la Hoja de Enfermer\u00eda de Urgencias.<\/p>\n

4- Distribuci\u00f3n:<\/strong><\/p>\n

Tras la clasificaci\u00f3n del paciente el profesional enfermero que realiza el triaje debe ser el mejor preparado para decidir en ese momento cu\u00e1l es el \u00e1rea del Servicio de Urgencias donde mejor atenci\u00f3n se le prestar\u00e1.<\/p>\n

Por lo tanto esta profesional debe saber en todo momento la situaci\u00f3n asistencial del servicio: qu\u00e9 \u00e1reas est\u00e1n m\u00e1s saturadas, la presi\u00f3n asistencial, la cantidad y calidad de recursos humanos disponibles y ocupados. En base a estas circunstancias tomar\u00e1 sus decisiones aunque esto debe estar tambi\u00e9n protocolizado y suele establecerse seg\u00fan el nivel de clasificaci\u00f3n que se haya adjudicado en el triaje, no debe dejarse en ning\u00fan modo cerrado, porque como se ha explicado anteriormente el triaje es un proceso abierto y las circunstancias tanto del usuario como del servicio son cambiantes.<\/p>\n

Distribuci\u00f3n seg\u00fan niveles de gravedad:<\/p>\n

-Nivel I o paciente cr\u00edtico: ser\u00e1 acompa\u00f1ado r\u00e1pidamente al Box de Cr\u00edticos o Reanimaci\u00f3n alertando al resto del personal de la llegada, as\u00ed mismo se ir\u00e1n tomando las primeras medidas para su estabilizaci\u00f3n. Se seguir\u00e1 el protocolo de actuaci\u00f3n en pacientes cr\u00edticos. Se propone que el personal m\u00ednimo para atender a un paciente de este tipo es: 1 m\u00e9dico, 2 enfermeras y 1 auxiliar de enfermer\u00eda.<\/p>\n

-Nivel II o agudo inestable: se derivar\u00e1 seg\u00fan su gravedad o disponibilidad del servicio al Box de Cr\u00edticos o a un Box General. Se propone que el personal m\u00ednimo para atender a estos pacientes es: 1 m\u00e9dico, 1 enfermera y 1 auxiliar de enfermer\u00eda.<\/p>\n

-Nivel III o agudo estable: se derivar\u00e1 a un box general o a la consulta r\u00e1pida dependiendo de su estado. Si es una persona con problemas de movilizaci\u00f3n o que por su estado no deba permanecer en la consulta se trasladar\u00e1 a un Box. Si se prev\u00e9 que precisar\u00e1 de las siguientes t\u00e9cnicas: EKG, Punci\u00f3n Lumbar, Sondaje Vesical, Sondaje Nasog\u00e1strico, Canalizar v\u00eda o extracci\u00f3n en pacientes pedi\u00e1tricos, inmovilizaci\u00f3n con yeso, administraci\u00f3n de O2, se pasar\u00e1 siempre a un Box del interior donde ser\u00e1 valorada por Enfermer\u00eda.<\/p>\n

-Nivel IV o de patolog\u00eda banal y Nivel V: el paciente ser\u00e1 atendido en la consulta r\u00e1pida por el m\u00e9dico encargado de la misma con la ayuda de la enfermera de Triaje cuando sea preciso.<\/p>\n

Los pacientes vistos en Consulta R\u00e1pida ser\u00e1n seguidos por la Enfermera de Triaje mientras est\u00e9n en la sala de espera de resultados. Se encargar\u00e1 en la medida de lo posible de su traslado a otras zonas del hospital.<\/p>\n

Si los pacientes de Consulta R\u00e1pida pasan a camas de Observaci\u00f3n ser\u00e1n seguidos por las enfermeras responsables de la zona interior.<\/p>\n

Una vez realizada la Distribuci\u00f3n la enfermera comunicar\u00e1 al paciente y a su familia donde ser\u00e1 atendido y donde debe realizar su espera.<\/p>\n

La Enfermera de Triaje informar\u00e1 a sus compa\u00f1eras de Boxes generales de los pacientes que ser\u00e1n pasados a los mismos as\u00ed como de sus principales problemas.<\/p>\n

La Enfermera de Triaje informar\u00e1 al facultativo de Consulta R\u00e1pida de los pacientes que tiene por atender.<\/p>\n

Ante la existencia de 2 \u00f3 m\u00e1s enfermos por valorar el orden de atenci\u00f3n se establecer\u00e1:<\/p>\n

Atendiendo al de mayor gravedad.<\/p>\n

En caso de similar gravedad al que antes haya llegado al Servicio.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El constante aumento de demanda de asistencia de urgencias y la masificaci\u00f3n de los servicios de urgencias hospitalarios, crean la necesidad de implantar sistemas de clasificaci\u00f3n de pacientes para asegurar la prestaci\u00f3n de una asistencia acorde con la gravedad de la afecci\u00f3n que presenta el usuario.<\/p>\n

El t\u00e9rmino triaje debe reservarse a la clasificaci\u00f3n que se realiza en situaciones de accidentes y cat\u00e1strofes con m\u00faltiples v\u00edctimas. Esta situaci\u00f3n no debe entenderse en el \u00e1mbito de las urgencias hospitalarias, sino en la atenci\u00f3n de emergencias extra o prehospitalarias.<\/p>\n

En el \u00e1mbito de las urgencias hospitalarias debe utilizarse el t\u00e9rmino Recepci\u00f3n, Acogida y Clasificaci\u00f3n de pacientes (RAC), que adem\u00e1s es competencia de enfermer\u00eda. La RAC no es solo el acto de clasificar, sino que implica una relaci\u00f3n interpersonal entre usuario y profesional sanitario, en la que deben establecerse conexiones emp\u00e1ticas y \u00e9ticas. Los sistemas de clasificaci\u00f3n de pacientes deben estar validados o como m\u00ednimo consensuados en la unidad donde se vayan a implantar.<\/p>\n

BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

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