{"id":47518,"date":"2017-12-18T10:23:21","date_gmt":"2017-12-18T09:23:21","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47518"},"modified":"2017-12-18T10:23:21","modified_gmt":"2017-12-18T09:23:21","slug":"pancreatitis-aguda-hipertrigliceridemia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/pancreatitis-aguda-hipertrigliceridemia\/","title":{"rendered":"Pancreatitis aguda. Importancia del control de la hipertrigliceridemia"},"content":{"rendered":"

Pancreatitis aguda. Importancia del control de la hipertrigliceridemia<\/strong><\/h2>\n

La hipertrigliceridemia es la tercera causa m\u00e1s frecuente de pancreatitis aguda tras el alcohol y los c\u00e1lculos biliares. El riesgo de pancreatitis por hipertrigliceridemia se incrementa cuando los niveles de triglic\u00e9ridos (TG) superan los 500mg\/dl, siendo m\u00e1s notable a partir de 1000. La pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia puede tener peor pron\u00f3stico que otros tipos de pancreatitis.<\/p>\n

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AUTORES<\/em><\/strong><\/p>\n

Dra. M\u00aa Teresa Montejo Fern\u00e1ndez. M\u00e9dico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio C\u00e1ntabro de Salud. Cantabria.<\/p>\n

Dra. Luc\u00eda Pilar Salag Rubio. M\u00e9dico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio C\u00e1ntabro de Salud. Cantabria.<\/p>\n

RESUMEN<\/em><\/strong><\/p>\n

El tratamiento incluye el tratamiento convencional de la pancreatitis aguda y el control de los niveles de TG por debajo de 500 mg\/dl, ya que acelera la mejor\u00eda cl\u00ednica. A largo plazo hay que informar al paciente de la gravedad del cuadro, educarlo en h\u00e1bitos saludables, y destacar la importancia de un adecuado control gluc\u00e9mico e hipolipemiante.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>Pancreatitis aguda, hipertrigliceridemia.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/em><\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 57 a\u00f1os. Obesidad grado I. Fumador 20 paquetes\/a\u00f1o. Con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 e hiperlipidemia mixta de 5 a\u00f1os de evoluci\u00f3n. En el momento del diagn\u00f3stico se recomiendan medidas higi\u00e9nico-diet\u00e9ticas, abandono del h\u00e1bito tab\u00e1quico e inicio de tratamiento con atorvastatina 40mg y metformina 850mg. Por decisi\u00f3n propia, el paciente rechaza seguimiento y tratamiento.<\/p>\n

En la actualidad, acude a urgencias por presentar dolor abdominal en hemiabdomen superior, n\u00e1useas, y v\u00f3mitos de 12 horas de evoluci\u00f3n.<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n f\u00edsica, las constantes vitales son normales. Destaca un abdomen muy distendido, doloroso a la palpaci\u00f3n en epigastrio e hipocondrio derecho con defensa voluntaria y hepatomegalia, Signo de Murphy positivo y ruidos hidroa\u00e9reos ausentes. Resto de exploraci\u00f3n sin alteraciones.<\/p>\n

Anal\u00edticamente presenta un suero hiperlip\u00e9mico con glucosa 268 mg\/dL, amilasa 1115 UI, triglic\u00e9ridos 9142 mg\/dl, colesterol total 1115 mg\/dL, HDL 16 mg\/dL, PCR 432.<\/p>\n

La ecograf\u00eda abdominal muestra esteatosis difusa, colelitiasis de gran tama\u00f1o y aumento de tama\u00f1o de la regi\u00f3n cef\u00e1lica del p\u00e1ncreas.<\/p>\n

Se diagnostica de pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia y se inicia tratamiento con dieta absoluta, fluidoterapia y analgesia endovenosa.<\/p>\n

Mediante este manejo inicial, se logra una reducci\u00f3n del 50% de los valores de TG. A los pocos d\u00edas, comienza con febr\u00edcula, objetiv\u00e1ndose en la tomograf\u00eda computarizada (TC) necrosis pancre\u00e1tica focal cef\u00e1lica con desarrollo de colecciones encapsuladas que han requerido drenaje percut\u00e1neo y endosc\u00f3pico, as\u00ed como tratamiento antibi\u00f3tico con meropenem 1g cada 8 horas durante 10 d\u00edas. Finalmente, presenta mejor\u00eda paulatina hasta la resoluci\u00f3n completa de la sintomatolog\u00eda y la mejor\u00eda anal\u00edtica. Se instaura tratamiento hipolipemiante y se insiste en la adopci\u00f3n de medidas higi\u00e9nico diet\u00e9ticas.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/em><\/strong><\/p>\n

La pancreatitis aguda por hipertrigliceridemia (PATG) se caracteriza por la presencia de altos niveles de triglic\u00e9ridos (TG) y\/o plasma lechoso, en ausencia de otros factores etiol\u00f3gicos de pancreatitis. La hipertrigliceridemia es la causa de entre el 1-38% de los casos de pancreatitis. El riesgo de pancreatitis aguda (PA) aumenta con el nivel s\u00e9rico de TG; aproximadamente aparece en el 5% de paciente con TG>1000 mg \/ dL y en el 10-20% con TG> 2000 mg \/ dL.<\/p>\n

Habitualmente sobre esta alteraci\u00f3n del metabolismo lipid\u00e9mico, se asocia un factor secundario para el desarrollo de pancreatitis. Las dislipemias tipo I (hiperquilomicronemia), IV (hipertrigliceridemia familiar) y V son las que se asocian con la PATG; siendo la tipo V la m\u00e1s frecuente y que se observa sobre todo en diab\u00e9ticos, obesos o pacientes con enolismo cr\u00f3nico. La tipo I, en cambio, se ha reconocido como causa primaria de pancreatitis, sin necesidad de factores desencadenantes.<\/p>\n

Cuando un paciente presenta una PATG, adem\u00e1s de descartar una causa familiar, se deben descartar patolog\u00edas que contribuyan a elevar los niveles de TG.<\/p>\n

Existe controversia sobre si la hipertrigliceridemia es causa, consecuencia o condici\u00f3n subyacente para el desarrollo de PA. La teor\u00eda m\u00e1s extendida acepta que la acci\u00f3n de la lipasa pancre\u00e1tica sobre un exceso de triglic\u00e9ridos causa la acumulaci\u00f3n de \u00e1cidos grasos en el tejido pancre\u00e1tico. Estos, mediante la producci\u00f3n de radicales libres, da\u00f1an el p\u00e1ncreas a nivel acinar y vascular. Sin embargo, otros estudios sostienen que el exceso de triglic\u00e9ridos es causa suficiente para el desarrollo de pancreatitis. No obstante, la gravedad de la PATG depende tanto de la respuesta inflamatoria causada por la pancreatitis, como del da\u00f1o asociado por la lipotoxicidad de la hidr\u00f3lisis de triglic\u00e9ridos.<\/p>\n

Cursa con dolor abdominal a nivel epig\u00e1strico con irradiaci\u00f3n a espalda, de instauraci\u00f3n r\u00e1pida y asociado a nauseas o v\u00f3mitos. En algunos pacientes pueden observarse algunos estigmas de hipertrigliceridemia cr\u00f3nica, como xantomas.<\/p>\n

A nivel anal\u00edtico, la elevaci\u00f3n discreta de triglic\u00e9ridos (valores inferiores a 1000 mg\/dl) puede estar presente en pancreatitis agudas de otras etiolog\u00edas, sobre todo en las de origen en\u00f3lico.<\/p>\n

Por otro lado, algunos par\u00e1metros anal\u00edticos pueden estar artefactados por el exceso de TG: la amilasa puede mostrar valores falsamente bajos y es frecuente encontrar una pseudohiponatremia.<\/p>\n

El tratamiento incluye el tratamiento convencional de la PA y el manejo de los niveles s\u00e9ricos de TG ya que su descenso acelera la mejor\u00eda cl\u00ednica. El objetivo del tratamiento es evitar que la pancreatitis se vuelva necrosante y prevenir el fallo org\u00e1nico.<\/p>\n

La base del tratamiento incluye dieta absoluta, fluidoterapia, analgesia y adecuados cuidados de soporte. Por otro lado, en cuanto al manejo de la HTG, en las primeras 24-48 h los niveles de TG disminuyen considerablemente como consecuencia del ayuno. Adem\u00e1s, si se inicia nutrici\u00f3n parenteral hipocal\u00f3rica, hay un descenso de secreci\u00f3n de VLDL desde el h\u00edgado, lo que reduce todav\u00eda m\u00e1s el contenido sangu\u00edneo de quilomicrones. En este sentido, se recomienda iniciar un tratamiento conservador y reservar medidas m\u00e1s agresivas en caso de fracaso terap\u00e9utico, siempre en un contexto de seguridad, y haciendo una valoraci\u00f3n individualizada del cuadro cl\u00ednico de cada paciente. Si el tratamiento conservador fracasa, se pueden emplear las siguientes herramientas:<\/p>\n