{"id":47533,"date":"2017-12-18T10:28:58","date_gmt":"2017-12-18T09:28:58","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47533"},"modified":"2021-03-29T11:37:16","modified_gmt":"2021-03-29T09:37:16","slug":"abordaje-mieloma-multiple","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/abordaje-mieloma-multiple\/","title":{"rendered":"Abordaje integral del mieloma m\u00faltiple"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: justify;\"><strong>Abordaje integral del mieloma m\u00faltiple<\/strong><\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>RESUMEN: <\/strong>El mieloma m\u00faltiple (MM) es un tipo de c\u00e1ncer de la sangre que afecta a las c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas, un tipo de gl\u00f3bulo blanco que se localiza preferentemente en la m\u00e9dula \u00f3sea. Est\u00e1 catalogado dentro de las gammapat\u00edas monoclonales, un grupo heterog\u00e9neo de enfermedades caracterizadas por una producci\u00f3n anormal de inmunoglobulinas y la aparici\u00f3n de tumores de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas. Las c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas producen inmunoglobulinas (Ig), o anticuerpos que circulan por la sangre con el objetivo de defender al individuo, atacando toda materia extra\u00f1a que entre en el organismo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><!--more--><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>AUTORES: <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Francisco Berni Mohedano &#8211; Graduado en enfermer\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Lucia Regla Mange &#8211; Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermer\u00eda, Enfermera en Hospital Univesitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">David Mu\u00f1oz Miguel &#8211; Diplomado en Fisioterapia, Fisioterapeuta en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alba Soriano Ari\u00f1o &#8211; Graduada en enfermer\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nerea Yus Valencia \u2013 Graduada en enfermer\u00eda.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>PALABRAS CLAVE: <\/strong>\u201cMieloma\u201d,\u00a0 \u201cC\u00e9lulas Plasm\u00e1ticas\u201d, \u201cTrasplante aut\u00f3logo\u201d, \u201cQuimioterapia\u201d.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>INTRODUCCI\u00d3N:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El mieloma m\u00faltiple es un c\u00e1ncer que comienza en las c\u00e9lulas del plasma, un tipo de gl\u00f3bulos blancos. Estas c\u00e9lulas forman parte del sistema inmunitario, que ayuda a proteger el cuerpo contra los g\u00e9rmenes y otras sustancias malignas. Con el paso del tiempo, las c\u00e9lulas del mieloma se acumulan en la m\u00e9dula \u00f3sea y en las partes s\u00f3lidas del hueso.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">No se conoce la causa exacta del mieloma m\u00faltiple, pero es m\u00e1s com\u00fan en las personas de edad avanzada y en afroamericanos, se trata del segundo de las neoplasias hematol\u00f3gicas en incidencia (m\u00e1s de 120.000 casos en el mundo al a\u00f1o), y el primero en mortalidad, con una supervivencia que no pasa del 10% o el 15%.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El pron\u00f3stico de los pacientes afectados de mieloma m\u00faltiple var\u00eda sustancialmente en funci\u00f3n de la edad del paciente, del estadio en la detecci\u00f3n de la enfermedad, del estado general del paciente, de la presencia de determinadas alteraciones citogen\u00e9ticas, de si presentan insuficiencia renal grave y, sobretodo, de si responden al tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Antes de utilizarse la quimioterapia, el promedio de supervivencia era de unos 7 meses, pero con la introducci\u00f3n de esta, el pron\u00f3stico mejor\u00f3 significativamente, d\u00e1ndose un promedio de supervivencia de 3 a 5 a\u00f1os. Esta posibilidad aument\u00f3 considerablemente con la instrucci\u00f3n del trasplante de m\u00e9dula \u00f3sea autog\u00e9nico o aut\u00f3logo en el arsenal terap\u00e9utico del mieloma. Aunque m\u00e1s de la mitad de los pacientes pueden alcanzar la remisi\u00f3n completa tras someterse a un tratamiento de quimioterapia, con o sin trasplante, las reca\u00eddas al cabo de uno o dos a\u00f1os son frecuentes y los sucesivos tratamientos ofrecen periodos de remisi\u00f3n cada vez m\u00e1s cortos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">En la actualidad el empleo de nuevos agentes como bortezomib, lenalinomida o talidomida en los esquemas de tratamiento de primera l\u00ednea o de rescate ha permitido aumentar considerablemente la duraci\u00f3n de las respuestas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>DESARROLLO<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Definici\u00f3n: <\/strong>Es una enfermedad neopl\u00e1sica caracterizada por la infiltraci\u00f3n de c\u00e9lulas linfoides B idiot\u00edpicas (c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas) clonales en el microambiente medular y\/o en tejido linfoide u otros tejidos blandos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tipos: <\/strong>Podemos calificar el mieloma en dos tipos:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Mieloma M\u00faltiple Quiescente en el que el componente monoclonal es mayor de 3 g\/dl y encontramos entre un 10% y un 60% de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas en la m\u00e9dula \u00f3sea pero no se evidencia da\u00f1o org\u00e1nico relacionado con el mieloma, es decir, es asintom\u00e1tico, no presenciamos da\u00f1o osteol\u00edtico, insuficiencia renal, hipercalcemia y\/o anemia. Los pacientes con MMq deben ser monitorizados de forma indefinida hasta la progresi\u00f3n o fallecimiento por otra causa, adem\u00e1s no deben recibir tratamiento quimioter\u00e1pico, fuera del contexto de un ensayo cl\u00ednico.<\/li>\n<li>Mieloma M\u00faltiple Sintom\u00e1tico en el que encontramos m\u00e1s de un 10% de c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas en m\u00e9dula \u00f3sea o biopsia confirmatoria de plasmocitoma \u00f3seo o extramedular y cualquiera de los siguientes eventos:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Da\u00f1o Org\u00e1nico Atribuible al Mieloma (CRAB):<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Hipercalcemia: Ca s\u00e9rico &gt;0.25 mmol\/L (&gt;1 mg\/dL) del l\u00edmite superior de la normalidad o &gt;2.75 mmol\/L (&gt;11 mg\/dL).<\/li>\n<li>Insuficiencia renal: aclaramiento de creatinina &lt;40 mL\/min o creatinina s\u00e9rica &gt;177 \u03bcmol\/L (&gt;2 mg\/dL).<\/li>\n<li>Anemia: descenso de Hb &gt;20 g\/L por debajo del l\u00edmite inferiorde la normalidad o Hb &lt;100 g\/L.<\/li>\n<li>Lesiones \u00f3seas: uno o m\u00e1s lesiones osteol\u00edticas por Rx convencional, TAC o TAC-PET<\/li>\n<\/ul>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Uno o m\u00e1s de estos marcadores (incluso en ausencia de CRAB):\n<ul>\n<li>CP clonales en MO \u226560%<\/li>\n<li>FLC ratio cadena alterada \/ cadena no-alterada \u2265100 (adem\u00e1s, la FLC de la cadena alterada debe ser \u2265100 mg\/L)<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Manifestaciones cl\u00ednicas:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El dolor \u00f3seo es el s\u00edntoma m\u00e1s t\u00edpico y frecuente. Aparece en el 60-80% de los pacientes en el momento del diagn\u00f3stico, generalmente en la columna vertebral, pero tambi\u00e9n en el estern\u00f3n, las costillas o la zona proximal de las extremidades. Su origen son lesiones \u00f3seas que, por radiolog\u00eda, suelen corresponder a t\u00edpicas im\u00e1genes osteol\u00edticas en \u00absacabocados\u00bb sin esclerosis perif\u00e9rica, pero tambi\u00e9n pueden manifestarse como osteoporosis grave o fracturas patol\u00f3gicas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Las oste\u00f3lisis son incluso m\u00e1s frecuentes que el dolor, pues aparecen en el 80% de los casos y en el resto hay lesiones microsc\u00f3picas que, aun siendo invisibles en la radiograf\u00eda convencional, pueden dar im\u00e1genes visibles por resonancia magn\u00e9tica (RM). Se localizan sobre todo en huesos con gran cantidad de m\u00e9dula \u00f3sea, es decir, por orden de frecuencia: cr\u00e1neo, columna vertebral, costillas, pelvis y ep\u00edfisis proximales de huesos largos. El origen de estas lesiones hay que buscarlo en un desequilibrio entre resorci\u00f3n y formaci\u00f3n \u00f3seas.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La hipercalcemia est\u00e1 presente en un tercio de los pacientes en el momento del diagn\u00f3stico y un 30% adicional la desarrolla durante la evoluci\u00f3n de la enfermedad. Las fracturas patol\u00f3gicas m\u00e1s frecuentes aparecen en la columna vertebral y pueden motivar lesiones radiculares y\/o medulares, aunque en estos casos suele haber un plasmocitoma asociado.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Otra manifestaci\u00f3n cl\u00ednica cl\u00e1sica del mieloma es la anemia. Hasta el 50% de los pacientes presenta anemia moderada (aproximadamente 10 g\/dl) y un 25% de los casos, anemia grave (&lt; 8 g\/dl). Como en tantas enfermedades neopl\u00e1sicas, su causa es multifactorial, si bien los mecanismos m\u00e1s importantes son 2: a) reducci\u00f3n de la concentraci\u00f3n de eritropoyetina circulante, debido al aumento de citocinas como el factor de necrosis tumoral alfa e IL-1, y a la posible existencia de lesi\u00f3n renal asociada, y b) presencia del ligando de Fas en la superficie de las c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas, que, al activar a Fas en los progenitores eritroides, activa la apoptosis.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La insuficiencia renal aparece en un 25-30% de los pacientes, aunque las series m\u00e1s recientes describen una frecuencia menor. Su origen es multifactorial, si bien la causa m\u00e1s descrita es la eliminaci\u00f3n renal de cadenas ligeras de Ig (proteinuria de Bence-Jones), cuya presencia en los t\u00fabulos se denomina histol\u00f3gicamente \u00abri\u00f1\u00f3n de mieloma\u00bb. Otras causas son hipercalcemia, hiperuricemia, deshidrataci\u00f3n, infecciones urinarias de repetici\u00f3n, hiperviscosidad, amiloidosis e infiltraci\u00f3n tumoral. Suele ser una IR cr\u00f3nica, pero tambi\u00e9n puede manifestarse como IR aguda (m\u00e1s raramente como s\u00edndrome de Fanconi adquirido o s\u00edndrome nefr\u00f3tico).<strong>\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Tratamiento:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Al abordar el tratamiento del mieloma m\u00faltiple, lo primero que hay que considerar es qu\u00e9 pacientes deben tratarse, ya que aquellos con GMSI, mieloma m\u00faltiple asintom\u00e1tico y mieloma m\u00faltiple sin respuesta o que no progresa pueden permanecer estables durante muchos a\u00f1os sin requerir tratamiento. Una vez que se considera que el paciente es sintom\u00e1tico, hay que decidir el tratamiento \u00f3ptimo para erradicar el clon tumoral y el tratamiento de soporte. Dentro de la primera vertiente, los pacientes deben considerarse desde 2 puntos de vista: los que podr\u00edan recibir quimioterapia en dosis altas con rescate con c\u00e9lulas progenitoras (trasplante), y los que por edad o enfermedades asociadas no son candidatos a esta estrategia.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tratamiento de primera l\u00ednea en pacientes candidatos a trasplante aut\u00f3logo (Inducci\u00f3n, mantenimiento y consolidaci\u00f3n):<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inducci\u00f3n a la remisi\u00f3n. En pacientes j\u00f3venes, el mejor tratamiento de inducci\u00f3n es aquel que consiga la mayor tasa de remisiones sin toxicidad para las c\u00e9lulas progenitoras. Esto ha hecho que el uso de alquilantes especialmente el melfal\u00e1n se haya limitado al m\u00e1ximo en este per\u00edodo. Con esquemas como VAD (vincristina, doxorubicina, dexametasona), C-CAMP (carmustina, ciclofosfamida, doxorrubicina, melfol\u00e1n y prednisolona), DT-PACE (dexametasona, talidomida, cisplatino, doxorubicina, ciclofosfamida y etop\u00f3sido) o VBCMP\/VBAD (vincristina, carmustina, ciclofosfamida, melfal\u00e1n, prednisona\/ vincristina, carmustina, doxorubicina, dexametasona), que carecen de melfal\u00e1n o llevan dosis bajas, se consiguen tasas de remisi\u00f3n en torno al 70-80% (un 20% de respuestas completas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con el fin de aumentar a\u00fan m\u00e1s la eficacia, se est\u00e1n ensayando esquemas basados en nuevos f\u00e1rmacos, tales como talidomida y dexametasona (Thal\/Dex); talidomida, ciclofosfamida y dexametasona (ThaCyDex); lenalidomida y dexametasona (Rev\/Dex), o bortezomib y dexametasona (Vel\/Dex). Con estos esquemas se obtienen tasas de remisi\u00f3n de alrededor del 90%, con respuestas completas o casi completas en el 6-38%, sin lesionar las c\u00e9lulas progenitoras, hecho que facilita la recolecci\u00f3n de progenitores y el trasplante. No obstante, el uso de estas sustancias en fases iniciales del tratamiento debe considerarse todav\u00eda experimental, ya que tambi\u00e9n hay datos que avalan una posible utilizaci\u00f3n tard\u00eda<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Consolidaci\u00f3n (trasplante aut\u00f3logo): Trasplante con progenitores hematopoy\u00e9ticos aut\u00f3logos. El trasplante aut\u00f3logo es hoy por hoy el tratamiento de elecci\u00f3n del MM en pacientes que no tienen ninguna contraindicaci\u00f3n. Esta afirmaci\u00f3n se basa en 2 estudios en los que el trasplante aut\u00f3logo con dosis altas de melfal\u00e1n se tradujo en una mayor calidad de las respuestas y mejor supervivencia que la quimioterapia est\u00e1ndar. Sin embargo, hay hasta 3 estudios, incluidos el espa\u00f1ol y el americano, en los que no se ha observado esta superioridad. En cualquier caso, en lo que s\u00ed parece haber acuerdo es en que el trasplante mejora la respuesta de la quimioterapia inicial, generalmente duplicando el porcentaje de respuesta completa, que subir\u00eda hasta el 30-40%, y medias de supervivencia de aproximadamente 5 a\u00f1os. Por ello, la clave probablemente est\u00e1 en el dise\u00f1o de tratamientos de consolidaci\u00f3n\/mantenimiento que prolonguen la duraci\u00f3n de las respuestas. Con respecto al r\u00e9gimen de acondicionamiento, el est\u00e1ndar es 200 mg\/m2 de melfal\u00e1n, ya que otros reg\u00edmenes de acondicionamiento (melfal\u00e1n y busulf\u00e1n, melfal\u00e1n e irradiaci\u00f3n corporal total, etc.) no han mejorado la eficacia y se han mostrado m\u00e1s t\u00f3xicos.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Mantenimiento. Una vez obtenida una respuesta, y cuando el componente monoclonal ha desaparecido o permanece estable, el tratamiento combinado con quimioterapia no aporta ninguna ventaja, por lo que debe dejar paso a estrategias inmunomoduladoras, donde los nuevos f\u00e1rmacos tienen m\u00e1s posibilidades. El uso de la Talidomida en un estudio reciente de pacientes de muy mal pron\u00f3stico tratados con doble trasplante, el mantenimiento con este f\u00e1rmaco mejor\u00f3 la supervivencia a los 4 a\u00f1os en un 10%, elev\u00e1ndola hasta un 87%, cifra muy superior a las que hasta ahora ten\u00edamos como referencia.<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Tratamiento de primera l\u00ednea en pacientes excluidos de trasplante aut\u00f3logo.<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Inducci\u00f3n a la remisi\u00f3n. Nuevamente intentaremos utilizar un tratamiento que con la menor toxicidad induzca la mayor tasa de remisiones. La consideraci\u00f3n de tratamiento de referencia que ten\u00eda el esquema melfal\u00e1n y prednisona (MP; 9 mg\/m<sup>2<\/sup>\/d\u00eda de melfal\u00e1n y 60 mg\/m<sup>2<\/sup>\/d\u00eda de prednisona, durante 4 d\u00edas) empieza a tambalearse. Est\u00e1 claro que es m\u00e1s eficaz que otras opciones similares (p. ej., dexametasona sola) o menos t\u00f3xico (melfal\u00e1n y dexametasona), y la poliquimioterapia no ha demostrado ser claramente superior. Sin embargo, la introducci\u00f3n de nuevos f\u00e1rmacos ha mejorado los resultados del esquema MP. En un estudio reciente, el uso de MP y talidomida mejor\u00f3 la tasa de respuesta (un 76 frente a un 54%), la supervivencia sin evento (el 54 frente al 27% a los 2 a\u00f1os) y, al parecer, la supervivencia global (un 80% a 3 los a\u00f1os) respecto a la utilizaci\u00f3n de MP solo. Un grupo franc\u00e9s present\u00f3 en el congreso de la Sociedad Americana de Oncolog\u00eda Cl\u00ednica de 2006 resultados semejantes con el mismo esquema, que fue superior tanto a MP como a dosis intermedias de melfal\u00e1n (100 mg\/m<sup>2<\/sup>), seguidas de trasplante de progenitores hematopoy\u00e9ticos. Utilizando talidomida y dexametasona con doxorubicina convencional\u00a0o doxorubicina lipos\u00f3mica pegilada (PegLD)\u00a0se ha llegado a describir hasta un 88% de respuestas (un 34% completas y un 24% casi completas).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">El bortezomib ha sido el segundo de los nuevos f\u00e1rmacos que se han combinado en pacientes de nuevo diagn\u00f3stico con m\u00e1s de 65 a\u00f1os. El grupo espa\u00f1ol ha publicado un 88% de respuestas (un 32% de respuestas completas y un 11% de respuestas casi completas) con la combinaci\u00f3n de MP y bortezomib. Estos resultados no tienen precedentes en estos pacientes, ya que s\u00f3lo se obten\u00edan con dosis altas de quimioterapia, de las que generalmente estaban excluidos, aunque deben confirmarse en un estudio aleatorizado, que ya est\u00e1 en marcha.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Con lenalidomida la experiencia es menor, ya que s\u00f3lo hay un estudio en pacientes de nuevo diagn\u00f3stico, que incluye tanto a candidatos como a excluidos para trasplante. No obstante, los resultados son excelentes, ya que la asociaci\u00f3n con dexametasona proporciona una tasa de respuestas del 91%, con un 6% de respuesta completa y un 32% de muy buena respuesta. Hay otras combinaciones prometedoras, como la asociaci\u00f3n con MP o con PegLD, aunque todav\u00eda quedan algunos a\u00f1os para conocer con exactitud la verdadera utilidad de estos f\u00e1rmacos en la primera l\u00ednea de tratamiento.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Pron\u00f3stico<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que tradicionalmente se ha considerado al mieloma m\u00faltiple una enfermedad incurable, el tratamiento con altas dosis de quimioterapia seguidas de un trasplante aut\u00f3logo de progenitores hematopoy\u00e9ticos consigue, en aquellos supervivientes en los que se alcanza un remisi\u00f3n completa, tasas de supervivencia global a los 12 a\u00f1os del 35%, con obtenci\u00f3n de una meseta en las reca\u00eddas m\u00e1s all\u00e1 de los 10 a\u00f1os. Es probable que una gran parte de estos pacientes hayan alcanzado la curaci\u00f3n de su enfermedad, aunque \u00fanicamente un seguimiento a muy largo plazo de estos pacientes aportar\u00e1 la respuesta definitiva. La revoluci\u00f3n que han supuesto los nuevos f\u00e1rmacos para el tratamiento del Mieloma M\u00faltiple puede ayudar a mejorar la supervivencia anteriormente mencionadas, como tambi\u00e9n puede hacerlo el uso del trasplante alog\u00e9nico en casos seleccionados de pacientes j\u00f3venes con factores de muy mal pron\u00f3stico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>CONCLUSIONES:<\/strong><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A pesar de que el mieloma m\u00faltiple sigue siendo una enfermedad incurable, los avances terap\u00e9uticos y las diferentes l\u00edneas de investigaci\u00f3n est\u00e1n favoreciendo un abanico de posibilidades que permite que el pron\u00f3stico de la enfermedad y la calidad de vida del paciente sea cada vez mayor y mejor.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Es dif\u00edcil afirmar que se conseguir\u00e1 la curaci\u00f3n de esta enfermedad, debido a sus complejos mecanismos moleculares y continua incidencia de recidivas a pesar de las terapias de inducci\u00f3n y consolidaci\u00f3n con los nuevos agentes.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A la luz de los resultados podr\u00edamos comenzar a hablar de un control del proceso y de una cronificaci\u00f3n\u00a0 de la enfermedad en niveles subcl\u00ednicos e incluso de curabilidad. El logro de remisiones consecutivas duraderas con los nuevos agentes combinados entre s\u00ed o con f\u00e1rmacos cl\u00e1sicos, junto con estrategias basadas en terapias inmunes, as\u00ed como un control precoz y eficaz de la enfermedad m\u00ednima residual nos podr\u00eda permitir hablar, aunque con muchas reservas a\u00fan, de una potencial curaci\u00f3n en un futuro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li style=\"text-align: justify;\">Fundaci\u00f3n Josep Carreras contra la leucemia. Mieloma M\u00faltiple. [On-Line]. Barcelona, Espa\u00f1a: 2017. Disponible en: http:\/\/www.fcarreras.org\/es\/mieloma<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Mieloma M\u00faltiple. [On-Line]. Espa\u00f1a: Cuidate Plus: 2016. Disponible en: http:\/\/www.cuidateplus.com\/enfermedades\/cancer\/mieloma-multiple.html<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Garc\u00eda-Sanz R, Mateos MV, San Miguel JF, ELSEVIER. MIELOMA M\u00daLTIPLE. [On-Line]. Salamanca. Elsevier: 2007. Disponible en: http:\/\/www.elsevier.es\/es-revista-medicina-clinica-2-articulo-mieloma-multiple-13107365<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Yeh HS,Berenson JR. Medline. Myeloma bone disease and treatment options. [On-Line]. Eur J Cancer, 42: 2006. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.ejca.2005.11.035<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Child JA,Morgan GJ,Davies FE,Owen RG,Bell SE,Hawkins K,et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. [On-Line]. N Engl J Med, 348: 2003. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1056\/NEJMoa022340 Medline<\/li>\n<li style=\"text-align: justify;\">Morgan GJ,Krishnan B,Jenner M,Davies FE. Medline. Advances in oral therapy for multiple myeloma. Lancet Oncol, 7: 2006. Disponible en: http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/S1470-2045(06)70657-X<\/li>\n<\/ul>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Abordaje integral del mieloma m\u00faltiple RESUMEN: El mieloma m\u00faltiple (MM) es un tipo de c\u00e1ncer de la sangre que afecta a las c\u00e9lulas plasm\u00e1ticas, un tipo de gl\u00f3bulo blanco que se localiza preferentemente en la m\u00e9dula \u00f3sea. 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