{"id":47694,"date":"2018-01-04T13:35:01","date_gmt":"2018-01-04T12:35:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47694"},"modified":"2018-01-04T13:35:01","modified_gmt":"2018-01-04T12:35:01","slug":"estenosis-laringea-intubacion-prolongada","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estenosis-laringea-intubacion-prolongada\/","title":{"rendered":"Estenosis lar\u00edngea por intubaci\u00f3n prolongada: reporte de un caso"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Estenosis lar\u00edngea por intubaci\u00f3n prolongada: reporte de un caso<\/strong><\/h2>\n<p><strong>RESUMEN<\/strong><\/p>\n<p>La intubaci\u00f3n endotraqueal por un periodo de tiempo prolongado se asocia al desarrollo de complicaciones como la estenosis lar\u00edngea la cual es necesaria conocerla y poder determinar las recomendaciones m\u00e1s adecuadas. Este estudio de caso presenta a una paciente que padece estenosis lar\u00edngea por intubaci\u00f3n prolongada que luego de varios meses manifiesta disfon\u00eda debido a granulomas subgl\u00f3ticos.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>AUTORES: <\/strong><\/p>\n<p>Dra. Gladys Ver\u00f3nica Eskola Tapia *<\/p>\n<p>Est. Jean Paul Santana Vera **<\/p>\n<p>Est. Kleiry Gema Daza Barcia ***<\/p>\n<p>Dra. Ginger Vanessa Bruzza Moncayo ****<\/p>\n<p>* M\u00e9dico especialista en Otorrinolaringolog\u00eda y cirug\u00eda de cabeza y cuello del Hospital del Instituto Ecuatoriano de seguridad social Manta<\/p>\n<p>** Interno de Medicina de la Universidad Laica Eloy Alfaro de Manab\u00ed<\/p>\n<p>*** Interno de Medicina de la Universidad Laica Eloy Alfaro de Manab\u00ed<\/p>\n<p>**** Doctora en Medicina. Magister. M\u00e9dico Tratante del Centro de Salud Manta del Ministerio de Salud P\u00fablica.<\/p>\n<p>Universidad Laica Eloy Alfaro de Manabi. Facultad de Ciencias M\u00e9dicas. Carrera Medicina. Manab\u00ed &#8211; Ecuador<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>Palabras clave: <\/strong>Estenosis lar\u00edngea, intubaci\u00f3n endotraqueal, traqueotom\u00eda, granulomas subgl\u00f3ticos<\/p>\n<p><strong>INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n<p>La intubaci\u00f3n endotraqueal es una de las opciones terap\u00e9uticas m\u00e1s utilizadas en el \u00e1rea de emergencia para garantizar la permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea en pacientes que lo requieran, as\u00ed tambi\u00e9n en la unidad de cuidados intensivos como es el caso de los que cursan un estado de coma, pero a pesar de que pueda salvar vidas no est\u00e1 exento de complicaciones que pueden aparecer por varias causas, dentro de estas por exceder el tiempo m\u00e1ximo establecido de 3 d\u00edas, como la aparici\u00f3n de estenosis lar\u00edngea y granulomas ya que a pesar de las muchas publicaciones sobre casos parecidos, sigue pasando desapercibido en el personal m\u00e9dico que debe dar el cuidado y seguimiento<\/p>\n<p>A continuaci\u00f3n se presenta el estudio de caso de una paciente que por intubaci\u00f3n prolongada desarroll\u00f3 estenosis lar\u00edngea y que a pesar del tratamiento instaurado para su resoluci\u00f3n, manifest\u00f3 disfon\u00eda debido a la aparici\u00f3n de granulomas subgl\u00f3ticos<\/p>\n<p><strong>CASO CL\u00cdNICO.<\/strong><\/p>\n<p>Paciente femenino de 53 a\u00f1os de edad con antecedentes de intubaci\u00f3n endotraqueal durante un periodo de dos meses aproximadamente, por haber padecido un estado de coma producto de una hemorragia subaracnoidea de la cual fue dada de alta sin secuela neurol\u00f3gica alguna. Tres meses despu\u00e9s acude al servicio de urgencias del hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de la ciudad de Manta, por presentar dificultad respiratoria y estridor lar\u00edngeo, que se resuelven y es dada de alta tras dos d\u00edas de observaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Un mes despu\u00e9s vuelve a acudir a la emergencia del mismo hospital por iguales s\u00edntomas por lo que se realiza una traqueotom\u00eda de emergencia solucionando su estado, se le realiza una TAC lar\u00edngea donde se visualiza, estenosis del 60% de la tr\u00e1quea, por debajo de las cuerdas vocales que se extiende 2 cent\u00edmetros, ver imagen N\u00b0 1.<\/p>\n<p>Permanece un mes con la c\u00e1nula temporal y es valorada por un otorrinolaring\u00f3logo quien procede a la colocaci\u00f3n de tubo de Montgomery para el tratamiento de la estenosis. A pesar del tratamiento la paciente contin\u00faa con disfon\u00eda y se realiza broncoscop\u00eda exploratoria, con hallazgos de edema, pero su est\u00e9n se encuentra permeable y se le da el alta al d\u00eda siguiente.<\/p>\n<p>Dos meses despu\u00e9s acude a una cita de control para realizarle una broncoscop\u00eda flexible y r\u00edgida, obteniendo el hallazgo de granuloma traqueal y edema de cuerdas vocales, se procede a extraer el granuloma traqueal, se retira la c\u00e1nula de Montgomery para limpiarla y volver a colocarla. Ver imagen N\u00b02.<\/p>\n<p>Cuatro meses despu\u00e9s la paciente acude a un nuevo control, presentando a\u00fan disfon\u00eda y manifiesta no tolerar la oclusi\u00f3n de la c\u00e1nula al hablar, en el examen f\u00edsico se observa irritaci\u00f3n de la piel alrededor de la c\u00e1nula, se le realiza una videonasofibroscop\u00eda donde se observa la presencia de masa fibr\u00f3tica subgl\u00f3tica que se visualiza por encima de las cuerdas vocales con el reflejo tus\u00edgeno Ver imagen N\u00b0 3; lo que se relaciona con su poca tolerancia a la oclusi\u00f3n de la c\u00e1nula.<\/p>\n<p>Paciente se encuentra a la espera de extirpaci\u00f3n de granulomas subgl\u00f3ticos, y la retirada de la c\u00e1nula con tubo de Montgomery.<\/p>\n<p><strong>DISCUSI\u00d3N.<\/strong><\/p>\n<p>B\u00e1sicamente las indicaciones generales de intubaci\u00f3n endotraqueal y traqueotom\u00eda son el aseguramiento de la permeabilidad de la v\u00eda a\u00e9rea o porque existe alguna obstrucci\u00f3n lar\u00edngea, pero hay que indicar que la intubaci\u00f3n se realiza en todas aquellas patolog\u00edas que no demanden una permeabilidad artificial de la v\u00eda a\u00e9rea m\u00e1s de tres d\u00edas ya que a partir de all\u00ed hay el riesgo de que hayan complicaciones (1), incluso un estudio demuestra que a partir del quinto d\u00eda hay un riesgo de aproximadamente del 79,7% de presentar granulomas\u00a0(2) adem\u00e1s de otras complicaciones que ocurren m\u00e1s frecuentemente en la subglotis por la rigidez del tubo o en la tr\u00e1quea por la presi\u00f3n del globo, tales como la condritis y estenosis cicatr\u00edzales\u2026.<\/p>\n<p>As\u00ed mismo la traqueotom\u00eda aunque es una t\u00e9cnica que tiene ventajas sobre la intubaci\u00f3n endotraqueal tales como \u201cla disminuci\u00f3n del da\u00f1o lar\u00edngeo, mejora el confort del paciente en movilidad, degluci\u00f3n y fonaci\u00f3n, disminuci\u00f3n de la necesidad de sedaci\u00f3n farmacol\u00f3gica y reducci\u00f3n del tiempo de permanencia en la unidad de cuidados intensivos\u201d\u00a0(3), presenta entre las complicaciones mediatas la formaci\u00f3n de granulomas por infecci\u00f3n o traumatismo de la c\u00e1nula sobre la mucosa traqueal\u00a0(1). En el caso citado la paciente present\u00f3 granulomas en dos ocasiones, la primera ocasi\u00f3n fue traqueal, el cual fue extirpado al mismo tiempo que se extrajo su c\u00e1nula para limpiarla y volver a colocarla, y en la segunda ocasi\u00f3n los granulomas ten\u00edan ubicaci\u00f3n subgl\u00f3tica posterior que se visualiza sobre las cuerdas vocales con el reflejo tus\u00edgeno.<\/p>\n<p>Los granulomas corresponden al crecimiento de tejido de granulaci\u00f3n que aparece tras una cicatrizaci\u00f3n anormal producto de una lesi\u00f3n en el lugar de la mucosa afectado. Su inicio se da por la progresi\u00f3n del tejido inflamatorio en la zona lesionada que empieza por ser s\u00e9sil hasta pedicularse mientras su periferia se fibrosa, este puede evolucionar hasta transformarse en una ulcera y ocasionar sangrados\u00a0(2)\u00a0(4). En ocasiones puede resolverse espont\u00e1neamente entre 8 y 14 semanas, pero en la mayor\u00eda de casos se deben extirpar (2)<\/p>\n<p>La mayor\u00eda de los granulomas secundarios a intubaci\u00f3n endotraqueal suelen localizarse en el tercio posterior de las cuerdas vocales, o en la parte posterior del cricoides. Mientras que los que crecen secundarios a traqueotom\u00eda suelen localizarse en la cara anterior de la tr\u00e1quea. Los s\u00edntomas que causan dependen de su tama\u00f1o y por lo general hay disfon\u00eda, obstrucci\u00f3n de la v\u00eda a\u00e9rea y sensaci\u00f3n de cuerpo extra\u00f1o. (2)<\/p>\n<p>Es primordial que se analice cada caso en particular para realizar un procedimiento. La c\u00e1nula con tubo en T de Montgomery es una opci\u00f3n para cirug\u00eda expansiva, esto ayuda para que estos granulomas se resuelvan espont\u00e1neamente. En ocasiones se realizan cirug\u00edas resectivas cuando la obstrucci\u00f3n es total o mayor al 90% de la luz laringotraqueal con una distancia no menor de 1,5 cm del borde inferior de las cuerdas vocales, no se coloca ning\u00fan stent, solo se cierra por plantos y no se permite que el paciente hiperextienda el cuello por 10 d\u00edas. Tambi\u00e9n pueden cauterizarse los granulomas sobre todo si el paciente requiere una soluci\u00f3n r\u00e1pida ya que los s\u00edntomas pueden ser muy molestos. (5). En este caso en particular se realiz\u00f3 la colocaci\u00f3n de la c\u00e1nula con tubo en T de Montgomery pero no fue suficiente porque la paciente volvi\u00f3 a desarrollar granulomas, por lo tanto se resolvi\u00f3 que deb\u00edan extirparse, en la actualidad la paciente se encuentra a la espera de este procedimiento.<\/p>\n<p><strong>ANEXOS.<\/strong><\/p>\n<p><strong>Imagen n\u00ba 1.\u00a0Tomograf\u00eda computada de laringe, corte sagital, en la que muestra la estenosis.<\/strong><\/p>\n<figure id=\"attachment_47695\" aria-describedby=\"caption-attachment-47695\" style=\"width: 390px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-estenosis-laringe-TAC.jpg\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-47695\" src=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-estenosis-laringe-TAC.jpg\" alt=\"estenosis-laringe-TAC.\" width=\"400\" height=\"329\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-estenosis-laringe-TAC.jpg 400w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/1-estenosis-laringe-TAC-300x247.jpg 300w\" sizes=\"(max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-47695\" class=\"wp-caption-text\">Estenosis-laringe-TAC.<\/figcaption><\/figure>\n<p><strong>Imagen n\u00ba 2. Tomograf\u00eda computada de laringe, corte sagital, en la que se observa neoformaci\u00f3n de granulomas<\/strong><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<figure id=\"attachment_47696\" aria-describedby=\"caption-attachment-47696\" style=\"width: 328px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-estenosis-laringe-TAC-corte-sagital.jpg\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-47696\" src=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-estenosis-laringe-TAC-corte-sagital.jpg\" alt=\"estenosis-laringe-TAC-corte-sagital\" width=\"338\" height=\"360\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-estenosis-laringe-TAC-corte-sagital.jpg 338w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/2-estenosis-laringe-TAC-corte-sagital-282x300.jpg 282w\" sizes=\"(max-width: 338px) 100vw, 338px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-47696\" class=\"wp-caption-text\">estenosis-laringe-TAC-corte-sagital<\/figcaption><\/figure>\n<p><strong>Imagen n\u00ba 3 de video nasofibroscopia donde se observa la presencia de masa fibr\u00f3tica subgl\u00f3tica que se visualiza por encima de las cuerdas vocales con el reflejo tus\u00edgeno.<\/strong><\/p>\n<figure id=\"attachment_47697\" aria-describedby=\"caption-attachment-47697\" style=\"width: 390px\" class=\"wp-caption aligncenter\"><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-videonasofibroscopia-masa-subglotica.jpg\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-47697\" src=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-videonasofibroscopia-masa-subglotica.jpg\" alt=\"videonasofibroscopia-masa-subglotica.j\" width=\"400\" height=\"353\" srcset=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-videonasofibroscopia-masa-subglotica.jpg 400w, https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/3-videonasofibroscopia-masa-subglotica-300x265.jpg 300w\" sizes=\"(max-width: 400px) 100vw, 400px\" \/><\/a><figcaption id=\"caption-attachment-47697\" class=\"wp-caption-text\">Videonasofibroscopia-masa-subglotica.<\/figcaption><\/figure>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong>1. V D. Otorrinolaringologia y afecciones conexas. tercera ed.: El Ateneo; 2004.<br \/>\n2. R M. Lesiones laringea postintubacion endotraqueal, factores de riesgos asociados. Tesis doctoral. Barcelona: Universidad Autonoma de Barcelona, Departamento de medicina; 2015.<br \/>\n3. T NN. Granulomas asociados al uso prolongado del tubo de traqueostom\u00eda. Acta m\u00e9dica Peruana. 2013 Diciembre; 30(4).<br \/>\n4. E. NGR, L M. Lesiones Laringeas post-intubacion en adultos y su relacion con el tiempo de entubacion. Estudios de nasofribolaringoscopia diagnostica. Tesis Postgrado. Bogota: Hospital Universitario de la Samaritana, Departamento de Otorrinolaringolog\u00eda; 2013 Agosto.<br \/>\n5. G. UL, H. JVM. CIRUG\u00cdA :V otorrinolaringologia. [Online].; 2002-2008 [cited 2017 01 14. Available from: http:\/\/sisbib.unmsm.edu.pe\/bibvirtual\/libros\/medicina\/cirugia\/tomo_v\/indice.htm.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Estenosis lar\u00edngea por intubaci\u00f3n prolongada: reporte de un caso RESUMEN La intubaci\u00f3n endotraqueal por un periodo de tiempo prolongado se asocia al desarrollo de complicaciones como la estenosis lar\u00edngea la cual es necesaria conocerla y poder determinar las recomendaciones m\u00e1s adecuadas. 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