{"id":47700,"date":"2018-01-04T13:36:46","date_gmt":"2018-01-04T12:36:46","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47700"},"modified":"2018-01-04T13:37:48","modified_gmt":"2018-01-04T12:37:48","slug":"fractura-conminuta-falange-proximal-proyecciones-radiograficas-manejo-quirurgico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/fractura-conminuta-falange-proximal-proyecciones-radiograficas-manejo-quirurgico\/","title":{"rendered":"Fractura conminuta base falange proximal 1\u00ba Dedo: importancia de las proyecciones radiogr\u00e1ficas y manejo quir\u00fargico"},"content":{"rendered":"

Fractura conminuta base falange proximal primer dedo: importancia de las proyecciones radiogr\u00e1ficas y manejo quir\u00fargico<\/strong><\/h2>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las fracturas y dislocaciones de metacarpianos y falanges son de las lesiones m\u00e1s frecuentes atendidas en los Servicios de urgencias traumatol\u00f3gicas, encontr\u00e1ndose entre el 14% y el 28% de todas las lesiones (1). La ausencia de un diagn\u00f3stico correcto desemboca en un tratamiento inadecuado, cuyas consecuencias funcionales pueden ser fatales para el paciente.<\/p>\n

<\/p>\n

Alicia B\u00e1guena Garc\u00eda (1), licenciada en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

Carmen Mart\u00ednez Aznar (2), licenciada en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

Sami Hamam Alcober (3), doctor en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

Gregorio Mart\u00ednez Vill\u00e9n (3), doctor en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

Mercedes Campoamor Gonz\u00e1lez (2), licenciada en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

(1)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 M\u00e9dico adjunto al Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.<\/p>\n

(2)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 M\u00e9dico residente de Traumatolog\u00eda y Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n

(3)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Facultativo especialista de \u00e1rea, Servicio de Traumatolog\u00eda y Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE: fractura, falange, diagn\u00f3stico, radiolog\u00eda, tratamiento, quir\u00fargico.<\/p>\n

El error diagn\u00f3stico m\u00e1s frecuente en los servicios de urgencias son las fracturas que pasan desapercibidas (2).\u00a0 Una de las principales causas es la toma de radiograf\u00edas con proyecciones escasas o incorrectas, que dificultan la visi\u00f3n del problema, as\u00ed como la clasificaci\u00f3n de la fractura para su correcta indicaci\u00f3n terap\u00e9utica. A continuaci\u00f3n, se muestra un caso cl\u00ednico que represent\u00f3 un retardo en el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Var\u00f3n de 26 a\u00f1os, sin antecedentes m\u00e9dicos de inter\u00e9s, que acude al servicio de urgencias por dolor e impotencia funcional a nivel de primer dedo de la mano derecha tras traumatismo mientras realizaba acrobacia a\u00e9rea.\u00a0 A la exploraci\u00f3n cl\u00ednica el paciente muestra tumefacci\u00f3n y dolor en la articulaci\u00f3n metacarpofal\u00e1ngica, disminuci\u00f3n de la fuerza y dificultad para la realizaci\u00f3n de la pinza. Como pruebas complementarias, se solicitan radiograf\u00edas con proyecciones anteroposterior y oblicua (ver imagen 1 al final del art\u00edculo).<\/p>\n

En esta radiograf\u00eda inicial, observamos fractura arrancamiento de fragmento m\u00ednimo a nivel de la base de falange proximal de primer dedo, lo que corresponde con una fractura de tipo estable, cuyo tratamiento consiste en inmovilizar la articulaci\u00f3n metacarpofal\u00e1ngica mediante una manopla de yeso. Una vez explicado al paciente la posici\u00f3n que debe adoptar con la mano, para evitar complicaciones e inflamaci\u00f3n de los dedos, se env\u00eda a consultas externas de traumatolog\u00eda del hospital para seguimiento.\u00a0 Una semana despu\u00e9s es visto en las consultas de traumatolog\u00eda. Al revisar las pruebas de imagen realizadas el d\u00eda del traumatismo, se visualiza una tercera proyecci\u00f3n, anteroposterior pura, que no fue tenida en cuenta en su momento (ver imagen 2 al final del art\u00edculo).<\/p>\n

En esta imagen, observamos una fractura multifragmentaria, intraarticular y conminuta de la base de la falange, lo que condiciona un cambio en la indicaci\u00f3n terap\u00e9utica ya que este tipo de fracturas son inestables y requieren una fijaci\u00f3n quir\u00fargica para permitir una correcta funcionalidad y evitar el dolor residual que asociar\u00eda la mala consolidaci\u00f3n de la fractura. Ante dicho hallazgo el paciente es intervenido quir\u00fargicamente a los 10 d\u00edas del traumatismo inicial. Se realiza reducci\u00f3n mediante fijador externo tipo Mini Pennig\u00e2, osteos\u00edntesis mediante la colocaci\u00f3n de agujas de Kirschner, y reparaci\u00f3n abierta del ligamento colateral cubital, colocando anclajes \u00f3seos tipo Mini Mitek \u00e2 (ver imagen 3 al final del art\u00edculo).<\/p>\n

El postoperatorio inmediato transcurre sin complicaciones, por lo que es dado de alta transcurridas 24 horas. Se realiza cura y retirada de sutura a las 2 semanas, y alcanzada la tercera, se libera r\u00f3tula central del fijador, para permitir cierto grado de flexi\u00f3n, manteniendo la tracci\u00f3n y reducci\u00f3n, pero estimulando la movilizaci\u00f3n precoz. \u00a0A las 5 semanas de la intervenci\u00f3n, se retira todo el material de osteos\u00edntesis en quir\u00f3fano.<\/p>\n

El control radiol\u00f3gico postquir\u00fargico resulta satisfactorio (ver imagen 4 al final del art\u00edculo). El paciente presenta una adecuada consolidaci\u00f3n y una movilidad de flexo-extensi\u00f3n de la metacarpofal\u00e1ngica de unos 30\u00ba, sin dolor, y con movilidad completa del resto de las articulaciones de la mano.<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Las fracturas de los huesos de la mano pueden generar una importante incapacidad funcional. Por lo tanto, su correcto diagn\u00f3stico es crucial para prevenir estas complicaciones. Desafortunadamente, fracturas que pasan desapercibidas son el principal error diagn\u00f3stico en los servicios de urgencias.\u00a0 El principal motivo de este error es la no realizaci\u00f3n de radiograf\u00edas o la realizaci\u00f3n de radiograf\u00edas sub\u00f3ptimas (incorrecta posici\u00f3n o no incluir el \u00e1rea de lesi\u00f3n).<\/p>\n

Numerosos estudios han investigado la frecuencia de este problema, en una serie de 953 errores diagn\u00f3sticos en un servicio de urgencias, el 80% fueron fracturas no diagnosticadas. La principal raz\u00f3n fueron la no realizaci\u00f3n de radiograf\u00edas (78%) y la mala calidad de las s\u00ed realizadas (13%) (3). En una serie de 162 casos de fracturas no diagnosticadas, el sitio m\u00e1s frecuente fueron las costillas (23 casos), seguido de las falanges de las manos (19 casos), situando el 80% del total en el miembro superior (4) .<\/p>\n

En nuestro caso el error diagn\u00f3stico se debi\u00f3 a la mala visualizaci\u00f3n de las proyecciones, ya que se rotularon como anteroposterior y oblicua, dos im\u00e1genes que en realidad correspond\u00edan a dos proyecciones oblicuadas. No fue hasta la segunda visita, donde se visualiz\u00f3 una proyecci\u00f3n anteroposterior aut\u00e9ntica, y se pudo comprobar las caracter\u00edsticas de la fractura.<\/p>\n

Seg\u00fan la literatura, debe darse una adecuada informaci\u00f3n cl\u00ednica y radiogr\u00e1fica a los radi\u00f3logos por parte del traumat\u00f3logo, en el caso de los traumatismos de dedos dicha informaci\u00f3n previene distracciones sobre localizaciones innecesarias, as\u00ed como indicar proyecciones espec\u00edficas que puedan ser de utilidad (5).\u00a0 Adem\u00e1s, The American College of Radiology, en sus criterios incluye que al menos debe realizarse una proyecci\u00f3n posteroanterior, lateral y oblicua ante la sospecha de fracturas de falanges (6). Afortunadamente el diagn\u00f3stico no se retras\u00f3 en exceso y pudo realizarse a tiempo un tratamiento adecuado mediante fijaci\u00f3n externa y lograr una correcta evoluci\u00f3n del paciente en cuanto a funcionalidad y ausencia de complicaciones.<\/p>\n

Anexos\u00a0<\/strong><\/p>\n

Imagen 1: primeras im\u00e1genes realizadas, sin apenas diferencias en la proyecci\u00f3n.<\/p>\n

\"fractura-falange-proximal\"<\/a>
Fractura-falange-proximal<\/figcaption><\/figure>\n

Imagen 2: Aut\u00e9ntica proyecci\u00f3n anteroposterior, que permite valorar la gravedad de la fractura.<\/p>\n

\"fractura-conminuta-falange\"<\/a>
Fractura-conminuta-falange<\/figcaption><\/figure>\n

 <\/p>\n

Imagen 3: control radiol\u00f3gico postquir\u00fargico.<\/p>\n

\"fractura-conminuta-base-falange\"<\/a>
Fractura-conminuta-base-falange<\/figcaption><\/figure>\n

Imagen 4: Control radiol\u00f3gico tras retirada de material de osteos\u00edntesis.<\/p>\n

\"fractura-conminuta-base-falange-proximal\"<\/a>
Fractura-conminuta-base-falange-proximal<\/figcaption><\/figure>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Bucholz RW, Heckman JD. Rockwood and Green\u00b4s. Fracturas en el adulto. Edici\u00f3n en espa\u00f1ol (5th ed). Marban libros.<\/li>\n
  2. Tuncer S, Aksu N, Dilek H, Ozkan T, Hamzaoglu A. Fractures of the Fingers Missed or Misdiagnosed on Poorly Positioned or Poorly Taken Radiographs: A Retrospective Study. J Trauma Inj Infect Crit Care [Internet]. 2011;71(3):649\u201355.<\/li>\n
  3. Guly HR. Diagnostic errors in an accident and emergency department. Emerg Med J. <\/em>2001;18:263\u2013269.<\/li>\n
  4. Lee C, Bleetman A. Commonly missed injuries in the accident and emergency department. Trauma<\/em>. 2004;6:41\u201351<\/li>\n
  5. Beasley RW. Overview of radiographic imaging of the hand and wrist. In: Beasley RW, ed. Beasley\u2019s Surgery of the Hand<\/em>. New York, NY: Thieme Medical Publishers; 2003:132\u2013137<\/li>\n
  6. Rubin DA, Murray DK, Daffner RH, et al; for the Expert Panel on Musculoskeletal Imaging, American College of Radiology. ACR appropriateness criteria. Acute hand or wrist trauma. Available at: http:\/\/ www.acr.org\/SecondaryMainMenuCategories\/quality_safety\/app_criteria\/pdf\/ExpertPanelonMusculoskeletalImaging\/AcuteHandandWristTrauma Doc1.aspx. Accessed June 16, 2010.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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    Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":102,"featured_media":47703,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[207],"tags":[289,1428,1348,10424,3626,2692],"class_list":["post-47700","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","hentry","category-traumatologia","tag-diagnostico","tag-falange","tag-fractura","tag-quirurgico","tag-radiologia","tag-tratamiento","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nFractura conminuta base falange proximal 1\u00ba Dedo: importancia de las proyecciones radiogr\u00e1ficas y manejo quir\u00fargico<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Fractura conminuta base falange proximal primer dedo: importancia de las proyecciones radiogr\u00e1ficas y manejo quir\u00fargico INTRODUCCI\u00d3N Las fracturas y\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, 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