{"id":47745,"date":"2018-01-04T14:17:22","date_gmt":"2018-01-04T13:17:22","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47745"},"modified":"2018-01-04T14:17:22","modified_gmt":"2018-01-04T13:17:22","slug":"lesion-osteocondral-cupula-astragalina-osteosintesis-artroscopica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/lesion-osteocondral-cupula-astragalina-osteosintesis-artroscopica\/","title":{"rendered":"Lesi\u00f3n osteocondral en c\u00fapula astragalina. Variaci\u00f3n t\u00e9cnica en la osteos\u00edntesis artrosc\u00f3pica"},"content":{"rendered":"

Lesi\u00f3n osteocondral en c\u00fapula astragalina. Variaci\u00f3n t\u00e9cnica en la osteos\u00edntesis artrosc\u00f3pica<\/strong><\/h2>\n

Las fracturas osteocondrales de astr\u00e1galo, suelen manifestarse cl\u00ednicamente como un \u201cesguince mal curado\u201d, siendo en su mayor\u00eda de origen traum\u00e1tico (el 98% de las lesiones anterolaterales, mucho m\u00e1s frecuentes, y el 70% de las posteromediales). El resto, son isqu\u00e9micas o idiop\u00e1ticas, y suelen ser lesiones m\u00e1s profundas.<\/p>\n

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Autores:<\/strong><\/p>\n

Alicia B\u00e1guena Garc\u00eda (1), licenciada en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

Sami Hamam Alcober (3), doctor en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

Rafael Cardona Malfey (3), doctor en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

Carmen Mart\u00ednez Aznar (2), licenciada en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

Mercedes Campoamor Gonz\u00e1lez (2), licenciada en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

(1)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 M\u00e9dico adjunto al Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.<\/p>\n

(2)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 M\u00e9dico residente de Traumatolog\u00eda y Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n

(3)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Facultativo especialista de \u00e1rea, Servicio de Traumatolog\u00eda y Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n

INTRODUCCION<\/strong><\/p>\n

El diagn\u00f3stico requiere un alto grado de sospecha, y su tratamiento est\u00e1 condicionado por la localizaci\u00f3n y extensi\u00f3n de la lesi\u00f3n. Se presenta el desarrollo de un caso cl\u00ednico, con variaci\u00f3n en la t\u00e9cnica quir\u00fargica, empleando material propio de cirug\u00eda artrosc\u00f3pica de mu\u00f1eca (gu\u00eda SLAMR<\/sup>) para su resoluci\u00f3n.<\/p>\n

CASO CLINICO<\/strong><\/p>\n

Paciente mujer de 62 a\u00f1os, que acude al servicio de urgencias, por presentar dolor en tobillo izquierdo, de varias semanas de evoluci\u00f3n, sin recordar antecedente traum\u00e1tico, si bien relata practicar senderismo de forma habitual. \u00a0Fumadora, sin otros antecedentes de inter\u00e9s, refiere cl\u00ednica dolorosa en cara medial, de caracter\u00edsticas mec\u00e1nicas, sin equimosis ni edema en el momento de la exploraci\u00f3n. La radiolog\u00eda simple resulta negativa, instaur\u00e1ndose tratamiento con reposo relativo y antiinflamatorios no esteroideos. Es derivada a consultas del servicio de Traumatolog\u00eda, para control evolutivo. Ante la no mejor\u00eda sintom\u00e1tica, se solicita resonancia nuclear magn\u00e9tica, la cual identifica lesi\u00f3n osteocondral posteromedial de la c\u00fapula astragalina, de aproximadamente 18×14 mm, con signos radiol\u00f3gicos de inestabilidad (ver imagen 1, al final del art\u00edculo). Tras el fracaso del tratamiento conservador (inmovilizaci\u00f3n en descarga 6 semanas), se decide intervenci\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

El tama\u00f1o de la lesi\u00f3n aconsejaba su osteos\u00edntesis, si bien la localizaci\u00f3n implicaba una cirug\u00eda agresiva para su resoluci\u00f3n, realizando osteotom\u00eda de mal\u00e9olo tibial, para poder acceder a la fractura osteocondral y realizar su fijaci\u00f3n mediante un tornillo. Sin embargo, se propuso la realizaci\u00f3n de cirug\u00eda artrosc\u00f3pica, con la intenci\u00f3n de colocar dicho tornillo a trav\u00e9s de un t\u00fanel tibial. Para facilitar el labrado correcto de la tunelizaci\u00f3n, se opt\u00f3 por usar una gu\u00eda SLAMR<\/sup>, empleada en la reconstrucci\u00f3n del ligamento escafolunar en la cirug\u00eda de mu\u00f1eca.<\/p>\n

Para ello, utilizando los portales anteriores habituales, se introduce la gu\u00eda a trav\u00e9s del portal medial, coloc\u00e1ndola sobre el fragmento inestable. La propia gu\u00eda sirve para reducir la fractura osteocondral, al presionar contra su lecho. Una vez colocada en el sitio id\u00f3neo, se realizan perforaciones a trav\u00e9s de la tibia y la lesi\u00f3n, alcanzando el lecho, para estimular el sangrado y la consolidaci\u00f3n, y posteriormente se procede al brocado de la aguja gu\u00eda, que proporciona una fijaci\u00f3n temporal (ver imagen 2, al final del art\u00edculo). Sobre dicha aguja, se realiza el brocado de un t\u00fanel tibial, cuyo di\u00e1metro tiene que ser suficiente para permitir el paso del atornillador adecuado. La adecuada planificaci\u00f3n quir\u00fargica, permite seleccionar el tornillo adecuado, realizando mediciones en las im\u00e1genes radiol\u00f3gicas previas. En este caso se opt\u00f3 por un tornillo canulado de 3mm de di\u00e1metro, por 22 de longitud, de tipo troncoc\u00f3nico de espira continua. El tornillo debe quedar enterrado bajo la superficie condral (ver imagen 3, al final del art\u00edculo).<\/p>\n

En el caso presentado, se coloc\u00f3 una f\u00e9rula posterior surop\u00e9dica, durante 2 semanas. Los controles radiol\u00f3gicos posoperatorios fueron satisfactorios (ver imagen 4, al final del art\u00edculo). Se permiti\u00f3 la movilizaci\u00f3n tras retirar el yeso, pero manteniendo la descarga absoluta durante 8 semanas. La carga parcial, con ayuda de muletas, se prolong\u00f3 hasta la semana 14. La recuperaci\u00f3n era total a las 20 semanas. En la \u00faltima revisi\u00f3n, a los 12 meses de la intervenci\u00f3n, la paciente se encuentra asintom\u00e1tica<\/p>\n

DISCUSION<\/strong><\/p>\n

Las lesiones osteocondrales constituyen una patolog\u00eda de dif\u00edcil tratamiento. La elecci\u00f3n del mismo, depende en gran medida del tama\u00f1o y localizaci\u00f3n de la lesi\u00f3n. Entre las medidas conservadoras, se incluyen la infiltraci\u00f3n intraarticular de \u00e1cido hialur\u00f3nico y de los denominados PRPs (factores de crecimiento plaquetario), si bien su utilidad est\u00e1 discutida en la evidencia cient\u00edfica. Las posibilidades quir\u00fargicas son m\u00faltiples. Pueden realizarse microperforaciones para estimular el sangrado y favorecer la g\u00e9nesis de nuevo cart\u00edlago, aunque siempre de calidad inferior. Los fragmentos inestables sin posibilidad de fijaci\u00f3n, deben ser extra\u00eddos y su lecho limpiado. En lesiones mayores de 0,75 cm2<\/sup>, se recomienda la osteos\u00edntesis, mediante cirug\u00eda abierta o cerrada. En pacientes j\u00f3venes, puede valorarse la realizaci\u00f3n de mosaicoplastias o trasplante aut\u00f3logo de condrocitos, si bien la t\u00e9cnica es dif\u00edcil, y el resultado variable en la literatura. Para grandes defectos estructurales, existe la opci\u00f3n de recurrir al aloinjerto osteocondral.<\/p>\n

La mayor\u00eda de las t\u00e9cnicas descritas, presentan mayor experiencia en lesiones localizadas en rodilla. La cirug\u00eda abierta en tobillo, implica en la mayor\u00eda de ocasiones, la realizaci\u00f3n de osteotom\u00edas maleolares, con su posterior osteos\u00edntesis y aumento de las complicaciones postquir\u00fargicas a corto y medio plazo. El desarrollo de t\u00e9cnicas artrosc\u00f3picas en peque\u00f1as articulaciones, parecen disminuir la aparici\u00f3n de las mismas, a costa de una mayor curva de aprendizaje.<\/p>\n

CONCLUSIONES<\/strong><\/p>\n

Las lesiones osteocondrales siguen presentando un dif\u00edcil manejo. La cirug\u00eda artrosc\u00f3pica es una opci\u00f3n muy v\u00e1lida en el mismo, especialmente en las localizaciones en c\u00fapula astragalina. La opci\u00f3n de usar una gu\u00eda tipo SLAMR<\/sup>, dise\u00f1ada para la realizaci\u00f3n de artroscopia de mu\u00f1eca, facilita la t\u00e9cnica de reducci\u00f3n y estabilizaci\u00f3n de un fragmento osteocondral inestable.<\/p>\n

Anexos<\/strong><\/p>\n

Anexos – Lesi\u00f3n osteocondral en c\u00fapula astragalina. Variaci\u00f3n t\u00e9cnica en la osteos\u00edntesis artrosc\u00f3pica<\/a><\/p>\n