{"id":47748,"date":"2018-01-04T14:18:25","date_gmt":"2018-01-04T13:18:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47748"},"modified":"2018-01-04T14:18:25","modified_gmt":"2018-01-04T13:18:25","slug":"tratamiento-fracturas-luxaciones-perilunares-carpo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tratamiento-fracturas-luxaciones-perilunares-carpo\/","title":{"rendered":"Opciones de tratamiento de las fracturas luxaciones perilunares del carpo. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica a partir de un caso at\u00edpico bilateral"},"content":{"rendered":"

Opciones de tratamiento de las fracturas luxaciones perilunares del carpo. Revisi\u00f3n bibliogr\u00e1fica a partir de un caso at\u00edpico bilateral<\/strong><\/h2>\n

Las luxaciones perilunares, las fracturas-luxaciones perilunares del carpo y las luxaciones radiocarpianas, son relativamente poco comunes, representando un 7% de todas las lesiones del carpo (1).<\/p>\n

Constituyen un subtipo de la inestabilidad compleja del carpo, que implica la discontinuidad de los elementos del carpo, bien sea del mismo arco o entre los arcos por rotura de ligamentos y\/o fracturas asociadas. Normalmente, responden a traumatismos de alta energ\u00eda como accidentes de tr\u00e1fico o precipitaciones, haciendo que suelan asociar lesiones en otras \u00e1reas (2).<\/p>\n

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AUTORES:<\/strong><\/p>\n

Alicia B\u00e1guena Garc\u00eda (1), licenciada en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

Mercedes Campoamor Gonz\u00e1lez (2), licenciada en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

Sami Hamam Alcober (3), doctor en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

Gregorio Mart\u00ednez Vill\u00e9n (3), doctor en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

Carmen Mart\u00ednez Aznar (2), licenciada en Medicina y Cirug\u00eda.<\/p>\n

(1)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 M\u00e9dico adjunto al Servicio de Urgencias del Hospital Royo Villanova, Zaragoza.<\/p>\n

(2)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 M\u00e9dico residente de Traumatolog\u00eda y Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n

(3)\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Facultativo especialista de \u00e1rea, Servicio de Traumatolog\u00eda y Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.<\/p>\n

PALABRAS CLAVES<\/strong><\/p>\n

Fractura, luxaci\u00f3n, perilunar, carpo, tratamiento, cirug\u00eda.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Su diagn\u00f3stico y tratamiento ha de ser lo m\u00e1s precoz posible, con el objetivo de evitar posterior inestabilidad cr\u00f3nica y con ello, artrosis postraum\u00e1tica. No obstante, hasta un 25 % de las mismas no se diagnostican en un primer momento (3).<\/p>\n

Hist\u00f3ricamente el patr\u00f3n oro de su tratamiento era la reducci\u00f3n cerrada, hoy en d\u00eda se asocia a complicaciones y se opta por la reducci\u00f3n anat\u00f3mica de las lesiones mediante cirug\u00eda abierta y fijaci\u00f3n interna (4).<\/p>\n

CASO CL\u00cdNICO<\/strong><\/p>\n

Paciente var\u00f3n de 35 a\u00f1os, sin antecedentes de inter\u00e9s, que acude a urgencias tras ca\u00edda accidental desde 6-8 metros de altura, presentando traumatismo lumbar, tor\u00e1cico y en ambas mu\u00f1ecas. La exploraci\u00f3n f\u00edsica de las mismas, demuestra importante edema, tumefacci\u00f3n y deformidad.\u00a0 La movilidad no es valorable por el dolor, siendo la exploraci\u00f3n neurovascular distal correcta.\u00a0 La mano derecha asocia a su vez luxaciones de las articulaciones interfal\u00e1ngicas proximales de tercer, cuarto y quinto dedo.<\/p>\n

Como parte del protocolo de actuaci\u00f3n ante traumatismos de alta energ\u00eda, se realiza Tomograf\u00eda Computarizada (TC) cerebral y toraco-abdomino-p\u00e9lvica, objetiv\u00e1ndose contusi\u00f3n pulmonar y fractura aplastamiento de la tercera v\u00e9rtebra lumbar, con ocupaci\u00f3n de canal, sin cl\u00ednica neurol\u00f3gica concomitante. La realizaci\u00f3n de radiolog\u00eda simple de las extremidades superiores, evidencia fractura- luxaci\u00f3n transescafoperilunar izquierda; fractura radio- cubital distal, luxaci\u00f3n radiocarpiana, fractura de escafoides y luxaci\u00f3n interfal\u00e1ngica proximal de tercer, cuarto y quinto dedos mano derecha (Ver im\u00e1genes 1 y 2, al final del art\u00edculo). \u00a0Se realiza manipulaci\u00f3n e inmovilizaci\u00f3n bajo anestesia local de todas las lesiones de mu\u00f1ecas y dedos en el servicio de urgencias, y tras comprobar radiol\u00f3gicamente la correcta reducci\u00f3n, el paciente ingresa en el Servicio de Cirug\u00eda Ortop\u00e9dica y Traumatolog\u00eda, para tratamiento quir\u00fargico definitivo.<\/p>\n

Tras 72 horas de estancia, el paciente es intervenido por las unidades de Cirug\u00eda del Raquis y de Cirug\u00eda de Mano. A nivel lumbar se realiza artrodesis instrumentada L1-L5. En mu\u00f1eca izquierda, cirug\u00eda abierta con abordaje dorsal, realiz\u00e1ndose osteos\u00edntesis con tornillo de Herbert en escafoides y reparaci\u00f3n mediante anclaje \u00f3seo del ligamento lunopiramidal, con estabilizaci\u00f3n con 2 agujas Kirschnner. En mu\u00f1eca derecha, cirug\u00eda percut\u00e1nea, con osteos\u00edntesis mediante agujas Kirschnner del polo proximal del escafoides y de la estiloides radial. En ambas mu\u00f1ecas se coloca f\u00e9rula antebraquiopalmar, incluyendo primer dedo. Siendo el control postoperatorio correcto (Ver imagen 3, al final del art\u00edculo)), el paciente es dado de alta en los d\u00edas sucesivos.<\/p>\n

La primera valoraci\u00f3n posterior a la intervenci\u00f3n, se realiz\u00f3 a las dos semanas, valor\u00e1ndose el estado de la herida quir\u00fargica, retirando suturas y colocando una f\u00e9rula de yeso de nuevo. Tres semanas m\u00e1s tarde, tras control radiol\u00f3gico satisfactorio, se retira la f\u00e9rula y se extraen las agujas percut\u00e1neas, iniciando ejercicios de movilidad, en colaboraci\u00f3n con el servicio de Rehabilitaci\u00f3n. A los tres meses de la cirug\u00eda, el paciente hab\u00eda alcanzado en su mu\u00f1eca derecha (cirug\u00eda percut\u00e1nea), una flexoextensi\u00f3n de 95\u00ba, con pronosupinaci\u00f3n y desviaci\u00f3n cubital completa, y una desviaci\u00f3n radial de 10\u00ba, aproximadamente. En la extremidad izquierda (cirug\u00eda abierta), el rango de flexoextensi\u00f3n era de 80\u00ba, la desviaci\u00f3n radial de 5\u00ba, con pronosupinaci\u00f3n y desviaci\u00f3n cubital completas.<\/p>\n

A los seis meses de la intervenci\u00f3n, la realizaci\u00f3n de TC de control, demostr\u00f3 la consolidaci\u00f3n de las lesiones, con signos degenerativos radioescafoideos en mu\u00f1eca derecha, pero sin signos de inestabilidad escafolunar en ambos carpos, habiendo retornado el sujeto a su actividad laboral previa.<\/p>\n

A los 18 meses, el paciente refiere molestias en mu\u00f1eca derecha a la desviaci\u00f3n radial y los movimientos combinados de torsi\u00f3n-flexoextensi\u00f3n, sin precisar toma de analgesia. La mu\u00f1eca izquierda no padece sintomatolog\u00eda dolorosa. En ambas, la pronosupinaci\u00f3n y la desviaci\u00f3n cubitorradial son completas. La mano derecha presenta una flexi\u00f3n de 50\u00ba, igual que la extensi\u00f3n. La izquierda logra una flexi\u00f3n dorsal de 70\u00ba y palmar de 40\u00ba. La imagen radiol\u00f3gica ya revela signos avanzados degenerativos en carpo derecho (Ver imagen 4, al final del art\u00edculo).<\/p>\n

DISCUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El mecanismo producci\u00f3n, descrito por Mayfield (5), de las luxaciones perilunares o aquellas que asocian fractura consiste en una hiperextensi\u00f3n de la mu\u00f1eca junto con una desviaci\u00f3n cubital y una supinaci\u00f3n del carpo.<\/p>\n

La t\u00edpica presentaci\u00f3n cl\u00ednica de estas lesiones agudas incluye deformidad, dolor e inflamaci\u00f3n en la mu\u00f1eca como en nuestro caso. No obstante, se han descrito reducciones espont\u00e1neas. En otras ocasiones, la luxaci\u00f3n volar del semilunar, da lugar a un cuadro agudo de compresi\u00f3n del nervio mediano considerado motivo de intervenci\u00f3n urgente por el compromiso neurovascular.<\/p>\n

Cierto es, que hist\u00f3ricamente el tratamiento considerado de elecci\u00f3n (6) era la reducci\u00f3n cerrada. Hoy en d\u00eda la tendencia se encuentra en la reducci\u00f3n abierta junto con fijaci\u00f3n interna previa reducci\u00f3n cerrada (1). De este modo se consigue una reducci\u00f3n anat\u00f3mica y una reparaci\u00f3n de los ligamentos precoz. La mayor\u00eda de autores han sugerido un abordaje dorsal por sus beneficios en cuanto a la exposici\u00f3n de los arcos del carpo y de la articulaci\u00f3n medio carpiana. El abordaje volar sugerido por Herbert y Fischer (7) permite el acceso a las fracturas distales del escafoides y la reparaci\u00f3n de los ligamentos volares, as\u00ed como la liberaci\u00f3n del t\u00fanel carpiano. Otros autores proponen un abordaje combinado (8), dorsal y volar, adquiriendo as\u00ed los beneficios de ambos. En nuestro caso, optamos por un abordaje dorsal exclusivo en la mu\u00f1eca izquierda, debido a la ausencia de cl\u00ednica de compresi\u00f3n del nervio mediano, as\u00ed como las ventajas de evitar un segundo abordaje volar que implicar\u00eda una inflamaci\u00f3n mayor, problemas en la herida quir\u00fargica, desvascularizaci\u00f3n \u00f3sea del carpo y limitaci\u00f3n de la fuerza y de la flexi\u00f3n de los dedos.<\/p>\n

En cuanto a la t\u00e9cnica quir\u00fargica, esta incluye reducci\u00f3n abierta, reparaci\u00f3n ligamentosa y la fijaci\u00f3n interna. Las fracturas de escafoides son reducidas y fijadas usando tornillos canulados sin cabeza mientras que las fracturas conminutas del mismo, se tratan mediante injerto aut\u00f3logo procedente del radio distal fijado con agujas de Kirschner. Cuando este tipo de fractura conminuta del escafoides se asocia a una lesi\u00f3n de ligamento escafosemilunar, ambas deben ser tratadas quir\u00fargicamente (9). De este modo en nuestro paciente se emple\u00f3 osteos\u00edntesis en un escafoides con tornillo de Herbert y dos agujas de kirschner en el derecho. Por \u00faltimo, se complet\u00f3 la intervenci\u00f3n en la mu\u00f1eca izquierda con la reconstrucci\u00f3n del ligamento lunopiramidal con un anclaje y aportando mayor estabilidad al asociar dos agujas entre ambos huesos y as\u00ed preservar su posici\u00f3n. Por tanto, cualquier fragmento \u00f3seo comprometido debe ser reducido a su posici\u00f3n anat\u00f3mica y fijado, as\u00ed como asociar reparaci\u00f3n de los ligamentos con el objetivo de conseguir finalmente una mu\u00f1eca estable.<\/p>\n

La mu\u00f1eca derecha se intervino de forma percut\u00e1nea, al considerar que los ligamentos intr\u00ednsecos del carpo se hallaban indemnes, por el mecanismo de la lesi\u00f3n. El elevado tiempo quir\u00fargico que el paciente llevaba en quir\u00f3fano (cirug\u00eda de columna previa), pudo haber influido en la decisi\u00f3n. Las fracturas de la estiloides radial deben de manejarse con fijaci\u00f3n r\u00edgida mediante tornillos canulados, tornillos sin cabeza, agujas de Kirschnner o placas preformadas. La fractura de estiloides radial derecha de nuestro paciente se manej\u00f3 con dos agujas de Kirschnner. La escisi\u00f3n de la estiloides no se recomienda. La osteos\u00edntesis cerrada permiti\u00f3 una recuperaci\u00f3n funcional m\u00e1s r\u00e1pida, pero al no lograrse una reducci\u00f3n anat\u00f3mica radiocarpiana, acab\u00f3 causando la correspondiente artrosis radiol\u00f3gica.<\/p>\n

Inoue e Imaeda (10) llevaron a cabo un estudio de 29 pacientes con luxaciones perilunares asociadas a fracturas de escafoides tratadas mediante reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n con tornillos de Herbert. Tras 24 meses de observaci\u00f3n y seguimiento, se lleg\u00f3 a la conclusi\u00f3n de que se alcanzaba mayor arco de movilidad si se empleaba la inmovilizaci\u00f3n durante 3 semanas (114\u00ba, 90-135\u00ba) en comparaci\u00f3n con cinco o m\u00e1s semanas (96\u00ba, 50-130\u00ba). No obstante, nosotros inmovilizamos la mu\u00f1eca durante 5 semanas para asegurarnos la reconstrucci\u00f3n satisfactoria de los ligamentos. Paralelamente, se decidi\u00f3 retirar las agujas a las cinco semanas las cuales se encontraban enterradas para evitar posibles infecciones de las mismas.<\/p>\n

En cuanto a la movilidad que ha alcanzado el paciente, es similar a los resultados constatados en el estudio de Hildebrand et al. (11) los cuales son flexo- extensi\u00f3n 82 +\/- 40 \u00ba y prono- supinaci\u00f3n 150 +\/- 22\u00ba. Siendo nuestra movilidad a los 18 meses de seguimiento de 100\u00ba- 110\u00ba de flexo- extensi\u00f3n y de 160\u00ba- 170\u00ba en cuanto a la prono- supinaci\u00f3n. La cirug\u00eda abierta por v\u00eda dorsal asocia com\u00fanmente una disminuci\u00f3n acusada de la flexi\u00f3n palmar, sobre todo en las primeras semanas del postoperatorio, que puede mejorarse con rehabilitaci\u00f3n intensiva, como ocurri\u00f3 en nuestro caso. La artrosis precoz aparecida en la mu\u00f1eca derecha, con reducci\u00f3n no anat\u00f3mica, impidi\u00f3 lograr un mayor grado de movimiento a largo plazo, pese al mayor rango en el postoperatorio temprano, por menor agresi\u00f3n quir\u00fargica.<\/p>\n

Este tipo de lesiones, pueden dar lugar a un gran espectro de comorbilidades a largo plazo, tales como artritis radio-carpiana o medio carpiana, inestabilidad cr\u00f3nica o lesi\u00f3n del nervio mediano. Tambi\u00e9n puede dar lugar a necrosis avascular de los huesos del carpo, especialmente en el semilunar. Lesire MR et al. (12) estudi\u00f3 la incidencia de dicha necrosis en 110 luxaciones perilunares y 21 casos (19%) lo desarrollaron. Adem\u00e1s, es frecuente el desarrollo de dolor cr\u00f3nico de mu\u00f1eca como en el caso de nuestro paciente.<\/p>\n

Muchos de los estudios previos se han centrado en la correlaci\u00f3n entre las pruebas de imagen y los resultados cl\u00ednicos postoperatorios. De este modo, en el estudio de Komurcu et al. (13) los resultados radiogr\u00e1ficos no siempre se correlacionan con los cl\u00ednicos. En el estudio de Forli et al. (14), la presencia de artrosis y de inestabilidad est\u00e1tica del carpo no siempre afecta a la funcionalidad de la mu\u00f1eca a diez a\u00f1os de seguimiento m\u00ednimo.<\/p>\n

Este hecho tambi\u00e9n es corroborado por Capo et al., cuyo estudio arroja que el desarrollo de cambios degenerativos no afecta a la flexo-extensi\u00f3n o a la fuerza de agarre pero que si se asocia de forma significativa a la rotaci\u00f3n del antebrazo. En el caso del paciente, en la TC a los seis meses de la intervenci\u00f3n ya se observaban cambios degenerativos en el carpo derecho, pero la revisi\u00f3n a 18 meses, con un claro deterioro radiol\u00f3gico, no se acompa\u00f1\u00f3 de tan acusado deterioro sintom\u00e1tico.<\/p>\n

CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Una vez esclarecido el mecanismo de acci\u00f3n de este tipo de lesiones y el alcance de las mismas, se ha ido perfilando el tratamiento de estas agresiones. Por ello, se ha optado por un tratamiento quir\u00fargico mediante reducci\u00f3n abierta y fijaci\u00f3n interna en contra posici\u00f3n con el tratamiento est\u00e1ndar previo, la reducci\u00f3n cerrada.<\/p>\n

La inestabilidad residual y la no restauraci\u00f3n tanto de estructuras \u00f3seas como de las partes blandas, constituyen los precursores de los cambios degenerativos en las articulaciones. No obstante, a\u00fan con unos resultados \u00f3ptimos de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica no se debe esperar una funcionalidad \u00f3ptima de la mu\u00f1eca. De tal modo, con nuestro tratamiento debemos conseguir como meta, una mu\u00f1eca funcional, estable y con un dolor residual m\u00ednimo.<\/p>\n

ANEXOS<\/strong><\/p>\n

Anexos – Opciones de tratamiento de las fracturas luxaciones perilunares del carpo<\/a><\/p>\n