{"id":47867,"date":"2018-01-20T15:18:16","date_gmt":"2018-01-20T14:18:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47867"},"modified":"2018-01-20T15:18:16","modified_gmt":"2018-01-20T14:18:16","slug":"hernias-inguinales-tipos-reparacion-quirurgica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/hernias-inguinales-tipos-reparacion-quirurgica\/","title":{"rendered":"Hernias inguinales: tipos y reparaci\u00f3n quir\u00fargica"},"content":{"rendered":"

Hernias inguinales: tipos y reparaci\u00f3n quir\u00fargica<\/strong><\/h2>\n

La primera descripci\u00f3n de reducci\u00f3n herniaria data del tiempo de Hammurabi en los papiros egipcios. Durante toda la historia el m\u00e9dico ha tenido que enfrentarse a esta patolog\u00eda, utilizando para ello innumerables t\u00e9cnicas, desde la contenci\u00f3n externa hasta las modernas t\u00e9cnicas de reparaci\u00f3n actual, apasionando a quien se ha adentrado en los misterios de la zona inguinal.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

Mar\u00eda Jos\u00e9 \u00c1lvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

Isabel Ortiz Ram\u00edrez, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

Eva Mar\u00eda Castro Rizos, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda\u00a0 de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

A casi dos siglos desde que los primeros cirujanos y anatomistas describieran con exactitud la regi\u00f3n inguinal y se confeccionaran las primeras t\u00e9cnicas quir\u00fargicas para su reparaci\u00f3n, a\u00fan se encuentran controversias en relaci\u00f3n al m\u00e9todo de elecci\u00f3n para repararlas, y as\u00ed poder evitar uno de los mayores problemas de los cirujanos dedicados al tema: la recurrencia herniaria. Se describen a continuaci\u00f3n, los principios b\u00e1sicos de la hernia inguinal as\u00ed como los principales m\u00e9todos de reparaci\u00f3n actuales.<\/p>\n

ANATOM\u00cdA<\/strong><\/p>\n

B\u00e1sicamente, la zona inguinal se encuentra formando parte de la pared abdominal inferior, por sobre la ra\u00edz del muslo. El cirujano para acceder al conducto inguinal debe atravesar de forma sucesiva:<\/p>\n

1.-La piel.<\/p>\n

2.-El tejido subcut\u00e1neo, con dos hojas.<\/p>\n

    \n
  1. a) La fascia de Camper.<\/li>\n
  2. b) La fascia de Scarpa.<\/li>\n<\/ol>\n

    3.-Bajo \u00e9stas, el plano muscular, en la que encontramos estructuras nerviosas:<\/p>\n

      \n
    1. a) El nervio abdominogenital mayor, que perfora a la aponeurosis del m\u00fasculo oblicuo mayor.<\/li>\n
    2. b) El nervio abdominogenital menor, que se encuentra a 1,5 a 2 cm por dentro y por sobre la espina il\u00edaca anterosuperior.<\/li>\n<\/ol>\n

      4.-M\u00fasculo oblicuo mayor, formando la pared anterior del conducto inguinal.<\/p>\n

      5.-El conducto inguinal, como parte del plano muscular, zona de inter\u00e9s de esta rese\u00f1a. El conducto inguinal o trayecto inguinal se dirige de dentro afuera, de arriba abajo y de lateral a medial. En el hombre es ocupado por el cord\u00f3n esperm\u00e1tico y en la mujer por el ligamento redondo. El cord\u00f3n esperm\u00e1tico y el ligamento redondo, para salir al exterior, se fraguan un paso a trav\u00e9s de los diferentes planos de la pared abdominal, como lo har\u00edan un nervio o un vaso.<\/p>\n

      El cord\u00f3n esperm\u00e1tico contiene a su vez: el conducto deferente con la arteria deferencial, dos grupos venosos (anterior y posterior), la arteria esperm\u00e1tica, linf\u00e1ticos procedentes desde el test\u00edculo y desde el epid\u00eddimo, la arteria funicular y fibras nerviosas simp\u00e1ticas que forman plexos alrededor de las arterias citadas.<\/p>\n

      Se describen 4 paredes, pero en t\u00e9rminos pr\u00e1cticos se le debe imaginar como un cilindro muscular de transici\u00f3n, que comunica la cavidad peritoneal con el espacio extraperitoneal, d\u00e1ndole cabida a estructuras que comunican anat\u00f3micamente a los test\u00edculos, en el caso del hombre, (que en la vida embrionaria fueron intraabdominales) con la cavidad abdominal. Es as\u00ed como se describe:<\/p>\n

        \n
      1. Pared anterior o externa:<\/strong> Formada por aponeurosis del oblicuo mayor y fibras del m\u00fasculo oblicuo menor.<\/li>\n
      2. Pared posterior o interna:<\/strong> Formada por la fascia transversalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tend\u00f3n conjunto y ligamento reflejos de la zona.<\/li>\n
      3. Pared superior o techo:<\/strong> Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.<\/li>\n
      4. Pared inferior o piso:<\/strong> Formada por una especie de canal, cuya concavidad mira hacia arriba. Este canal pertenece en su parte anterior a la aponeurosis de inserci\u00f3n del oblicuo mayor, conformando el ligamento inguinal, curvada hacia dentro y arriba. En su parte posterior est\u00e1 formada por la fascia transversalis y por la cintilla iliopubiana, que refuerza la fascia transversalis a este nivel. Es decir, este canal sobre el que descansa el cord\u00f3n esperm\u00e1tico, resulta de la uni\u00f3n de la aponeurosis del oblicuo mayor, que forma la pared anterior del conducto, con la fascia transversalis (cintilla iliopubiana), que constituye su pared posterior. Esta es la zona que se intenta reparar en la intervenci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n

        El conducto inguinal est\u00e1 ocupado por el cord\u00f3n esperm\u00e1tico en el hombre (envuelto por el m\u00fasculo crem\u00e1ster, dependencia del oblicuo menor) y por el ligamento redondo en la mujer. Estas estructuras emergen por el orificio inguinal profundo y yacen sobre la pared posterior del conducto, para luego exteriorizarse a trav\u00e9s del orificio inguinal superficial.<\/p>\n

        Apoyados sobre la pared posterior, bajo el cord\u00f3n esperm\u00e1tico, por dentro y bordeando el orificio inguinal profundo, se encuentran los vasos epig\u00e1stricos, ramas directas de los vasos il\u00edacos externos y que tienen importancia para clasificar las hernias en el intraoperatorio. Se encuentran atravesando la pared posterior, perpendiculares al trayecto inguinal.<\/p>\n

        CLASIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

        Existen diversas formas de clasificar las hernias inguinales, pero s\u00f3lo mencionaremos aquellas de importancia cl\u00ednica. Seg\u00fan su ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica (\u00e9sta es la clasificaci\u00f3n m\u00e1s universal y cl\u00e1sica), la hernia puede ser:<\/p>\n

          \n
        1. Hernia inguinal directa:<\/strong> En la cual la hernia emerge por dentro de los vasos epig\u00e1stricos conformando por lo tanto un defecto dependiente de la pared posterior del conducto. El diagn\u00f3stico se puede sospechar en el examen f\u00edsico, pero s\u00f3lo se confirma en el intraoperatorio.<\/li>\n
        2. Hernia inguinal indirecta:<\/strong> La hernia emerge por fuera de los vasos epig\u00e1stricos, aprovechando la debilidad conformada por el orificio inguinal profundo y por lo tanto, muchas veces, aumentando el di\u00e1metro de \u00e9ste. Por su ubicaci\u00f3n el saco herniario, as\u00ed como su contenido, quedan envueltos por el crem\u00e1ster, en \u00edntimo contacto con el cord\u00f3n esperm\u00e1tico. Su diagn\u00f3stico tambi\u00e9n es de certeza s\u00f3lo en el intraoperatorio.<\/li>\n
        3. Hernia inguinal mixta o en pantal\u00f3n:<\/strong> Coexiste una hernia inguinal directa con una indirecta.<\/li>\n
        4. Hernia inguinoescrotal:<\/strong> Casi siempre es una hernia indirecta que por su tama\u00f1o alcanza al escroto, pudiendo ocuparlo completamente hasta dejarlo a tensi\u00f3n. Por este motivo se le subclasifica en grados dependiendo del tama\u00f1o.<\/li>\n
        5. Hernia crural o femoral:<\/strong> No corresponde a una hernia inguinal en s\u00ed, pero se encuentra dentro de las hernias de la zona inguinal. En este caso existe un defecto en el anillo crural, por donde emerge el saco herniario. Debe palparse por debajo del ligamento inguinal, por fuera del tub\u00e9rculo p\u00fabico. Es mucho m\u00e1s frecuente en las mujeres (9:1), y se presenta complicada con mayor frecuencia que la hernia inguinal. La reparaci\u00f3n es totalmente diferente (abordaje preperitoneal).<\/li>\n
        6. Hernia inguinal por deslizamiento:<\/strong> Como contenido dentro del saco herniario se encuentra una v\u00edscera que se desliz\u00f3 junto con el saco. Cl\u00e1sicamente, encontramos como contenido deslizado vejiga, colon sigmoides o ciego. Su importancia radica en la eventual complicaci\u00f3n que podr\u00eda verse en caso de una reparaci\u00f3n con da\u00f1o a estas estructuras. La trascendencia es mayor cuando dentro de la reparaci\u00f3n se incluye la quelectom\u00eda o resecci\u00f3n del saco herniario, en la que podr\u00eda eventualmente resecarse una estructura deslizada no identificada.<\/li>\n<\/ol>\n

          <\/p>\n

          Clasificaci\u00f3n de Nyhus <\/strong><\/h3>\n

          Se menciona por ser una de las clasificaciones m\u00e1s populares a nivel mundial y ser adem\u00e1s complementaria a la anterior. Adem\u00e1s ofrece una base de orientaci\u00f3n terap\u00e9utica.<\/p>\n

          Tipo 1: Es una hernia indirecta con anillo interno normal.<\/p>\n

          Tipo 2: Es una hernia indirecta con anillo interno dilatado.<\/p>\n

          Tipo 3a: Es una hernia inguinal directa.<\/p>\n

          Tipo 3b: Es una hernia indirecta que causa debilidad de la pared posterior.<\/p>\n

          Tipo 3c: Es una hernia femoral.<\/p>\n

          Tipo 4: Representa todas las recurrencias \u00a0herniarias<\/p>\n

          SINTOMATOLOG\u00cdA Y DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

          A veces es simplemente un hallazgo por casualidad de un bulto en la zona inguinal que aparece y desaparece con determinadas posturas o en determinados momentos del d\u00eda. Todas las circunstancias que aumenten la presi\u00f3n intraabdominal \u00a0(como un acceso de tos, la realizaci\u00f3n de ejercicio f\u00edsico, la defecaci\u00f3n o el simple hecho de estar varias horas de pie), \u00a0o la debilidad de la pared muscular, suelen provocar la aparici\u00f3n, aunque sea moment\u00e1nea de la hernia inguinal.<\/p>\n

          El 90% de la poblaci\u00f3n que sufre o padece de hernia inguinal no notar\u00e1 nada, m\u00e1s all\u00e1 de la presencia de un bulto moment\u00e1neo, as\u00ed que la hernia no interferir\u00e1 en la realizaci\u00f3n de las actividades cotidianas de la vida diaria.<\/p>\n

          El 10% de la poblaci\u00f3n que padece o presenta s\u00edntomas de hernia inguinal suele padecer episodios intermitentes de dolor inguinal, generalmente de intensidad leve y que suelen ceder cuando la hernia inguinal se reintroduce al interior de la cavidad abdominal. Los s\u00edntomas de alarma relacionados con las hernias inguinales que debemos de tener en cuenta para pedir una atenci\u00f3n urgente son los siguientes: dolor intenso en la regi\u00f3n del bulto o de la hernia inguinal que no cede con analg\u00e9sicos leves, imposibilidad de reducir la hernia o bulto como ocurre de forma normal, n\u00e1useas y v\u00f3mitos, fiebre o sensaci\u00f3n dist\u00e9rmica (sensaci\u00f3n que acompa\u00f1a a la fiebre y que se caracteriza por sudoraci\u00f3n, palidez, peque\u00f1os temblores o tiritonas).<\/p>\n

          Para el diagn\u00f3stico y clasificaci\u00f3n de la hernia inguinal ser\u00e1 primordial la exploraci\u00f3n f\u00edsica, con la exposici\u00f3n completa de la regi\u00f3n inguinal y escrotal. Se palpar\u00e1 la zona con el dedo \u00edndice en el escroto en direcci\u00f3n al anillo inguinal profundo se pedir\u00e1 al paciente que tosa o realice maniobra de Valsalva para, as\u00ed, favorecer la protrusi\u00f3n del contenido herniario. Es importante hacer una comparaci\u00f3n contralateral.<\/p>\n

          El diagn\u00f3stico diferencial deber\u00e1 de hacerse sobre todo con: C\u00e1ncer, varicocele, hidrocele, criptorquidia, ganglios linf\u00e1ticos inflamados, linfomas, absceso del psoas\u2026<\/p>\n

          En algunos casos, como obesos, hernias que no pueden ser detectadas a la exploraci\u00f3n o hernias recurrentes, su utilizan las t\u00e9cnicas de diagn\u00f3stico por imagen: Ecograf\u00eda, TAC, RNM.<\/p>\n

          COMPLICACIONES DE LA HERNIA INGUINAL<\/strong><\/h3>\n

          Las complicaciones m\u00e1s frecuentes de las hernias inguinales: la hernia inguinal incarcerada y la hernia inguinal estrangulada.<\/p>\n

          Los s\u00edntomas de una hernia inguinal incarcerada y de una estrangulada son difusos y dif\u00edciles de diferenciar salvo por la exploraci\u00f3n f\u00edsica, en ambos casos, se puede palpar un bulto aumentado de tama\u00f1o, de consistencia m\u00e1s dura de lo habitual, que puede ser doloroso al tacto y que suele ser muy dif\u00edcil de reducir. En ocasiones es necesario pedir una prueba de imagen como una ecograf\u00eda abdominal o una tomograf\u00eda computerizada (TAC) para poder vislumbrarla o alcanzar un diagn\u00f3stico certero.<\/p>\n

          Una hernia inguinal incarcerada es aquella hernia inguinal que no se puede reducir, es decir aquella hernia inguinal que ha salido a trav\u00e9s del agujero inguinal o una debilidad de la pared muscular y no puede reintroducirse al interior de la cavidad abdominal de nuevo, pero que no presenta signos de compromiso vascular.<\/p>\n

          La raz\u00f3n por la cual el saco herniario protruye a trav\u00e9s del agujero herniario y no puede volver a reintroducirse es sencilla: en ocasiones, el contenido de la hernia inguinal puede salir a trav\u00e9s del orificio inguinal y permanecer cierto tiempo en ese estado; en ese momento, es posible que debido a la leve compresi\u00f3n que ejerce el m\u00fasculo alrededor de la hernia, ese saco herniario comience a edematizarse y a aumentar de tama\u00f1o, consiguiendo con ello que sea m\u00e1s dif\u00edcil reducirse de nuevo. La hernia inguinal estrangulada es b\u00e1sicamente la misma circunstancia que la hernia inguinal incarcerada con la gran diferencia de que en \u00e9sta s\u00ed existe un compromiso vascular que afecta al contenido del saco herniario.<\/p>\n

          REPARACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

          El cirujano realiza una incisi\u00f3n paralela y siguiendo el trayecto del ligamento inguinal, teniendo como referencia una l\u00ednea imaginaria trazada desde la espina del pubis \u00f3seo hasta la espina il\u00edaca anterosuperior. Profundiza la incisi\u00f3n hasta el celular subcut\u00e1neo (donde con frecuencia se encuentra la vena epig\u00e1strica superficial, aferente al cayado de la safena interna, que se liga), fascias de Camper y Scarpa hasta encontrarse con el m\u00fasculo oblicuo mayor y su aponeurosis.<\/p>\n

          Se busca el orificio inguinal superficial y se abre a partir de \u00e9ste la aponeurosis del oblicuo mayor, ingresando as\u00ed, a trav\u00e9s de su pared anterior, al conducto inguinal. Luego se diseca el cord\u00f3n esperm\u00e1tico envuelto por crem\u00e1ster, separ\u00e1ndolo de las paredes del conducto. A continuaci\u00f3n se inspecciona la pared posterior en busca de una hernia directa, luego se separa el crem\u00e1ster para encontrar una hernia indirecta que sale desde el orificio inguinal profundo junto al cord\u00f3n.<\/p>\n

          El reparo anat\u00f3mico inequ\u00edvoco lo proporcionan los vasos epig\u00e1stricos, que cruzan perpendiculares la pared posterior, emergiendo la hernia directa por dentro de \u00e9stos y la hernia indirecta por fuera de ellos. Se diseca e identifica el saco herniario, cuidando de separarlo adecuadamente del cord\u00f3n, para luego reducir el saco a la cavidad abdominal junto con su contenido.<\/p>\n

          Luego se identifican las estructuras a utilizar en la reparaci\u00f3n en s\u00ed, cuyo concepto es reforzar y\/ o reparar la pared posterior del conducto. Esta fase puede ser efectuada con puntos separados o continuos de sutura de material irreabsorbible, con la instalaci\u00f3n de una malla, o a trav\u00e9s de la t\u00e9cnica de varias l\u00edneas de sutura de Shouldice de la que hablamos m\u00e1s adelante. Vamos a dar un repaso a las t\u00e9cnicas de reparaci\u00f3n m\u00e1s utilizadas que son las siguientes:<\/p>\n

          T\u00e9cnica de Bassini <\/strong><\/h4>\n

          Despu\u00e9s de incindir piel, celular y fascias, se abre la aponeurosis del oblicuo mayor desde el anillo externo. Se reseca el crem\u00e1ster para exponer el cord\u00f3n esperm\u00e1tico. La pared posterior del canal es abierta y los vasos epig\u00e1stricos son expuestos. Bassini abre la pared posterior del canal inguinal para exponer el espacio preperitoneal y realizar una disecci\u00f3n alta del saco herniario en la fosa il\u00edaca, para ligarlo. Luego se reconstruye la pared posterior en 3 capas. Primero aproxima los tejidos mediales (incluyendo oblicuo interno, m\u00fasculo transverso y fascia transversalis) hacia el ligamento inguinal con sutura a puntos separados. Luego pone el cord\u00f3n sobre la pared posterior reci\u00e9n reconstruida y cierra la aponeurosis del oblicuo mayor sobre \u00e9l, descendiendo del canal y reformando el anillo inguinal externo.<\/p>\n

          T\u00e9cnica de McVay \u2013 Anson \u00a0<\/strong><\/h4>\n

          Luego de exponer de forma similar a las anteriores el cord\u00f3n esperm\u00e1tico, con el conducto inguinal abierto, se diseca del cord\u00f3n, posteriormente se liga y reseca el saco herniario. En este momento se reconstruye la pared posterior plegando la hoja interna de la aponeurosis del oblicuo mayor y sutur\u00e1ndola al ligamento de Cooper, sin tensi\u00f3n, con puntos separados de seda de 2\/0. La sutura se ve limitada proximalmente por los vasos iliacos externos. La hoja externa de la aponeurosis del oblicuo mayor se superpone a la interna (que repara la pared posterior uni\u00e9ndose al ligamento de Cooper) y se sutura sobre ella. El cord\u00f3n esperm\u00e1tico queda bajo el celular subcut\u00e1neo y \u00e9ste y la piel se cierran con seda 3\/0. (T\u00e9cnica original, John Madden 2\u00aa edici\u00f3n).<\/p>\n

          T\u00e9cnica de Lichtenstein (Hernioplastia con malla sin tensi\u00f3n) <\/strong><\/p>\n

          El t\u00e9rmino de hernioplastia con malla libre de tensi\u00f3n fue acu\u00f1ado en 1984 por Lichtenstein. Este concepto se basa en dos factores importantes:<\/p>\n

            \n
          1. Las hernias inguinales son causadas por des\u00f3rdenes metab\u00f3licos, que producen una destrucci\u00f3n progresiva del tejido fibroconectivo de la ingle, haciendo que este tejido no sea adecuado para ser utilizado en la reparaci\u00f3n herniaria.<\/li>\n
          2. El hecho de que la reparaci\u00f3n tradicional de tejidos est\u00e9 asociada con tensi\u00f3n en la l\u00ednea de sutura, lo que lleva a mayor dolor postoperatorio, mayor tiempo de recuperaci\u00f3n y a una alta tasa de recurrencia.<\/li>\n<\/ol>\n

            La reparaci\u00f3n se realiza bajo anestesia local o regional y consiste en reforzar el piso del conducto con una malla de polipropileno. Esta malla tiene aproximadamente 14 x 8 cm. Como resultado, el piso del conducto queda total y permanentemente protegido de todos los futuros efectos adversos mec\u00e1nicos o degenerativos. Se dice que el procedimiento es terap\u00e9utico y profil\u00e1ctico. Se realiza una incisi\u00f3n transversa de 5 a 6 cm siguiendo la l\u00ednea de Langer, partiendo desde la espina del pubis, profundiz\u00e1ndose hasta la aponeurosis del oblicuo mayor la cual se abre.<\/p>\n

            Luego se diseca el cord\u00f3n esperm\u00e1tico rode\u00e1ndolo con un drenaje Penrose, respetando los nervios genitales. El cord\u00f3n debe disecarse a nivel del hueso pubiano, en un \u00e1rea aproximada de 2 cm por dentro del tub\u00e9rculo del pubis. Esta etapa debe destacarse, pues \u00e9ste es el lugar m\u00e1s frecuente de recurrencia luego de una reparaci\u00f3n con malla abierta o laparosc\u00f3pica. Luego se diseca la aponeurosis del oblicuo mayor del m\u00fasculo oblicuo menor subyacente, haciendo un espacio de aproximadamente 7 cm para la pr\u00f3tesis. No es necesario abrir el crem\u00e1ster a menos que sea necesario (el nervio ilioinguinal menor lo acompa\u00f1a en un 15% de las veces).<\/p>\n

            Se diseca el saco herniario y se reduce sin ligarlo o resecarlo a menos que \u00e9ste sea muy grande. En este caso se incinde en la mitad del conducto lig\u00e1ndose el cabo proximal y abandonando el distal para evitar complicaciones testiculares. Luego se instala la malla, partiendo por su parte medial que se ancla al recto anterior donde \u00e9ste se inserta en el hueso pubiano, teniendo el cuidado de que la zona 2 cm medial al tub\u00e9rculo del pubis previamente disecada, quede cubierta por malla (no debe anclarse la aguja en el periostio, pues \u00e9sta es una de las causas m\u00e1s comunes de dolor cr\u00f3nico postoperatorio).<\/p>\n

            El borde inferior de la malla se sutura al ligamento inguinal con sutura continua (no m\u00e1s de 4 pasadas), terminando lateral al orificio profundo. En este punto se hace una bufanda con la malla, alrededor del cord\u00f3n, que es cortada siguiendo su eje mayor, quedando dos colas de 1\/3 externo y 2\/3 internos del ancho de la malla, que se superponen para crear la bufanda, fij\u00e1ndose ambas colas con un par de puntos. Luego ambas colas de malla se suturan juntas para fijarlas a la aponeurosis del oblicuo menor.<\/p>\n

            Si este paso no es llevado a cabo, existe la posibilidad de recurrencia a nivel del orificio inguinal profundo. Luego se fija la malla hacia medial a la aponeurosis del m\u00fasculo recto anterior. Es importante desatar que la malla debe quedar laxa, pues \u00e9sta se retrae hasta en un 20%. Esta es la segunda causa de recurrencia luego de reparaci\u00f3n con malla. La malla s\u00f3lo debe ser sometida a tensi\u00f3n cuando el paciente se pone de pie.<\/p>\n

            Ventajas:<\/p>\n

            -Anestesia local, lo que le permite ser una t\u00e9cnica ambulatoria 1 a 2 horas despu\u00e9s de terminada la operaci\u00f3n, sin restricciones en la actividad f\u00edsica.<\/p>\n

            -La reparaci\u00f3n dura 20 – 40 minutos.<\/p>\n

            -Dolor postoperatorio m\u00ednimo.<\/p>\n

            -Recurrencia menor al 1% (entre 0% y 0.7%).<\/p>\n

            -Complicaciones en menos del 2% (hematoma, seroma, infecci\u00f3n), no siendo necesario el retiro de la malla. Complicaciones m\u00e1s frecuentes de la t\u00e9cnica (menos de 1% de los casos en metaan\u00e1lisis):<\/p>\n

            -Atrofia testicular.<\/p>\n

            -Neuralgia cr\u00f3nica.<\/p>\n

            T\u00e9cnica de Shouldice <\/strong><\/h4>\n

            Esta t\u00e9cnica consiste en una reparaci\u00f3n de la pared posterior imbricando varias capas anat\u00f3micas, conformando 4 l\u00edneas de sutura para conseguir el refuerzo. La t\u00e9cnica, desarrollada entre 1930 y 1940, goza de gran prestigio y adeptos a nivel mundial por ser sus resultados en relaci\u00f3n a recurrencia, comparables con la hernioplastia con malla libre de tensi\u00f3n y con la t\u00e9cnica de reparaci\u00f3n laparosc\u00f3pica. Sus detractores argumentan que la curva de aprendizaje es demasiado larga y\u00a0 que la reproductibilidad de la t\u00e9cnica, as\u00ed como sus resultados son dif\u00edciles de conseguir.<\/p>\n

            La t\u00e9cnica se practica y se ense\u00f1a en el Hospital Shouldice fundado en 1945. Como concepto fundamental preoperatorio se hacen todos los esfuerzos posibles para lograr la reducci\u00f3n del peso cuando \u00e9sta est\u00e1 indicada. La operaci\u00f3n se realiza con anestesia local. La incisi\u00f3n, abordaje y disecci\u00f3n del conducto inguinal son similares a las t\u00e9cnicas anteriormente descritas. El crem\u00e1ster se liga y se secciona. El cabo proximal ser\u00e1 usado en la calibraci\u00f3n del orificio inguinal profundo. Luego se abre la aponeurosis del muslo (aponeurosis cribiforme) por debajo del ligamento inguinal.<\/p>\n

            Con esto se expone el anillo crural y se puede identificar una hernia a ese nivel; adem\u00e1s de liberar la aponeurosis del oblicuo mayor. Posteriormente se abre longitudinalmente la fascia transversalis, se diseca y reducen el o los sacos herniarios de tipo directo. Si existe una hernia indirecta, el saco se liga y reseca en su base. Con esto, se procede a la reparaci\u00f3n de la pared posterior, usando cuatro l\u00edneas de sutura continua con dos hebras de material idealmente irreabsorbible, monofilamento (la t\u00e9cnica original est\u00e1 descrita con alambre). La primera l\u00ednea de sutura comienza cerca del pubis aproximando la cintilla iliopubiana con el colgajo medial compuesto por el borde de los m\u00fasculos recto, oblicuo menor, transverso y fascia transversalis. Esta sutura continua se sigue hacia el anillo profundo donde incorpora el mu\u00f1\u00f3n lateral del m\u00fasculo crem\u00e1ster.<\/p>\n

            <\/p>\n

            Con la misma hebra, luego de calibrar el orificio inguinal profundo, se devuelve en sentido contrario tomando el borde medial del m\u00fasculo oblicuo menor y del m\u00fasculo transverso, con el ligamento de Poupart (ligamento inguinal), anudando los dos extremos cerca del pubis. Con una segunda hebra se realizan 2 nuevas l\u00edneas de sutura. Se comienza cerca del anillo profundo incorporando todo el espesor de los m\u00fasculos oblicuo menor y transverso, aproxim\u00e1ndolos a una banda de aponeurosis del m\u00fasculo oblicuo mayor (levemente superficial y paralela respecto del ligamento de Poupart).<\/p>\n

            Al llegar al pubis, invierte su curso para retornar con la cuarta l\u00ednea de sutura que vuelve a incluir medialmente todo el espesor de los m\u00fasculos oblicuo menor y transverso para unirse con la aponeurosis del m\u00fasculo oblicuo mayor en una l\u00ednea todav\u00eda m\u00e1s superficial y\u00a0 paralela respecto al ligamento inguinal. Finalmente se acomoda el cord\u00f3n esperm\u00e1tico sobre esta pared neoformada y se cubre con la aponeurosis restante del m\u00fasculo oblicuo mayor.<\/p>\n

            Tasa de recurrencia: 0.5% luego de reparaciones primarias, 1.49% en 35 a\u00f1os de seguimiento.<\/p>\n

            Tasa de infecci\u00f3n: 0.3%<\/p>\n

            Mortalidad: 0.0106%<\/p>\n

            Atrofia testicular: 0.1% luego de reparaciones primarias, 1% luego de reparaciones m\u00faltiples.<\/p>\n

            COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA CIRUG\u00cdA<\/strong><\/h3>\n

            El postoperatorio de la intervenci\u00f3n quir\u00fargica transcurre habitualmente sin incidentes. Se estimula al paciente a tener una micci\u00f3n. Se puede recomendar suspensi\u00f3n escrotal para disminuir el edema y el dolor (uso de slip). El paciente puede levantarse y caminar sin ayuda al cabo de pocas horas. El alta en general se concede al primer o segundo d\u00eda postoperatorio, sin embargo la tendencia actual es disminuir este tiempo al m\u00e1ximo y hay centros especializados, que asociando t\u00e9cnicas de anestesia local, dan el alta el mismo d\u00eda de la intervenci\u00f3n. El paciente no debe conducir un autom\u00f3vil hasta el d\u00e9cimo d\u00eda (esta recomendaci\u00f3n es para evitar que el paciente aplique el freno de forma indebida debido a dolor).<\/p>\n

            Las complicaciones m\u00e1s frecuentes son:<\/p>\n

            -Retenci\u00f3n urinaria:<\/strong> La complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente de la hernioplastia inguinal. Es ocasionada por varios factores: exceso de l\u00edquido por v\u00eda parenteral que se prolonga en el postoperatorio, la anestesia raqu\u00eddea, m\u00e1s el uso de opi\u00e1ceos y otros analg\u00e9sicos. Es una complicaci\u00f3n molesta que en casos extremos requiere de cateterismo vesical.<\/p>\n

            -Infecci\u00f3n:<\/strong> Su incidencia no debe ser superior a un 2%. Se ve favorecida por seromas y hematomas. Antes de la era de las pr\u00f3tesis, la cirug\u00eda herniaria era considerada una cirug\u00eda limpia, de poco riesgo y en la que no era necesario el uso de antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos. Debido a la reparaci\u00f3n con el uso de material prot\u00e9sico, esta cirug\u00eda se consider\u00f3 en forma err\u00f3nea asociada a mayor riesgo de infecci\u00f3n y se comenz\u00f3 a masificar el uso de antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos. Un estudio multic\u00e9ntrico con m\u00e1s de 2000 pacientes demostr\u00f3 que la tasa de infecci\u00f3n no aumentaba sin importar el uso o no de profilaxis ni el uso o no de malla.<\/p>\n

            Se ha demostrado, no obstante, que los rangos de infecci\u00f3n aumentan en los pacientes mayores de 60 a\u00f1os, recomend\u00e1ndose en ellos el uso de una sola dosis de antibi\u00f3ticos profil\u00e1cticos. Sin embargo, debe tenerse el concepto que la hernioplastia inguinal corresponde a un herida limpia y por lo tanto no necesita de profilaxis ni de tratamiento antibi\u00f3tico. La posible existencia de un foco s\u00e9ptico dermatol\u00f3gico aumenta hasta en 4 veces las posibilidades de infecci\u00f3n. Esto debiese contraindicar la cirug\u00eda hasta corregir el factor dermatol\u00f3gico, prolongando la espera de la cirug\u00eda hasta 2 meses, para lograr disminuir el llamado microbismo latente.<\/p>\n

            -Dolor postoperatorio:<\/strong> Se estima que hasta un 15 a un 20% de los pacientes sometidos a la reparaci\u00f3n de una hernia inguinal padecer\u00e1n diversos grados de neuralgia postoperatoria, parestesias, neuropraxia o hiperestesia hasta 6 meses luego de llevada a cabo la reparaci\u00f3n. Bendavid menciona casos de eyaculaci\u00f3n dolorosa (diseyaculaci\u00f3n de la que hablaremos m\u00e1s adelante). No est\u00e1 claro si esto es producto de compromiso nervioso o de un proceso inflamatorio del deferente. Se menciona tambi\u00e9n como causa de dolor postoperatorio el anclaje del primer punto de reparaci\u00f3n de la pared posterior a la espina del pubis sobre el ligamento de Cooper, por lo que debiese evitarse este paso.<\/p>\n

            -Parestesias:<\/strong> La lesi\u00f3n del nervio ilioinguinal suele traducirse en una parestesia en el hemiescroto en el hombre y en el labio mayor en la mujer. El efecto es inmediato y debe buscarse el primer d\u00eda postoperatorio.<\/p>\n

            -Recurrencia:<\/strong> La m\u00e1s frustrante de las complicaciones tanto para el cirujano como para el paciente. Para aceptar resultados son necesarios, el paso del tiempo como prueba de \u00e9xito y la reproductibilidad de una t\u00e9cnica (as\u00ed como de sus resultados) por otros cirujanos.<\/p>\n

            Puede evaluarse la recurrencia desde un punto de vista individual, siguiendo y examinando a cada paciente (plazo m\u00ednimo de seguimiento 3 a\u00f1os) o desde un punto estad\u00edstico, para lo cual el cirujano debe seguir a todos sus pacientes y medir los resultados estad\u00edsticos de su t\u00e9cnica de acuerdo a los resultados aceptados en la actualidad. Pobres resultados deben ser interpretados como mala elecci\u00f3n de la t\u00e9cnica o como deficiente realizaci\u00f3n de \u00e9sta. Actualmente ning\u00fan centro deber\u00eda aceptar recurrencias mayores al 5%. De ser as\u00ed la t\u00e9cnica usada se debe cambiar. Seg\u00fan algunos estudios las t\u00e9cnicas m\u00e1s exitosas son Lichtenstein (15 a\u00f1os de control y 0,5% de recurrencia), Glassow Shouldice (24 a\u00f1os de control y 0,7% de recurrencia) y Burson Shouldice (4 a\u00f1os de control y 0,6% de recurrencia).<\/p>\n

            -Atrofia testicular u orquitis isqu\u00e9mica:<\/strong> Una de las peores complicaciones, sin duda. Se caracteriza por un aumento de volumen doloroso de la gl\u00e1ndula al segundo o tercer d\u00eda postoperatorio, con un grado variable de dolor escrotal, acompa\u00f1ado de fiebre. Puede verse despu\u00e9s de reparaciones de hernias recidivadas y primarias. La causa principal ser\u00eda la secci\u00f3n y ligadura de las peque\u00f1as venas del cord\u00f3n, como resultado de una disecci\u00f3n muy meticulosa.<\/p>\n

            Por mucho tiempo se atribuy\u00f3 esta complicaci\u00f3n a la ligadura de la arteria esperm\u00e1tica (di\u00e1metro menor a 1 mm), dif\u00edcil de da\u00f1ar o comprimir por un estrechamiento excesivo del anillo profundo. El test\u00edculo tiene una red suplementaria arterial adecuada, si se liga esta arteria cuidando las colaterales, lo m\u00e1s probable es que no haya edema. Su incidencia es del 1% en cirug\u00eda primaria, 3% en recurrencias y 7% en las urgencias.<\/p>\n

            -Diseyaculaci\u00f3n:<\/strong> Sensaci\u00f3n quemante antes y durante la eyaculaci\u00f3n. Los s\u00edntomas comienzan 2 a 3 semanas despu\u00e9s de la cirug\u00eda y en algunas circunstancias puede ser una condici\u00f3n extremadamente dolorosa e invalidante, sin embargo su pron\u00f3stico es excelente, obteni\u00e9ndose alivio espont\u00e1neo de la sintomatolog\u00eda de 1 a 5 a\u00f1os luego del inicio de los s\u00edntomas.<\/p>\n

            -Seroma:<\/strong> Se trata de una colecci\u00f3n de suero en una herida operatoria, que contiene leucocitos y algunos eritrocitos. El tama\u00f1o de la colecci\u00f3n est\u00e1 relacionado con la cuant\u00eda de la disecci\u00f3n (da\u00f1o venoso y\u00a0 linf\u00e1tico) y\u00a0 el tama\u00f1o de cavidades remanentes. Suele asociarse a trauma tisular y a reacci\u00f3n a cuerpo extra\u00f1o (pr\u00f3tesis). Existir\u00eda un desbalance entre la magnitud del da\u00f1o tisular y la capacidad de reabsorci\u00f3n serosa de capilares venosos y linf\u00e1ticos.<\/p>\n

            El seroma predispone a\u00a0 infecci\u00f3n de herida operatoria, disminuye la capacidad cicatricial y aumenta con esto la tasa de recurrencia herniaria. Suele presentarse al tercer o cuarto d\u00eda postoperatorio. La herida se observa con un aumento de volumen fluctuante, abultada, pero no inflamada ni dolorosa. La ultrasonograf\u00eda confirma el diagn\u00f3stico cl\u00ednico. La aspiraci\u00f3n rara vez es necesaria, puesto que se reabsorben en forma espont\u00e1nea en un per\u00edodo de 2 a 3 semanas. La aspiraci\u00f3n precoz no se recomienda, pues el l\u00edquido se reacumula en un per\u00edodo de 1 a 2 d\u00edas, y existe el riesgo de introducir microorganismos al l\u00edquido y causar una infecci\u00f3n en un medio de cultivo enriquecido.<\/p>\n

            -Hematoma:<\/strong> Se puede evitar con una hemostasia prolija. Para prevenir el hematoma de la herida se debe identificar y ligar 1 a 3 peque\u00f1as venas (epig\u00e1stricas superficiales) que aparecen en el celular subcut\u00e1neo bajo la fascia superficial. Debido a da\u00f1o de la arteria cremasteriana y a las venas del cord\u00f3n, se puede producir un hematoma escrotal de car\u00e1cter m\u00e1s serio. Si \u00e9ste es muy voluminoso, es necesario drenarlo, aunque rara vez se encontrar\u00e1 el vaso que lo ocasion\u00f3. Si se infecta y se forma un absceso, es necesario el drenaje quir\u00fargico inmediato.<\/p>\n

            -Esterilidad:<\/strong> Puede ocurrir en pacientes con atrofia o ausencia testicular contralateral, debido a la secci\u00f3n accidental del conducto deferente.<\/p>\n

            CONCLUSI\u00d3N <\/strong><\/p>\n

            A pesar de las diferentes t\u00e9cnicas quir\u00fargicas para dar con la soluci\u00f3n ideal de la hernia inguinal a lo largo de los tiempos, la mejor t\u00e9cnica quir\u00fargica es todav\u00eda un desaf\u00edo para los cirujanos de hoy, los cuales siguen buscando un procedimiento que les permita enfrentarla en forma exitosa con el menor porcentaje de recurrencia.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <\/strong><\/p>\n

            BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

            1.-Testut L, Latarjet A: Tratado de Anatom\u00eda. Tomo I: 974-7.<\/p>\n

            2.-Bassini E: Nuovo metodo per la Cura Radicale dell\u00e9rnia Inguinale. Padova, Italy; Prosperini, 1889.<\/p>\n

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            Hernias inguinales: tipos y reparaci\u00f3n quir\u00fargica La primera descripci\u00f3n de reducci\u00f3n herniaria data del tiempo de Hammurabi en los papiros egipcios. Durante toda la historia el m\u00e9dico ha tenido que enfrentarse a esta patolog\u00eda, utilizando para ello innumerables t\u00e9cnicas, desde la contenci\u00f3n externa hasta las modernas t\u00e9cnicas de reparaci\u00f3n actual, apasionando a quien se ha … <\/p>\n

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