{"id":47928,"date":"2018-01-21T10:40:47","date_gmt":"2018-01-21T09:40:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=47928"},"modified":"2018-01-21T10:40:47","modified_gmt":"2018-01-21T09:40:47","slug":"patologia-renal-infecciosa-la-gestacion","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/patologia-renal-infecciosa-la-gestacion\/","title":{"rendered":"Patolog\u00eda renal infecciosa en la gestaci\u00f3n"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Patolog\u00eda renal infecciosa en la gestaci\u00f3n <\/strong><\/h2>\n<p>Debido a las variaciones anat\u00f3micas y fisiol\u00f3gicas del aparato genitourinario, las infecciones del tracto urinario (ITU), constituyen el segundo grupo de infecciones m\u00e1s comunes en las mujeres.<\/p>\n<p>Su incidencia es mucho mayor en las mujeres que en los hombres, debido a que la uretra femenina es m\u00e1s corta, midiendo aproximadamente de 4 a 6 cm, frente a los 14 a 16 cm. que mide en el hombre. Esto hace que exista una mayor exposici\u00f3n a pat\u00f3genos provenientes de la flora vaginal y rectal.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p><strong>AUTORES:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Daniel L\u00f3pez Garc\u00eda (matr\u00f3n)<\/li>\n<li>Mar\u00eda Jos\u00e9 Ruiz Sanz (matrona)<\/li>\n<li>Pablo Cabello Alcal\u00e1 (matr\u00f3n)<\/li>\n<li>Mercedes Mena Garc\u00eda (matrona)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Las infecciones del tracto urinario se encuentran con mayor frecuencia en las embarazadas si se comparan con la poblaci\u00f3n no gestante. Esto sugiere que deben existir determinados factores presentes en el embarazo que inducen a las bacterias a replicarse con mayor facilidad.<\/p>\n<p>Es una de las complicaciones m\u00e9dicas m\u00e1s frecuentes que se va a dar durante el embarazo, con una incidencia que var\u00eda entre 5-10% seg\u00fan la literatura que revisemos. Por este motivo, se recomienda el cribado sistem\u00e1tico de todas las embarazadas, como se ver\u00e1 m\u00e1s tarde. Es importante por las repercusiones tanto en la madre como en el desarrollo del embarazo.<\/p>\n<p>Como se ha visto en p\u00e1ginas anteriores, es fundamental entender la anatom\u00eda y fisiolog\u00eda renal y los cambios que se producen en el embarazo. Al aumentar el metabolismo materno-fetal, va a dar lugar a un aumento de los productos de desecho y a una adaptaci\u00f3n del sistema renal para hacerles frente.<\/p>\n<p><strong>Factores de riesgo:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Anomal\u00edas del tracto urinario<\/li>\n<li>Antecedentes de infecciones del tracto urinario recurrentes: En la bacteriuria asintom\u00e1tica, la tasa de recidiva aun habiendo recibido tratamiento es de un 30% y en la pielonefritis, de un 18%.<\/li>\n<li>Anomal\u00edas funcionales del tracto urinario<\/li>\n<li>Retenci\u00f3n urinaria neurog\u00e9nica<\/li>\n<li>Lesiones medulares<\/li>\n<li>Trasplante renal<\/li>\n<li>Multiparidad<\/li>\n<li>Actividad sexual<\/li>\n<li>Diabetes mellitus<\/li>\n<li>Condiciones socioecon\u00f3micas bajas: Un nivel socioecon\u00f3mico bajo multiplica por 5 el riesgo de una infecci\u00f3n urinaria. Esto fue estudiado en la d\u00e9cada de los sesenta por diversos autores entre ellos Truck (1962) y Whalley (1967) y parecer ser que est\u00e1 relacionado con la higiene.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Presentaci\u00f3n cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<p>Las infecciones de orina pueden ser asintom\u00e1ticas, como en el caso de la bacteriuria asintom\u00e1tica, con una incidencia q var\u00eda entre el 2 y el 10%.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n pueden producirse de manera sintom\u00e1tica y dentro de ellas tenemos la cistitis y la pielonefritis ambas con una incidencia entre el 1 y 2% de los embarazos.<\/p>\n<p><strong>Etiolog\u00eda:<\/strong><\/p>\n<p>El germen m\u00e1s com\u00fan o que se a\u00edsla m\u00e1s frecuentemente en las infecciones del tracto urinario, es el Escherichia Coli, apareciendo hasta en un 85% de las mismas.<\/p>\n<p>Existen otros pat\u00f3genos causantes de las infecciones, como la klebsiella, proteus mirsbillis, enterobacter, serratia y pseudomonas, pero son m\u00e1s frecuentes en ambientes hospitalarios.<\/p>\n<h3><strong>1.- BACTERIURIA ASINTOM\u00c1TICA (BA)<\/strong><\/h3>\n<p>Se define bacteriuria asintom\u00e1tica como la presencia de bacterias en orina, en multiplicaci\u00f3n activa, dentro de las v\u00edas urinarias, en ausencia de s\u00edntomas espec\u00edficos de infecci\u00f3n de v\u00edas urinarias.<\/p>\n<p>La incidencia durante la gestaci\u00f3n es del 2 al 11%, mientras que la prevalencia en mujeres no embarazadas es de 5 a 6 %.<\/p>\n<p>La importancia de la bacteriuria radica en que un 20- 40% de estas evolucionan a pielonefritis, o lo que es lo mismo, una erradicaci\u00f3n de la BA reduce hasta un 80% la aparici\u00f3n de pielonefritis.<\/p>\n<p><strong>Diagnostico<\/strong><\/p>\n<p>El diagn\u00f3stico de la BA se realiza por medio del urocultivo positivo, es decir, la detecci\u00f3n de m\u00e1s de 100.000 UFC\/ml, de un solo tipo de germen uropat\u00f3geno. El urocultivo debe realizarse de una muestra de la parte media de la primera micci\u00f3n de la ma\u00f1ana. No debe haber signos de ITU, s\u00edndrome miccional, disuria o polaquiuria urgencia. No debe existir leucocituria.<\/p>\n<p>Cuando se realizan urocultivos con contajes entre 10.000 y 100.000 UFC\/ml o existe la presencia de varios agentes uropatog\u00e9nicos se recomiendan que se repita la toma extremando el cuidado en la toma y manipulaci\u00f3n de la muestra. La presencia de diferentes tipos de bacterias o de bacterias que no causan BA suele indicar contaminaci\u00f3n de la muestra.<\/p>\n<p>As\u00ed mismo es importante detectar la presencia de EGB (estreptococo del grupo B) por la importancia de la profilaxis antibi\u00f3tica intraparto para evitar infecci\u00f3n neonatal.<\/p>\n<p>Actualmente solamente se necesita una muestra (+) para detectar un 80% de las BA reales. Cuando se realizan dos urocultivos consecutivos, aumenta al 95%. Antiguamente para aceptar el diagn\u00f3stico como positivo estas condiciones se ten\u00edan que dar en dos ocasiones consecutivas.<\/p>\n<p>La OMS reconoce el urocultivo cuantitativo como el \u201cgold est\u00e1ndar\u201d o valor de referencia frente a otras pruebas tales como las tiras reactivas o los estudios microsc\u00f3picos ya que la BA cursa sin leucocituria.<\/p>\n<p>Las BA son detectables desde las primeras semanas de gestaci\u00f3n. Debido a su incidencia y relevancia la sociedad espa\u00f1ola de ginecolog\u00eda y obstetricia (SEGO) recomienda realizar un urocultivo sistem\u00e1tico entre la semana 12-16 de gestaci\u00f3n.<\/p>\n<h3><strong>Tratamiento de la BA y actuaci\u00f3n de la matrona<\/strong><\/h3>\n<p>La primera l\u00ednea de tratamiento para la BA son los antibi\u00f3ticos, que deben ser elegidos seg\u00fan las pruebas de sensibilidad a los microorganismos o antibiogramas.<\/p>\n<p>Los antibiogramas se realizan a partir de la muestras de orina para urocultivo, por lo que es de gran importancia una adecuada metodolog\u00eda a la hora de recoger la muestra de orina.<\/p>\n<p>Para la recolecci\u00f3n de la muestra de orina de forma correcta se debe:<\/p>\n<ul>\n<li>En primer lugar deben lavarse las manos y los genitales externos con agua y jab\u00f3n.<\/li>\n<li>Es preferible que se realice con la primera micci\u00f3n de la ma\u00f1ana, desechando la primera parte de la micci\u00f3n y recogiendo el resto de la misma en un recipiente est\u00e9ril.<\/li>\n<li>Para evitar la contaminaci\u00f3n se le debe decir a la embarazada que separe los labios mayores intentando que la orina caiga directamente en el recipiente est\u00e9ril sin tocar los genitales externos.<\/li>\n<li>La muestra tiene que mandarse cuanto antes a laboratorio y si esto no es posible podr\u00e1 conservarse a 4\u00baC un periodo m\u00e1ximo de 24 horas.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Hay una gran variedad de antibi\u00f3ticos efectivos y seguros para el tratamiento de las infecciones de orina durante el embarazo y se suele realizar de manera ambulatoria.<\/p>\n<p>V\u00e1zquez y Villar han realizado una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica para intentar determinar que antibi\u00f3ticos son m\u00e1s efectivos para el tratamiento de las infecciones urinarias. En esta revisi\u00f3n incluyeron 8 estudios y 905 mujeres embarazadas y comparan diferentes tipos de antibi\u00f3ticos sin diferencias significativas en cuanto a la curaci\u00f3n y recurrencia.<\/p>\n<p>El r\u00e9gimen terap\u00e9utico recomendado por la SEGO es el que se propone en la siguiente tabla:<\/p>\n<p>Varias revisiones han intentado determinar la duraci\u00f3n adecuada para el tratamiento:<\/p>\n<ul>\n<li>Una revisi\u00f3n sistem\u00e1tica de Cochrane (Villar et al, 2000) de 10 estudios con 568 mujeres, concluye que no hay pruebas suficientes para evaluar si una u otra son equivalentes.<\/li>\n<li>La OMS ha seguido investigando interesada en reducci\u00f3n de costos para tratamientos con dosis \u00fanicas, pero no se han obtenido resultados concluyentes. As\u00ed mismo, lo deja a elecci\u00f3n del profesional.<\/li>\n<li>La SEGO se adhiere a la terapia de larga duraci\u00f3n pero reconoce que en el caso de la fosfomicina es igualmente efectiva.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Como la paciente va tomar el tratamiento de forma ambulatoria es muy importante educar y asegurarse que la paciente entiende la posolog\u00eda, duraci\u00f3n y posibles reacciones adversas.<\/p>\n<p>Algunas infecciones van a mejorar antes de la finalizaci\u00f3n del tratamiento, por lo que hay que evitar el abandono de los antibi\u00f3ticos ya que puede dar lugar a recidivas y aparici\u00f3n de resistencias a los antibi\u00f3ticos.<\/p>\n<p>Otra parte del tratamiento son las medidas higi\u00e9nico diet\u00e9ticas, como: la abundante ingesta de agua, el aumento de la frecuencia de micci\u00f3n (cada 3 horas), micciones despu\u00e9s de relaciones sexuales y realizar higiene \u00edntima de delante hacia atr\u00e1s.<\/p>\n<p>Por \u00faltimo, se han estudiado los efectos beneficiosos de acidificar la orina con vitamina C y el zumo de ar\u00e1ndanos sobre todo en las infecciones urinarias recurrentes.<\/p>\n<p><strong>Complicaciones<\/strong><\/p>\n<p>La evidencia cient\u00edfica demuestra que entre el 20% y 40% de las BA no tratadas durante el embarazo, evolucionan hacia pielonefritis, as\u00ed como que el tratamiento correcto de la BA es capaz de prevenir la misma.<\/p>\n<p>Existe la posibilidad de recidiva, que se estima en un 30%, a pesar del tratamiento. En este punto, se hace necesario buscar otros factores de riesgo a parte del embarazo.<\/p>\n<p>Se han realizado m\u00faltiples estudios para intentar relacionar la incidencia de la BA y los partos prematuros, ya que se trata de un punto controvertido. De estos estudios se desprende que no suele existir asociaci\u00f3n si la BA no evoluciona a pielonefritis, o lo que es lo mismo, se reducen significativamente los partos prematuros o los reci\u00e9n nacidos con bajo peso cuando las BA han sido tratadas correctamente.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<h3><strong>2.- CISTITIS<\/strong><\/h3>\n<p>La cistitis se define como la inflamaci\u00f3n e infecci\u00f3n de la mucosa de la pared de la vejiga urinaria. La cistitis es considerada como una ITU primaria, ya que no se desarrolla a partir de una BA que ocurra previamente. Tiene una incidencia del 1-2% de las gestantes.<\/p>\n<p><strong>Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n<p>La causa principal de la cistitis es la colonizaci\u00f3n por E. coli que normalmente coloniza la zona perianal y el introito vaginal. Adem\u00e1s, se puede producir por colonizaci\u00f3n por Herpes virus, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.<\/p>\n<p>En buenas condiciones son grandes oportunistas ya que poseen factores de virulencia espec\u00edficos que aumentan la invasi\u00f3n urinaria. Sirva como ejemplo, las fimbrias P de ciertas cepas de E. coli que tienen una gran capacidad de adherirse a las c\u00e9lulas del sistema urinario.<\/p>\n<p><strong>Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>S\u00edndrome miccional (disuria, polaquiuria y urgencia), que suele presentarse en el 75% de los casos.<\/li>\n<li>En un 20% de los casos, se acompa\u00f1a de dolor suprap\u00fabico, orina turbia y maloliente y en algunas ocasiones se observa hematuria<\/li>\n<li>Existe sensibilidad a la presi\u00f3n vesical cuando se realiza un tacto bimanual.<\/li>\n<li>Febr\u00edcula<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Diagn\u00f3stico (pruebas complementarias)<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Sedimento urinario, en el que hematuria y leucocituria. Tambi\u00e9n aparece nitritos (+) y el ph neutro o alcalino.<\/li>\n<li>Urocultivo, al igual que pasa con la bacteriuria asintom\u00e1tica, debe ser positivo con contajes superiores a 100.000 UFC\/ml.<\/li>\n<li>Cuando existe la cl\u00ednica, pero el urocultivo es negativo, estaremos ante el caso de un s\u00edndrome uretral agudo, que suele estar asociado a la infecci\u00f3n por chlamydias.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Tratamiento y seguimiento<\/strong><\/p>\n<p>El tratamiento de la cistitis es id\u00e9ntico al que se usa para tratar la bacteriuria asintom\u00e1tica. En la tabla n\u00famero 1 se puede observar las pautas terap\u00e9uticas de ambos.<\/p>\n<p>Es importante realizar un seguimiento una vez que ha finalizado el tratamiento con un urocultivo de control, ya que se producen un 25% de recidivas y resistencias durante el embarazo.<\/p>\n<p><strong>3.- PIELONEFRITIS<\/strong><\/p>\n<p>La pielonefritis (PN) se define como una infecci\u00f3n en el ri\u00f1\u00f3n y\/o v\u00edas urinarias altas. Se trata de una de las complicaciones m\u00e1s frecuentes durante la gestaci\u00f3n. Tiene una incidencia del 1-2% de los embarazos y una tasa de recurrencia en el mismo embarazo del 20%. La aparici\u00f3n de la pielonefritis es mayoritaria en el tercer trimestre, y el cribado sistem\u00e1tico de la BA en el primer trimestre ha conseguido reducir la tasa de PN en dos tercios.<\/p>\n<p>El principal factor predisponente es la bacteriuria asintom\u00e1tica, de hecho, entre un 20-40% de las BA no tratadas, evolucionan a pielonefritis. Otros factores predisponentes son la patolog\u00eda obstructiva del tracto urinario y la infecci\u00f3n concomitante por v\u00eda hemat\u00f3gena.<\/p>\n<h3><strong>Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/h3>\n<p>La infecci\u00f3n produce una inflamaci\u00f3n de los t\u00fabulos renales produci\u00e9ndose una afectaci\u00f3n de las funciones propias de los mismos. Si las c\u00e9lulas tubulares o la vasculatura de alrededor est\u00e1n lesionadas, se afectan las principales funciones de los t\u00fabulos:<\/p>\n<ul>\n<li>Afecta a la reabsorci\u00f3n y excreci\u00f3n<\/li>\n<li>Los t\u00fabulos constituyen la principal bomba de Na<sup>+<\/sup>, con lo que esta funci\u00f3n se ve muy disminuida.<\/li>\n<li>Se excreta menos Na<sup>+<\/sup> y agua, provocando una disminuci\u00f3n de la diuresis, edema y sobrecarga<\/li>\n<li>Afectan al funcionamiento de los tampones fisiol\u00f3gicos y a la formaci\u00f3n de K<sup>+<\/sup> y amoniaco, produciendo la acumulaci\u00f3n de H<sup>+<\/sup> y academia<\/li>\n<\/ul>\n<p>Si existe da\u00f1o glomerular, la tasa de filtraci\u00f3n no puede aumentar y los desechos nitrogenados no se pueden eliminar del torrente sangu\u00edneo, lo que ocasiona el aumento de la urea, \u00e1cido \u00farico y creatinina en suero. As\u00ed mismo, se produce una p\u00e9rdida de prote\u00ednas plasm\u00e1ticas, que pasan a la orina. Con esto hay un cambio de presi\u00f3n osm\u00f3tica y se produce m\u00e1s edema.<\/p>\n<p><strong>Cl\u00ednica<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Malestar general<\/li>\n<li>S\u00edntomas de cistitis: Disuria, polaquiuria, urgencia miccional, tenesmo.<\/li>\n<li>Fiebre alta mayor de 39\u00baC de aparici\u00f3n muy brusca, con espicas y que suele desaparecer tras dos d\u00edas de tratamiento.<\/li>\n<li>Dolor lumbar unilateral o bilateral irradiado al trayecto de la uretra.<\/li>\n<li>Pu\u00f1o percusi\u00f3n positiva.<\/li>\n<li>Anorexia, n\u00e1useas y v\u00f3mitos que originan deshidrataci\u00f3n.<\/li>\n<li>Existen varios signos que se consideran de mal pron\u00f3stico: hipotensi\u00f3n arterial, taquipnea, taquicardia y fiebre extrema persistente.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Tratamiento: <\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Se recomienda en todos los casos de pielonefritis el ingreso hospitalario.<\/li>\n<li>Se debe realizar un balance h\u00eddrico estricto y valoraci\u00f3n de edemas.<\/li>\n<li>Aumento de la ingesta para conseguir una diuresis mayor de 30 ml\/h, comenzando con una hidrataci\u00f3n parenteral de 3000 ml\/24h.<\/li>\n<li>Control de las constantes vitales por turnos.<\/li>\n<li>Prevenir complicaciones del reposo en cama con el uso de medias de compresi\u00f3n, ejercicios de movilizaci\u00f3n de miembros inferiores y uso de heparina de bajo peso molecular.<\/li>\n<li>Habr\u00e1 que realizar un control del bienestar fetal, con perfiles biof\u00edsicos y con RCTG cada 12h. por riesgo elevado de una amenaza de parto prematuro.<\/li>\n<li>Uso de analg\u00e9sicos y antit\u00e9rmicos, como medidas para reducir la fiebre y fomentar el bienestar.<\/li>\n<li>Acidificaci\u00f3n de la orina con vitamina C.<\/li>\n<li>Antibioterapia durante 14 d\u00edas: Se comenzar\u00e1 de manera parenteral, hasta que est\u00e9 afebril, pasando entonces a tratamiento oral hasta completar los 14 d\u00edas. Se comienza el tratamiento de forma emp\u00edrica y se realizar\u00e1n las modificaciones dependiendo del resultado del urocultivo\/hemocultivo. Ver tablas 2 y 3<\/li>\n<\/ul>\n<p>Se puede intentar plantear una retirada del tratamiento intravenoso y alta domiciliaria a las 48h si la paciente est\u00e1 asintom\u00e1tica y comprende y tolera el tratamiento oral. As\u00ed mismo, debe existir un seguimiento domiciliario puesto que el 20% de las gestantes tienen recidivas durante el embarazo. Se realizar\u00e1n urocultivos a las semana del tratamiento, mensualmente y en el postparto.<\/p>\n<p><strong>Complicaciones maternas<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Septicemia en un 10%<\/li>\n<li>Shock s\u00e9ptico: 3%<\/li>\n<li>Distr\u00e9s respiratorio en 1-2%, que se asocia al uso de ritrodine en las amenazas de parto prematuro.<\/li>\n<li>Absceso renal o pielonefr\u00edtico, que requerir\u00e1 de tratamiento quir\u00fargico si es mayor de 3cm (drenaje).<\/li>\n<li>Pielonefritis enfisematosa, que se produce por enterobacterias que son productoras de gas. Se necesita practicar una nefrectom\u00eda, por lo que tiene una mortalidad elevada.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Complicaciones fetales:<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Existe un riesgo elevado de aborto y amenaza de parto prematuro, que se debe fundamentalmente por la liberaci\u00f3n de sustancias citot\u00f3xicas que activan las prostaglandinas.<\/li>\n<li>Crecimiento intrauterino retardado debido a una mala perfusi\u00f3n placentaria.<\/li>\n<li>Hipoxia fetal cr\u00f3nica y muerte intrauterina.<\/li>\n<li>Si la pielonefritis se produce o est\u00e1 activa en el momento del parto, existe el riesgo de infecci\u00f3n por transmisi\u00f3n vertical.<\/li>\n<\/ul>\n<p><strong>Anexos<\/strong><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Patolog\u00eda-renal-infecciosa-en-la-gestaci\u00f3n.pdf\">Anexos &#8211; Patolog\u00eda renal infecciosa en la gestaci\u00f3n<\/a><\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Patolog\u00eda-renal-infecciosa-en-la-gestaci\u00f3n.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Patolog\u00eda-renal-infecciosa-en-la-gestaci\u00f3n.pdf\">Anexos &#8211; Patolog\u00eda renal infecciosa en la gestaci\u00f3n<\/a><\/p>\n<p><strong>\u00a0<\/strong><strong>BIBLIOGRAF\u00cdA Y REFERENCIAS<\/strong><\/p>\n<ul>\n<li>Asrat T y Nageotte P (2000) Renal disease In: James, D et. al (eds) High risk pregnancy management options. 2\u00aa ed. London: WB Saunders.<\/li>\n<li>Bewley C (2004). Medical Disorders of Pregnancy. In Henderson C, Macdonald S (eds) Mayes\u2019 Midwifery. A text for midwives (13th edition).(pp 793-814). London: Bailli\u00e8re Tindall.<\/li>\n<li>Davinson J and Lindheimer M (1999) Renal disorders In: Creasy R and Resnik R (eds) Maternal Fetal Medicine. 4\u00aa ed.Philadelphia: WB Saunders.<\/li>\n<li>Jepson RG, Craig JC. Ar\u00e1ndanos para la prevenci\u00f3n de infecciones urinarias (Revisi\u00f3n Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 N\u00famero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http:\/\/www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. 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