{"id":48182,"date":"2018-02-02T11:35:51","date_gmt":"2018-02-02T10:35:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=48182"},"modified":"2018-02-02T11:35:51","modified_gmt":"2018-02-02T10:35:51","slug":"ultimas-recomendaciones-preventivas-terapeuticas-la-cefalea-postpuncion-dural-la-gestante","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/ultimas-recomendaciones-preventivas-terapeuticas-la-cefalea-postpuncion-dural-la-gestante\/","title":{"rendered":"\u00daltimas recomendaciones preventivas y terap\u00e9uticas de la cefalea postpunci\u00f3n dural en la gestante"},"content":{"rendered":"

\u00daltimas recomendaciones preventivas y terap\u00e9uticas de la cefalea postpunci\u00f3n dural en la gestante<\/strong><\/h2>\n

El uso generalizado que se hace actualmente de los bloqueos neuroaxiales en la gestante durante el trabajo de parto, hace que como enfermeros y matronas que trabajando acompa\u00f1amos a la mujer en el parto, veamos m\u00e1s de cerca las complicaciones que derivan de ellas. La cefalea postpunci\u00f3n dural (CPPD) es la complicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente del pinchazo accidental de la duramadre tras la anestesia epidural. Por eso, es necesario actualizarnos y manejar la \u00faltima evidencia para poder proporcionar unos cuidados adecuados en este periodo tan importante de la mujer.<\/p>\n

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Autores:<\/strong> Patricia Prieto \u00c1lvarez (matrona), Teresa Almud\u00ed Alonso (matrona), Iris Codina Aroztegui (matrona), Luc\u00eda Ru\u00edz de Galarreta Mart\u00ednez, Laura Moreno Buend\u00eda (matrona).<\/p>\n

Entidad:<\/strong> Hospital Sant Joan de D\u00e9u. Esplugues de Llobregat. Barcelona.<\/p>\n

Palabras clave: r<\/strong>ecomendaciones, manejo, prevenci\u00f3n, cefalea, punci\u00f3n dural.<\/p>\n

Resumen:<\/strong><\/p>\n

La cefalea postpunci\u00f3n dural, ha sido objeto de estudio desde hace muchos a\u00f1os, intentando evitar su aparici\u00f3n, o una vez aparecida minimizar los s\u00edntomas. La \u00faltima evidencia cient\u00edfica establece que las recomendaciones como sugerir a la mujer un reposo casi absoluto durante el puerperio, colocar la cabeza en una posici\u00f3n determinada, una forzosa hidrataci\u00f3n, bebidas con cafe\u00edna o te\u00edna, o el uso de la faja abdominal son ineficaces y por lo tanto no se aconsejan. A pesar de intentar aliviar este s\u00edntoma con medicaciones diversas, el \u00fanico con evidencia probada es el parche hem\u00e1tico.<\/p>\n

Introducci\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

El uso generalizado que se hace actualmente de las anestesias neuroaxiales para aliviar el dolor asociado al trabajo de parto, hace que como matronas, estemos m\u00e1s en contacto con estas t\u00e9cnicas y por lo tanto, con las posibles complicaciones que puedan surgir en la gestante a consecuencia de su uso.<\/p>\n

En esta revisi\u00f3n nos centraremos en la complicaci\u00f3n m\u00e1s com\u00fan de esta t\u00e9cnica, la cefalea postpunci\u00f3n dural. Revisaremos las \u00faltimas recomendaciones tanto para prevenirla como para tratarla una vez se ha producido, con el objetivo de actualizarnos y aplicar los mejores cuidados enfermeros a la gestante.<\/p>\n

Para explicar correctamente c\u00f3mo es esta t\u00e9cnica y por qu\u00e9 se produce esta complicaci\u00f3n, repasaremos brevemente la anatom\u00eda de la columna vertebral. Esta es un tubo de varios anillos \u00f3seos, que son las v\u00e9rtebras, con un canal semicentral. En ese canal va la m\u00e9dula espinal y las ra\u00edces de los nervios que nacen de ella. La m\u00e9dula espinal va recubierta por algunas de las capas que la envuelven, que son las meninges (de fuera a adentro; duramadre, aracnoides y piamadre). La m\u00e1s gruesa y exterior es la duramadre. As\u00ed, tenemos dos espacios: el espacio raqu\u00eddeo o espinal, que est\u00e1 dentro de la duramadre, donde va la m\u00e9dula espinal ba\u00f1ada y flotando en l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR); y el espacio epidural o peridural, por fuera de la duramadre. Teniendo en cuenta esto, tenemos dos tipos de anestesia neuroaxial.<\/p>\n

En la anestesia epidural, el cat\u00e9ter se queda en el espacio epidural. No se espera en la t\u00e9cnica salida de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR), ya que la punta del cat\u00e9ter se queda antes de llegar a la duramadre. Se necesitan dosis de anest\u00e9sicos m\u00e1s grandes, para que parte de ellos puedan atravesar la membrana permeable que es la duramadre. Su acci\u00f3n por lo tanto es m\u00e1s lenta, sobre 15-20 minutos. El calibre de la aguja es mucho mayor, sobre 16 o 18G, para poder dejar un cat\u00e9ter dentro y asegurar la eficacia de la t\u00e9cnica un tiempo m\u00e1s prolongado con dosis continuadas de anest\u00e9sicos.<\/p>\n

Esta t\u00e9cnica es la de elecci\u00f3n en los trabajos de parto. En cambio, en la anestesia raqu\u00eddea, se atraviesa la duramadre con el cat\u00e9ter y se llega al canal, por lo que se espera salida de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) para comprobar que estamos en el sitio correcto. Se necesitan dosis de anest\u00e9sicos mucho m\u00e1s peque\u00f1as y la acci\u00f3n es mucho m\u00e1s r\u00e1pida, en segundos. El calibre de la aguja es mucho m\u00e1s peque\u00f1o, de 25 o 27G, cosa que imposibilita dejar un cat\u00e9ter y mantener la anestesia durante un tiempo prolongado. (1)<\/p>\n

La cefalea postpunci\u00f3n de duramadre, fue descrita por Bier en 1898 y atribuida a la p\u00e9rdida de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR). (2)<\/p>\n

La cefalea postpunci\u00f3n dural puede ocurrir despu\u00e9s de la anestesia espinal y con la punci\u00f3n dural accidental durante la anestesia epidural. Las pacientes obst\u00e9tricas se consideran en mayor riesgo de padecerla debido a su sexo, la edad temprana, el embarazo y el uso generalizado de los bloqueos neuroaxiales. En el caso de la anestesia epidural, donde el pinchazo no es intencionado, la incidencia es entre un 0.16% y 3.6% de la poblaci\u00f3n obst\u00e9trica, y de ellas, alrededor de un 50% desarrollan una cefalea post punci\u00f3n dural, aunque alg\u00fan estudio postula que la cefalea aparece en m\u00e1s del 75% de las gestantes. (3)<\/p>\n

La International Headache Society (4) establece como criterios definidos para el diagn\u00f3stico de la cefalea postpunci\u00f3n dural: cefalea intensa, con dolor sordo y no pulsante, generalmente de localizaci\u00f3n fronto-occipital que empeora los primeros 15 minutos despu\u00e9s de levantarse y mejora en 15 minutos despu\u00e9s de cambiar a posici\u00f3n dec\u00fabito supino, con presencia de al menos uno de estos s\u00edntomas: tinnitus, rigidez de cuello, hipoacusia, n\u00e1useas y\/o fotofobia. Se ha de haber tenido que realizar previamente una punci\u00f3n lumbar, y haber aparecido el dolor dentro de los primeros d\u00edas postpunci\u00f3n, y la cefalea ha de remitir dentro de la primera semana o 48 horas posteriores a un tratamiento eficaz. \u00daltimos estudios indican que el 29% de los pacientes tienen el dolor de cabeza como s\u00edntoma \u00fanico. La cefalea empeora al mover la cabeza, con la tos o con la compresi\u00f3n yugular bilateral, y se alivia con la compresi\u00f3n abdominal. (5)<\/p>\n

El mecanismo preciso de esta condici\u00f3n sigue siendo desconocido, pero la causa postulada es la reducci\u00f3n de la presi\u00f3n de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) debido a la p\u00e9rdida el mismo en el espacio epidural a trav\u00e9s de la punci\u00f3n dural. La disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) crea una p\u00e9rdida del efecto amortiguador normalmente proporcionado por el l\u00edquido intracraneal con la tracci\u00f3n resultante\u00a0 de las estructuras de sost\u00e9n sensibles al dolor. La otra causa es la distensi\u00f3n de los vasos sangu\u00edneos\u00a0 cerebrales. Con la ca\u00edda repentina en la presi\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR), se produce la vasodilataci\u00f3n de los vasos intracraneales con la intenci\u00f3n de mantener un volumen intracraneal constante, resultando en una fisiopatolog\u00eda similar a la cefalea vascular. (6)<\/p>\n

El paciente ha de saber que la cefalea postpunci\u00f3n dural es una complicaci\u00f3n iatrog\u00e9nica com\u00fan y los problemas posteriores pueden incluir la incapacidad para realizar actividades diarias y una prolongaci\u00f3n de la estancia en el hospital, lo que supone un puerperio m\u00e1s incapacitante, sin poder cuidar de su reci\u00e9n nacido todo lo que le gustar\u00eda, por lo que el apoyo psicol\u00f3gico y ayuda con la lactancia resultan fundamentales en estas circunstancias. As\u00ed mismo, debe entender que es un proceso autolimitado y que hay diferentes alternativas m\u00e9dicas para prevenir, aliviar y tratar la cefalea. Como recomendaciones b\u00e1sicas mantendremos una dieta normal, tranquilizaremos a la gestante y le daremos comodidad para expresar sus dudas o inquietudes sobre la cefalea postpunci\u00f3n dural con el objetivo de mejorar la confianza en los tratamientos y consecuentemente en los resultados (7) (8) (9) (10).<\/p>\n

Este tema ha sido motivo de preocupaci\u00f3n para los cl\u00ednicos e investigadores,\u00a0 y diversos estudios durante a\u00f1os han intentado esclarecer qu\u00e9 factores est\u00e1n relacionados con el pinchazo accidental de la duramadre al realizar la t\u00e9cnica epidural, y en caso de que esto se produzca, qu\u00e9 mejora o empeora la cefalea que surge posteriormente, y en qu\u00e9 mecanismos modificables podemos intervenir para mejorar o eliminar este indeseable s\u00edntoma.<\/p>\n

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Objetivos<\/strong><\/p>\n

Basar los cuidados enfermeros de la gestante afecta de punci\u00f3n dural accidental en las \u00faltimas recomendaciones.<\/p>\n

Orientar a la gestante con consejos actualizados que permitan su bienestar, calidad del puerperio y pronta recuperaci\u00f3n.<\/p>\n

Detectar indicaciones no actualizadas en los consejos que se da a la gestante en el puerperio y que pueden interferir en su calidad o comodidad.<\/p>\n

Metodolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

Para identificar los estudios a incluir en esta revisi\u00f3n se realiz\u00f3 una b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica en diversos buscadores como son PubMed, Cochrane, LILACS, Medline, ENFISPO y CUIDEN plus utilizando la misma estrategia. La b\u00fasqueda utiliz\u00f3 una combinaci\u00f3n de palabras clave empleando los t\u00e9rminos\u00a0 \u201crecommendations\u201d, \u201cmanagement\u201d, \u201cprevention\u201d, \u201cheadache\u201d y \u201cdural puncture\u201d; limitando la b\u00fasqueda a los \u00faltimos 6 a\u00f1os, rescatando 3 art\u00edculos anteriores a esta fecha, de 2009 y 2010 por su importancia cient\u00edfica, en idioma ingl\u00e9s y castellano; utilizando los operadores booleanos AND y OR. Se buscaron referencias de inter\u00e9s dentro de las publicaciones halladas. La \u00faltima b\u00fasqueda se realiz\u00f3 en Julio de 2017.<\/p>\n

Resultados<\/strong><\/p>\n

Tras realizar la b\u00fasqueda bibliogr\u00e1fica hemos observado la cantidad de aspectos que aumentan o disminuyen el riesgo de cefalea postpunci\u00f3n dural, y la cantidad de f\u00e1rmacos o caracter\u00edsticas personales o forma de realizar la t\u00e9cnica que pueden hacer que la cefalea sea m\u00e1s intensa o menos, o que modifiquen las posibilidades de que suceda o no. As\u00ed que incluiremos en los resultados\u00a0 los factores de riesgo que han sido estudiados para conocer su implicaci\u00f3n en la cefalea postpunci\u00f3n dural. La atenci\u00f3n adecuada a los factores relacionados con el procedimiento o a los factores de riesgo, puede reducir significativamente su incidencia.<\/p>\n

Hemos realizado una selecci\u00f3n de los art\u00edculos m\u00e1s actuales (a partir del a\u00f1o 2011), excepto tres que son del 2009 y 2010, \u00a0que hemos considerado importante tenerlos en cuenta.<\/p>\n

La gestante se considera que presenta un mayor riesgo de sufrir la cefalea postpunci\u00f3n dural debido a su sexo, ya que el hecho de ser mujer hace que presenten dos veces m\u00e1s probabilidades que los hombres de padecer esta dolencia, y si est\u00e1n en la tercera d\u00e9cada de la vida, esto llega a ser hasta tres veces mayor. Tambi\u00e9n la edad se objetiva como factor de riesgo, ya que aparece con mayor frecuencia en pacientes j\u00f3venes, entre 20 y 40 a\u00f1os. El embarazo provoca un aumento de los niveles de estr\u00f3genos, que influyen en el tono de los vasos cerebrales, lo que aumenta la distensi\u00f3n vascular en respuesta a la hipotensi\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR). En el caso de que el parto sea vaginal o ces\u00e1rea no est\u00e1 muy claro acerca de en cual se desarrolla m\u00e1s cefalea postpunci\u00f3n dural, estudios dicen que la fuerza de empuje del parto podr\u00eda aumentar el tama\u00f1o del agujero dural y la p\u00e9rdida de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR), pero otros estudios no han visto aumentada la incidencia y gravedad de la cefalea postpunci\u00f3n dural ni la necesidad de utilizar un parche hem\u00e1tico seg\u00fan el tipo de parto. Un reciente estudio del 2017 dice que en la ces\u00e1rea hay menos incidencia de cefalea. Este hecho podr\u00eda explicarse por el hecho de que en una ces\u00e1rea electiva (la gestante no est\u00e1 en trabajo de parto y por lo tanto no presenta dolor), la anestesia neuroaxial de elecci\u00f3n es la raqu\u00eddea, cuya aguja es mucho m\u00e1s fina y por lo tanto al atravesar el espacio dural el agujero resulta mucho m\u00e1s peque\u00f1o, con la \u00a0consecuente disminuci\u00f3n de la incidencia de la cefalea posterior. (11)(12)(13)(14)<\/p>\n

Desde hace a\u00f1os se ha pensado que el \u00edndice de masa corporal (IMC) aumentado, disminuye la incidencia de cefalea, pero hay bastante confusi\u00f3n en este punto, ya que muchos no son concluyentes y otros incluso arrojan datos como que no hay diferencia entre los grupos con \u00edndice de masa corporal (IMC) m\u00e1s elevado frente a los de \u00edndice de masa corporal (IMC) inferior. (15)(16)<\/p>\n

Ya es sabido desde hace tiempo gracias a diversos estudios, qu\u00e9 factores independientes del paciente influyen en la prevalencia de la cefalea postpunci\u00f3n dural. Estos son el calibre de la aguja, (el tama\u00f1o de las agujas de bloque epidural debido a su grosor, aumenta hasta en un 70% la incidencia), la direcci\u00f3n del bisel (que sea paralela a las fibras de col\u00e1geno ya que estas se separan en vez de cortarse lo cual mejora el cierre del agujero), y tambi\u00e9n el \u00e1ngulo de inserci\u00f3n de la aguja (que sea un abordaje paramedial oblicuo). El dise\u00f1o de agujas no traum\u00e1ticas y m\u00e1s peque\u00f1as ha disminuido tambi\u00e9n la incidencia, as\u00ed como disminuir el n\u00famero de intentos de punci\u00f3n lumbar o el hecho de que la persona que realice la t\u00e9cnica sea experimentado (se define como experimentado alguien que ha realizado m\u00e1s de 100 bloqueos previos) y que est\u00e9 descansado. La rotaci\u00f3n de la aguja dentro del espacio epidural aumenta el riesgo, y la recolocaci\u00f3n del estilete antes de retirar la aguja lo disminuye.<\/p>\n

El hecho de no retirar el antis\u00e9ptico de la piel tras la t\u00e9cnica, parece ser un factor agravante, que no causa. Otro aspecto que ha cambiado la forma de realizar la t\u00e9cnica es un estudio en la cual se ha demostrado que si se realiza la p\u00e9rdida de resistencia con salino en vez de con aire, disminuye la incidencia de cefalea postpunci\u00f3n dural, o en caso de que se produzca, es m\u00e1s tard\u00eda. Parece ser que puede disminuir la p\u00e9rdida de l\u00edquido reduciendo el gradiente de presi\u00f3n entre el espacio epidural y el subaracnoideo. Un estudio de metaan\u00e1lisis m\u00e1s reciente ha demostrado que en la poblaci\u00f3n obst\u00e9trica no es estad\u00edsticamente significativo. (8) (17)(18)(13)(19)(20)(21)(22)(11)<\/p>\n

En cuanto a la posici\u00f3n de la gestante en la cual se realiza la punci\u00f3n, estudios explican que no determina la aparici\u00f3n de cefalea, pero un \u00faltimo metaan\u00e1lisis realizado en 2017 establece que el dec\u00fabito lateral parece ser una buena alternativa para la prevenci\u00f3n de la cefalea postpunci\u00f3n dural. (23)<\/p>\n

Diversos estudios hablan acerca de la postura y los fluidos para disminuir la cefalea postpunci\u00f3n dural. La revisi\u00f3n Cochrane del 2016 establece que no se encontr\u00f3 evidencia que sugiera que el reposo en cama despu\u00e9s de la punci\u00f3n dural\u00a0 aumente el riesgo de cefalea, y sugiere incluso que la movilizaci\u00f3n podr\u00eda aumentar el riesgo de dolor de cabeza, aunque no aporta pruebas concluyentes. Por otra parte, una vez establecida la cefalea, el hecho de incorporarse empeora el dolor y el dec\u00fabito prono mejora la sintomatolog\u00eda, ya que la presi\u00f3n abdominal disminuye el dolor, y el acostarse lo mejora, es una de las caracter\u00edsticas de esta cefalea. Y adem\u00e1s debido al estado de hipercoagulabilidad y \u00e9stasis venoso del puerperio, la falta de movilizaci\u00f3n podr\u00eda repercutir aumentando este riesgo. Por lo tanto, queda probado con los \u00faltimos estudios la falta de beneficio del reposo en cama, as\u00ed como la postura de la cabeza en reposo. En cuanto a la suplementaci\u00f3n de l\u00edquidos con la idea de regenerar el l\u00edquido amni\u00f3tico tampoco parece ser \u00fatil. No regenera el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR), pero aumenta la diuresis, obligando a la gestante a tener que levantarse continuamente para orinar. (17)(24)(25)(26)<\/p>\n

Teniendo en cuenta las terapias alternativas, un estudio del 2009 afirma que la acupuntura no mejora la cefalea en el postparto, pero otro estudio m\u00e1s reciente del 2016 compar\u00f3 en tres grupos de intervenci\u00f3n el tacto y la acupuntura y estableci\u00f3 que al grupo que tras la punci\u00f3n dural, se le realiz\u00f3 acupresi\u00f3n le disminuy\u00f3 el dolor. Por lo tanto, sugiere que se pueden utilizar la acupresi\u00f3n junto con otros tratamientos convencionales para controlar y tratar tales dolores de cabeza. Hay falta de estudios en este campo. (27)(28)(29)<\/p>\n

El uso de faja abdominal, relacionado con la compresi\u00f3n abdominal y vendas para aumento de la presi\u00f3n intraabdominal y virtualmente la presi\u00f3n intratecal ha quedado en el pasado, ya que no se ha demostrado desde hace m\u00e1s de dos d\u00e9cadas mejor\u00eda por su uso. (6)(14)<\/p>\n

Obviamente no es un h\u00e1bito aconsejable, pero un estudio del 2013, y una revisi\u00f3n realizada para una tesis en el 2016 establecen que el tabaco es un factor protector para no padecer cefalea postpunci\u00f3n dural. Esto se explica ya que el tabaquismo altera la coagulaci\u00f3n, haciendo el co\u00e1gulo m\u00e1s resistente a la lisis, y mejorando as\u00ed el cierre del agujero dural. (30)(31)(32)<\/p>\n

La cefalea postpunci\u00f3n dural sigue siendo una fuente importante de morbilidad e insatisfacci\u00f3n para las parturientas. Aunque el tratamiento est\u00e1ndar definitivo es el parche hem\u00e1tico (PHE), muchos pacientes no son candidatos o rechazan el procedimiento invasivo. Se han ensayado intervenciones farmacol\u00f3gicas m\u00faltiples con resultados mixtos, y cualquier conclusi\u00f3n obtenida est\u00e1 limitada por poblaciones peque\u00f1as de pacientes y heterogeneidad en el estudio. Todos los analg\u00e9sicos intravenosos y orales tienen alguna utilidad, pero generalmente est\u00e1n limitados por su duraci\u00f3n de acci\u00f3n. Las inyecciones epidurales que no contienen sangre (salina, hetastarch, pegamento de fibrina) son de valor limitado porque son invasivas y si se est\u00e1 realizando una t\u00e9cnica epidural, la inyecci\u00f3n de sangre, que se sabe que funciona, es una mejor opci\u00f3n. Los datos sobre morfina epidural son favorables y debido a su larga duraci\u00f3n de acci\u00f3n puede evitar la necesidad de parche hem\u00e1tico. Finalmente, alternativas como la acupuntura y la anestesia regional son prometedoras, pero el uso cl\u00ednico todav\u00eda se est\u00e1 iniciando. (33)<\/p>\n

Un estudio del 2015 acerca de las drogas utilizadas para mejorar o prevenir la sintomatolog\u00eda, evalu\u00f3 la cafe\u00edna oral e intravenosa, sumatript\u00e1n subcut\u00e1neo, gabapentina oral, pregabalina oral, teofilina oral, hidrocortisona intravenosa, cosyntropina intravenosa y hormona adrenocorticotr\u00f3pica intramuscular (ACTH). (34)<\/p>\n

Analg\u00e9sicos tipo AINES, no opioides (paracetamol) y opioides, producen mejora sintom\u00e1tica pero el hecho de que produzcan un estado antiinflamatorio choca contra una de las premisas del tratamiento que es lograr la inflamaci\u00f3n a nivel de la lesi\u00f3n de la duramadre. En tal caso a nivel alivio s\u00edntomas est\u00e1 m\u00e1s recomendando el paracetamol por no tener este efecto. Los opioides intravenosos como la code\u00edna, tramadol o morfina parecen aliviar los s\u00edntomas, este ha de ser su \u00fanico uso debido a la asociaci\u00f3n con las n\u00e1useas y v\u00f3mitos. (35)<\/p>\n

Acerca de la ACTH sint\u00e9tica (cosyntropina)\u00a0 usado como tratamiento profil\u00e1ctico disminuye la incidencia de cefalea postpunci\u00f3n dural y la necesidad de parche hem\u00e1tico. Parece mejorar la puntuaci\u00f3n del dolor. Escasa evidencia. (36)<\/p>\n

La hidrocortisona en algunos estudios parece mejorar las puntuaciones en la escala del dolor, pero no se encontr\u00f3 diferencia en la necesidad de realizar un parche hem\u00e1tico. No hay datos acerca del paso a la leche materna. (37)<\/p>\n

En los \u00faltimos estudios con la gabapentina, parece aumentar la s\u00edntesis de GABA a nivel cerebral y se est\u00e1n obteniendo resultados alentadores, ya que parece disminuir los valores de EVA y la necesidad de parche hem\u00e1tico, pero se necesitan m\u00e1s estudios para comprobar su eficacia y para recomendarlo. Debido a que se excreta a leche materna, en algunos estudios se excluyen a madres lactantes. La pregabalina resulta m\u00e1s eficaz que la gabapentina, pero faltan estudios para recomendar su uso. (38)(39)<\/p>\n

El sumatript\u00e1n, aunque parece que produzca algo de alivio, no est\u00e1 aprobado durante la lactancia y tiene el riesgo de provocar convulsiones, as\u00ed que debido al riesgo-beneficio est\u00e1 desaconsejado. (34)<\/p>\n

La cafe\u00edna result\u00f3 en comparaci\u00f3n con el placebo que aliviaba el dolor, pero result\u00f3 ser transitorio, no sostenido y no redujo la necesidad de realizar un parche hem\u00e1tico. La teofilina tiene escasa evidencia, hay resultados contradictorios. Tampoco hay evidencia acerca de ofrecer caf\u00e9s o t\u00e9s a la gestante para mejorar la cefalea postpunci\u00f3n dural. (40)<\/p>\n

La dexametasona no es efectiva para prevenir la cefalea, aunque parece disminuir ligeramente el dolor.<\/p>\n

La morfina podr\u00eda aliviar la cefalea establecida. No se recomienda utilizar con la lactancia.<\/p>\n

En cuanto a la indometacina, hay falta de resultados concluyentes.<\/p>\n

Las inyecciones epidurales de soluci\u00f3n salina, pueden disminuir la p\u00e9rdida de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) reduciendo el gradiente de presi\u00f3n entre los espacios epidural y subaracnoideo. El efecto es inminente, pero los estudios no demostraron una disminuci\u00f3n de la incidencia de la cefalea, por lo que no se ha demostrado eficacia para la mejor\u00eda de la cefalea postpunci\u00f3n dural. (41)<\/p>\n

En el caso de bloqueo de nervios occipitales, hay estudios escasos. No se puede recomendar esta t\u00e9cnica.<\/p>\n

La colocaci\u00f3n intratecal del cat\u00e9ter, con la idea de que selle el orificio dural y manteni\u00e9ndolo hasta 24 horas resulta en una respuesta inflamatoria localizada que estimula el cierre del agujero. Se ha visto que no reduce significativamente la incidencia de cefalea postpunci\u00f3n dural, aunque si lo hace con la severidad general y la necesidad de utilizar un parche hem\u00e1tico. (18)<\/p>\n

<\/p>\n

Actualmente, la medida terap\u00e9utica m\u00e1s eficaz es el parche hem\u00e1tico (PHE). Es un procedimiento invasivo que consiste en sellar el sitio de la punci\u00f3n dural. La inyecci\u00f3n de sangre aut\u00f3loga en el espacio epidural forma un co\u00e1gulo que se adhiere a la duramadre y directamente parchea el hueco, tambi\u00e9n se sugiere que el volumen de sangre inyectada en el espacio epidural incremente la presi\u00f3n del l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) y de esta manera reduce la tracci\u00f3n de las estructuras sensitivas dolorosas del cerebro, aliviando as\u00ed los s\u00edntomas. El momento \u00f3ptimo para hacerlo es a partir de las 24-48h, a una gestante con dolor moderado a severo resistente a tratamiento conservador. El alivio a menudo es r\u00e1pido tras el parche. El volumen \u00f3ptimo de sangra oscila entre 5 y 30ml. En caso de que no fuera efectivo, puede repetirse a las 24 horas, y si \u00e9ste no resolviera, hay que pensar en alguna causa alternativa a la cefalea.(4) (3) Si despu\u00e9s de\u00a0 tres parches hem\u00e1ticos no se logra el control de la cefalea, deber\u00e1 realizarse un cierre quir\u00fargico de la duramadre manteniendo esta t\u00e9cnica siempre como \u00faltima opci\u00f3n terap\u00e9utica cuando todas las dem\u00e1s han fracasado siendo realizado por un neurocirujano experto. (42)(43)(44)<\/p>\n

El hecho de utilizar un parche hem\u00e1tico pero de forma profil\u00e1ctica en el momento de la punci\u00f3n dural podr\u00eda parecer una buena medida, pero no es recomendable, explicado por diversos estudios, ya que no hay evidencia que sea \u00fatil e incluso puede ser perjudicial ya que es un procedimiento innecesario en aproximadamente el 40% de los casos.<\/p>\n

Conclusiones<\/strong><\/p>\n

Debido al amplio uso actual de los bloqueos neuroaxiales durante el trabajo de parto, y al hecho de que la\u00a0 cefalea postpunci\u00f3n dural es una complicaci\u00f3n conocida desde hace mucho tiempo, \u00e9sta ha sido objeto de numerosos estudios que han intentado mejorar el s\u00edntoma o evitarlo. Se trata de un amplio campo de estudio todo lo que ata\u00f1e a la t\u00e9cnica: factores de riesgo dependientes del paciente, factores de riesgo independientes, maneras diferentes de realizar la t\u00e9cnica, materiales, posici\u00f3n del paciente al realizarla, as\u00ed como uso de diferentes medicaciones o t\u00e9cnicas con la idea de prevenir o curar…<\/p>\n

La bibliograf\u00eda actual describe aspectos que son conocidos como influyentes en esta complicaci\u00f3n, como que el mayor grosor y tama\u00f1o de la aguja empeora la cefalea postpunci\u00f3n dural, as\u00ed como que la direcci\u00f3n paralela del bisel a las fibras dificulta la aparici\u00f3n del s\u00edntoma. Asimismo describe que el dise\u00f1o de agujas no traum\u00e1ticas ha disminuido la incidencia.<\/p>\n

La gestante presenta factores de riesgo propios, como el sexo femenino, edad joven y el hecho de estar embarazada, que supone tambi\u00e9n un riesgo a\u00f1adido.<\/p>\n

El \u00fanico tratamiento respaldado por los estudios de forma homog\u00e9nea es el parche hem\u00e1tico. En cambio, t\u00e9cnicas como el parche hem\u00e1tico profil\u00e1ctico, el bloqueo occipital, la inyecci\u00f3n salina o la colocaci\u00f3n intratecal del cat\u00e9ter no han demostrado tener eficacia en los \u00faltimos estudios.<\/p>\n

En cuanto a los f\u00e1rmacos utilizados en la profilaxis o tratamiento de la cefalea postpunci\u00f3n dural, encontramos que la gabapentina parece ser el que mejores resultados est\u00e1 obteniendo. Por otro lado, tambi\u00e9n la csyntropina parece reducir la cefalea postpunci\u00f3n dural, pero faltan estudios s\u00f3lidos concluyentes. Algunos otros como la morfina, los AINES, la dexametasona, la cafe\u00edna, la hidrocortisona y el sumatript\u00e1n, parecen mejorar algo la escala del dolor pero su uso no modifica el proceso de actuaci\u00f3n, ni evita realizar un parche hem\u00e1tico finalmente. Se necesita investigar mucho m\u00e1s en el campo de la farmac\u00e9utica.<\/p>\n

Las recomendaciones que a nivel de la pr\u00e1ctica diaria realiza el equipo de enfermer\u00eda, que a d\u00eda de hoy a\u00fan se siguen perpetuando, como guardar reposo tras la punci\u00f3n dural para prevenir que aparezca cefalea postpunci\u00f3n dural (CPPD), realizar una hidrataci\u00f3n forzosa para regenerar el l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) perdido, beber caf\u00e9 o usar faja abdominal, habr\u00eda que rechazarlos por su falta de evidencia, como arrojan los \u00faltimos estudios de forma uniforme.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Gonzalez Merlo J, La\u00edlla Vicens JM, \u00a0Fabre Gonz\u00e1lez E, Gonz\u00e1lez Bosquet E. Obstetricia. 2013. 2124-26.<\/li>\n
  2. L\u00f3pez Correa T, Garz\u00f3n S\u00e1nchez JC, S\u00e1nchez Montero FJ, Muriel Villoria C. Cefalea postpunci\u00f3n dural en obstetricia [Internet]. Vol. 58, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2011. p. 563\u201373. Disponible en : http:\/\/linkinghub.elsevier.com\/retrieve\/pii\/S0034935611701414<\/li>\n
  3. Plaza A, Rueda J, Palacio M. Protocolo Hospital Clinic de Barcelona. Postperidural C. Cefalea postperidural. 2014: 1\u20133.<\/li>\n
  4. J. O. International Headache Society. 2013.<\/li>\n
  5. Amorim JA, Gomes de Barro MV, Valen\u00e7a MM. Post-dural (post-lumbar) puncture headache: Risk factors and clinical features [Internet]. Vol. 32, Cephalalgia. 2012. p. 916\u201323. Disponible en : http:\/\/www.embase.com\/search\/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L365808452%5Cnhttp:\/\/dx.doi.org\/10.1177\/0333102412453951%5Cnhttp:\/\/sfx.library.uu.nl\/utrecht?sid=EMBASE&issn=03331024&id=doi:10.1177%2F0333102412453951&atitle=Post-dural+%28post-lumbar%29+<\/li>\n
  6. Carrillo-torres O, Dulce-guerra JC, V\u00e1zquez-apodaca DR, Sandoval-magallanes FF. Protocolo de tratamiento para la cefalea postpunci\u00f3n de duramadre. Rev Mex Anestesiol. 2016;39(3):205\u201312.<\/li>\n
  7. Bolden N, Gebre E. Accidental Dural Puncture Management_ 10-Year Experience at an Academic Tertiary Care Center. Reg Anethesia pain Med. 2016;41(2):169\u201374.<\/li>\n
  8. Yanet L, A\u00f1el B, Ariamna L, Rondon M. Comportamiento de la cefalea post punci\u00f3n dural The cefalea behaviour in dural post punction. Rev Cubana Enfermer 2015;30(3):222\u20138.<\/li>\n
  9. Jagannathan DK, Arriaga AF, Elterman KG, Kodali BS, Robinson JN, Tsen LC, et al. Effect of neuraxial technique after inadvertent dural puncture on obstetric outcomes and anesthetic complications. Int J Obstet Anesth. 2016;25: 23-9.<\/li>\n
  10. Jabbari A, Alijanpour E, Mir M, Bani Hashem N, Rabiea SM, Rupani MA. Post spinal puncture headache, an old problem and new concepts: review of articles about predisposing factors. Casp J Intern Med [Internet]. 2013;4(1):595\u2013602. Disponible en : http:\/\/ovidsp.ovid.com\/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=prem&NEWS=N&AN=24009943<\/li>\n
  11. Kwak KH. Postdural puncture headache [Internet]. Vol. 70, Korean Journal of Anesthesiology. 2017. p. 136\u201343. Disponible en : https:\/\/ekja.org\/Synapse\/Data\/PDFData\/0011KJAE\/kjae-70-136.pdf http:\/\/ovidsp.ovid.com\/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emex&NEWS=N&AN=615094764<\/li>\n
  12. Padilla JMC. Cefalea pospunci\u00f3n dural en la paciente obst\u00e9trica. Vol. 38, Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologia. 2012. p. 256\u201368.<\/li>\n
  13. Gaiser RR. Postdural Puncture Headache: An Evidence-Based Approach. Anesthesiol Clin. 2017; 35: 157\u201367.<\/li>\n
  14. Bradbury CL, Singh SI, Badder SR, Wakely LJ, Jones PM. Prevention of post-dural puncture headache in parturients\u202f: a systematic review and meta-analysis. Anaesthesiol Scand. 2013;57(4):417\u201330.<\/li>\n
  15. Peralta F, Higgins N, Lange E, Wong CA, McCarthy RJ. The relationship of body mass index with the incidence of postdural puncture headache in parturients. Vol. 121, Anesthesia and Analgesia. 2015.<\/li>\n
  16. Miu M, Paech MJ, Nathan E. The relationship between body mass index and post-dural puncture headache in obstetric patients. Int J Obstet Anesth. 2014;23: 371\u20135.<\/li>\n
  17. Arevalo-Rodriguez I, Ciapponi A, Roqu\u00e9 i Figuls M, Mu\u00f1oz L, Bonfill Cosp X. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache. Vol. 2016, Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016.<\/li>\n
  18. Mansutti I, Bello A, Calderini AM, Valentinis M. Post-dural puncture headache: risk factors, associated variables and interventions [Internet]. Vol. 34, La cefalea post-rachicentesi: fattori di rischio, variabili correlate ed interventi. Revisione della letteratura. 2015. p. 134\u201341. Disponible en : http:\/\/ovidsp.ovid.com\/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=prem&NEWS=N&AN=26488929<\/li>\n
  19. Gaiser RR. Postdural puncture headache: a headache for the patient and a headache for the anesthesiologist. [Internet]. Vol. 26, Current opinion in anaesthesiology. 2013. p. 296\u2013303. Disponible en : http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/23587730<\/li>\n
  20. Schier R, Guerra D, Aguilar J, Pratt GF, Hernandez M, Boddu K, et al. Epidural space identification: A meta-analysis of complications after air versus liquid as the medium for loss of resistance. Anesth Analg. 2009;109(6):2012\u201321.<\/li>\n
  21. Heesen M, Kl\u00f6hr S, Rossaint R, Van De Velde M, Straube S. Can the incidence of accidental dural puncture in laboring women be reduced? A systematic review and meta-analysis. Minerva Anestesiol. 79; 2013: 1187\u201397.<\/li>\n
  22. Sachs A, Smiley R. Post-dural puncture headache: The worst common complication in obstetric anesthesia. Semin Perinatol. 2014;38(6):386\u201394.<\/li>\n
  23. Zorrilla-Vaca A, Makkar JK. Effectiveness of Lateral Decubitus Position for Preventing Post-Dural Puncture Headache: A Meta-Analysis. [Internet]. Vol. 20, Pain physician. 2017. p. E521\u20139. Disponible en : http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/28535561<\/li>\n
  24. Sudlow C, Warlow C. Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache \u00a0( Review ) Posture and fluids for preventing post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev. 2013;<\/li>\n
  25. Talakoub R, Golparvar M, Arshi R. The effect of early ambulation on the incidence of neurological complication after spinal anesthesia with lidocaine. J Res Med Sci [Internet]. 2015;20(4):383\u20136. Disponible en : http:\/\/www.embase.com\/search\/results?subaction=viewrecord&from=export&id=L604920229%5Cnhttp:\/\/resolver.lib.washington.edu\/resserv?sid=EMBASE&issn=17357136&id=doi:&atitle=The+effect+of+early+ambulation+on+the+incidence+of+neurological+complication+after+sp<\/li>\n
  26. Afshinmajd S, Davati A, Ahmadvand A, Modara F, Moghaddamnia M, Jaberian M. Evaluation of the effects of resting in appearance of post lumbar puncture headache. Acta Med Iran. 2014;52(1):43\u20135.<\/li>\n
  27. Volkan Acar H, U\u01e7ur Y\u00fcksel M, \u0130nan N, Eruyar SG. Acupuncture for postdural puncture headache: Report of two cases. Chin J Integr Med [Internet]. 2013;19(7):546\u20138. Disponible en : http:\/\/link.springer.com\/10.1007\/s11655-012-1057-3<\/li>\n
  28. Engineering H, Matsubara C, Kuo T, Wu H, City T. Comparison of the Effects of acupressure and touch on the headache caused by spinal anesthesia after cesarean section. 2013;2(June):43\u201350.<\/li>\n
  29. Sharma A, Cheam E. Acupuncture in the management of post-partum headache following neuraxial analgesia. Int J Obstet Anesth. 2009;18(4):417\u20139.<\/li>\n
  30. Ramirez Cervantes JM. El tabaquismo como factor protector en la cefalea post punci\u00f3n dural [Internet]. M\u00e9xico; 2016. Disponible en : http:\/\/bdigital.dgse.uaa.mx:8080\/xmlui\/handle\/123456789\/489<\/li>\n
  31. Dodge HS, Ekhator NN, Jefferson-wilson L, Fischer M, Jansen I, Horn PS, et al. Cigarette Smokers Have Reduced Risk for Post- Dural Puncture Headache. Pain Physician [Internet]. 2013;25\u201330. Disponible en : http:\/\/www.painphysicianjournal.com\/current\/pdf?article=MTgxMw%3D%3D&journal=72<\/li>\n
  32. Stepien E, Miszalski-Jamka T, Kapusta P, Tylko G, Pasowicz M. Beneficial effect of cigarette smoking cessation on fibrin clot properties. J Thromb Thrombolysis. 2011;32(2):177\u201382.<\/li>\n
  33. Katz D, Beilin Y. Review of the alternatives to epidural blood patch for treatment of postdural puncture headache in the parturient. Vol. 124, Anesthesia and Analgesia. 2017.<\/li>\n
  34. Basurto Ona X, Osorio D, Bonfill Cosp X. Drug therapy for treating post-dural puncture headache. Cochrane database Syst Rev. 2015;(7):CD007887.<\/li>\n
  35. Sen J, Sen B. Non invasive management of post dural puncture headache – a comparison. Bangladesh J Med Sci. 2014;13(2):114\u20138.<\/li>\n
  36. Hakim SM. Cosyntropin for prophylaxis against postdural puncture headache after accidental dural puncture. [Internet]. Vol. 113, Anesthesiology. 2010. p. 413\u201320. Disponible en : http:\/\/content.wkhealth.com\/linkback\/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00000542-201008000-00025%5Cnpapers3:\/\/publication\/doi\/10.1097\/ALN.0b013e3181dfd424<\/li>\n
  37. D\u00e1vila FA, Roncancio G, Robayo A, Benavides D, Nevado Ardila N. Corticoides versus placebo en cefalea pospunci\u00f3n dural. Revisi\u00f3n sistem\u00e1tica y metaan\u00e1lisis. Rev Argentina Anestesiol [Internet]. 2017;75(1):13\u201322. Disponible en : http:\/\/www.sciencedirect.com\/science\/article\/pii\/S0370779217300108<\/li>\n
  38. Wagner Y, Stor F, Cope S. Gabapentin in the treatment of post-dural puncture headache: A case series. Anaesth Intensive Care. 2012;40(4):714\u20138.<\/li>\n
  39. Vahabi S, Nadri S, Izadi F. The effects of gabapentin on severity of post spinal anesthesia headache. Pak J Pharm Sci. 2014;27(5):1203\u20137.<\/li>\n
  40. Mahoori A, Hassani E, Noroozinia H, Javaheri N, Hatami S. Theophylline versus acetaminophen in the treatment of post-dural puncture headache (PDPH). Middle East Journal of Anesthesiology. 2013; 22: 289\u201392.<\/li>\n
  41. Atallah J, Gage E, Koning J, Duggan J, Ramsey-Williams V, Scott S, et al. Treatment of post-dural puncture headache using epidural injection of fibrin sealant as an alternative to autologous epidural blood patch (case report). Vol. 5, Scandinavian Journal of Pain. 2014. p. 170\u20132.<\/li>\n
  42. Booth JL, Pan PH, Thomas JA, Harris LC, D\u2019Angelo R. A retrospective review of an epidural blood patch database: the incidence of epidural blood patch associated with obstetric neuraxial anesthetic techniques and the effect of blood volume on efficacy. Int J Obstet Anesth [Internet]. 2017;29:10\u20137. Disponible en : http:\/\/dx.doi.org\/10.1016\/j.ijoa.2016.05.007<\/li>\n
  43. Stein MH, Cohen S, Mohiuddin MA, Dombrovskiy V, Lowenwirt I. Prophylactic vs therapeutic blood patch for obstetric patients with accidental dural puncture – A randomised controlled trial. Anaesthesia. 2014; 69: 320\u20136.<\/li>\n
  44. Baysinger CL, Pope JE, Lockhart EM, Mercaldo ND. The management of accidental dural puncture and postdural puncture headache: A North American survey. Journal of Clinical Anesthesia. 2011; 26: 349\u201360.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    \u00daltimas recomendaciones preventivas y terap\u00e9uticas de la cefalea postpunci\u00f3n dural en la gestante El uso generalizado que se hace actualmente de los bloqueos neuroaxiales en la gestante durante el trabajo de parto, hace que como enfermeros y matronas que trabajando acompa\u00f1amos a la mujer en el parto, veamos m\u00e1s de cerca las complicaciones que derivan … <\/p>\n

    Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":102,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[105],"tags":[3668,2612,2251,10255,5512],"class_list":["post-48182","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-ginecologia-obstetricia","tag-cefalea","tag-manejo","tag-prevencion","tag-puncion-dural","tag-recomendaciones","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\n\u00daltimas recomendaciones preventivas y terap\u00e9uticas de la cefalea postpunci\u00f3n dural en la gestante<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"\u00daltimas recomendaciones preventivas y terap\u00e9uticas de la cefalea postpunci\u00f3n dural en la gestante El uso generalizado que se hace actualmente de los\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link 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