{"id":48560,"date":"2018-02-18T07:36:47","date_gmt":"2018-02-18T06:36:47","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=48560"},"modified":"2018-02-18T07:36:47","modified_gmt":"2018-02-18T06:36:47","slug":"descompensaciones-la-microbiota-ocular","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/descompensaciones-la-microbiota-ocular\/","title":{"rendered":"Descompensaciones de la Microbiota Ocular"},"content":{"rendered":"

Descompensaciones de la Microbiota Ocular<\/strong><\/h2>\n

Resumen:<\/u><\/strong><\/p>\n

El t\u00e9rmino microbiota<\/em> es usado para referirse a la comunidad de microorganismos que habitan en un sitio particular. La superficie ocular, as\u00ed como las estructuras internas y perif\u00e9ricas del globo ocular, posee tambi\u00e9n su propia microbiota participando en su fisiolog\u00eda. En este art\u00edculo se presentan las principales patolog\u00edas oculares causadas por microorganismos desde el punto de vista de una descompensaci\u00f3n en las poblaciones de cada uno de ellos, ya sea por causas traum\u00e1ticas, autoinmunes o infecciosas.<\/p>\n

<\/p>\n

Blasco-Mart\u00ednez, Alejandro1<\/sup>; Del Prado-Sanz, Eduardo2<\/sup>; Cameo-Gracia, Beatriz1<\/sup>; Soriano-Pina, Diana1<\/sup>; P\u00e9rez-Velilla, Javier1<\/sup>; Clemente-Urraca, Sara1<\/sup>; Mateo-Orobia, Antonio3<\/sup><\/p>\n

1: Graduado \u00d3ptico-Optometrista. Universidad de Zaragoza<\/p>\n

2: FEA Oftalmolog\u00eda. HU Royo Villanova. Zaragoza<\/p>\n

3: FEA Oftalmolog\u00eda. HU Miguel Servet. Zaragoza<\/p>\n

 <\/p>\n

Palabras clave:<\/u><\/strong><\/p>\n

Microbiota; patolog\u00eda; superficie ocular; l\u00e1grima; conjuntivitis; queratitis; endoftalmitis; uve\u00edtis; coriorretinitis; anexos oculares; blefaritis; orzuelo; dacriocistitis; dacrioadenitis; canaliculitis; celulitis orbitaria<\/p>\n

Principales patolog\u00edas oculares causadas por microorganismos<\/strong><\/h3>\n

La infecci\u00f3n ocular es una de las principales causas de ceguera en los pa\u00edses en v\u00edas de desarrollo (tracoma) as\u00ed como en los pa\u00edses occidentales debido a la infecci\u00f3n herp\u00e9tica, aumento de las intervenciones quir\u00fargicas y el uso de lentes de contacto (LC).<\/p>\n

Para el manejo de estas infecciones es fundamental establecer un diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico lo m\u00e1s pronto posible, puesto que las manifestaciones cl\u00ednicas a menudo son inespec\u00edficas y la lesi\u00f3n de los tejidos oculares puede conducir a la p\u00e9rdida irreversible de agudeza visual.<\/p>\n

En todas las recomendaciones para el abordaje de este tipo de infecciones, figura como primer paso la toma de muestra para an\u00e1lisis microbiol\u00f3gico, antes de la instauraci\u00f3n del tratamiento antibi\u00f3tico. No obstante, en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica, la estrategia empleada con mayor frecuencia es el inicio de una pauta de tratamiento antibi\u00f3tico emp\u00edrico, debido a la anatom\u00eda de las estructuras oculares (requiri\u00e9ndose con frecuencia la punci\u00f3n ocular) y a que el cultivo de los exudados oculares tiene una sensibilidad baja o moderada (60% en el mejor de los casos), adem\u00e1s de lentitud en conseguir los resultados. Rara vez (<10%) este resultado conduce a una modificaci\u00f3n del tratamiento.<\/p>\n

Este bajo rendimiento se debe, en parte, al peque\u00f1o volumen de material que puede obtenerse. Es necesario emplear m\u00e9todos de transporte adecuados que eviten la diluci\u00f3n excesiva, deshidrataci\u00f3n o p\u00e9rdida de la muestra.1, 2, 3<\/sup><\/p>\n

Las principales infecciones oculares causadas por microorganismos se muestran a continuaci\u00f3n:<\/p>\n

1.1) Conjuntivitis<\/u><\/p>\n

La inflamaci\u00f3n de la conjuntiva es uno de los motivos m\u00e1s frecuentes de consulta. Aunque tambi\u00e9n la hay por reacciones de hipersensibilidad, la etiolog\u00eda m\u00e1s com\u00fan es la v\u00edrica, seguida por la bacteriana. La f\u00fangica y parasitaria es excepcional en nuestro medio. En general, la mayor\u00eda de las conjuntivitis son diagnosticadas basadas en los hallazgos cl\u00ednicos, pero un an\u00e1lisis en laboratorio microbiol\u00f3gico puede ayudar en el tratamiento si la mejor\u00eda no es la esperada. Pueden usarse varios m\u00e9todos para el diagn\u00f3stico de infecciones v\u00edricas en laboratorio, pero la t\u00e9cnica \u201cgold standard\u201d para las conjuntivitis es la reacci\u00f3n en cadena de la polimerasa (PCR), de la que se hablar\u00e1 m\u00e1s adelante.1, 2, 13, 3<\/sup><\/p>\n

1.1.1) Conjuntivitis v\u00edrica (figura 1)<\/em><\/p>\n

Es la forma m\u00e1s frecuente de conjuntivitis; entre un 15 y un 70% de todos los casos en el mundo. En la mayor\u00eda de los casos, tiene un curso autolimitado y, en general, es innecesario realizar pruebas microbiol\u00f3gicas para establecer el diagn\u00f3stico. Los virus m\u00e1s frecuentes en esta infecci\u00f3n son los adenovirus, virus respiratorios y virus del grupo herpes. Los adenovirus pertenecen a los Mastadenovirus<\/em>, un g\u00e9nero de la familia Adenoviridae<\/em>, que est\u00e1 dividida en 6 especies y 51 serotipos.1, 2, 13, 3<\/sup><\/p>\n

1.1.2) Conjuntivitis bacteriana (figura 2)<\/em><\/p>\n

Las conjuntivitis bacterianas son responsables del 50-75% de los casos que se realiza una toma de muestra para cultivo. Se clasifican seg\u00fan su gravedad en:<\/p>\n

    \n
  • Agudas:<\/u> La m\u00e1s frecuente, con sintomatolog\u00eda menor a 3-4 semanas. Est\u00e1n implicadas en su etiolog\u00eda Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae<\/em> y en algunas ocasiones enterobacterias y otros bacilos gramnegativos.<\/li>\n
  • Hiperagudas:<\/u> La m\u00e1s frecuente implicada en esta forma es Neisseria gonorhoeae<\/em>, aunque es una entidad rara hoy en d\u00eda que afecta a neonatos (oftalmia neonatorum) y adultos como enfermedad de transmisi\u00f3n sexual (ETS).<\/li>\n
  • Cr\u00f3nicas:<\/u> Se a\u00edslan aureus<\/em>, y Moraxella lacunata<\/em>, aunque tambi\u00e9n se han observado bacilos gram negativos y Actinomyces spp.<\/li>\n
  • Por Chlamydia:<\/u> se manifiesta en el adulto y neonato como conjuntivitis de inclusi\u00f3n (infecci\u00f3n de las v\u00edas genitales).1, 2, 5, 3<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

    1.2) Queratitis<\/u><\/p>\n

    La queratitis es la inflamaci\u00f3n del epitelio corneal y, menos frecuente, de otras capas m\u00e1s profundas de la c\u00f3rnea. El aumento del uso de LC y la cirug\u00eda corneal refractiva han aumentado la incidencia de esta infecci\u00f3n. Es 6 veces m\u00e1s frecuente en portadores de LC debido a posibles escoriaciones, uso inadecuado, hipercapnia e hipoxia corneal.<\/p>\n

    En la mayor\u00eda de las queratitis infecciosas predominan las bacterianas (figura 3), por cocos gram positivos (80% de los casos) y entre ellos los estafilococos coagulasa negativa, y enterobacterias<\/em> y Pseudomonas spp.<\/em> (10-20%). La incidencia de queratitis por hongos es baja en nuestro medio (1-2%), as\u00ed como las de etiolog\u00eda mixta (2,5%).1 – 5, 6, 3<\/sup><\/p>\n

    La queratitis herp\u00e9tica (figura 4) est\u00e1 causada en la mayor\u00eda de los casos por el Virus Herpes Simple<\/em> (VHS)<\/em> tipo 1. Este virus, que infecta las c\u00e9lulas epiteliales corneales y puede llegar a penetrar en estroma, est\u00e1 predominantemente potenciado por una alteraci\u00f3n en el sistema inmune ocular, particularmente por la respuesta mediada por leucocitos T4.7, 8, 3<\/sup><\/p>\n

    Tambi\u00e9n puede causar queratitis, aunque menos frecuentemente, el Virus Varicela Zoster (VVZ)<\/em>, de manera que la incidencia de esta afecci\u00f3n ser\u00eda en primer lugar la bacteriana, seguida por el VHS<\/em> y el VVZ<\/em>.8, 9, 3<\/sup><\/p>\n

    La mayor\u00eda de las queratitis se resuelven con tratamiento emp\u00edrico sin necesidad de establecer diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico, ya que las caracter\u00edsticas cl\u00ednicas de las \u00falceras permiten la mayor\u00eda de las veces predecir su etiolog\u00eda, sobre todo cuando est\u00e1n producidas por Pseudomonas aeruginosa <\/em>o por Acanthamoeba<\/em>. No obstante, existe consenso en que se debe tomar una muestra para examen microbiol\u00f3gico cuando:<\/p>\n

      \n
    • La \u00falcera es profunda<\/li>\n
    • Mayor de 1x1mm de extensi\u00f3n<\/li>\n
    • Adelgaza la c\u00f3rnea<\/li>\n
    • La inflamaci\u00f3n es significativa<\/li>\n
    • El infiltrado se extiende en el estroma corneal<\/li>\n
    • Existe hipopi\u00f3n o necrosis<\/li>\n
    • \u00dalceras cr\u00f3nicas<\/li>\n
    • Se sospecha de queratitis f\u00fangica, amebiana o micobacteriana<\/li>\n
    • El tratamiento emp\u00edrico fracasa8<\/sup><\/li>\n<\/ul>\n

      Acanthamoeba spp.<\/em> puede llegar a causar Encefalitis Amebiana Granulomatosa en pacientes inmunodeprimidos, una enfermedad con mal pron\u00f3stico vital, siendo el globo ocular una de las puertas de entrada al sistema nervioso del individuo. La queratitis causada por Acanthamoeba <\/em>(figura 5) es una infecci\u00f3n corneal dolorosa y potencial causante de ceguera muy infrecuente (1-2% de los casos en nuestro medio), pero m\u00e1s com\u00fan en usuarios de lentes de contacto y\/o uso de agua en mal estado (por ejemplo del grifo) donde pueden habitar estas amebas de vida libre.1, 2, 10, 3<\/sup><\/p>\n

      1.3) Endoftalmitis<\/u><\/p>\n

      La endoftalmitis (figura 6) es una inflamaci\u00f3n de los fluidos y tejidos intraoculares generalmente de origen infeccioso. Es una emergencia oft\u00e1lmica que puede resultar en complicaciones oculares (p\u00e9rdida parcial o total de la visi\u00f3n) y sist\u00e9micas devastadoras. Los microorganismos pueden penetrar en el globo ocular por dos v\u00edas:<\/p>\n

        \n
      • Endoftalmitis ex\u00f3gena:<\/u> por inoculaci\u00f3n directa en una herida traum\u00e1tica (25% de todas las endoftalmitis), postquir\u00fargica (70% de los casos) o a trav\u00e9s de una \u00falcera corneal o queratitis.<\/li>\n
      • Endoftalmitis end\u00f3gena:<\/u> por diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena (2-17% de todos los casos).<\/li>\n<\/ul>\n

        Los microorganismos m\u00e1s frecuentes en las formas agudas <\/strong>son: estafilococos coagulasa negativa (>60%), seguido de S. aureus<\/em>, S. pneumoniae<\/em>, estreptococos del grupo viridans<\/em> y bacilos gramnegativos en un menor porcentaje.<\/p>\n

        En las formas tard\u00edas <\/strong>se detectan microorganismos menos virulentos, como Propionibacterium acnes<\/em>, Staphylococcus <\/em>coagulasa negativa y con menos frecuencia Corynebacterium spp.<\/em>, y micobacterias at\u00edpicas como Mycobacterium chelonae<\/em>. Los hongos pueden llegar a representar en algunas series entre el 8 y el 18% de los casos.<\/p>\n

        En las endoftalmitis postraum\u00e1ticas <\/strong>(secundaria a la penetraci\u00f3n en el globo ocular de un cuerpo extra\u00f1o) las especies de Bacillus cereus<\/em>, son los microorganismos m\u00e1s frecuentes, seguido de estafilococos y de infecciones polimicrobianas.1, 2, 11<\/sup><\/p>\n

        Las endoftalmitis end\u00f3genas<\/strong> (por diseminaci\u00f3n hemat\u00f3gena de microorganismos en un foco distante) son poco frecuentes, y se suelen dar en pacientes inmunodeprimidos o adictos a drogas parenterales. Este tipo de endoftalmitis est\u00e1 causado con mayor frecuencia por hongos: el 35% de los casos por Candida spp. <\/em>y el 24% por Aspergillus spp.<\/em> Las formas bacterianas est\u00e1n causadas por S. aureus<\/em>, estreptococos, Neisseria meningitidis<\/em>, enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa<\/em>.<\/p>\n

        El tratamiento de la endoftalmitis infecciosa es complicado debido al r\u00e1pido y severo da\u00f1o retiniano y por la dif\u00edcil penetraci\u00f3n de f\u00e1rmacos sist\u00e9micos y t\u00f3picos al espacio v\u00edtreo.1, 2, 12<\/sup><\/p>\n

        1.4) Uve\u00edtis \/ Coriorretinitis<\/u><\/p>\n

        En un episodio de bacteriemia (presencia de bacterias en la sangre), el microorganismo puede metastizar en la coroides o en la retina. Estos microorganismos pueden ser bacterias (M. tuberculosis, Treponema pallidum <\/em>y Borrelia burgdorferi<\/em>) causantes de coriorretinitis (figura 7), pero tambi\u00e9n virus (VHS, VVZ, citomegalovirus<\/em> (CMV), Epstein-Barr<\/em> (EBV) y de la rub\u00e9ola), causantes de coriorretinitis y uve\u00edtis, par\u00e1sitos como Toxoplasma gondii, Toxocara spp.<\/em> y larvas de Taenia solium<\/em>.1, 2, 3<\/sup><\/p>\n

        1.5) Infecciones de anexos oculares<\/u><\/p>\n

        1.5.1) Blefaritis (figura 8)<\/em><\/p>\n

        La blefaritis o infecci\u00f3n del p\u00e1rpado puede afectar al margen anterior o a las gl\u00e1ndulas de Meibomio (posterior). Estas infecciones suelen relacionarse con alteraciones de las secreciones lip\u00eddicas. Las bacterias aisladas en pacientes con blefaritis incluyen S. aureus<\/em>, S. epidermidis<\/em>, P. acn\u00e9s <\/em>y corinebacterias. Tambi\u00e9n se han observado hongos como Pityrosporum<\/em>, especialmente en el caso de blefaritis posterior, y par\u00e1sitos como Demodex folliculorum<\/em>.13, 1, 2<\/sup><\/p>\n

        El VHS tipo 1 tambi\u00e9n puede causar blefaritis. La apariencia cl\u00e1sica son peque\u00f1as ves\u00edculas o p\u00fastulas a lo largo del borde palpebral y\/o piel periocular.<\/p>\n

        Se recomienda un diagn\u00f3stico microbiol\u00f3gico en los casos recurrentes y que no responden al tratamiento.14<\/sup><\/p>\n

        1.5.2) Orzuelo (figura 9)<\/em><\/p>\n

        Se trata de una afecci\u00f3n palpebral com\u00fan. Es una infecci\u00f3n con formaci\u00f3n de abscesos causada por la obstrucci\u00f3n de los orificios de las gl\u00e1ndulas de Meibomio (orzuelo interno) o de las gl\u00e1ndulas de Zeis o Moll (orzuelo externo). Es normalmente autolimitado, resolvi\u00e9ndose en una semana por drenaje espont\u00e1neo del absceso, pero puede complicarse con fiebre, extendi\u00e9ndose la inflamaci\u00f3n a gl\u00e1ndulas y tejidos adyacentes, pudiendo ocasionar celulitis. Son frecuentes las recurrencias. Normalmente es originado por la microbiota cut\u00e1nea, principalmente por S. aureus<\/em>.15<\/sup><\/p>\n

        1.5.3) Dacriocistitis y dacrioadenitis (figura 10)<\/em><\/p>\n

        Infecci\u00f3n del saco y de la gl\u00e1ndula lagrimal respectivamente. La dacriocistitis suele deberse a la obstrucci\u00f3n del conducto lagrimal inferior. Puede presentarse de forma aguda o cr\u00f3nica, siendo \u00e9sta \u00faltima la m\u00e1s frecuente. Los microorganismos relacionados frecuentemente con esta patolog\u00eda son cocos gram positivos como S. aureus<\/em> y S. pneumonaie<\/em>, en segundo lugar est\u00e1n los bacilos gramnegativos, predominantes en las formas cr\u00f3nicas, como H. influenzae<\/em>, Pseudomonas spp.<\/em>, enterobacterias, y por \u00faltimo en raras ocasiones pueden estar implicadas micobacterias. La afectaci\u00f3n de la gl\u00e1ndula lagrimal con frecuencia es metast\u00e1sica o secundaria a una infecci\u00f3n diseminada, como mononucleosis infecciosa, tuberculosis o incluso brucelosis.13, 1, 2<\/sup><\/p>\n

        1.5.4) Canaliculitis (figura 11)<\/em><\/p>\n

        Es una infecci\u00f3n poco frecuente y se suele presentar en personas de edad avanzada. La etiolog\u00eda m\u00e1s frecuente son los actinomycetos, sobre todo Actinomyces israelii<\/em>, aunque tambi\u00e9n se pueden aislar Nocardia spp. <\/em>y Mycobacterium spp.<\/em>, as\u00ed como bacterias anaerobias como Fusobacterium spp.<\/em>1, 2<\/sup><\/p>\n

        1.5.5) Celulitis orbitaria (figura 12)<\/em><\/p>\n

        Es una infecci\u00f3n aguda que puede afectar a los p\u00e1rpados, cejas y mejilla. La causa m\u00e1s com\u00fan de\u00a0 esta afecci\u00f3n en los ni\u00f1os es una infecci\u00f3n sinusal (con frecuencia Haemophilus influenzae<\/em>), pero tambi\u00e9n la pueden causar Staphylococcus aureus<\/em>, Streptococcus pneumoniae<\/em> y estreptococos beta hemol\u00edticos.1, 2, 3<\/sup><\/p>\n

        Anexos\u00a0<\/u><\/strong><\/p>\n

        Anexos – Descompensaciones de la Microbiota Ocular<\/a><\/p>\n