{"id":48600,"date":"2018-02-18T07:44:57","date_gmt":"2018-02-18T06:44:57","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=48600"},"modified":"2018-02-18T07:44:57","modified_gmt":"2018-02-18T06:44:57","slug":"milagro-la-hipotermia-terapeutica-neonato","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/milagro-la-hipotermia-terapeutica-neonato\/","title":{"rendered":"El milagro de la hipotermia terap\u00e9utica en un neonato"},"content":{"rendered":"

El milagro de la hipotermia terap\u00e9utica en un neonato<\/u><\/strong><\/h2>\n

Objetivo<\/strong>: presentar caso de un neonato que nace con sufrimiento fetal y mal pron\u00f3stico, que tras realizar hipotermia terap\u00e9utica, consigue una recuperaci\u00f3n completa posterior.<\/p>\n

Material y m\u00e9todos<\/strong>: Neonato que nace en situaci\u00f3n de sufrimiento fetal. Tras medidas de reanimaci\u00f3n y de soporte, se inician maniobras de hipotermia durante 72 horas, con una recuperaci\u00f3n posterior completa.<\/p>\n

<\/p>\n

Juan Antonio Brito Piris1 <\/sup><\/p>\n

1 <\/sup>Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de M\u00e9rida, Badajoz, Espa\u00f1a.<\/p>\n

Resumen<\/u><\/strong>:<\/p>\n

 <\/p>\n

Resultado<\/strong>: tras medidas de reanimaci\u00f3n cardiorrespiratoria, se emprende la hipotermia terap\u00e9utica. En los d\u00edas posteriores se objetiva recuperaci\u00f3n completa de los reflejos y habilidades del neonato.<\/p>\n

Discusi\u00f3n<\/strong>: La encefalopat\u00eda hip\u00f3xico- isqu\u00e9mica es una causa importante de da\u00f1o neurol\u00f3gico aguda en el reci\u00e9n nacido. En los \u00faltimos a\u00f1os diversos ensayos cl\u00ednicos han mostrado que la reducci\u00f3n de la temperatura corporal en 3-4\u00baC, mediante un enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza, iniciado precozmente (antes de las 6 horas de vida) y mantenido durante 72 horas, es una intervenci\u00f3n eficaz para reducir la mortalidad y la discapacidad en los ni\u00f1os que sobreviven tras una agresi\u00f3n hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica perinatal, como es el caso de nuestro paciente.<\/p>\n

Conclusi\u00f3n<\/strong>: el objetivo de este caso cl\u00ednico es ilustrar como la hipotermia terap\u00e9utica aplicada precozmente, en el caso de neonatos, consigue unos resultados excelentes.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong>: hipotermia terap\u00e9utica en neonatos, sufrimiento perinatal, encefalopat\u00eda hip\u00f3xico isqu\u00e9mica en neonatos.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/u><\/strong>:<\/p>\n

Anamnesis: <\/strong><\/h3>\n

Reci\u00e9n nacido que ingresa por asfixia perinatal.<\/p>\n

Antecedentes personales de la madre: primera gestaci\u00f3n, fecundaci\u00f3n in vitro (M\u00e9todo ROPA o doble maternidad), controlada sin patolog\u00eda.<\/p>\n

Mujer de 36 a\u00f1os acudi\u00f3 al Hospital por disminuci\u00f3n de movimientos fetales. Se diagnostic\u00f3 de pr\u00f3dromos de parto. Se monitoriz\u00f3 con registro basal de 130 latidos por minuto (lpm); No ascensos ni desaceleraciones del latido fetal en el registro cardiotocogr\u00e1fico\u00a0 (DIPS) con variabilidad disminuida. Previo a realizar la prueba de la oxitocina (POSE) sufri\u00f3 descenso brusco de la frecuencia card\u00edaca fetal, hasta 70 lpm, por lo que se decidi\u00f3 ces\u00e1rea urgente. La edad gestacional era de 40 semanas. Present\u00f3 rotura de la bolsa con meconio espeso y hematoma a nivel de la inserci\u00f3n del cord\u00f3n en placenta. El neonato naci\u00f3 hipot\u00f3nico, deprimido, impregnado de meconio, sin esfuerzo respiratorio, sin latido card\u00edaco audible, y con palidez generalizada. Se procedi\u00f3 a aspirar meconio subgl\u00f3tico a trav\u00e9s del tubo orotraqueal (TOT) e inmediatamente se comenzaron las maniobras de reanimaci\u00f3n cardiopulmonar con ventilaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva por TOT, masaje card\u00edaco y cuatro dosis de adrenalina intratraqueal. A los 20 minutos tuvo \u00a0latido card\u00edaco a m\u00e1s de 100 lpm, pulsos buenos y mejor\u00eda de la perfusi\u00f3n perif\u00e9rica. El\u00a0 est de APGAR al nacer, fue 1; al minuto 1, \u00a0y, a los 5 minutos, 4. Se obtuvo un resultado para el pH del cord\u00f3n de 7.15.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica<\/strong>:<\/p>\n

Peso 4000 g (percentil \u00a090). Mal estado general, mala perfusi\u00f3n.<\/p>\n

Hemodin\u00e1mica: tendencia a bradicardia, no soplos, mejor perfusi\u00f3n perif\u00e9rica y coloraci\u00f3n tras expansi\u00f3n de volemia. Tensi\u00f3n arterial \u00a062\/41 mmHg. No petequias ni signos de sangrado activo. Cord\u00f3n umbilical con aspecto de sangre extravasada.<\/p>\n

Auscultaci\u00f3n respiratoria respiraci\u00f3n taquipneica e irregular. Saturaci\u00f3n de ox\u00edgeno del 96%. Adecuada entrada de aire en ambos campos pulmonares. Abdomen blando, depresible sin megalias. Genitales externos masculinos normales. Testes en bolsas.<\/p>\n

Sistema nervioso central: pupilas mi\u00f3ticas. Hipot\u00f3nico. No rigidez. Inicialmente, con tendencia a despertarse, reactivo, con respiraci\u00f3n irregular.<\/p>\n

Pruebas complementarias<\/strong>:<\/p>\n

-Hemograma: hematocrito 56%, hemoglobina 19.5 g\/dl, leucocitos 53.800 con predominio de neutr\u00f3filos, plaquetas 124.000. En controles posteriores bajan los leucocitos hasta 10.400. Plaquetas en \u00faltimo control 70.000 (en frotis macrotrombia).<\/p>\n

-Bioqu\u00edmica: creatininas elevadas de 0.98, LDH 6187, CPK 1051, GOT 435, GPT 111. Glucemias de 100 g\/dl. Se normalizan todos los valores excepto LDH que aunque en descenso sigue elevada al alta, 1012 UI\/l.<\/p>\n

-Coagulaci\u00f3n: actividad protrombina 31%, \u00faltimo control normal.<\/p>\n

-Bacteriolog\u00eda, hemocultivos y frotis perif\u00e9ricos negativos.<\/p>\n

-Radiolog\u00eda simple de t\u00f3rax, ecograf\u00eda abdominal y cerebral sin alteraciones significativas.<\/p>\n

-Resonancia Magn\u00e9tica de cr\u00e1neo sin contraste sin hallazgos patol\u00f3gicos.<\/p>\n

-Electroencefalograma: afectaci\u00f3n cerebral de grado medio-severo con escasas anomal\u00edas epileptiformes independientes en regi\u00f3n temporal izquierda y derecha. En control posterior sustancial mejor\u00eda de la actividad de base, siguen observ\u00e1ndose anomal\u00edas epileptiformes. En \u00faltimo control contin\u00faa la mejor\u00eda de la actividad de base que es asimilable a afectaci\u00f3n cerebral difusa discreta, escasas anomal\u00edas epileptiformes independientes en regi\u00f3n temporal izquierda y derecha.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

Desde el punto de vista neurol\u00f3gico, \u00a0unos 20 minutos despu\u00e9s del ingreso en UCI, comenz\u00f3 con unas clon\u00edas de miembro superior derecho, movimientos de chupeteo y fasciculaciones orolinguales; se paut\u00f3 fenobarbital a 20 mg\/kg. M\u00e1s tarde, las clon\u00edas afectaron al miembro superior izquierdo; no cedieron con otro bolo de fenobarbital, motivo por el cual se trat\u00f3 con \u00a0midazolam en perfusi\u00f3n intravenosa cont\u00ednua. Posteriormente, se objetivaron movimientos miocl\u00f3nicos en hemicuerpo izquierdo que cedieron espont\u00e1neamente.<\/p>\n

Desde el tercer d\u00eda de vida no sufri\u00f3 convulsiones. Se inici\u00f3 protocolo de hipotermia terap\u00e9utica desde la segunda hora, y lo toler\u00f3 bien, sin complicaciones. Debido a que en el electroencefalograma\u00a0 no se evidenciaron anomal\u00edas epil\u00e9pticas se continu\u00f3 con fenobarbital de mantenimiento a 2.5 mg\/kg\/d\u00eda, con niveles sangu\u00edneos dentro de la normalidad. La evoluci\u00f3n tras 72 horas de la hipotermia fue favorable.\u00a0 Inicialmente el reflejo de succi\u00f3n y el reflejo de moro estaban abolidos, pero al noveno d\u00eda de vida la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica ya fue normal y en EEG solo destac\u00f3 \u00a0afectaci\u00f3n cerebral discreta.<\/p>\n

En estudio cardiol\u00f3gico por ecocardiograf\u00eda no se evidenci\u00f3 cardiopat\u00eda estructural. Realiz\u00f3 tratamiento con dobutamina los cuatro primeros d\u00edas. Resto del tiempo estable hemodin\u00e1micamente aunque con frecuencias card\u00edacas mantenidas en torno a 90-110 lpm en reposo con patr\u00f3n de electroencefalograma normal.<\/p>\n

Respiratorio al ingreso se conect\u00f3 a ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica con Fi02 0.4-0.5y par\u00e1metros moderados. El sexto d\u00eda de vida se extub\u00f3 a ox\u00edgeno en gafas nasales con buena tolerancia. Al alta necesit\u00f3 0.25 lpm en gafas nasales durante las tomas de leche materna.<\/p>\n

Discusi\u00f3n: <\/strong><\/p>\n

La encefalopat\u00eda hip\u00f3xico isqu\u00e9mica es una causa importante de da\u00f1o neurol\u00f3gico aguda en el reci\u00e9n nacido. En Espa\u00f1a la incidencia es de 500 a 1500 nacidos por a\u00f1o. En los \u00faltimos a\u00f1os diversos ensayos cl\u00ednicos han mostrado que la reducci\u00f3n de la temperatura corporal en 3-4\u00baC (hipotermia moderada) mediante un enfriamiento corporal total o selectivo de la cabeza, iniciado precozmente (antes de las 6 horas de vida) y mantenido durante 72 horas, es una intervenci\u00f3n eficaz para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor en los ni\u00f1os que sobreviven tras una agresi\u00f3n hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica perinatal1<\/sup>, como es el caso de nuestro paciente.<\/p>\n

Seg\u00fan los \u00faltimos estudios es una intervenci\u00f3n segura y eficaz para reducir la prevalencia de muerte-discapacidad asociada a encefalopat\u00eda hip\u00f3xico-isqu\u00e9mica como par\u00e1lisis cerebral, d\u00e9ficit visual severo, retraso cognitivo y psicomotor, sin riesgo relevante siempre que se aplique siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento y recalentamiento en unidades neonatales de nivel III (nivel de evidencia 1\u00aa)2<\/sup>.<\/p>\n

Los mecanismos de acci\u00f3n de la hipotermia son desconocidos, pero parecen ser que una reducci\u00f3n del metabolismo cerebral (5% de reducci\u00f3n por cada grado cent\u00edgrado de descenso de la temperatura corporal), reduce la liberaci\u00f3n de radicales libres y la apoptosis o muerte cerebral programada. Cuando es iniciada precozmente y mantenida durante 72 horas, mejora la recuperaci\u00f3n electroencefalogr\u00e1fica, disminuye el edema citot\u00f3xico y la p\u00e9rdida neuronal.<\/p>\n

El estado objetivo de afectaci\u00f3n perinatal es definido por pH del cord\u00f3n menor a 7, d\u00e9ficit de bases inferior a 16, Apgar a los 5 min menor de 5 y la necesidad de reanimaci\u00f3n con presi\u00f3n positiva intermitente durante m\u00e1s de 10 minutos. La presencia de encefalopat\u00eda cl\u00ednica significativa (moderada\/grave) es un criterio imprescindible, pues la hipotermia solo ha demostrado un efecto beneficioso en estos grupos de pacientes. No es necesaria la disposici\u00f3n del electroencefalograma (EEG) \u00a0integrado con amplitud para la selecci\u00f3n de pacientes, de hecho un EEG normal no contraindica el inicio de la hipotermia si el neonato presenta disfunci\u00f3n neurol\u00f3gica significativa.<\/p>\n

Para proceder al tratamiento, la temperatura debe ser apagada tanto de la incubadora como el calor radiante. Las nuevas recomendaciones reconocen como \u00f3ptima una Fi02 de 21% en la reanimaci\u00f3n del reci\u00e9n nacido \u00a0a t\u00e9rmino, con ajustes posteriores en funci\u00f3n de la saturaci\u00f3n. La hiperoxia conduce a un aumento del da\u00f1o oxidativo. La temperatura debe vigilarse estrechamente y se debe evitar tanto la hipertermia como el sobreenfriamiento. Un solo episodio de temperatura central de m\u00e1s de 38\u00baC puede tener efectos delet\u00e9reos sobre el sistema nervioso central (SNC). Es frecuente la necesidad de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica y se debe evitar la hiperventilaci\u00f3n puesto que modifica el flujo sangu\u00edneo cerebral. La hipoglucemia en estos pacientes ha demostrado tener un efecto delet\u00e9reo en cuanto a la acentuaci\u00f3n del da\u00f1o cerebral. Se recomienda restricci\u00f3n h\u00eddrica y control estrecho de electrolitos, sobretodo de magnesio y calcio, porque pueden agravar las frecuentes crisis convulsivas de estos pacientes. Dada la importancia de la cl\u00ednica se debe evitar el uso de fenobarbital profil\u00e1ctico y cualquier tipo de depresores del SNC.<\/p>\n

Son criterios de exclusi\u00f3n para tratamiento con hipotermia: edad gestacional (EG) inferior a 35 semanas, malformaciones cong\u00e9nitas graves, cromosomopat\u00edas, ecograf\u00eda cerebral con lesi\u00f3n estructural, edad superior a las 6 horas de vida al inicio de la hipotermia, compromiso hemodin\u00e1mico o de fracaso multiorg\u00e1nico y necesidad de cirug\u00eda en los primeros 3 d\u00edas de vida3<\/sup>. Tener siempre en cuenta la consideraci\u00f3n de los padres acerca de lo oportuno de dicha terapia.<\/p>\n

En la fase de enfriamiento el objetivo es reducir la temperatura central en 30-40 minutos; a 33-34\u00baC en la hipotermia corporal global. El enfriamiento debe ser m\u00e1s lento y cuidadoso en los neonatos con necesidades de ox\u00edgeno mayores al 50% o si estas aumentan m\u00e1s del \u00a030% sobre el valor inicial. Una vez alcanzada la temperatura, el objetivo es mantenerla durante 72 horas. En presencia de temblores o escalofr\u00edos o frecuencia card\u00edaca inferior a 120 latidos por minuto, puede ser necesaria la sedaci\u00f3n. Los f\u00e1rmacos m\u00e1s utilizados son los opioides a dosis m\u00e1s bajas (50%). Se debe reducir el enfriamiento cuando las necesidades\u00a0 de ox\u00edgeno aumentan un 30% de las previas o existe coagulopat\u00eda o trombocitopenia grave con sangrado activo que no responde al tratamiento con hemoderivados, y cuando la frecuencia card\u00edaca es inferior a 80 latidos por minuto.<\/p>\n

En cuanto a la fase de recalentamiento: debe procurarse lentamente en 6-12 horas, a una velocidad de 0.2-0.5 \u00baC \u00a0por hora. El Valor pron\u00f3stico de la neuroimagen tras\u00a0 la hipotermia: la Resonancia Magn\u00e9tica es una herramienta esencial para valorar el da\u00f1o cerebral hip\u00f3xico-isqu\u00e9mico que permite detectar patrones de lesi\u00f3n relacionados con la etiolog\u00eda y el momento del insulto, y adem\u00e1s proporcionar una valiosa informaci\u00f3n en relaci\u00f3n al pron\u00f3stico4<\/sup>.<\/p>\n

Bibliograf\u00eda:<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, Hurley TC, Bass T, Kaufman DA, et al. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: safety outcomes. Pediatr Neurol. 2005; 32:18—24.<\/li>\n
  2. Shah PS, Ohlsson A, Perlman M. Hypothermia to treat neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161: 951—8.<\/li>\n
  3. Edwards AD, Brocklehurst P, Gunn AJ, Halliday H, Juszczak E, Levene M, et al. Neurological outcomes at 18months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. Med J. 2010; 340-363.<\/li>\n
  4. Azzopardi D, Edwards D. Magnetic Resonance biomarkers of neuroprotective effects in infants with hypoxic ischemic encefalopathy. Semin Fetal Neonatal Med. 2010;15: 261—9.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    El milagro de la hipotermia terap\u00e9utica en un neonato Objetivo: presentar caso de un neonato que nace con sufrimiento fetal y mal pron\u00f3stico, que tras realizar hipotermia terap\u00e9utica, consigue una recuperaci\u00f3n completa posterior. Material y m\u00e9todos: Neonato que nace en situaci\u00f3n de sufrimiento fetal. Tras medidas de reanimaci\u00f3n y de soporte, se inician maniobras de … <\/p>\n

    Leer m\u00e1s<\/a><\/p>\n","protected":false},"author":102,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[184],"tags":[10625,10623,10624],"class_list":["post-48600","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-pediatria-neonatologia","tag-encefalopatia-hipoxico-isquemica-en-neonatos","tag-hipotermia-terapeutica-en-neonatos","tag-sufrimiento-perinatal","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nEl milagro de la hipotermia terap\u00e9utica en un neonato<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"El milagro de la hipotermia terap\u00e9utica en un neonato Objetivo: presentar caso de un neonato que nace con sufrimiento fetal y mal pron\u00f3stico, que tras\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link rel=\"canonical\" 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