{"id":48806,"date":"2018-03-05T10:11:03","date_gmt":"2018-03-05T09:11:03","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=48806"},"modified":"2018-03-05T10:11:03","modified_gmt":"2018-03-05T09:11:03","slug":"insuficiencia-convergencia-adultos-proposito-caso","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/insuficiencia-convergencia-adultos-proposito-caso\/","title":{"rendered":"Insuficiencia de convergencia en adultos, a prop\u00f3sito de un caso"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Insuficiencia de convergencia en adultos, a prop\u00f3sito de un caso<\/strong><\/h2>\n<p><strong><u>Resumen<\/u><\/strong><\/p>\n<p>La insuficiencia de convergencia (IC) es una de las disfunciones binoculares no estr\u00e1bicas m\u00e1s comunes en la pr\u00e1ctica optom\u00e9trica y quiz\u00e1, una de las menos conocidas a nivel de la consulta en adultos.<\/p>\n<p>Los pacientes afectos de esta anomal\u00eda presentan diversa sintomatolog\u00eda, principalmente en la lectura y en otras tareas de cerca, por lo que es importante un examen visual completo para llegar a un diagn\u00f3stico apropiado y determinar la mejor opci\u00f3n de tratamiento.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Cameo-Gracia, Beatriz<sup>1<\/sup> ; Soriano-Pina, Diana<sup>1<\/sup> ; P\u00e9rez-Velilla, Javier<sup>1<\/sup> ; Clemente-Urraca, Sara<sup>1<\/sup> ;<\/p>\n<p>Blasco-Mart\u00ednez, Alejandro<sup>1<\/sup> ; Del Prado-Sanz, Eduardo<sup>2<\/sup>.<\/p>\n<p>1: Graduado \u00d3ptico-Optometrista (Universidad de Zaragoza)<\/p>\n<p>2: FEA HU Royo Villanova (Zaragoza)<\/p>\n<p>La IC es una condici\u00f3n en la que existe una exoforia alta en cerca, y ortoforia o exoforia baja en lejos, un punto pr\u00f3ximo de convergencia lejano y una relaci\u00f3n AC\/A baja. En los \u00faltimos estudios se ha encontrado que la incidencia de esta disfunci\u00f3n es de un 3% a 5% de la poblaci\u00f3n.<\/p>\n<p>En este trabajo se expone el caso de un paciente pr\u00e9sbita con insuficiencia de convergencia y sintomatolog\u00eda marcada en tareas de cerca. Se realiz\u00f3 terapia visual y se \u00a0consigui\u00f3 una visi\u00f3n binocular confortable. Adem\u00e1s, le desaparecieron los s\u00edntomas y se pudo obtener un buen resultado final.<\/p>\n<p><strong><u>Palabras Clave:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Insuficiencia de Convergencia, signos, s\u00edntomas, tratamiento.<\/p>\n<p><strong><u>Introducci\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p>La insuficiencia de convergencia se define como una disfunci\u00f3n binocular no estr\u00e1bica en la que hay incapacidad para obtener o mantener la convergencia suficiente para que la visi\u00f3n binocular sea confortable en visi\u00f3n cercana.<sup>1 <\/sup>\u00a0Aparece en los casos en los que la convergencia fusional es escasa, pero la acomodaci\u00f3n es normal.<sup> 2<\/sup><\/p>\n<p>Se puede asociar a diferentes causas. Algunas de ellas son el desuso de la convergencia acomodativa. Esto ocurre tanto en pacientes miopes no \u00a0compensados como en pr\u00e9sbitas con su gafa para cerca, o tambi\u00e9n en hiperm\u00e9tropes absolutos que pueden llegar a hacer un esfuerzo acomodativo reducido. Otra causa podr\u00edan ser los factores anat\u00f3micos como por ejemplo una gran distancia interpupilar o una posici\u00f3n de descanso anat\u00f3mico divergente; factores del desarrollo; estrabismo, tanto en pacientes con desviaciones convergentes como divergentes; ambliop\u00eda unilateral o supresi\u00f3n; heteroforias vertical; debilitamiento general de la salud (alteraciones metab\u00f3licas, afecciones t\u00f3xicas e infecciones locales o alteraciones endocrinas\u2026.). La debilidad de la convergencia puede presentarse, tambi\u00e9n, como una manifestaci\u00f3n temprana de hipertiroidismo.<sup>1<\/sup><\/p>\n<p>La insuficiencia de convergencia puede deberse tambi\u00e9n a una oftalmoplej\u00eda externa progresiva<sup>3<\/sup> que se define como una miopat\u00eda mitocondrial en la que hay debilidad progresiva de los m\u00fasculos extraoculares, y por \u00faltimo, a una par\u00e1lisis de la convergencia definida como una disfunci\u00f3n supranuclear de la mirada.<\/p>\n<p>Sin embargo no siempre es debido a esto, la insuficiencia de convergencia tambi\u00e9n puede producirse secundaria a un infarto isqu\u00e9mico, desmielinizaci\u00f3n o secuela de una gripe u otras infecciones virales.<\/p>\n<p>Un punto pr\u00f3ximo de convergencia alejado tambi\u00e9n se ha asociado secundariamente a la enfermedad de Parkinson, el s\u00edndrome de Parinaud y debilidad del m\u00fasculo recto medio en la esclerosis m\u00faltiple y miastenia gravis.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p>La insuficiencia de convergencia est\u00e1 considerada por la mayor\u00eda de los autores como la disfunci\u00f3n binocular no estr\u00e1bica m\u00e1s com\u00fan.<\/p>\n<p>A pesar de ello existen muy pocas publicaciones de estudios acerca de la epidemiolog\u00eda.<\/p>\n<p><strong><u>Signos y S\u00edntomas<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Los signos que suele presentar un paciente con insuficiencia de convergencia suelen ser los siguientes:<\/p>\n<ul>\n<li>Punto pr\u00f3ximo de convergencia alejado, con una rotura igual o mayor a 10 cm<\/li>\n<li>Mayor exoforia en cerca que en lejos o exotropia intermitente o constante en cerca<\/li>\n<li>Relaci\u00f3n AC\/A baja.<\/li>\n<li>Vergencia Fusional Positiva reducida en cerca<\/li>\n<li>ARN disminuido (medida indirecta de las vergencias)<\/li>\n<li>Flexibilidad acomodativa binocular disminuida con lentes positivas.<\/li>\n<li>MEM bajo, lo que quiere decir que el paciente est\u00e1 usando la<\/li>\n<li>convergencia acomodativa para suplementar la vergencia fusional positiva inadecuada para mantener la visi\u00f3n binocular.<sup>4,8,9<\/sup><\/li>\n<li>Postura acomodativa baja si presenta asociado un problema acomodativo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Disminuci\u00f3n de estereopsis y exodisparidad de fijaci\u00f3n.<\/p>\n<p>Los s\u00edntomas est\u00e1n asociados con la lectura y otras tareas de cerca. Las quejas m\u00e1s comunes son fatiga ocular y cefaleas despu\u00e9s de cortos periodos de lectura, visi\u00f3n borrosa, diplop\u00eda, somnolencia, dificultad de concentraci\u00f3n, p\u00e9rdida de comprensi\u00f3n con el tiempo y sensaci\u00f3n de movimiento de las letras.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n es cierto que algunos pacientes con esta disfunci\u00f3n binocular son asintom\u00e1ticos, lo cual se puede deber a una supresi\u00f3n, al rechazo de las tareas visuales cercanas o a la oclusi\u00f3n de un ojo cuando leen.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p><strong><u>Diagn\u00f3stico \/ Diagn\u00f3stico Diferencial:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Una de las pruebas que m\u00e1s se est\u00e1 realizando para el diagn\u00f3stico de la insuficiencia de convergencia es el test CISS (convergente insufficiency symptom survey), se trata de un cuestionario en el que se mide el tipo y la frecuencia de los s\u00edntomas antes y despu\u00e9s de tratar a los pacientes con este tipo de disfunci\u00f3n.<\/p>\n<p>A continuaci\u00f3n se muestra una imagen de dicho test. Consiste en quince preguntas sobre las sensaciones que el paciente puede experimentar al realizar tareas de cerca. El individuo tiene que elegir una de las cinco posibles respuestas (nunca, poco frecuente, a veces, bastante frecuente, siempre), cada respuesta se puntuar\u00e1 del cero al cuatro (siendo el cuatro el de mayor frecuencia). Para finalizar \u00a0se suman todos los puntos obtenidos. Si el resultado es 21 o mayor, en el caso de adultos, se le puede diagnosticar como paciente con insuficiencia de convergencia.10<\/p>\n<p><strong>IMAGEN I<\/strong><\/p>\n<p>Otra de las pruebas diagn\u00f3sticas tambi\u00e9n muy utilizada es el punto pr\u00f3ximo de \u00a0convergencia o PPC. Lo podemos medir mediante diferentes t\u00e9cnicas.<\/p>\n<p>En un estudio publicado por Pang y colaboradores, se demostr\u00f3 que la forma m\u00e1s sensible \u00a0de llevar a cabo la medida es con ayuda de un transiluminador y colocando un \u00a0filtro rojo en uno de los ojos. Al hacerlo as\u00ed, es un test m\u00e1s disociador, adem\u00e1s \u00a0al no ser acomodativo el paciente no se puede ayudar de la convergencia acomodativa,<sup>11<\/sup> aunque s\u00ed es cierto que el test estandarizado y que generalmente se utiliza es mediante est\u00edmulo acomodativo. Una vez que vemos que hemos realizado la prueba y percibimos que el PPC est\u00e1 alejado, se recomienda repetir la prueba de cuatro a cinco veces m\u00e1s para con ello mejorar la sensibilidad del diagn\u00f3stico.<\/p>\n<p>Otras pruebas que tambi\u00e9n se utilizan frecuentemente son el Cover Test, la medida de la vergencia fusional positiva de cerca y c\u00e1lculo de la relaci\u00f3n AC\/A.<sup>9<\/sup><\/p>\n<p>En salud hay muy pocas pruebas que sean determinantes al 100% por ello es conveniente realizar \u00a0siempre diferentes pruebas- evaluaciones y tener en cuenta los valores de todo lo nombrado anteriormente (vergencias, PPC, ARN, flexibilidad, etc.), para poder dar un buen diagn\u00f3stico al paciente.<\/p>\n<p><strong><u>Tratamiento:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>Para la insuficiencia de convergencia, existe gran variedad de tratamientos, como pueden ser los Pencil Push-Up o ejercicios con puntero \u00a0o la terapia visual, tanto en consulta del optometrista como la llevada a cabo por el paciente en su casa, as\u00ed como el uso de gafas con correcci\u00f3n prism\u00e1tica base interna.<\/p>\n<p>En el caso de que el paciente sea un adulto pr\u00e9sbita, Birnbaum et al. demostraron la eficacia de la terapia visual en consulta, combinada con la realizada por el paciente en el hogar,<sup>12<\/sup> aunque recientemente, en otras publicaciones como la de Pang et al., verifican que la adaptaci\u00f3n de prismas base interna montados en gafa, tanto monofocal como progresiva, para tareas de cerca es una forma eficaz de aliviar los s\u00edntomas en pacientes adultos pr\u00e9sbitas con insuficiencia de convergencia sintom\u00e1tica.<sup>13,14,15,16<\/sup><\/p>\n<p>Actualmente, \u00e9ste no es un tratamiento de primera opci\u00f3n si no que se prescribe en los casos en que la terapia visual no funcionado correctamente o por diversos motivos no se pueda hacer dicha terapia.<\/p>\n<p>En pacientes de este tipo (adultos pr\u00e9sbitas), autores como Scheiman, demuestran que la terapia ort\u00f3ptica en consulta es el tratamiento de elecci\u00f3n.<sup>14,15,18<\/sup><\/p>\n<p>Tambi\u00e9n hay investigadores como Kim y colaboradores, que tratan a este grupo de pacientes mediante ejercicios con puntero.<sup>17<\/sup>\u00a0 Sin embargo puede llamarnos la atenci\u00f3n que en un estudio aleatorizado publicado por Scheiman et al., la terapia visual basada en placebo tuvo mejores resultados que los ejercicios con puntero en el hogar<sup>18<\/sup>, lo que nos lleva a pensar que, a pesar de ser un ejercicio de los m\u00e1s sencillos, no es un m\u00e9todo demasiado efectivo.<\/p>\n<p>Podemos observar que existen \u00a0diferentes opiniones y para demostrar unas u otras se llevan a cabo distintos estudios cient\u00edficos que nos demuestran que tratamiento es el de elecci\u00f3n actualmente.<\/p>\n<p><strong>IMAGEN II<\/strong><\/p>\n<p>A continuaci\u00f3n, pasamos a describir el caso cl\u00ednico\u00a0 de un paciente adulto pr\u00e9sbita diagnosticado de insuficiencia de convergencia, que acude a consulta con s\u00edntomas. El tratamiento que se lleva a cabo con \u00e9l es terapia visual, ya que seg\u00fan diferentes autores \u00e9ste es el tratamiento que debemos elegir\u00a0 de primera opci\u00f3n (si es posible).<\/p>\n<p><strong>Caso Cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n<p><strong>Fecha: 03\/11\/2016<\/strong><\/p>\n<p>Mujer de 68 a\u00f1os que acude por primera vez a nuestra consulta. Operada de cataratas ambos ojos en el a\u00f1o 2011. Refiere dolor ocular en el ojo izquierdo y sensaci\u00f3n de escozor en ambos ojos. Est\u00e1 con tratamiento (Dexterdex) para dicho escozor desde hace diez d\u00edas, indicado por su m\u00e9dico de cabecera. Se le realizan diferentes pruebas optom\u00e9tricas:<\/p>\n<p><strong>Cover test<\/strong>: Leve exoforia en visi\u00f3n pr\u00f3xima y\u00a0 ortoforia en visi\u00f3n lejana.<\/p>\n<p><strong>Motilidad ocular:<\/strong> Movimientos oculares suaves, precisos, extensos y completos (SPEC).<\/p>\n<p><strong>Punto pr\u00f3ximo de convergencia<\/strong>: 10\/13<\/p>\n<p><strong>PIO<\/strong> (Tomada mediante Tonometr\u00eda de Goldman): OD: 14 mm Hg; OS: 12 mm Hg \u00a0\u00a0(12:30 h)<\/p>\n<p><strong>Queratometr\u00eda:<\/strong> \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 OD: 44.00 D a 10\u00ba x 42.00 D a 100\u00ba<\/p>\n<p>OS: 43.75 D a 150\u00ba x 41.75 D a 60\u00ba<\/p>\n<p><strong>Refracci\u00f3n en gafa:<\/strong>\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0 OD: + 0.50 esf. \u2212 1.50 cil. 100\u00ba\u00a0 A.V: 0.84\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 AD: +2.50<\/p>\n<p>OS: + 0.50 esf. \u2212 1.25 cil. 70\u00ba\u00a0\u00a0 A.V: 0.7\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 AD: +2.50<\/p>\n<p><strong>Refracci\u00f3n subjetiva:<\/strong><\/p>\n<p>OD: + 0.75 esf. \u2212 1.75 cil. 100\u00ba\u00a0 A.V: 0.84\u00a0\u00a0\u00a0 AD: + 2.75 D\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 AV: 0.8<\/p>\n<p>OS: + 1.25 esf. \u2212 2.50 cil. 60\u00ba\u00a0\u00a0 A.V: 0.82\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 AD: + 2.75\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 AV: 0.8<\/p>\n<p><strong>Biomicroscop\u00eda de segmento anterior:<\/strong> Dacriolitos (C\u00e1lculos de prote\u00edna) abundantes, uno de ellos m\u00e1s prominente en p\u00e1rpado superior del ojo izquierdo que se retira con aguja de 25 G.<\/p>\n<p>BUT disminuido y signos de sequedad ocular.<\/p>\n<p>LIOs bien colocadas en saco en ambos ojos.<\/p>\n<p><strong>JUICIO CL\u00cdNICO: Exoforia<\/strong> y ojo seco<\/p>\n<p><strong>TRATAMIENTO:<\/strong> L\u00e1grima artificial a demanda, m\u00ednimo 3-4 veces al d\u00eda (Aquoral Multidosis 0,4%).\u00a0 Se recomiendan posteriores revisiones oftalmol\u00f3gicas, especialmente si no disminuye la sintomatolog\u00eda.<\/p>\n<p><strong>Fecha: 20\/07\/17<\/strong><\/p>\n<p>La paciente se queja de dolor en el ojo izquierdo (lo ha notado al despertarse por la ma\u00f1ana), adem\u00e1s tiene dificultad en visi\u00f3n cercana, sensaci\u00f3n de que \u201csus ojos no trabajan juntos\u201d, y dolor de cabeza tras realizar tareas de visi\u00f3n pr\u00f3xima (costura, lectura, etc.).<\/p>\n<p><strong>Cover test:<\/strong> 10 D Exoforia en cerca (CC) y 2 D Exoforia en lejos (SC)<\/p>\n<p><strong>Motilidad:<\/strong> SPEC<\/p>\n<p><strong>Test de Hirschberg<\/strong>: Reflejos corneales centrados<\/p>\n<p><strong>Refracci\u00f3n en gafa:<\/strong>\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0 OD: +0.75 esf. \u2212 1.50 cil. 105\u00ba\u00a0 AV: 0.82\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 AD: + 2.50 D<\/p>\n<p>OS: + 0.50 esf. \u2212 1.50 cil 70\u00ba\u00a0\u00a0\u00a0 AV: 0.88\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 AD: + 2.50 D<\/p>\n<p><strong>Refracci\u00f3n subjetiva: <\/strong><\/p>\n<p>OD: + 0.75 esf. \u22122.0 cil. 100\u00ba\u00a0\u00a0\u00a0 \u00a0AV: 0.88\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 AD: + 2.50 D\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 AV vp:\u00a0 0.8<\/p>\n<p>OS: + 0.75 esf. \u22121.50 cil.65\u00ba\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 AV: 0.96\u00a0\u00a0 \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0AD: + 2.50 D\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 AV vp:\u00a0 1.0<\/p>\n<p><strong>JUICIO CL\u00cdNICO:<\/strong> Exoforia sintom\u00e1tica. Se recomienda cita en unidad de rehabilitaci\u00f3n visual.<\/p>\n<p><strong>Fecha: 30\/08\/17<\/strong><\/p>\n<p><strong>Valoraci\u00f3n en unidad de rehabilitaci\u00f3n visual.<\/strong><\/p>\n<p>Paciente en fase final de tratamiento de c\u00e1ncer de \u00fatero.<\/p>\n<p>No refiere diplop\u00eda. No adopta posici\u00f3n an\u00f3mala de cabeza ni gui\u00f1a ninguno de los ojo.<\/p>\n<p>Hace a\u00f1os, \u00a0realizaba Terapia Visual en Francia (Es incapaz de recordar la raz\u00f3n, la \u00faltima vez que hizo entrenamientos visuales hace aproximadamente 15 a\u00f1os).<\/p>\n<p><strong>Cover test:<\/strong> 12 DP de exoforia en cerca<\/p>\n<ol>\n<li><strong> convergencia lejos: <\/strong>X\/25\/12<strong> A. convergencia cerca: <\/strong>X\/35\/20<\/li>\n<li><strong> divergencia lejos: <\/strong>X\/6\/4 <strong>A. divergencia cerca: <\/strong>X\/12\/10<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong>Punto pr\u00f3ximo de convergencia:<\/strong> 10\/15 cm<\/p>\n<p><strong>Estereopsis:<\/strong> 80 segundos arco (Test de la Mosca)<\/p>\n<p><strong>Flexibilidad acomodativa binocular:<\/strong> Supresi\u00f3n intermitente con lentes positivas y negativas.<\/p>\n<p><strong>Fusi\u00f3n en visi\u00f3n lejana:<\/strong> Patr\u00f3n de ortoforia.<\/p>\n<p><strong>DIAGN\u00d3STICO:<\/strong>\u00a0\u00a0 <u>INSUFICIENCIA DE CONVERGENCIA NO ESTR\u00c1BICA.<\/u><\/p>\n<p><strong>Observaciones<\/strong>: No est\u00e1 muy descompensada, de hecho, con esfuerzo, puede<\/p>\n<p>mantener punto pr\u00f3ximo de convergencia a 10 cm<\/p>\n<p><strong>Plan de Terapia:<\/strong> 8 sesiones. Con una frecuencia de 2 sesiones a la semana y una vez terminadas las 8, revisar y comparar resultados.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p><strong>Objetivo<\/strong>: Biofeedback.<\/p>\n<p><strong>Fecha: 04\/09\/17<\/strong><\/p>\n<p>Primera sesi\u00f3n de terapia visual:<\/p>\n<p><strong>Tratamiento vergencias:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li><strong> convergencia cerca:<\/strong> X\/50\/20<\/li>\n<li><strong> divergencia cerca:<\/strong> X\/18\/3<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong>Observaciones:<\/strong> Trabaja la base externa con el vectograma de la cuerda. La paciente tiene efecto SILO y es capaz de \u00a0localizar. Recobros con ayuda de puntero.<\/p>\n<p>Con el cord\u00f3n de Brock tiene patr\u00f3n de exoforia, supresi\u00f3n intermitente hasta dos metros.<\/p>\n<p><strong>IMAGEN III<\/strong><\/p>\n<p><strong>Terapia Visual para casa<\/strong>:\u00a0 Cord\u00f3n de Brock<\/p>\n<p><strong>Fecha: 07\/09\/17<\/strong><\/p>\n<p>Segunda sesi\u00f3n de terapia visual.<\/p>\n<p><strong>Tratamiento anti supresor: <\/strong>No consigue objetivo<\/p>\n<p><strong>Tratamiento de vergencias:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li><strong> convergencia cerca:<\/strong> X\/50\/20 IMAGEN IV<\/li>\n<li><strong> divergencia cerca:<\/strong> X\/10\/2<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong>Observaciones:<\/strong> Con el cord\u00f3n de Brock, se mantiene como en la primera sesi\u00f3n, tiene patr\u00f3n de exoforia a dos metros (sin su gafa) y supresi\u00f3n intermitente.<\/p>\n<p>Trabaja la base externa con vectograma de la cuerda. Mal recobro.<\/p>\n<p>Terapia Visual para casa: Cord\u00f3n de Brock<\/p>\n<p><strong>Fecha: 11\/09\/17<\/strong><\/p>\n<p>Tercera sesi\u00f3n de terapia visual.<\/p>\n<p><strong>Tratamiento anti supresor:<\/strong> Consigue objetivo<\/p>\n<p><strong>Tratamiento de vergencias:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li><strong> convergencia cerca:<\/strong> X\/40\/20<\/li>\n<li><strong> divergencia cerca:<\/strong> X\/10\/2<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong>Observaciones: <\/strong>Supresi\u00f3n intermitente con cord\u00f3n de Brock. Y patr\u00f3n de exoforia con cord\u00f3n de Brock (como se mostraba en las im\u00e1genes anteriores).<\/p>\n<p>Trabaja cord\u00f3n de Brock sin gafa con dos bolas, a 1.5 cm aguanta cuatro segundos y a 20 cm diez segundos.<\/p>\n<p>Terapia visual para casa: Cord\u00f3n de Brock con dos bolas.<\/p>\n<p><strong>Fecha: 14\/09\/17<\/strong><\/p>\n<p>Cuarta sesi\u00f3n de terapia visual.<\/p>\n<p><strong>Tratamiento vergencias:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li><strong> Convergencia cerca:<\/strong> X\/40\/30<\/li>\n<li><strong> Divergencia cerca: <\/strong>X\/8\/6<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong>Observaciones:<\/strong> Cord\u00f3n de Brock con su gafa, control en est\u00e1tico con dos bolas.<\/p>\n<p><strong>Terapia visual para casa:<\/strong> Cord\u00f3n de Brock con su gafa y con dos bolas.<\/p>\n<p><strong>Fecha: 18\/09\/17<\/strong><\/p>\n<p>Quinta sesi\u00f3n de terapia visual.<\/p>\n<p><strong>Observaciones:<\/strong> Ejercita la base externa con cartas de fusi\u00f3n en espacio abierto ayud\u00e1ndose\u00a0 de puntero (flotadores nivel 1).<\/p>\n<p><strong>IMAGEN V<\/strong><\/p>\n<p><strong>Terapia visual para casa:<\/strong> Cord\u00f3n de Brock y entrenar la diplopia fisiol\u00f3gica<\/p>\n<p><strong>Fecha: 22\/09\/17<\/strong><\/p>\n<p>Sexta sesi\u00f3n de terapia visual.<\/p>\n<p><strong>Observaciones<\/strong>: Ejercita base externa con cartas de fusi\u00f3n en espacio abierto con ayuda de puntero (flotadores nivel 1), aguanta cuatro segundos fusionando.<\/p>\n<p><strong>Trabaja con vectograma del payaso<\/strong>: Base interna hasta 20\/5 Dp<\/p>\n<p>y base externa quince segundos espont\u00e1neo.<\/p>\n<p><strong>IMAGEN VI<\/strong><\/p>\n<p><strong>Terapia visual para casa:<\/strong> Cord\u00f3n de Brock. Y entrenar\u00a0 base externa con cartas de fusi\u00f3n en espacio abierto (flotadores)<\/p>\n<p><strong>Fecha: 25\/09\/17<\/strong><\/p>\n<p>S\u00e9ptima sesi\u00f3n de terapia visual.<\/p>\n<p><strong>Tratamiento vergencias<\/strong><\/p>\n<p><strong>Flexibilidad vergencia cerca:<\/strong> Consigue objetivo<\/p>\n<p><strong>Observaciones:<\/strong> Cord\u00f3n de Brock (con su gafa). Base interna y externa con cartas de fusi\u00f3n en espacio abierto.<\/p>\n<p><strong>Fecha: 28\/09\/17<\/strong><\/p>\n<p>Octava sesi\u00f3n de terapia visual.<\/p>\n<p><strong>Tratamiento vergencias:<\/strong><\/p>\n<ol>\n<li><strong> convergencia cerca<\/strong>: X\/20\/18<\/li>\n<li><strong> divergencia cerca:<\/strong> X\/10\/8<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong>Flexibilidad de vergencia cerca:<\/strong> Consigue objetivo<\/p>\n<p><strong>Observaciones:<\/strong> Ejercita base interna con cartas de fusi\u00f3n en espacio abierto, aunque le cuesta.<\/p>\n<p><strong>Terapia visual para casa<\/strong>: Base interna con cord\u00f3n de Brock y base externa con flotadores.<\/p>\n<p><strong>Fecha: 05\/10\/17<\/strong><\/p>\n<p>Revisi\u00f3n tras ocho sesiones de terapia visual.<\/p>\n<p>Ha mejorado la sintomatolog\u00eda inicial. Puede mantener periodos de lectura sin presentar s\u00edntomas asten\u00f3picos. Ha trabajado muy bien en consulta y es una persona disciplinada. En casa, realiza con regularidad \u00a0los ejercicios pautados.<\/p>\n<ol>\n<li><strong> convergencia cerca:<\/strong> X\/40\/40 <strong>A. convergencia lejos:<\/strong> X\/40\/12<\/li>\n<li><strong> divergencia cerca:<\/strong> X\/16\/12 <strong>A. divergencia lejos: <\/strong>X\/10\/4<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong>Estereopsis:<\/strong> 60 segundos de arco<\/p>\n<p><strong>PPC:<\/strong> Respetado, hasta la nariz (HLN).<\/p>\n<p>Soporta 40 Dp de base externa en cerca.\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 <u>Visi\u00f3n binocular normalizada<\/u><\/p>\n<p><strong>Plan:<\/strong> revisi\u00f3n en dos meses. Durante este tiempo, la paciente realizar\u00e1 ejercicios en casa, tres veces por semana, trabajando la base interna y externa con cord\u00f3n de Brock y flotadores (a\u00fan usa puntero para ayudarse).<\/p>\n<p><strong>Fecha: 12\/12\/17<\/strong><\/p>\n<p>Revisi\u00f3n<\/p>\n<p>En casa mantenimiento con cord\u00f3n de Brock y cartas de fusi\u00f3n en espacio abierto (flotadores). Asintom\u00e1tico.<\/p>\n<p><strong>Cover test cerca<\/strong>: 6 D de\u00a0 exoforia<\/p>\n<ol>\n<li><strong> convergencia lejos:<\/strong> X\/40\/40 <strong>A. convergencia cerca:<\/strong> X\/40\/40<\/li>\n<li><strong> divergencia lejos:<\/strong> X\/10\/4 <strong>A. divergencia cerca<\/strong>: X\/14\/10<\/li>\n<\/ol>\n<p><strong>PPC<\/strong>: HLN<\/p>\n<p><strong>Estereopsis<\/strong>: 50 segundos arco<\/p>\n<p>Visi\u00f3n binocular normalizada<\/p>\n<p><strong>Plan:<\/strong> Control en casa. Si aparece alg\u00fan s\u00edntoma, revisar. Posteriores controles en oftalmolog\u00eda general.<\/p>\n<p><strong><u>Discusi\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n<p>En el caso expuesto, el paciente presenta insuficiencia de convergencia con s\u00edntomas asten\u00f3picos en tareas de visi\u00f3n cercana. Al hacerle la valoraci\u00f3n en la unidad de rehabilitaci\u00f3n visual se le diagnostica\u00a0 de dicha disfunci\u00f3n binocular no estr\u00e1bica tanto por los s\u00edntomas que presenta como por los signos.<\/p>\n<p>Algunos de estos signos son: Exoforia mayor en cerca que en lejos, vergencia fusional positiva en cerca disminuida, adem\u00e1s no cumple el criterio de Sheard.<\/p>\n<p>Otro signo t\u00edpico es el punto pr\u00f3ximo de convergencia alejado, seg\u00fan la literatura, alejado es mayor a 10 cm, y en nuestro caso est\u00e1 en el l\u00edmite.<\/p>\n<p>Otro par\u00e1metro que observamos reducido es la estereopsis, aunque en los estudios no encontramos apenas referencias, sabemos que en pacientes con un sistema visual anormal en visi\u00f3n pr\u00f3xima esta puede estar afectada.<\/p>\n<p>A la hora de hacer el diagn\u00f3stico diferencial, la insuficiencia de convergencia es relativamente f\u00e1cil de diferenciar de otras disfunciones de la visi\u00f3n binocular asociadas con exoforia, como puede ser la exoforia b\u00e1sica (igual exodesviaci\u00f3n en lejos y cerca) y el exceso de divergencia (mayor exodesviaci\u00f3n en lejos).<sup>4<\/sup><\/p>\n<p>Tambi\u00e9n, tenemos que prestar especial atenci\u00f3n a la pseudoinsuficiencia de convergencia en la que el problema principal es una insuficiencia acomodativa, la amplitud de acomodaci\u00f3n y todos aquellos test que miden la capacidad para estimular la acomodaci\u00f3n est\u00e1n reducidos, a diferencia de la insuficiencia de convergencia en la que estos datos son normales.<sup>4<\/sup><\/p>\n<p>Por \u00faltimo, diferenciarla de la oftalmoplej\u00eda externa progresiva<sup>3<\/sup> y de la par\u00e1lisis de la<\/p>\n<p>convergencia<sup>4<\/sup>, que tienen una aparici\u00f3n aguda y normalmente presentan problemas m\u00e9dicos o s\u00edntomas neurol\u00f3gicos.<\/p>\n<p>Teniendo en cuenta los resultados de los test realizados en los que se detect\u00f3 anormalidad en los par\u00e1metros que se asocian a dicha disfunci\u00f3n binocular, el paciente llev\u00f3 a cabo un plan de terapia visual en consulta de optometr\u00eda combinados con ejercicios realizados en casa. Se trataron, vergencias y supresi\u00f3n, con el uso de materiales como el cord\u00f3n de Brock, vectogramas y cartas de fusi\u00f3n en espacio abierto.<\/p>\n<p>Tras ocho sesiones de rehabilitaci\u00f3n visual, se objetiv\u00f3 la mejor\u00eda de dichos par\u00e1metros en controles posteriores.<\/p>\n<p>En nuestro caso, el paciente es tratado con terapia visual, ya que, como he descrito anteriormente, es un m\u00e9todo efectivo en el que, haciendo ejercicios en un tiempo no mayor a dos meses, obtiene mejor\u00edas tanto objetivas como subjetivas; a diferencia del tratamiento con prismas base interna montados en gafa para tareas de cerca, que alivian la sintomatolog\u00eda solo y \u00fanicamente el tiempo que las lleve puestas, pero el paciente no deja de estar afecto de dicha insuficiencia.<\/p>\n<p><strong><u>Conclusi\u00f3n<\/u><\/strong><\/p>\n<p>La terapia visual es el m\u00e9todo de elecci\u00f3n para el tratamiento de la insuficiencia de convergencia, tanto en adultos pr\u00e9sbitas como no pr\u00e9sbitas.<\/p>\n<p>Es importante la realizaci\u00f3n de un examen visual completo, independientemente de la edad del paciente, sin limitarse a la refracci\u00f3n, ya que en el caso de adultos pr\u00e9sbitas, se prescribir\u00eda una adici\u00f3n en cerca por el solo hecho de tener en cuenta la edad y la sensaci\u00f3n de incomodidad en cerca, lo cual empeorar\u00eda el cuadro cl\u00ednico, ya que con lentes positivas habr\u00eda aumentado la<\/p>\n<p>Exoforia en cerca causando mayor sintomatolog\u00eda y empeoramiento de la relaci\u00f3n acomodaci\u00f3n-convergencia.<\/p>\n<p><strong><u>Anexos<\/u><\/strong><\/p>\n<p><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Insuficiencia-de-convergencia-en-adultos-a-prop\u00f3sito-de-un-caso.pdf\">Anexos &#8211; Insuficiencia de convergencia en adultos, a prop\u00f3sito de un caso<\/a><\/p>\n<p><iframe loading=\"lazy\" style=\"width: 100%; height: 500px;\" src=\"http:\/\/docs.google.com\/gview?url=https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Insuficiencia-de-convergencia-en-adultos-a-prop\u00f3sito-de-un-caso.pdf&amp;embedded=true\" width=\"300\" height=\"150\" frameborder=\"0\"><\/iframe><a href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/wp-content\/uploads\/Anexos-Insuficiencia-de-convergencia-en-adultos-a-prop\u00f3sito-de-un-caso.pdf\">Anexos &#8211; Insuficiencia de convergencia en adultos, a prop\u00f3sito de un caso<\/a><\/p>\n<p><strong><u>Bibliograf\u00eda<\/u><\/strong><\/p>\n<ol>\n<li>David Pickwell. Anomal\u00edas de la visi\u00f3n binocular: investigaci\u00f3n y tratamiento. 2\u00aa ed. Barcelona. Jims; 1996<\/li>\n<li>Joel S. Glaser. Neurooftalmolog\u00eda. 2\u00aa ed. Barcelona: Cient\u00edficas y T\u00e9cnicas. 1993<\/li>\n<li>Gonz\u00e1lez-Olhovich I, Lozano Elizondo D. Alteraciones neuro-oftalmol\u00f3gicas en pacientes que presentan enfermedades mitocondriales. Archivos de neurociencias (M\u00e9xico, DF). 2005;10:74-82<\/li>\n<li>Mitchell Scheiman, Bruce Wick. Tratamiento cl\u00ednico de la visi\u00f3n binocular. Disfunciones heterof\u00f3ricas, acomodativas y oculomotoras, Madrid. Ciagami 1996.<\/li>\n<li>Lara F Fau &#8211; Cacho P, Cacho P Fau &#8211; Garcia A, Garcia A Fau &#8211; Megias R, Megias R.<\/li>\n<\/ol>\n<p>General binocular disorders: prevalence in a clinic population.<\/p>\n<ol start=\"6\">\n<li>Porcar E Fau &#8211; Martinez-Palomera A, Martinez-Palomera A. Prevalence of general binocular dysfunctions in a population of university students.<\/li>\n<li>Pickwell Ld Fau &#8211; Viggars MA, Viggars Ma Fau &#8211; Jenkins TC, Jenkins TC. Convergence insufficiency in a rural population.<\/li>\n<li>Daum KM. Characteristics of convergence insufficiency.<\/li>\n<li>Manual de optometr\u00eda \/ Ra\u00fal Mart\u00edn Herranz, Gerardo Vecilla Antol\u00ednez.<\/li>\n<li>Rouse M Fau &#8211; Borsting E, Borsting E Fau &#8211; Mitchell GL, Mitchell Gl Fau &#8211; Cotter SA,<\/li>\n<\/ol>\n<p>Cotter Sa Fau &#8211; Kulp M, Kulp M Fau &#8211; Scheiman M, Scheiman M Fau &#8211; Barnhardt C, et al. Validity of the convergence insufficiency symptom survey: a confirmatory study.<\/p>\n<ol start=\"11\">\n<li>Pang Y Fau &#8211; Gabriel H, Gabriel H Fau &#8211; Frantz KA, Frantz Ka Fau &#8211; Saeed F, Saeed F.<\/li>\n<\/ol>\n<p>A prospective study of different test targets for the near point of convergence.<\/p>\n<ol start=\"12\">\n<li>Birnbaum Mh Fau &#8211; Soden R, Soden R Fau &#8211; Cohen AH, Cohen AH. Efficacy of vision<\/li>\n<\/ol>\n<p>therapy for convergence insufficiency in an adult male population. (0003-0244 (Print)).<\/p>\n<ol start=\"13\">\n<li>Pang Y, Teitelbaum B, Krall J. Factors associated with base-in prism treatment outcomes for convergence insufficiency in symptomatic presbyopes. LID -10.1111\/j.1444-0938.2011.00693.x .<\/li>\n<li>Scheiman M Fau &#8211; Gwiazda J, Gwiazda J Fau &#8211; Li T, Li T. Non-surgical interventions<\/li>\n<\/ol>\n<p>for convergence insufficiency.<\/p>\n<ol start=\"15\">\n<li>Lavrich JB. Convergence insufficiency and its current treatment.<\/li>\n<li>Teitelbaum B Fau &#8211; Pang Y, Pang Y Fau &#8211; Krall J, Krall J. Effectiveness of base in prism for presbyopes with convergence insufficiency.<\/li>\n<li>Kim Km Fau &#8211; Chun BY, Chun BY. Effectiveness of home-based pencil push-ups<\/li>\n<\/ol>\n<p>(HBPP) for patients with symptomatic convergence insufficiency.<\/p>\n<ol start=\"18\">\n<li>Scheiman M Fau &#8211; Mitchell GL, Mitchell Gl Fau &#8211; Cotter S, Cotter S Fau &#8211; Kulp MT,<\/li>\n<\/ol>\n<p>Kulp Mt Fau &#8211; Cooper J, Cooper J Fau &#8211; Rouse M, Rouse M Fau &#8211; Borsting E, et al. A randomized clinical trial of vision therapy\/orthoptics versus pencil pushups for the treatment of convergence insufficiency in young adults<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Insuficiencia de convergencia en adultos, a prop\u00f3sito de un caso Resumen La insuficiencia de convergencia (IC) es una de las disfunciones binoculares no estr\u00e1bicas m\u00e1s comunes en la pr\u00e1ctica optom\u00e9trica y quiz\u00e1, una de las menos conocidas a nivel de la consulta en adultos. Los pacientes afectos de esta anomal\u00eda presentan diversa sintomatolog\u00eda, principalmente en &#8230; <\/p>\n<p class=\"read-more-container\"><a title=\"Insuficiencia de convergencia en adultos, a prop\u00f3sito de un caso\" class=\"read-more button\" href=\"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/insuficiencia-convergencia-adultos-proposito-caso\/#more-48806\" aria-label=\"Leer m\u00e1s sobre Insuficiencia de convergencia en adultos, a prop\u00f3sito de un caso\">Leer 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