{"id":48821,"date":"2018-03-05T10:14:23","date_gmt":"2018-03-05T09:14:23","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=48821"},"modified":"2018-03-05T10:14:23","modified_gmt":"2018-03-05T09:14:23","slug":"neuroestimulacion-electrica-medular-ante-dolor-cronico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/neuroestimulacion-electrica-medular-ante-dolor-cronico\/","title":{"rendered":"Neuroestimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica medular ante el dolor cr\u00f3nico"},"content":{"rendered":"<h2 style=\"text-align: center;\"><strong>Neuroestimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica medular ante el dolor cr\u00f3nico<\/strong><\/h2>\n<p><strong>Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n<p>Los procedimientos de neuroestimulaci\u00f3n para el control del dolor cr\u00f3nico surgieron como resultado directo de la aplicaci\u00f3n de la teor\u00eda de control de la entrada de Wall y Melzack. Las primeras publicaciones de Shealy et al. tienen actualmente poco valor a la hora de indicar y pronosticar el uso de un dispositivo implantable para el tratamiento del dolor cr\u00f3nico, en raz\u00f3n de la escasa selecci\u00f3n de los pacientes y la tecnolog\u00eda empleada y disponible entonces.<\/p>\n<p><!--more--><\/p>\n<p>Autores: Mar\u00eda Jos\u00e9 \u00c1lvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n<p>Isabel Ortiz Ram\u00edrez, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n<p>Eva Mar\u00eda Castro Rizos, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda\u00a0 de C\u00f3rdoba.<\/p>\n<p>Actualmente con el desarrollo tecnol\u00f3gico y los resultados obtenidos se observa una clara tendencia al incremento del n\u00famero de pacientes implantados y a una selecci\u00f3n de candidatos rigurosa. La estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica medular, en lo sucesivo EEM se basa en la implantaci\u00f3n quir\u00fargica de uno o varios electrodos en el espacio epidural, con la intenci\u00f3n de enviar impulsos el\u00e9ctricos que inhiben los impulsos dolorosos y a menudo se sustituye por una sensaci\u00f3n de hormigueo.<\/p>\n<p><strong>Palabras clave<\/strong><\/p>\n<p>Dolor cr\u00f3nico, neuroestimulaci\u00f3n medular, dolor neurop\u00e1tico, electro estimulaci\u00f3n.<\/p>\n<p><strong>Indicaciones y contraindicaciones<\/strong><\/p>\n<p>La EEM est\u00e1 indicada en el tratamiento del dolor cr\u00f3nico moderado a severo secundario a:<\/p>\n<p>1- Dolor neurop\u00e1tico focal:<\/p>\n<ul>\n<li>Secundario a neuropat\u00eda y\/o radicopat\u00eda.<\/li>\n<li>Secundario al s\u00edndrome postlaminectom\u00eda (indicaci\u00f3n m\u00e1s frecuente).<\/li>\n<li>Dolor regional complejo (SDRC) tanto tipo I como II.<\/li>\n<li>Miembro fantasma doloroso.<\/li>\n<li>Dolor focal secundario a mielopat\u00eda.<\/li>\n<li>Dolor tal\u00e1mico no generalizado ni facial.<\/li>\n<\/ul>\n<p>2- Dolor por isquemia cr\u00edtica en las extremidades de etiolog\u00eda diversa: arteriopat\u00eda obliterante cr\u00f3nica, enfermedad de Buerger, enfermedad de Raynaud. Todas ellas en grado m\u00e1ximo III-b (dolor de reposo con m\u00ednimas lesiones tr\u00f3ficas) de la clasificaci\u00f3n de Leriche-La Fontaine.<\/p>\n<p>3- Dolor por angina pectoris grados III (angina de m\u00ednimo esfuerzo) y IV (angina de reposo) de la clasificaci\u00f3n de la New York Heart Association.<\/p>\n<p>Esto en lo referente al dolor, adem\u00e1s se tendr\u00e1n en cuenta los siguientes criterios para determinar si la neuroestimulaci\u00f3n es adecuada o no para un paciente con dolor cr\u00f3nico:<\/p>\n<p>4-Los tratamientos m\u00e1s conservadores no han conseguido aliviar satisfactoriamente el dolor.<\/p>\n<p>5-Hay una patolog\u00eda observable asociada al dolor.<\/p>\n<p>6-No est\u00e1 indicado realizar m\u00e1s cirug\u00eda convencional.<\/p>\n<p>7-No existen adicciones graves no tratadas para los f\u00e1rmacos usados para su dolor.<\/p>\n<p>8-Se han recibido los resultados de la evaluaci\u00f3n psicol\u00f3gica y la aprobaci\u00f3n para el implante.<\/p>\n<p>9-No existen aspectos m\u00e9dicos que puedan constituir un problema para realizar la cirug\u00eda.<\/p>\n<p>10-El test de selecci\u00f3n ha sido satisfactorio.<\/p>\n<p>Como contraindicaciones para el tratamiento mediante EEM\u00a0 encontramos: infecci\u00f3n local cercana a la zona de implantaci\u00f3n, malformaci\u00f3n o lesi\u00f3n de la columna que impida la implantaci\u00f3n de los electrodos en el espacio epidural \u00a0y tampoco indicado en aquellos dolores de naturaleza mec\u00e1nica y de l\u00ednea media, el ejemplo m\u00e1s claro que encontramos es el dolor raqu\u00eddeo de naturaleza espondiloartr\u00f3sica.<\/p>\n<p>Tambi\u00e9n encontramos dificultad en tratar los dolores neurop\u00e1ticos sacros y cocc\u00edgeos, los secundarios a las neuropat\u00edas herp\u00e9ticas y en los arrancamientos de plexo. Tambi\u00e9n resulta dif\u00edcil de tratar el dolor severo de algunos casos de meralgia parest\u00e9sica.<\/p>\n<p>En algunos casos provoca gran perplejidad el hecho de que las parestesias inducidas por la estimulaci\u00f3n, aun cubriendo la zona de dolor, no consiguen el alivio del mismo: este fen\u00f3meno no ha podido ser explicado todav\u00eda de forma plausible.<\/p>\n<p>Asimismo es importante saber que la EEM no es una alternativa v\u00e1lida al dolor por isquemia grado IV, no es una alternativa a la amputaci\u00f3n. Implantar a estos pacientes, adem\u00e1s de ser un gasto in\u00fatil, crea la impresi\u00f3n en los cirujanos vasculares de que esta terapia es innecesaria.<\/p>\n<p>Para el tratamiento con la EEM\u00a0 debe emplearse un estudio psicol\u00f3gico espec\u00edfico. Se realiza una entrevista psicol\u00f3gica estructurada y un estudio de personalidad con el test multif\u00e1sico de personalidad de Minnesota (MMPI-II). Se considerar\u00e1n factores peligrosos la presencia de trastornos psiqui\u00e1tricos activos, las toxicoman\u00edas y la existencia de litigios laborales sin resolver.<\/p>\n<p>Los perfiles de personalidad que van asociados con peores resultados de la EEM son la histeria y la hipocondr\u00eda.<\/p>\n<p><strong>Tipos de electrodos<\/strong><\/p>\n<p>Los sistemas de EEM semiimplantables y totalmente implantables actuales aceptan la inserci\u00f3n de un \u00fanico electrodo (llamado \u201csistema de electrodo simple\u201d)\u00a0 o de m\u00e1s de un electrodo o electrodos dobles (aquellos que disponen de dos filas de contactos el\u00e9ctricos en el extremo medular), el llamado \u201csistema de doble electrodo\u201d, de aparici\u00f3n relativamente reciente (1997).<\/p>\n<ul>\n<li>Sistemas totalmente implantables:<\/li>\n<\/ul>\n<p>&#8211; El sistema Synergy (Medtronic, Inc, EEUU) es, actualmente, uno de los dos sistemas de EEM totalmente implantables de doble electrodo comercialmente disponibles. Recibi\u00f3 la marca CE europea de aprobaci\u00f3n para la ayuda en el tratamiento del dolor cr\u00f3nico intratable del tronco o las extremidades en septiembre de 1998.<\/p>\n<p>&#8211; El otro modelo totalmente implantable de Medtronic, el Itrel 3 (s\u00f3lo permite el sistema de electrodo simple), fue lanzado al mercado europeo en el a\u00f1o 1995. Estos dos sistemas disponen de la aprobaci\u00f3n de la FDA de los EEUU desde noviembre de 1999 y derivan del sistema Itrel ya existente.<\/p>\n<p>&#8211; El sistema Genesis (ANS, Inc, EEUU) es el otro sistema de EEM totalmente implantable que permite el sistema de doble electrodo. Recibi\u00f3 la marca CE para el tratamiento del dolor cr\u00f3nico de espalda y piernas en agosto de 2000, y la aprobaci\u00f3n de la FDA en noviembre de 2001.<\/p>\n<ul>\n<li>Sistemas semiimplantables:<\/li>\n<\/ul>\n<p>&#8211; El sistema Mattrix (Medtronic, Inc, EEUU) es, actualmente, uno de los dos sistemas de EEM semiimplantable de doble electrodo disponibles comercialmente. Recibi\u00f3 la marca CE europea de aprobaci\u00f3n para estimular el sistema nervioso central con la finalidad de ayudar a controlar el dolor cr\u00f3nico intratable en junio de 1995 (fecha de introducci\u00f3n en el mercado) y para estimular el sistema nervioso perif\u00e9rico en noviembre de 1997.<\/p>\n<p>&#8211; El sistema Renew (ANS, Inc, EEUU) es el otro sistema de EEM semiimplantable en que el generador de impulsos es un emisor de radiofrecuencia externo. De este sistema hay dos modelos, el de 8 contactos activos y el de 16 contactos activos. La aprobaci\u00f3n de ambos modelos para la misma indicaci\u00f3n que el sistema G\u00e9nesis la obtuvieron en noviembre de 1999.<\/p>\n<p>El art\u00edculo 25 del Real Decreto 414\/1996, del 1 de marzo,\u00a0 es el que regula en el \u00e1mbito espa\u00f1ol los productos sanitarios, en que se define un sistema de vigilancia de algunos productos sanitarios, entre los que se encuentran los neuroestimuladores. Seg\u00fan este art\u00edculo, los neuroestimuladores que se distribuyen en Espa\u00f1a tendr\u00e1n que acompa\u00f1arse de una tarjeta de identificaci\u00f3n. Esta tarjeta, en ejemplar triplicado, incluir\u00e1 el nombre y modelo del producto, el n\u00famero de lote o n\u00famero de serie, el nombre y la direcci\u00f3n del fabricante, el nombre de los centros sanitarios y la fecha en que se realiz\u00f3 la implantaci\u00f3n, as\u00ed como la identificaci\u00f3n del paciente (DNI o n\u00famero de pasaporte). La tarjeta ser\u00e1 cumplimentada por el hospital despu\u00e9s de la implantaci\u00f3n; uno de los ejemplares se archivar\u00e1 con la historia cl\u00ednica, otro ser\u00e1 facilitado al paciente y el otro se enviar\u00e1 a la empresa suministradora.<\/p>\n<p><!--nextpage--><\/p>\n<p><strong>Procedimiento<\/strong><\/p>\n<p>La t\u00e9cnica consiste en implantar un peque\u00f1o electrodo en la columna cercano a la m\u00e9dula espinal que va conectado a un generador de impulsos (estimulador). El generador de impulsos (aparato parecido a un marcapasos) produce una corriente el\u00e9ctrica que estimula la zona donde se ha instalado el electrodo. La estimulaci\u00f3n que debe notar, favorece el alivio de su s\u00edntoma doloroso.<\/p>\n<p>La EEM es un procedimiento que se realiza en dos tiempos. El primero es el del implante del electrodo y el segundo el del implante definitivo del generador con internalizaci\u00f3n de todo el sistema. Entre ambas intervenciones se encuentra el periodo de prueba. Salvo en los electrodos quir\u00fargicos, este procedimiento se puede realizar en r\u00e9gimen de Hospital de D\u00eda Quir\u00fargico.<\/p>\n<p>Los requisitos para la implantaci\u00f3n son:<\/p>\n<p>-Quir\u00f3fano: El procedimiento de EEM se ha de realizar en un quir\u00f3fano, no en un gabinete de rayos X, o en una sala de curas. Las condiciones de esterilidad: absolutas, las consideraciones de profilaxis antibi\u00f3tica, vigilancia de la coagulaci\u00f3n y dem\u00e1s consideraciones preoperatorias: ineludibles.<\/p>\n<p>-M\u00e9dico que implanta y ayudante (neurocirujano).<\/p>\n<p>-Se recomienda la presencia de un m\u00e9dico anestesi\u00f3logo.<\/p>\n<p>-Radioscopia.<\/p>\n<p>-Material del implante.<\/p>\n<p>Kit espec\u00edfico: aguja Tuohy, hilo gu\u00eda, herramientas para tunelizar, fijaciones, fiadores, electrodos percutamos, generador implantable, suturas y dem\u00e1s material quir\u00fargico b\u00e1sico<\/p>\n<p>El procedimiento se divide en dos fases:<\/p>\n<p><strong>1.Fase I: Implante de electrodo percut\u00e1neo (fase de prueba). el objetivo es cubrir por lo menos el 80% del \u00e1rea de dolor.<\/strong><\/p>\n<p>Necesario como es habitual el ayuno y la \u00a0suspensi\u00f3n de anticoagulaci\u00f3n de acuerdo al protocolo. Se administrar\u00e1 antibioterapia profil\u00e1ctica, habitualmente 2 g. de cefazolina (importante comprobar alergias). Se recomienda sedaci\u00f3n y anestesia local.<\/p>\n<p>El paciente se colocar\u00e1 dec\u00fabito prono con flexi\u00f3n de caderas y rodillas o en dec\u00fabito prono con una almohada debajo de las caderas. Se desinfectar\u00e1 y posteriormente se preparar\u00e1 la zona con pa\u00f1os quir\u00fargicos est\u00e9riles. Es necesario el uso de fluoroscopia para localizar el nivel de acceso de la aguja. El acceso al espacio epidural se realiza paraespinoso. La idea es proteger el electrodo frente al posible roce entre las espinosas en las maniobras de extensi\u00f3n del tronco. Sabemos que hemos llegado al espacio por dos m\u00e9todos: bien la \u00abgota pendiente\u00bb o por \u00abp\u00e9rdida de resistencia\u00bb. Para la inserci\u00f3n de agujas se infiltra la piel con anest\u00e9sico local. Se realiza incisi\u00f3n quir\u00fargica previa a inserci\u00f3n de agujas, a continuaci\u00f3n inserci\u00f3n de agujas de Tuohy, colocaci\u00f3n de electrodos:<\/p>\n<p>-Si dolor en MMSS:<\/p>\n<p>Entrada de la aguja entre T1-T4<\/p>\n<p>Punta del electrodo<\/p>\n<p>C2-4: Espalda<\/p>\n<p>C5-6: Mano<\/p>\n<p>T1-2: Precordio izquierdo<\/p>\n<p>-Si dolor en MMII:<\/p>\n<p>Entrada de la aguja entre T12-L4<\/p>\n<p>Punta del electrodo<\/p>\n<p>Muslo: T7-8<\/p>\n<p>Nalgas, piernas: T8-9<\/p>\n<p>Pies: T9-10<\/p>\n<p>De la correcta ubicaci\u00f3n del\/de los electrodos depende el \u00e9xito de la terapia. Necesitamos todo el tiempo que sea preciso hasta conseguir las parestesias correctas. La ubicaci\u00f3n anat\u00f3mica es meramente orientativa. La ubicaci\u00f3n de las parestesias es el principal indicativo de la posici\u00f3n final.<\/p>\n<p>A continuaci\u00f3n se realiza la conexi\u00f3n al estimulador de fase de prueba. El m\u00e9dico y el t\u00e9cnico tienen que colaborar para encontrar las parestesias, es necesario guardar silencio e intentar ser muy espec\u00edfico en cuanto a \u00e1rea cubierta, confort del paciente. Una vez obtenido un nivel adecuado de parestesias se retira el conector y la aguja de Tuohy. Se proceder\u00e1 a la fijaci\u00f3n del electrodo, la pieza de sujeci\u00f3n al ligamento supraespinoso se evitar\u00e1 la l\u00ednea media para mayor confort del paciente. Despu\u00e9s se tuneliza subcut\u00e1neamente un cableado externo para poder utilizar el estimulador externo durante el periodo de prueba. Se suturan las heridas y se indica reposo durante varias horas. Recomprobar parestesias cuando el paciente se encuentre en dec\u00fabito supino.<\/p>\n<p>La fase de prueba durar\u00e1 tanto como sea necesario para asegurarnos que la EEM alivia de forma significativa el dolor. Dado el intenso poder placebo de la EEM, no solo sobre el paciente sino tambi\u00e9n sobre el m\u00e9dico implantador, el periodo de prueba no deber\u00eda de durar menos de tres semanas, siendo lo m\u00e1s conveniente que dure entre cuatro y seis semanas. Las posibilidades de infecci\u00f3n son muy reducidas y las de evitar implantes que luego no funcionen muy elevadas.<\/p>\n<p><strong>Fase II: Implante del generador definitivo<\/strong><\/p>\n<p>Esta parte del procedimiento se puede llevar a cabo con anestesia local pero tambi\u00e9n con sedaci\u00f3n profunda habida cuenta que la colaboraci\u00f3n del paciente consciente no es imprescindible. El paciente se colocar\u00e1 en dec\u00fabito lateral, dejando arriba el lado donde quedar\u00e1 el bolsillo del generador. \u00a0Se realiza la exposici\u00f3n de electrodos y conexione. Se retiran grapas de zona lumbar y se desconecta la extensi\u00f3n percut\u00e1nea retir\u00e1ndola. Se implanta el generador. Si es posible evitar zona abdominal baja derecha (confusi\u00f3n con patolog\u00eda de intestino ciego), tener en cuenta las preferencias del paciente. Infiltrar con anestesia local el lugar de la piel donde ir\u00e1 la bolsa cut\u00e1nea y hacer el espacio, realizar la extensi\u00f3n del electrodo hasta la bolsa subcut\u00e1nea con tunelizador, posteriormente se conecta la extensi\u00f3n al generador. Comprobar que la parte escrita del generador mira hacia la piel. Cerrar planos.<\/p>\n<p>Hay tambi\u00e9n lugares en los que el procedimiento de implante de EEM se realiza en un solo tiempo, sin periodo de prueba. En especial en ciertas indicaciones como la angina pectoris inestable. Asumiendo lo inasumible: que en la mayor\u00eda de los pacientes el procedimiento funciona.<\/p>\n<p><strong>Implantaci\u00f3n de electrodos planos quir\u00fargicos<\/strong><\/p>\n<p>La estimulaci\u00f3n medular cr\u00f3nica es una t\u00e9cnica que est\u00e1 ampliamente aceptada en el tratamiento del dolor lumbar resultante de una cirug\u00eda de espalda fallida. Anteriormente hemos visto el procedimiento cl\u00e1sico de la estimulaci\u00f3n que se ha venido realizando con electrodos percut\u00e1neos implantados bajo anestesia local y sedaci\u00f3n, sin embargo, la facilidad de migraci\u00f3n, as\u00ed como la dificultad de reproducci\u00f3n de parestesias el\u00e9ctricas en zonas amplias recogidas con los mismos, han hecho que cada vez m\u00e1s se recurra a la utilizaci\u00f3n de electrodos planos quir\u00fargicos, que presentaban como inconveniente la necesidad de una laminectom\u00eda y anestesia general para su implantaci\u00f3n pero que la t\u00e9cnica \u00a0ha mostrado ser segura, eficaz y satisfactoria en los casos que se requiera.<\/p>\n<p><strong>Complicaciones<\/strong><\/p>\n<p>Una incidencia es todo efecto que cursa con alteraci\u00f3n en el adecuado funcionamiento del sistema de EEM. Las cifras globales son bastante elevadas: Turner y cols.\u00a0 las sit\u00faan en el 34,4%. Las diferentes series publicadas oscilan (en cifras globales entre el 0 y el 81%).<\/p>\n<p>Las consecuencias de estas complicaciones e incidencias raramente son graves. Lo m\u00e1s preocupante es la falta de tratamiento analg\u00e9sico eficaz mientras se resuelve la complicaci\u00f3n. Tambi\u00e9n hay que tener en cuenta el coste econ\u00f3mico derivado y en ocasiones la aparici\u00f3n de nuevos dolores.<\/p>\n<p>Hay una incidencia que merece especial consideraci\u00f3n: sucede en ocasiones que las parestesias, aunque son percibidas correctamente por toda la zona de dolor, no proporcionan alivio del mismo, lo que ser\u00eda (similar al efecto que sucede con los opi\u00e1ceos) una especie de \u00abtolerancia\u00bb a la EEM. A veces este problema se puede resolver proporcionando unas \u00abdescanso de la EEM\u00bb.<\/p>\n<p>El principio general para el tratamiento de las complicaciones es la profilaxis de las mismas. Es muy conveniente tener en cuenta que cuando se realiza el tratamiento con EEM estamos implantando una pr\u00f3tesis. Debemos conocer muy bien los manuales t\u00e9cnicos que proporciona el fabricante y debemos aprender la t\u00e9cnica de implante de forma conveniente.<\/p>\n<p><strong>Conclusiones <\/strong><\/p>\n<p>La EEM para el tratamiento del dolor cr\u00f3nico no es un procedimiento barato, si bien es coste-efectivo cuando se considera a largo plazo. Una de las razones que sustentan esta favorable relaci\u00f3n coste-efectividad es que haya una alta proporci\u00f3n de pacientes implantados en los que la terapia contin\u00fae siendo efectiva a medio y largo plazo. Una de las maneras m\u00e1s importante para conseguir esta alta efectividad es mediante la adecuada selecci\u00f3n del paciente, y esta selecci\u00f3n incluye la valoraci\u00f3n psicol\u00f3gica previa al implante. Hace ya muchos a\u00f1os que se establecieron consensos de especialistas en Neuromodulaci\u00f3n en los que la evaluaci\u00f3n psicol\u00f3gica se incluye como parte recomendable del procedimiento de implante con un protocolo espec\u00edfico junto con el procedimiento de implante, seguimiento y manejo de las complicaciones. Se recomienda encarecidamente no salirse de estos protocolos para asegurar el mayor porcentaje de \u00e9xito en el tratamiento.<\/p>\n<p><strong>Bibliograf\u00eda <\/strong><\/p>\n<p>1.-Pedrini L, Magnoni F. Spinal cord stimulation for lower limb ischemic pain treatment. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 2007;6:495-500.<\/p>\n<p>2.- Grabow TS, Tella PK, Raja SN. Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome: an evidence-based medicine review of the literature. Clin J Pain 2003;19:371-83.<\/p>\n<p>3.-Kumar K, Buchser E, Linderoth B, Meglio M, Van Buyten JP. Avoiding complications from spinal cord stimulation: practical recommendations from an international panel of experts. Neuromodulation 2007;10:24-33.<\/p>\n<p>4.-Barolat G, Zeme S, Ketcik B. Mapping of sensory responses to epidural of the intraspinal neural structures in man. J Neurosurg 1993;78:233-9.<\/p>\n<p>5.-Budd K. Spinal cord stimulation:cost-benefit study. Neuromodulation 2002; 5(2): 75-8.<\/p>\n<p>6.-Merayo L., L\u00f3pez-Mill\u00e1n J.,S\u00e1nchez-Blanco C. Evaluaci\u00f3n y preparaci\u00f3n psicol\u00f3gicas de los pacientes candidatos a terapias implantables para tratamiento del dolor cr\u00f3nico. Rev Soc Esp Dolor 2007; 8: 589-602.<\/p>\n<p>7.-Bell GK, Kidd D, North RB: Cost-effectiveness analysis of spinal cord stimulation in treatment of failed back surgery syndrome. J Pain Symptom Management 13:286-295, 1997.<\/p>\n<p>8.-Devulder J, De Laat M, Van Bastelaere M: Spinal cord stimulation: a valuable treatment for chronic failed back surgery patients. J Pain Symptom Management 13 (5):296-301, 1997.<\/p>\n<p>9.-Kumar K, Malik S, Demeria D: Treatment of chronic pain with spinal cord stimulation versus alternative therapies: cost effectiveness analysis. Neurosurgery 51:106-116, 2002.<\/p>\n<p>10.-North RB, Brigham BS, Khalessi A, et al. Spinal cord stimulator adjustement to maximize implanted battery longevity: a randomized controlled trial using a computerized, patien-interactive programmer. Neuromodulation 7(1):13-25, 2004.<\/p>\n<p>11.-Oakley JC. Spinal cord stimulation:patient selection, technique and outcomes. Neurosurg Clin N Am. 2003 Jul;14(3):365-80.<\/p>\n<p>12.-Grabow TS, Tella PK, Raja SN. Spinal cord stimulation for complex regional pain syndrome: an evidence-based medicine review of the literature. Clin J Pain. 2003 Nov-Dec;19(6):371-83.<\/p>\n<p>13.-Shealy N, Mortimer J, Hagfors N. Dorsal columnelectricoanalgesia. J Neurosurg 1970; 32: 560-4.<\/p>\n<p>14.-Shealy C, Mortimer J, Reswik J: Electrical inhibitors of pain by stimulation of the dorsal column. Preliminary clinical reports. Anesth Analg 196; 46: 489-92.<\/p>\n<p>15.-Nashold BS, Friedman H. Dorsal column stimulation for control of pain. Preliminary report on 30 patients. J Neurosurg 1972; 36(5): 590-7.<\/p>\n<p>16.-S\u00edndrome postlaminectom\u00eda lumbar I. Tratamiento del dolor mediante t\u00e9cnicas intervencionistas Neurocirugia, 18 (2007), pp. 468-477.<\/p>\n<p>17.-Turner JA, Loeser JD, Deyo RA, Sanders SB. Spinal cord stimulation for patients with failed back surgery syndrome or complex regional pain syndrome: a systematic review of effectiveness and complications. Pain 2004;108:137-47.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Neuroestimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica medular ante el dolor cr\u00f3nico Introducci\u00f3n Los procedimientos de neuroestimulaci\u00f3n para el control del dolor cr\u00f3nico surgieron como resultado directo de la aplicaci\u00f3n de la teor\u00eda de control de la entrada de Wall y Melzack. 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