{"id":48866,"date":"2018-03-05T10:31:16","date_gmt":"2018-03-05T09:31:16","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=48866"},"modified":"2018-03-05T10:31:16","modified_gmt":"2018-03-05T09:31:16","slug":"telangiectasia-hemorragica-familiar-poliposis-intestinal-asociadas-la-mutacion-smad4","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/telangiectasia-hemorragica-familiar-poliposis-intestinal-asociadas-la-mutacion-smad4\/","title":{"rendered":"Telangiectasia hemorr\u00e1gica familiar y poliposis intestinal asociadas a la mutaci\u00f3n SMAD4"},"content":{"rendered":"

Telangiectasia hemorr\u00e1gica familiar y poliposis intestinal asociadas a la mutaci\u00f3n SMAD4<\/u><\/strong><\/h2>\n

Resumen<\/u><\/strong>:<\/u><\/p>\n

La telangiectasia hemorr\u00e1gica hereditaria o Enfermedad de Rendu Osler Weber, es una enfermedad caracterizada por m\u00faltiples telangiectasias en piel y mucosas, asociadas a malformaciones arteriovenosas de distintos \u00f3rganos, que pueden ser asintom\u00e1ticas o conllevar complicaciones que provocan una expresi\u00f3n de la enfermedad altamente variable.<\/p>\n

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Autores:<\/u><\/strong><\/p>\n

– <\/strong>Rub\u00edn de la Vega E. Pediatra centro de salud de Rubayo (Cantabria).<\/p>\n

– Viadero Ubierna M. Cardi\u00f3loga infantil Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla. (Cantabria).<\/p>\n

– Monsalve S\u00e1iz M. Pediatra centro de salud de Solares (Cantabria).<\/p>\n

– Lastra Mart\u00ednez LA. Pediatra centro de salud de Rubayo (Cantabria).<\/p>\n

– Castro Ramos I. Pediatra centro de salud de Solares (Cantabria).<\/p>\n

– Garc\u00eda Calatayud S. Gastroenter\u00f3logo infantil del Hospital Universitario Marqu\u00e9s de Valdecilla\u00a0\u00a0\u00a0 (Cantabria).<\/p>\n

La enfermedad est\u00e1 provocada por mutaciones en tres genes principalmente: el gen receptor de la activina A (ACVRL1), que expresa un fenotipo m\u00e1s leve y de inicio tard\u00edo; el gen de la endoglina (ENG) que presentan con mayor frecuencia malformaciones arteriovenosas; y en algunos casos raros, el gen SMAD4 est\u00e1 afectado, implicando un peor pron\u00f3stico, dado que adem\u00e1s de las complicaciones propias de la enfermedad asocian poliposis intestinal m\u00faltiple. Describimos el caso de una ni\u00f1a diagnosticada de telangiectasia hemorr\u00e1gica hereditaria, debido a la mutaci\u00f3n SMAD 4, que asocia poliposis m\u00faltiple intestinal y MAV pulmonares.<\/p>\n

Palabras clave:<\/u><\/strong><\/p>\n

Telangiectasia hemorr\u00e1gica familiar, Rendu Osler Weber, SMAD4, malformaciones arteriovenosas.<\/p>\n

Introducci\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n

La telangiectasia hemorr\u00e1gica hereditaria (THH) o Enfermedad de Rendu Osler Weber, es una enfermedad autos\u00f3mica dominante caracterizada por m\u00faltiples telangiectasias en piel y mucosas, asociadas a malformaciones arteriovenosas (MAV) de distintos \u00f3rganos (hep\u00e1ticas, cerebrales, pulmonares y gastrointestinales). Dichas malformaciones, pueden ser asintom\u00e1ticas o conllevar complicaciones que provocan una expresi\u00f3n de la enfermedad altamente variable. Los signos cl\u00ednicos principales incluyen: epistaxis cr\u00f3nica, anemia y telangiectasias cut\u00e1neo-mucosas.<\/p>\n

La enfermedad est\u00e1 provocada por mutaciones en dos genes principalmente; el ACVRL1 (receptor de la activina A) que expresa un fenotipo m\u00e1s leve y de inicio tard\u00edo y el ENG (gen de la endoglina) que presentan con mayor frecuencia MAV. Ambos genes codifican una prote\u00edna implicada en la v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n del factor de crecimiento transformante beta; se deteriora la homeostasis angiog\u00e9nica vascular, provocando una neovascularizaci\u00f3n excesiva. En algunos casos raros existe otro gen mutado, el SMAD4, que asocia poliposis intestinal. El manejo de la enfermedad consiste en el tratamiento de la anemia y en la prevenci\u00f3n y tratamiento de las epist\u00e1xis. El tratamiento de las MAV se basa en su diagn\u00f3stico y oclusi\u00f3n tempranos, frecuentemente mediante radiolog\u00eda intervencionista. Se describe el caso de una ni\u00f1a diagnosticada de THH, asociada a la mutaci\u00f3n SMAD 4, que asocia poliposis m\u00faltiple intestinal y MAV pulmonares.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico:<\/u><\/strong><\/p>\n

Ni\u00f1a de 8 a\u00f1os que desde hace 3 a\u00f1os, padece una anemia ferrop\u00e9nica refractaria al tratamiento con hierro. Durante el \u00faltimo a\u00f1o asocia astenia con peque\u00f1os esfuerzos, dolor abdominal que empeora con las comidas, diarrea, epistaxis ocasional y cefaleas espor\u00e1dicas de tipo migra\u00f1oso.<\/p>\n

Antecedentes familiares<\/strong>: padre anemia hemol\u00edtica no filiada en la infancia que precis\u00f3 amputaci\u00f3n de un brazo, abuela materna fiebre reum\u00e1tica en la infancia.<\/p>\n

Antecedentes personales: <\/strong>Embarazo y parto normales, lactancia artificial, diversificaci\u00f3n alimentaria sin incidencias.\u00a0 Desarrollo pondo-estatural y psicomotor normal. Neumon\u00eda a los 3 a\u00f1os. Bronquiolitis con 6 meses. No alergias medicamentosas. Inmunizaciones seg\u00fan calendario. No intervenciones quir\u00fargicas.<\/p>\n

Exploraci\u00f3n f\u00edsica: <\/strong>destacan la palidez de mucosas y las acropaquias (Figura 1). ACP: normal, no adenopat\u00edas ni hepatoesplenomegalia, abdomen: normal.<\/p>\n

Pruebas complementarias: <\/strong>anemia ferrop\u00e9nica. Sangre oculta en heces positiva. Colonoscopia: se aprecian m\u00faltiples p\u00f3lipos a lo largo de todo el colon. TAC tor\u00e1cico de alta resoluci\u00f3n: m\u00faltiples opacidades nodulares de contorno mal definido compatibles con f\u00edstulas arteriovenosas m\u00faltiples (Figura 2). RMN y angioRMN cerebral: normales. Estudio gen\u00e9tico positivo mutaci\u00f3n gen SMAD4. Estudio familiar negativo.<\/p>\n

Discusi\u00f3n:<\/u><\/strong><\/p>\n

La THH es una enfermedad infrecuente, con una prevalencia de 2 casos por 10000 personas. Afecta por igual a ambos sexos, inici\u00e1ndose m\u00e1s frecuentemente durante la pubertad o en la edad adulta. Se hereda de forma autos\u00f3mica dominante con una penetrancia del 97%. Ocasionalmente se describen mutaciones espont\u00e1neas sin historia familia.<\/p>\n

Mutaciones en al menos 5 genes ser\u00edan las causales. Se han estudiado 3 formas de presentaci\u00f3n de la THH. La THH tipo 1 debido a mutaciones en el gen de la endoglina, codificado en el cromosoma 9, que presentan con mayor frecuencia MAV pulmonares y cerebrales, siendo las m\u00e1s com\u00fanmente observadas (61 %); la THH tipo 2, presenta mutaciones en el gen ACVRL1, ubicado en el cromosoma 12, expresando un fenotipo m\u00e1s leve y de inicio tard\u00edo, representando el 37% de las mutaciones. Y un tercer tipo, que supone una peque\u00f1a proporci\u00f3n de entre el 1 y el 3 % de los casos, y que genera superposici\u00f3n con el s\u00edndrome de poliposis juvenil, que est\u00e1 producido por mutaciones del gen SMAD4 ubicado en brazo largo del cromosoma 18.<\/p>\n

\u00c9ste gen, codifica una prote\u00edna implicada en la transmisi\u00f3n de se\u00f1ales qu\u00edmicas de la superficie celular al n\u00facleo, llamada v\u00eda de se\u00f1alizaci\u00f3n del factor de crecimiento transformante \u03b2 (TGF-\u03b2) .El proceso de se\u00f1alizaci\u00f3n, se inicia cuando el TGF-\u03b2 activa un grupo de prote\u00ednas llamadas SMAD, que se unen a \u00e1reas espec\u00edficas del ADN donde se controla la actividad de determinados genes y regula el crecimiento y la proliferaci\u00f3n, sirviendo esa prote\u00edna, tanto de factor de transcripci\u00f3n como de supresor tumoral. Por lo tanto, en estos casos, adem\u00e1s de las complicaciones\u00a0 propias de la THH se le suma un elevado riesgo oncol\u00f3gico en el tubo digestivo.<\/p>\n

Conclusiones:<\/u><\/strong><\/p>\n

La THH es una enfermedad sist\u00e9mica poco frecuente, con un amplio espectro de manifestaciones y riesgo importante de complicaciones. El diagn\u00f3stico se confirma con el estudio de los genes implicados en la patogenia de la enfermedad, lo que adem\u00e1s implica la b\u00fasqueda activa de MAV en distintos par\u00e9nquimas. El pron\u00f3stico y supervivencia de los pacientes son favorables, si se diagnostican y tratan a tiempo. La historia familiar negativa no descarta una THH. La existencia de una mutaci\u00f3n SMAD4, aunque es menos frecuente se asocia con un fenotipo m\u00e1s agresivo de la enfermedad y peor pron\u00f3stico.<\/p>\n

Anexos<\/strong><\/p>\n

Anexos – Telangiectasia hemorr\u00e1gica familiar y poliposis intestinal asociadas a la mutaci\u00f3n smad4<\/a><\/p>\n