{"id":49015,"date":"2018-03-21T09:14:07","date_gmt":"2018-03-21T08:14:07","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49015"},"modified":"2018-03-21T09:14:16","modified_gmt":"2018-03-21T08:14:16","slug":"perdida-de-agudeza-visual-en-urgencias","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/perdida-de-agudeza-visual-en-urgencias\/","title":{"rendered":"Perdida de\u00a0 agudeza visual en urgencias"},"content":{"rendered":"

Perdida de\u00a0 agudeza visual en urgencias<\/strong><\/h2>\n

La disminuci\u00f3n de la agudeza visual es una patolog\u00eda frecuente de consulta en urgencias.<\/p>\n

Es importante una aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica correcta ya que en ocasiones la disminuci\u00f3n brusca de la agudeza visual traduce una patolog\u00eda grave y\/o aguda\u00a0 que precisa de una actuaci\u00f3n terap\u00e9utica precoz.<\/p>\n

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Autores:<\/strong><\/p>\n

Pilar Usamentiaga Ortiz, Seraf\u00edn Alonso Renero, Mar\u00eda Luisa Mart\u00edn Goujat, Estela Oria Salm\u00f3n<\/p>\n

M\u00e9dicos especialistas en medicina familiar y comunitaria. Servicio C\u00e1ntabro de Salud<\/p>\n

Introducci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Para ello es preciso realizar una historia cl\u00ednica completa en la que hay que destacar la existencia o no de enfermedades sist\u00e9micas, antecedentes oculares, enfermedades oculares previas,\u00a0 antecedentes familiares, el seguimiento de tratamientos cr\u00f3nicos o agudos\u2026<\/p>\n

En la anamnesis hay que recoger si la instauraci\u00f3n de la agudeza visual ha sido gradual o brusca, si es mono o binocular, dolorosa o no, si se acompa\u00f1a de cefalea, la duraci\u00f3n\u2026<\/p>\n

Hay que precisar si presenta antecedente prodr\u00f3mico, amaurosis f\u00fagax, miodesopsias, fotopsias, manchas en el campo visual\u2026<\/p>\n

Se debe intentar valorar el grado de visi\u00f3n de cada ojo con optotipos (la agudeza visual se define como la capacidad de distinguir dos objetos pr\u00f3ximos entre s\u00ed o de reconocer letras o formas utilizando para ello optotipos a una determinada distancia), el reflejo fotomotor directo y consensual con linterna de bolsillo, la pupila, la motilidad extr\u00ednseca, el campo visual por confrontaci\u00f3n, el aspecto externo del globo ocular, el fondo de ojo\u2026<\/p>\n

Palabras clave:<\/strong> esclerosis m\u00faltiple, neuritis \u00f3ptica, agudeza visual.<\/p>\n

Caso cl\u00ednico<\/strong><\/p>\n

Mujer de 56 a\u00f1os que acude al servicio de urgencias de Atenci\u00f3n Primaria por p\u00e9rdida brusca de visi\u00f3n en ojo izquierdo de unas 10 horas de evoluci\u00f3n, lo describe como \u201cuna telilla\u201d. No asocia dolor ocular ni cefalea ni otra cl\u00ednica.<\/p>\n

En la anamnesis dirigida refiere episodios de v\u00e9rtigo hace m\u00e1s de 15 a\u00f1os, y cuadros repetidos desde hace a\u00f1os de parestesias en brazos que se autolimitan.<\/p>\n

Entre sus antecedentes personales destaca dislipemia en tratamiento con rosuvastatina, s\u00edndrome depresivo en tratamiento con benzodiacepinas y anexectomia bilateral por cistoadenoma mucinoso de ovario.<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n destaca fondo de ojo normal, pupila que reacciona a la luz sin hacer una buena miosis, c\u00e1mara anterior normal. MOES conservados.<\/p>\n

En la exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica destacan reflejos vivos en las cuatro extremidades, m\u00e1s llamativo en las extremidades inferiores donde presenta clonus aqu\u00edleo bilateral agotable. Resto de exploraci\u00f3n anodina.<\/p>\n

Se decide traslado a hospital para valoraci\u00f3n por especializada.<\/p>\n

Inicialmente es valorada por el Servicio de Oftalmolog\u00eda que constata agudeza visual 0.1-0.2 en el ojo izquierdo y una catarata cortical que no justifica la cl\u00ednica. A continuaci\u00f3n es valorada por el neur\u00f3logo de guardia que solicita TAC craneal urgente que muestra focos de hiperdensidad de se\u00f1al mal definidos en sustancia blanca periventricular y subcortical de predominio frontoparietal bihemisf\u00e9rico.<\/p>\n

Ante la sospecha de neuritis \u00f3ptica se decide ingreso en planta de Neurolog\u00eda para iniciar tratamiento y completar estudio.<\/p>\n

Pruebas complementarias<\/strong><\/p>\n

Hemograma: neutr\u00f3filos 90.4%, linfocitos 5.4%, neutr\u00f3filos 9.94 10*3\/\u00b5L, linfocitos 0.59 10*3\/\u00b5L.<\/p>\n

Bioqu\u00edmica: prote\u00edna C reactiva <0.1 mg\/dL.<\/p>\n

Coagulaci\u00f3n: TTPA 26.1 sg.<\/p>\n

Inmunolog\u00eda: C3 y C4 en rango, Ac anti-nucleares negativo, Ac anti-mieloperoxidasa negativo, Ac anti proteinasa 3 negativo, factor reumatoide < 11 UI\/ml.<\/p>\n

Microbiolog\u00eda: B. burgdorferi IgG, IgM (QLIA) negativo, T. pallidum screening negativo, VIH1\/VIH2 (Ag +Ac) (QLIA) negativo,<\/p>\n

Potenciales visuales evocados: evidencian una asimetr\u00eda tras la estimulaci\u00f3n con pattern compatible con una neuropat\u00eda \u00f3ptica izquierda, de las fibras maculares de tipo preferentemente desmielinizante e intensidad leve. El electrorretinograma es compatible con la normalidad.<\/p>\n

RNM craneal (Fig 1 y 2): se objetivan m\u00e1s de 10 lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en las secuencias T2, todas de tama\u00f1o subcentim\u00e9trico y asiento subcortical supratentorial de predominio en sustancia blanca periventricular, todo ello sugiere cuadro compatible con esclerosis m\u00faltiple.<\/p>\n

Evoluci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

Con la impresi\u00f3n diagnostica de neuritis \u00f3ptica retrobulbar en relaci\u00f3n con una probable esclerosis m\u00faltiple se inicia tratamiento con corticoides endovenosos que mejoran significativamente la cl\u00ednica.<\/p>\n

El estudio se complet\u00f3 con la aparici\u00f3n de bandas oligoclonales positivas en l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo que corroboran el diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Actualmente la paciente se encuentra en seguimiento por el Servicio de Neurolog\u00eda. Dado que se trata del primer brote, la actitud es expectante y no se instaura de momento tratamiento inmunomodulador. El control consistir\u00e1 en RNM peri\u00f3dicas y si aparecen nuevos brotes el tratamiento agudo se realizar\u00e1 con corticoides y se replantear\u00e1 el tratamiento de base.<\/p>\n

Comentario<\/strong><\/p>\n

La neuritis \u00f3ptica es una inflamaci\u00f3n del nervio \u00f3ptico y es una manifestaci\u00f3n frecuente de la esclerosis m\u00faltiple.<\/p>\n

La esclerosis m\u00faltiple es una enfermedad inflamatoria \u2013desmielinizante del sistema nervioso central.\u00a0 Tiene un curso cr\u00f3nico, es discapacitante y afecta principalmente a adultos j\u00f3venes.\u00a0 Su etiolog\u00eda es desconocida, probablemente participe la predisposici\u00f3n gen\u00e9tica, los factores ambientales y las infecciones que ponen en marcha una respuesta inmunitaria anormal que tiene un componente autoinmune.<\/p>\n

La neuritis \u00f3ptica puede ser la primera manifestaci\u00f3n de la enfermedad en el 20-30% de los pacientes y hasta un 50% lo presentar\u00e1n en el transcurso de la enfermedad.<\/p>\n

Los s\u00edntomas de la esclerosis m\u00faltiple dependen de las zonas del sistema nervioso central en las que se produce la desmielinizaci\u00f3n, en el caso de la neuritis \u00f3ptica afecta al nervio \u00f3ptico.<\/p>\n

Los s\u00edntomas t\u00edpicos son la visi\u00f3n borrosa de predominio central (nuestra paciente lo describ\u00eda como una telilla) y alteraci\u00f3n de la visi\u00f3n crom\u00e1tica que suele instaurarse paulatinamente en el transcurso de 7 a 10 d\u00edas. El 90% de los pacientes asocia\u00a0 dolor retroocular que empeora\u00a0 con los movimientos oculares.<\/p>\n

El diagn\u00f3stico es fundamentalmente cl\u00ednico. En la exploraci\u00f3n oftalmol\u00f3gica destaca un defecto pupilar aferente relativo en el ojo afecto, una agudeza visual disminuida y un escotoma central en el estudio campim\u00e9trico. Puede aparecer una inflamaci\u00f3n en la cabeza del nervio \u00f3ptico o papilitis pero hasta 2\/3 de los pacientes no presentan ninguna alteraci\u00f3n ya que la inflamaci\u00f3n es retrobulbar.<\/p>\n

Es fundamental realizar una correcta historia cl\u00ednica en los pacientes que vemos en el Servicio de Urgencias. Hasta en el 90% de los casos con una exhaustiva anamnesis y exploraci\u00f3n f\u00edsica obtenemos una buena aproximaci\u00f3n diagn\u00f3stica. En nuestro caso con una adecuada exploraci\u00f3n neurol\u00f3gica y una exploraci\u00f3n oftalmol\u00f3gica b\u00e1sica reglada nos permite tener una sospecha cl\u00ednica de una patolog\u00eda grave que precisa tratamiento precoz para evitar posibles secuelas.<\/p>\n

Anexos<\/strong><\/p>\n

Anexos – Perdida de agudeza visual en urgencias<\/a><\/p>\n