{"id":49026,"date":"2018-03-21T09:17:51","date_gmt":"2018-03-21T08:17:51","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49026"},"modified":"2018-03-21T09:17:51","modified_gmt":"2018-03-21T08:17:51","slug":"tomografia-de-coherencia-optica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/tomografia-de-coherencia-optica\/","title":{"rendered":"Tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica"},"content":{"rendered":"

Tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica<\/strong><\/h2>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

Explicar el funcionamiento de la tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica y detallar los diferentes usos en el examen ocular analizando la informaci\u00f3n que nos aporta.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores:<\/strong><\/p>\n

P\u00e9rez-Velilla, Javier1<\/sup>, Clemente-Urraca, Sara1<\/sup>, Blasco-Mart\u00ednez, Alejandro1<\/sup>, Del Prado-Sanz, Eduardo2<\/sup>, Cameo-Gracia, Beatriz1<\/sup>, Soriano-Pina, Diana1<\/sup>.<\/p>\n

1: Graduado \u00d3ptico-Optometrista Universidad de Zaragoza.<\/p>\n

2: FEA HU Royo Villanova. Zaragoza.<\/p>\n

Palabras clave: <\/strong>OCT, segmento anterior, papila, m\u00e1cula<\/p>\n

Principio funcionamiento OCT<\/u><\/strong><\/h3>\n

Tal vez una de las razones por las que la tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica (OCT) ha atra\u00eddo la atenci\u00f3n de los ingenieros y cient\u00edficos que trabajan en el campo de la fot\u00f3nica es que tiene el potencial para convertirse en la primera tecnolog\u00eda de diagn\u00f3stico por imagen en la que la \u00f3ptica coherente ocupa un lugar destacado.<\/p>\n

OCT es una nueva tecnolog\u00eda de formaci\u00f3n de im\u00e1genes que produce im\u00e1genes transversales de alta resoluci\u00f3n de la microestructura interna de tejido viviente1<\/sup>. Sus primeras aplicaciones en medicina se reportaron hace menos de una d\u00e9cada1, 2<\/sup>, pero sus ra\u00edces se encuentran en los primeros trabajos sobre la interferometr\u00eda de luz blanca, que llevaron al desarrollo de la reflectometr\u00eda de coherencia de dominio \u00f3ptico (OCDR) 3,4<\/sup>. OCDR fue desarrollado originalmente para encontrar fallos en cables de fibra \u00f3ptica y componentes de red, su capacidad para sondear el ojo5, 6 <\/sup>y otros tejidos biol\u00f3gicos7, 8 <\/sup>fue pronto reconocido.<\/p>\n

La capacidad de seccionamiento \u00f3ptico excelente de la OCT, que se consigue mediante la explotaci\u00f3n de la corta coherencia temporal de una fuente de luz de banda ancha, permite esc\u00e1neres OCT para estructuras microsc\u00f3picas de la imagen en el tejido a profundidades de sondaje superior a 2 cm, se ha demostrado en los tejidos transparentes, incluyendo el ojo y el embri\u00f3n de rana9, 10<\/sup>. En la piel y otros tejidos altamente dispersante, OCT puede realizar im\u00e1genes de peque\u00f1os vasos sangu\u00edneos y otras estructuras tan profundo como 1-2 mm debajo de la superficie11, 12<\/sup>.<\/p>\n

La Tomograf\u00eda de Coherencia \u00d3ptica es una t\u00e9cnica de diagn\u00f3stico por imagen, que permite obtener im\u00e1genes tomogr\u00e1ficas de tejidos biol\u00f3gicos con una elevada resoluci\u00f3n. Se caracteriza por la realizaci\u00f3n de cortes transversales microm\u00e9tricos mediante la luz sobre el tejido a estudiar. Ofrece una penetraci\u00f3n de mil\u00edmetros (aproximadamente 2-3 mm) con resoluci\u00f3n axial y transversal de escala microm\u00e9trica.<\/p>\n

La OCT emite un haz de luz monocrom\u00e1tica de 820nm, y un divisor de haces lo separa en dos, una es enviado al espejo de referencia y el otro al ojo. La interferencia de los dos haces reflejados es procesada por un interfer\u00f3metro y de este modo, la distancia de las estructuras se mide por el tiempo de retraso de la luz reflejada y la intensidad de la se\u00f1al.<\/p>\n

Las ventajas que tiene la OCT es que es una t\u00e9cnica de no-contacto, lo que no supone un riesgo de infecci\u00f3n. Adem\u00e1s se pueden obtener im\u00e1genes de 2 y 3 dimensiones que facilitan la interpretaci\u00f3n y permite la obtenci\u00f3n de valores volum\u00e9tricos. Un inconveniente que tiene es que no atraviesa el epitelio pigmentario del iris, lo cual impide la valoraci\u00f3n de estructuras posteriores al iris.<\/p>\n

La resoluci\u00f3n axial est\u00e1 limitada por la luz incidente (por su longitud de coherencia). Para que dos haces de luz coherente interfieran constructivamente, deben proceder de dos puntos situados a una distancia inferior a la mitad de la distancia de coherencia del haz. La resoluci\u00f3n transversal depende de la anchura del haz incidente. Por lo tanto ser\u00e1 limitada por la calidad de medios \u00f3pticos que atraviesa \u00e9ste, as\u00ed como cualquier aberraci\u00f3n existente en los ojos.12<\/sup><\/p>\n

La densidad de muestreo, es la cantidad de A-scans que se toman por unida de volumen del tejido. A mayor densidad de escaneo, m\u00e1s informaci\u00f3n, pero mayor tiempo de exploraci\u00f3n, y con ello, mayor la posibilidad de artefacto por movimiento ocular o parpadeo.<\/p>\n

Las ventajas de disponer de toda la informaci\u00f3n en volumen en un tejido (cubo tridimensional) mediante el software permiten extraer datos relativos al tejido analizado. (V\u00e9ase Imagen 1)<\/p>\n

– Representarlo en un plano, es decir, la informaci\u00f3n en volumen.<\/p>\n

– Obtener cortes, que muestrean una secci\u00f3n de la zona lesionada y su relaci\u00f3n con las estructuras adyacentes.<\/p>\n

– Extraer valores num\u00e9ricos del tama\u00f1o de las lesiones en 3D del espacio, as\u00ed como grosores de la retina y sus capas, y poder compararla de visita a visita.<\/p>\n

– Base de datos normalizados permite compara diversos par\u00e1metros con la normalidad y motorizar los cambios a lo largo del tiempo.<\/p>\n

Diferentes tecnolog\u00edas<\/u><\/strong><\/h3>\n

Hay dos categor\u00edas principales de la instrumentaci\u00f3n de OCT: la de dominio en el tiempo OCT (TDOCT) y la de dominio espectral (SDOCT). La tecnolog\u00eda TDOCT es m\u00e1s intuitiva de entender, como suele ocurrir con tecnolog\u00edas m\u00e1s antiguas. Los equipos basados en el Dominio espectral est\u00e1n reemplazando r\u00e1pidamente a la tecnolog\u00eda TDOCT en la mayor\u00eda de las aplicaciones, ya que ofrece ventajas significativas en la sensibilidad y la velocidad de imagen.<\/p>\n

Dominio en el tiempo (TDOCT) <\/strong><\/h3>\n

La figura muestra un diagrama esquem\u00e1tico de la configuraci\u00f3n b\u00e1sica de la tecnolog\u00eda TDOCT a base de fibras. El interfer\u00f3metro de Michelson divide la luz de la fuente de banda ancha en dos caminos, los brazos de referencia y de muestra. El brazo de referencia se termina mediante un espejo que puede ser escaneado en la direcci\u00f3n axial; en el brazo de la muestra, la luz est\u00e1 d\u00e9bilmente centrada en una muestra. La se\u00f1al de interferencia entre la onda reflejada de referencia y la se\u00f1al de la muestra retrodispersada se registra entonces.<\/p>\n

La capacidad \u00f3ptica de corte axial de la t\u00e9cnica se debe a las siguientes razones:<\/p>\n

    \n
  1. Igualdad de longitud \u00f3ptica entre referencia y medida; a causa de que la luz es emitida desde una fuente de banda ancha (amplio rango de longitudes de onda \u00f3pticas), una se\u00f1al de interferencia fuerte, s\u00f3lo se detecta cuando la luz de los brazos de referencia y la muestra han viajado la misma distancia \u00f3ptica. Espec\u00edficamente, la interferencia coherente s\u00f3lo se observa cuando los caminos \u00f3pticos difieren en menos de la longitud de coherencia de la fuente de luz, una cantidad que es inversamente proporcional a su ancho de banda \u00f3ptico.<\/li>\n
  2. La reflectividad \u00f3ptica es funci\u00f3n directa del espesor; el acto de traducir (axialmente de barrido) el brazo del reflector de referencia es equivalente a la realizaci\u00f3n de la secci\u00f3n \u00f3ptica de la muestra, lo que permite la generaci\u00f3n del mapa de reflectividad \u00f3ptica en funci\u00f3n de la profundidad.<\/li>\n
  3. La rotaci\u00f3n de un espejo direcciona los distintos haces para la obtenci\u00f3n de imagen 2D-3D; una exploraci\u00f3n transversal de la muestra (para construir una imagen tomogr\u00e1fica de dos o tres dimensiones) se consigue mediante la rotaci\u00f3n de un espejo.<\/li>\n<\/ol>\n

    Dominio espectral (SDOCT) <\/strong><\/h3>\n

    La figura muestra el esquema de fibras en un sistema SDOCT. La mayor\u00eda de los componentes son id\u00e9nticos a la configuraci\u00f3n de la tecnolog\u00eda de dominio en el tiempo. La diferencia clave es que en un sistema SDOCT la longitud del brazo de referencia es fija. En lugar de obtener la informaci\u00f3n de profundidad de la muestra mediante la exploraci\u00f3n de la longitud del brazo de referencia, la luz de salida del interfer\u00f3metro se analiza con un espectr\u00f3metro (de ah\u00ed el t\u00e9rmino dominio espectral). Se puede demostrar que el espectro medido de la salida interfer\u00f3metro contiene la misma informaci\u00f3n que una exploraci\u00f3n axial del brazo de referencia. El mapa de reflectividad \u00f3ptica funci\u00f3n de la profundidad se obtiene a partir del espectro de salida a trav\u00e9s de un interfer\u00f3metro de Transformada de Fourier.<\/p>\n

    Otra variante de SDOCT es que utiliza un l\u00e1ser de longitud de onda sintonizable para barrer r\u00e1pidamente a trav\u00e9s de una gama de longitudes de onda, permitiendo que el espectro a la salida del interfer\u00f3metro sea registrado de forma secuencial utilizando un solo detector. Esta t\u00e9cnica se llama Swept-Source (SSOCT) y es particularmente interesante para OCT de los tejidos que necesiten longitudes de onda m\u00e1s largas que 1 micr\u00f3metro.1,<\/sup> 12<\/sup><\/p>\n

    Usos del OCT<\/u><\/strong><\/h3>\n

    El OCT permite visualizar la retina con cortes tomogr\u00e1ficos de forma no invasiva, sin contacto con el ojo, no precisa dilataci\u00f3n pupilar (en pupilas muy mi\u00f3ticas si que puede haber m\u00e1s dificultad) pero s\u00ed que\u00a0 precisa medios transparentes.<\/p>\n

    En la imagen n\u00ba2 vemos el corte que podemos ver y analizar con la OCT, nos permite examinar todas esas capas viendo si hay alguna anomal\u00eda y pudiendo localizarla exactamente y cuantificar el grado de anomal\u00eda. Por lo que tendremos diferentes usos, dependiendo de la zona que examinemos del ojo. La diferenciaci\u00f3n entre todas capas podemos distinguirlas gracias a las propiedades \u00f3pticas de cada tejido al llegar el haz lum\u00ednico.<\/p>\n

    Propiedades \u00f3pticas de los tejidos<\/u><\/strong><\/h3>\n

    Cuando el haz lum\u00ednico llega a las capas de la retina, sufre los fen\u00f3menos de absorci\u00f3n, dispersi\u00f3n y transmisi\u00f3n.<\/p>\n

      \n
    • Luz absorbida<\/strong>: en cuerpos opacos, es la porci\u00f3n que el tejido absorbe y transforma en calor.<\/li>\n
    • Luz transmitida<\/strong>: porci\u00f3n de luz que persiste a pesar de los fen\u00f3menos de absorci\u00f3n y dispersi\u00f3n, y que contin\u00faa su trayectoria inicial para interactuar con tejidos m\u00e1s profundos.<\/li>\n
    • Dispersi\u00f3n<\/strong>: se produce por variaciones espaciales microsc\u00f3picas en el \u00edndice de refracci\u00f3n que provoca cambios aleatorios en la direcci\u00f3n de la luz, as\u00ed el \u00fanico medio no dispersivo es el vac\u00edo. La luz dispersada en direcci\u00f3n opuesta a la emitida se conoce como luz reflejada.<\/li>\n<\/ul>\n

      Cada tejido tiene unas propiedades particulares que definen su reflectividad, y lo que hace la OCT es medirlas y representarlas mediante una escala de color (o grises). Los colores c\u00e1lidos indican reflectividad alta y los fr\u00edos, baja. Los tejidos que producen mayor dispersi\u00f3n o reflexi\u00f3n son aquellas que se disponen en capas perpendiculares.<\/p>\n

      Alta reflectividad<\/strong>: se representa mediante los colores blanco y rojo, e indica que el tejido tiene una gran reflexi\u00f3n, bloqueando la transmisi\u00f3n de la luz.<\/p>\n

      Zonas de fibrosis, sangre, exudados lip\u00eddicos, epitelio pigmentario de la retina (EPR), capa coriocapilar, etc. Apuntar que en la superficie retiniana, cerca del Nervio \u00d3ptico (NO) se observa una zona de alta reflectividad, que aumenta conforme se acerca al mismo, se corresponde a la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) cuya alta reflectancia se debe a su disposici\u00f3n perpendicular al haz de luz y al incremento de grosor.<\/p>\n

      Baja reflectancia<\/strong>: se representa mediante el negro y el azul, indica que el tejido tiene muy poca reflexi\u00f3n a la luz. Zonas de edema, cavidades qu\u00edsticas de contenido seroso, v\u00edtreo, etc. Anotar que la capa de los fotorreceptores se representa en azul por la disposici\u00f3n de los fotorreceptores paralela al haz de luz.<\/p>\n

      <\/p>\n

      Media reflectividad<\/strong>: se representa en verde y amarillo. Corresponde con las capas que van desde la membrana limitante interna a la plexiforme externa. La reflectividad de las capas m\u00e1s profundas se ver\u00e1 afectada por las propiedades de las capas m\u00e1s superficiales (la OCT es el resultado de la combinaci\u00f3n de la reflectividad del tejido y las propiedades \u00f3pticas de los tejidos m\u00e1s superficiales)<\/p>\n

      Adem\u00e1s es posible visualizar las im\u00e1genes en escala de grises, con las mismas equivalencias entre reflectividades altas, medias y bajas. Esta escala resalta los cambios de reflectividad con mayor nitidez permite reconocer modificaciones patol\u00f3gicas m\u00e1s sutiles.12, 13<\/sup><\/p>\n

      Opciones examinaci\u00f3n OCT<\/u><\/strong><\/h3>\n

      Los ex\u00e1menes que realizamos con el OCT solemos relacionarlos con el examen de retina, pero tambi\u00e9n podemos hacer un examen de segmento anterior.<\/p>\n

      OCT segmento anterior<\/u><\/strong><\/h3>\n

      Esta t\u00e9cnica permite un an\u00e1lisis objetivo, cuantitativo y cualitativo de la c\u00f3rnea, c\u00e1mara anterior, iris, \u00e1ngulo irido-corneal y cristalino. En los \u00faltimos a\u00f1os, se han desarrollado OCT para exploraci\u00f3n exclusiva del segmento anterior o diferentes adaptadores para los dispositivos que estudian el polo posterior.<\/p>\n

      Las aplicaciones de esta tecnolog\u00eda est\u00e1n extendi\u00e9ndose r\u00e1pidamente gracias a su f\u00e1cil manejo, utiliz\u00e1ndose en el seguimiento de pacientes intervenidos de cirug\u00eda refractiva corneal, anillos intraestromales corneales, cross-linking corneal, trasplantes de c\u00f3rnea, lentes intraoculares f\u00e1quicas y pacientes intervenidos de cirug\u00eda filtrante de glaucoma. En el campo de la cirug\u00eda de la catarata, \u00a0permite un an\u00e1lisis altamente preciso de la arquitectura de las incisiones as\u00ed como de las relaciones entre la lente intraocular y la c\u00e1psula posterior.<\/p>\n

      El an\u00e1lisis y la evaluaci\u00f3n de los tumores del segmento anterior, de tumores conjuntivales y de diferentes afecciones corneales, pueden beneficiarse asimismo de esta nueva t\u00e9cnica de imagen.<\/p>\n

      Para la exploraci\u00f3n retiniana se utiliza un haz de luz con una longitud de onda de 830 nm, mientras que la OCT de segmento anterior utiliza una longitud de onda mayor (1.310 nm), que reduce la dispersi\u00f3n de la luz en la esclera y el limbo, incrementando la penetraci\u00f3n a trav\u00e9s de los mismos y mejorando la visualizaci\u00f3n de la c\u00f3rnea, el iris, el \u00e1ngulo esclerocorneal y la zona anterior del cristalino. S\u00f3lo un 10% de la luz emitida por la OCT de segmento anterior llega a la retina, siendo la mayor parte absorbida por el agua de los medios oculares. Sin embargo, la OCT de segmento anterior no puede atravesar el pigmento de la cara posterior del iris, por lo que no permite la visualizaci\u00f3n de estructuras posteriores al iris, como el cuerpo ciliar.<\/p>\n

      Por lo tanto con este tipo de examen de OCT podemos realizar las siguientes medidas biom\u00e9tricas: C\u00f3rnea, conjuntiva bulbar, limbo y esclera, \u00e1ngulo camerular, c\u00e1mara anterior, iris y cuerpo ciliar, cristalino y biometr\u00eda CA.13, 14<\/sup><\/p>\n

      Para la interpretaci\u00f3n de las im\u00e1genes de OCT de retina debemos conocer la correlaci\u00f3n entre \u00e9stas y las diferentes capas de la retina y las interfases. En la secci\u00f3n obtenida con la OCT se pueden distinguir l\u00edneas horizontales de distinta reflectividad. El grosor de la retina se mide desde la primera l\u00ednea hiperreflectante hasta la \u00faltima. A continuaci\u00f3n se enumeran por orden de aparici\u00f3n en la OCT las estructuras observables. Distinguimos entre la OCT de m\u00e1cula y de papila.<\/p>\n

      OCT de m\u00e1cula<\/u><\/strong><\/h3>\n

      – V\u00edtreo<\/u>: <\/strong>aparece como un espacio \u00f3pticamente vac\u00edo, sin reflectividad. En algunos casos puede distinguirse la hialoides posterior, por ejemplo, si se est\u00e1 desprendiendo, o engrosada en diab\u00e9ticos.<\/p>\n

      – Foveola<\/u>: <\/strong>menor espesor que la f\u00f3vea, ya que las neuronas de la retina interna se desplazan radialmente. Muestra un punto muy hiperreflectante en el centro de la f\u00f3vea.<\/p>\n

      – Membrana limitante interna<\/u>: <\/strong>se insertan fibras procedentes de la hialoides posterior. Se observa en una delgada l\u00ednea en la parte superior que desparece hacia la depresi\u00f3n foveal y al aproximarse al anillo neurorretiniano.<\/p>\n

      – CFNR<\/u>: <\/strong>es la primera capa de alta reflectividad. Est\u00e1 formada por los axones de las c\u00e9lulas ganglionares. \u00c9sta capa aumenta de grosor hacia la papila. Los vasos retinianos internos que circulan por esta capa se observan con sombras, ya que bloquean el paso de luz.<\/p>\n

      – Capa de c\u00e9lulas ganglionares (CCG)<\/u><\/strong>: <\/strong>es la segunda capa de reflectividad media. Aumenta de grosor alrededor de la papila. Se representa junta con la plexiforme interna (PLI) que tambi\u00e9n tiene reflectividad media.<\/p>\n

      – Capa nuclear interna<\/u>:<\/strong> contiene los cuerpos de las c\u00e9lulas bipolares, horizontales, amacrinas y de M\u00fcller. Tiene baja reflectividad y se observa despu\u00e9s de la PLI.<\/p>\n

      – Capa plexiforme externa<\/u>:<\/strong> grosor constante a nivel foveal como peripapilar. La reflectividad es media.<\/p>\n

      – Capa nuclear externa<\/u><\/strong>: es hiporreflectiva y est\u00e1 en contacto con la depresi\u00f3n foveal.<\/p>\n

      – Membrana limitante externa<\/u>: estrecha l\u00ednea de reflectividad media. Es la uni\u00f3n entre los fotorreceptores y los n\u00facleos de la capa nuclear interna.<\/p>\n

      – Coroides<\/u>:<\/strong> reflectividad media, sus vasos la presentan baja.<\/p>\n

      Las bandas que se observan en la OCT en la Imagen 3 se corresponden estereosc\u00f3picamente con las capas de la retina, sin embargo el espesor no es proporcional al encontrado en los cortes histol\u00f3gicos. Esto es porque en la histolog\u00eda los componentes se ti\u00f1en seg\u00fan sus componentes estructurales y en la OCT se diferencia por sus propiedades \u00f3pticas.12, 14<\/sup><\/p>\n

      El software de la OCT incorpora una base de datos normativos, de grosor de la retina, capa de fibras nerviosas tanto en m\u00e1cula como en el anillo neurorretiniano, capa de c\u00e9lulas ganglionares m\u00e1s capa limitante interna.<\/p>\n

      \u00c9stos valores estas organizados seg\u00fan la edad, ya que el grosor de un paciente de 20 a\u00f1os no es el mismo que uno de 60. El problema que presentan algunas OCT, es que no hay base de datos para menores de 18 a\u00f1os, por lo que posiblemente las OCT de estos pacientes no se puedan comparar num\u00e9ricamente con los que contiene el software.<\/p>\n

      Para identificar las variaciones patol\u00f3gicas del grosor, se ha determinado una escala de colores:<\/p>\n

      – Verde:<\/strong> grosores normales.<\/p>\n

      – Amarillo:<\/strong> grosores moderadamente aumentados.<\/p>\n

      – Rosa:<\/strong> grosores muy aumentados.<\/p>\n

      – Azules y grises:<\/strong> reducci\u00f3n del grosor.<\/p>\n

      OCT de papila<\/u><\/strong><\/p>\n

      –\u00a0 L\u00e1mina Cribosa<\/u>:<\/strong> depresi\u00f3n tridimensional en el centro de la cabeza del nervio \u00f3ptico, desprovista de tejido neuronal. Es hiperreflectante. Con algunas OCT de alta resoluci\u00f3n, se distinguen puntos de baja reflectividad que se corresponden con los poros de la l\u00e1mina cribosa.<\/p>\n

      – CFNR<\/u>:<\/strong> capa m\u00e1s superficial, es hiperreflectante. La distribuci\u00f3n que hace la OCT para su estudio es la regla ISNT (inferior, superior, nasal, temporal). Existen diferencias de grosor de la CFNR entre superior-inferior y nasal-temporal. En la imagen 4 aparece una gr\u00e1fica mostrando el grosor de la CFNR indicando las zonas de normalidad (verde), adelgazamiento moderado (amarillo) o un adelgazamiento severo (rojo).<\/p>\n

      – A nivel peripapilar<\/u><\/strong>:<\/strong> se distinguen el resto de capas de la retina, las cuales se han explicado anteriormente en la imagen 3.<\/p>\n

      El an\u00e1lisis de papila permite cuantificar y monitorizar los cambios a nivel papilar y peripapilar. Al igual que en m\u00e1cula, mediante una escala de colores (tambi\u00e9n num\u00e9rica) se identifica si hay un engrosamiento o adelgazamiento anormal.<\/p>\n

      Se puede cuantificar el grado de adelgazamiento de la CFNR existente en el glaucoma y cambios que se producen en otras neuropat\u00edas.<\/p>\n

      – Verde:<\/strong> grosor de CFNR dentro de la norma.<\/p>\n

      – Amarillo:<\/strong> adelgazamiento moderado.<\/p>\n

      – Rojo:<\/strong> adelgazamiento severo.<\/p>\n

      – Blanco:<\/strong> grosores aumentados.<\/p>\n

      Anexos – Tomograf\u00eda de coherencia \u00f3ptica.pdf<\/u><\/strong><\/p>\n