{"id":49046,"date":"2018-03-21T09:28:00","date_gmt":"2018-03-21T08:28:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49046"},"modified":"2018-03-21T09:28:00","modified_gmt":"2018-03-21T08:28:00","slug":"estenosis-de-canal-lumbar","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/estenosis-de-canal-lumbar\/","title":{"rendered":"Estenosis de canal lumbar"},"content":{"rendered":"

Estenosis de canal lumbar<\/strong><\/h2>\n

Durante los \u00faltimos a\u00f1os se ha observado un aumento progresivo de la esperanza de vida de la poblaci\u00f3n en general, lo que viene acompa\u00f1ado de una mayor incidencia de las enfermedades asociadas o determinadas por el envejecimiento fisiol\u00f3gico. Dentro de ellas, las degenerativas del raquis son de las m\u00e1s frecuentes en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores: <\/strong>Mar\u00eda Jos\u00e9 \u00c1lvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

Isabel Ortiz Ram\u00edrez, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

\u00d3scar P\u00e1ez Ruiz, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda\u00a0 de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

Resumen<\/strong><\/p>\n

La estenosis del canal vertebral fue detallada por primera vez por el neurocirujano holand\u00e9s Henk Verbiest en 1954, citado por Valesin Filho, et al,\u00a0 y Reis Rodr\u00edguez, et al.\u00a0 La describi\u00f3 como un estrechamiento del canal vertebral, del receso lateral o de los agujeros de conjunci\u00f3n secundaria a hipertrofia degenerativa y progresiva de cualquiera de las estructuras \u00f3seas, cartilaginosas o ligamentosas que culminaba en una compresi\u00f3n neurol\u00f3gica y vascular en uno o m\u00e1s niveles.<\/p>\n

La estenosis de canal lumbar (ECL) es una de las enfermedades m\u00e1s prevalentes, y motivo de estudio en la consulta del cirujano de columna. Las formas de presentaci\u00f3n son variadas, y muchos pacientes pueden presentar una sintomatolog\u00eda poco trascendente con poca repercusi\u00f3n funcional. En los pacientes sintom\u00e1ticos, el m\u00e9dico debe correlacionar los estudios de imagen y la cl\u00ednica del paciente con el fin de formular el plan de tratamiento correcto. La comprensi\u00f3n de la fisiopatolog\u00eda e historia natural y la presentaci\u00f3n cl\u00ednica de la estenosis espinal permiten que el cirujano de columna pueda decidir la estrategia de tratamiento conservador o quir\u00fargico m\u00e1s apropiada en cada caso. Estudios recientes, como el SPORT (Spine Patient Outcomes Research Trial), han incrementado nuestra base de conocimiento con respecto a estas decisiones de tratamiento.<\/p>\n

La ECL se\u00a0 trata de una de las causas m\u00e1s com\u00fan de dolor lumbar y la principal causa de cirug\u00eda de la columna lumbar en los pacientes mayores de 65 a\u00f1os, con gran potencial discapacitante, por lo que afecta de forma directa la calidad de vida de los pacientes.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Instrumentaci\u00f3n. Raquis. Estenosis canal lumbar. Artrodesis. Columna lumbar. Laminectom\u00eda.<\/p>\n

Etiolog\u00eda<\/strong><\/p>\n

La causa principal de estenosis espinal adquirida es el desgaste natural de la columna debido a la edad. De hecho, la causa directa m\u00e1s com\u00fan de estenosis espinal es la osteoartritis, que se produce cuando el cart\u00edlago que protege las articulaciones comienza a degenerarse debido al envejecimiento.<\/p>\n

En las personas j\u00f3venes, el cart\u00edlago es liso y de un grosor correcto. A medida que se envejece, el cart\u00edlago puede volverse \u00e1spero o puede desgastarse por completo, permitiendo que los huesos hagan fricci\u00f3n entre ellos. El cuerpo reacciona ante esta fricci\u00f3n produciendo peque\u00f1os crecimientos \u00f3seos llamados espolones \u00f3seos (osteofitos). Este es un esfuerzo por limitar el movimiento y de esa forma, limitar el dolor que produce la fricci\u00f3n de los huesos. Estos espolones \u00f3seos pueden crear otro tipo de dolor. En la columna, pueden estrechar el canal espinal (esto es la estenosis espinal), lo que, a su vez, puede comprimir la m\u00e9dula espinal y las ra\u00edces nerviosas.<\/p>\n

Adem\u00e1s de la osteoartritis, puede desarrollarse estenosis espinal tambi\u00e9n por problemas en los discos intervertebrales. Los discos intervertebrales pueden abultarse o pueden romperse o desgarrarse (hernia de disco). Un disco abultado o los fragmentos de un disco herniado pueden sobresalir hacia el canal vertebral o pinzar el nervio que se extiende a trav\u00e9s de los for\u00e1menes. Los ligamentos que conectan las v\u00e9rtebras tambi\u00e9n pueden degenerarse y sacar a una o m\u00e1s v\u00e9rtebras de lugar, y \u00e9stas pueden pinzar la m\u00e9dula espinal o las ra\u00edces nerviosas.<\/p>\n

Los factores de riesgo tanto para la osteoartritis de la columna como para los problemas de disco son, entre otros, el envejecimiento, las malas posturas, los deportes de alto impacto y el sobrepeso. Las lesiones a la columna tambi\u00e9n pueden provocar estenosis espinal.<\/p>\n

La ECL la podemos clasificar etiol\u00f3gicamente o anat\u00f3micamente, veamos:<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n etiol\u00f3gica:<\/strong><\/h3>\n

–Cong\u00e9nita:<\/strong> puede ser idiop\u00e1tica o secundaria una displasia vertebral; la m\u00e1s com\u00fan es la acondroplasia. Ped\u00edculos cong\u00e9nitamente cortos pueden objetivarse en las im\u00e1genes sagitales y en la imagen coronal con un di\u00e1metro \u00f3seo del canal central < 10 mm. Suelen presentar cl\u00ednica a edades m\u00e1s tempranas.<\/p>\n

\u2013 Adquirida:<\/strong> es el resultado del proceso degenerativo espondil\u00f3tico, apreciable en los estudios radiogr\u00e1ficos. Con la degeneraci\u00f3n, el disco pierde altura y se produce un abombamiento que puede afectar a los for\u00e1menes, recesos laterales y canal. La formaci\u00f3n de osteofitos, hipertrofia de la ap\u00f3fisis articular inferior, produce compresi\u00f3n posterolateral en el centro del canal, mientras que los cambios en la faceta articular superior estrecha sobre todo el receso lateral. La degeneraci\u00f3n facetaria puede conllevar una espondilolistesis espondil\u00f3tica, o quistes secundarios a las facetas degeneradas pueden comprimir los elementos neurales. El colapso del segmento conlleva el abombamiento en la zona central del ligamento amarillo.<\/p>\n

\u2013 Postraum\u00e1tica:<\/strong> en fracturas que afecten a las columnas media y posterior (fracturas en estallido). La retropulsi\u00f3n del muro posterior puede ocasionar una disminuci\u00f3n del mismo, que comprime los elementos neurales.<\/p>\n

\u2013 Iatrog\u00e9nica:<\/strong> secundaria a la ocupaci\u00f3n del canal, bien por implantes, cajas intersom\u00e1ticas o injerto, o formaci\u00f3n de hueso ect\u00f3pico por material biol\u00f3gico. La espondilolistesis iatrog\u00e9nica por descompresi\u00f3n es muy agresiva con fractura de la pars.<\/p>\n

\u2013 \u00d3sea:<\/strong> la formaci\u00f3n de hueso es la causa directa de la estenosis, que es poco com\u00fan, pero puede ocurrir en la enfermedad de Paget, hemangiomas agresivos, hiperostosis esquel\u00e9tica idiop\u00e1tica difusa o enfermedad de Forestier.<\/p>\n

\u2013 Los trastornos metab\u00f3licos, tales como la gota, la pseudogota y la amiloidosis, pueden causar la estenosis por el engrosamiento del ligamento amarillo o filum terminale.<\/p>\n

Clasificaci\u00f3n anat\u00f3mica:<\/strong><\/h3>\n

La estenosis del canal lumbar se define como el estrechamiento del canal espinal que produce compresi\u00f3n de los elementos neurales antes de su salida por el conducto foraminal. El estrechamiento puede ser limitado a un solo segmento o puede incluir 2 o m\u00e1s segmentos.<\/p>\n

La clasificaci\u00f3n anat\u00f3micas se basa en la visi\u00f3n del plano axial y la imagen sagital y parasagital. Las reconstrucciones axiales, tanto de la tomograf\u00eda axial como de la RM, delimitan de forma clara el canal central, que contiene el saco tecal y las ra\u00edces nerviosas, los recesos laterales, delimitados por la ap\u00f3fisis articular superior \u00a0y la cara posterior del cuerpo vertebral, y los for\u00e1menes neurales, que delimitan la ra\u00edz nerviosa saliente.<\/p>\n

Estenosis central.<\/strong><\/h3>\n

-\u00c1rea entre las carillas articulares.<\/p>\n

-Borde anterior. Cuerpo vertebral, disco y ligamento longitudinal com\u00fan posterior.<\/p>\n

-Borde posterior. L\u00e1mina y ligamento amarillo.<\/p>\n

-Bordes laterales. Bordes mediales de las carillas articulares.<\/p>\n

Estenosis lateral (zona de Lee) <\/strong><\/h3>\n

-Zona de entrada. Borde anterior. Superficie posterior del disco.<\/p>\n

Borde posterior. Facetas articulares.<\/p>\n

Borde medial. Canal central.<\/p>\n

Borde lateral. Ped\u00edculo.<\/p>\n

-Zona media. Borde anterior. Cuerpos vertebrales.<\/p>\n

(Ganglio). Borde posterior. Pars interarticular.<\/p>\n

Borde medial. Receso lateral.<\/p>\n

Borde lateral. Borde lateral del ped\u00edculo.<\/p>\n

-Zona de salida. Borde anterior. Disco.<\/p>\n

Borde posterior. Cara externa de la faceta articular.<\/p>\n

Borde medial. Agujero de conjunci\u00f3n.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda<\/strong><\/h3>\n

La estenosis de canal lumbar es una de las causas de claudicaci\u00f3n neurog\u00e9nica de las extremidades inferiores. La raz\u00f3n exacta de por qu\u00e9 ocurre esto no est\u00e1 clara. Una de las teor\u00edas gira en torno al componente vascular debido a la compresi\u00f3n mec\u00e1nica de las ra\u00edces lumbosacras. Puede presentarse en el centro, en los recesos laterales o en el foramen. La estenosis lumbar es generalmente debida a una combinaci\u00f3n de hipertrofia o invaginaci\u00f3n del ligamento amarillo, p\u00e9rdida de altura del disco, hipertrofia conjunta facetaria y compresi\u00f3n anterior por abombamiento degenerativo del anillo. Ocasionalmente, la estenosis puede o bien estar presente o bien empeorar con un fragmento herniado del disco.<\/p>\n

Otros factores que pueden empeorar el cuadro de la estenosis incluyen la presencia de deformidad coronal, rotatoria y listesis lateral, anterolistesis o retrolistesis. Estos factores regionales pueden contribuir al compromiso futuro de las dimensiones del canal lumbar y del neuroforamen. La compresi\u00f3n de las ra\u00edces nerviosas causa s\u00edntomas de claudicaci\u00f3n neurog\u00e9nica a trav\u00e9s de la isquemia, congesti\u00f3n venosa o liberaci\u00f3n localizada de mediadores inflamatorios. Adem\u00e1s, parece ser necesaria una reducci\u00f3n de aproximadamente el 50% en el \u00e1rea de secci\u00f3n transversal del canal y un 50-75 mmHg de presi\u00f3n sobre la ra\u00edz nerviosa antes de que se observen cambios en la conducci\u00f3n.<\/p>\n

Sintomatolog\u00eda <\/strong><\/h3>\n

La mayor\u00eda de los pacientes refieren lumbalgia desde hace a\u00f1os. El dolor en los miembros inferiores es descrito como calambres, entumecimiento u hormigueo, que aumenta de manera considerable con la marcha y se produce una claudicaci\u00f3n intermitente. El dolor en una primera instancia puede ser dif\u00edcil de distinguir de la claudicaci\u00f3n vascular, en la que pueden existir calambres similares, de sensaci\u00f3n quemante, que empeoran con el ejercicio y mejoran con el descanso. Subir escaleras es m\u00e1s f\u00e1cil que bajarlas, lo cual est\u00e1 relacionado con la flexi\u00f3n y extensi\u00f3n de la columna lumbar cuando se ampl\u00eda o disminuye el conducto. Los s\u00edntomas se individualizan dependiendo del patr\u00f3n de distribuci\u00f3n del proceso de estenosis, y pueden estar relacionados a una o varias ra\u00edces, a igual n\u00famero de niveles y son frecuentemente vagos en su presentaci\u00f3n, e incluso puede parecer que no son de origen neurol\u00f3gico.<\/p>\n

La poblaci\u00f3n diana al ser mayor puede tener verdaderamente elementos de enfermedad vascular sist\u00e9mica y de compresi\u00f3n neur\u00f3gena, por lo que siempre es necesario explorar los pulsos perif\u00e9ricos. Los hallazgos neurol\u00f3gicos son variables e inconsistentes, y puede existir una debilidad y p\u00e9rdida asim\u00e9trica de la estabilidad de los tobillos. No es com\u00fan en los pacientes la sintomatolog\u00eda intestinal, pero s\u00ed la evidencia de sintomatolog\u00eda vesical. Signos de tensi\u00f3n en ra\u00edz nerviosa como limitaci\u00f3n a la extensi\u00f3n de los miembros inferiores son comunes en el prolapso de disco, pero generalmente ausentes en la estenosis degenerativa pura. La tolerancia al ejercicio se ve m\u00e1s afectada en la estenosis del receso lateral que en la estenosis central o en el prolapso del disco.<\/p>\n

En el siguiente esquema podemos ver las diferencias entre la claudicaci\u00f3n de tipo vascular y la neur\u00f3gena que pueden sernos de utilidad a la hora de diferenciarlas:<\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Signo<\/strong><\/td>\nClaudicaci\u00f3n vascular<\/strong><\/td>\nClaudicaci\u00f3n neur\u00f3gena<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Distancia a caminar<\/td>\nFija<\/td>\nVariable<\/td>\n<\/tr>\n
Factores paliativos<\/td>\nBipedestaci\u00f3n<\/td>\nSentarse\/inclinarse hacia delante<\/td>\n<\/tr>\n
Factores provocativos<\/td>\nCon la marcha<\/td>\nCaminar\/estar de pie<\/td>\n<\/tr>\n
Caminar cuesta arriba<\/td>\nDoloroso<\/td>\nIndoloro<\/td>\n<\/tr>\n
Prueba de esfuerzo en bicicleta<\/td>\nPositivo (doloroso)<\/td>\nNegativo<\/td>\n<\/tr>\n
Pulsos<\/td>\nAusentes<\/td>\nPresentes<\/td>\n<\/tr>\n
Debilidad<\/td>\nRaramente<\/td>\nOcasionalmente<\/td>\n<\/tr>\n
Dolor lumbar<\/td>\nOcasionalmente<\/td>\nFrecuentemente<\/td>\n<\/tr>\n
Piel<\/td>\nPerdida del bello brillante<\/td>\nNormal<\/td>\n<\/tr>\n
Movilidad de la columna<\/td>\nNormal<\/td>\nLimitada<\/td>\n<\/tr>\n
Caracter\u00edsticas del dolor<\/td>\nCalambre distal a proximal<\/td>\nDolor de proximal a distal<\/td>\n<\/tr>\n
Atrofia<\/td>\nInfrecuente<\/td>\nOcasional<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Diagn\u00f3stico<\/strong><\/h4>\n

La historia cl\u00ednica y\u00a0 la exploraci\u00f3n f\u00edsica pueden orientar el diagn\u00f3stico de sospecha de estenosis de canal lumbar, pero es fundamental la confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica mediante t\u00e9cnicas de imagen.<\/p>\n

<\/p>\n

Verbiest fue el primero que valor\u00f3 el grado de estenosis en radiograf\u00eda simple<\/strong> (Rx). Actualmente la Rx simple tiene valor en los casos de escoliosis y espondilolistesis degenerativas asociadas a estenosis. En estas patolog\u00edas puede ser de ayuda la realizaci\u00f3n de estudios radiol\u00f3gicos funcionales en el plano frontal y lateral, para valorar la flexibilidad de la curva escoli\u00f3tica y el desplazamiento de una listesis.<\/p>\n

Hasta la introducci\u00f3n de la mielograf\u00eda<\/strong>, el concepto de estenosis de canal lumbar se basaba \u00fanicamente en las mediciones radiol\u00f3gicas. Con la mielograf\u00eda comienza a ser importante la implicaci\u00f3n de las partes blandas y la postura en el diagn\u00f3stico. La t\u00e9cnica consiste en colocar contraste radiopaco dentro del saco dural seguido de un estudio radiogr\u00e1fico, ya sea una radiograf\u00eda simple o una TAC, en busca de defectos de llenado. La ventaja de esta t\u00e9cnica es la \u00a0visualizaci\u00f3n completa de la columna lumbar y el cono medular y la posibilidad de realizar estudio din\u00e1mico.<\/p>\n

La principal ventaja de la mielograf\u00eda es que el estudio se puede realizar de pie, y se pueden aplicar momentos de flexi\u00f3n\/extensi\u00f3n para simular mejor el grado de estenosis lumbar bajo cargas fisiol\u00f3gicas. Hay varias desventajas en el estudio, pero la m\u00e1s importante es la naturaleza invasiva del examen. Adem\u00e1s, la restricci\u00f3n del flujo de contraste distal al sitio de un nivel gravemente esten\u00f3tico puede limitar la visualizaci\u00f3n de los niveles caudales. Aunque la mielograf\u00eda ha demostrado mejor \u00edndice de diagn\u00f3stico que la TAC en la estenosis de canal central, actualmente la mielograf\u00eda se reserva para casos de estenosis de canal con grandes deformidades y para valoraci\u00f3n de estenosis din\u00e1micas no objetivables por otros m\u00e9todos.<\/p>\n

La aparici\u00f3n de la tomograf\u00eda axial computerizada\u00a0 <\/strong>(TAC) desplaz\u00f3 r\u00e1pidamente a la mielograf\u00eda en el estudio del canal lumbar. Las ventajas de la TAC son evidentes ya que permite una buena reconstrucci\u00f3n tridimensional del tama\u00f1o y la forma del canal central; aporta una mejor\u00eda sustancial en el estudio del receso lateral y el foramen; es una exploraci\u00f3n no invasiva y ambulatoria y se puede complementar con la mielograf\u00eda (Mielo-TAC) para mejorar la agudeza diagn\u00f3stica (91%). Todas estas razones hacen que la TAC sea esencial en el estudio de las estenosis con gran componente \u00f3seo.<\/p>\n

Con la aparici\u00f3n de la TAC se dio m\u00e1s importancia al \u00e1rea del canal que a los di\u00e1metros. La secci\u00f3n que se considera para diagn\u00f3stico de estenosis de canal es de 100 mm2, lo que se considera cr\u00edtico es un \u00e1rea de 77 \u00b1 13 mm. Se considera estenosis lateral relativa si el receso mide menos de 5 mm y estenosis lateral absoluta si mide menos de 3 mm. Los problemas de la TAC son los siguientes: el porcentaje de falsos positivos es alto6, es una exploraci\u00f3n sujeta a la interpretaci\u00f3n del radi\u00f3logo y aunque la valoraci\u00f3n de la estructura \u00f3sea es excelente, no es tanto el estudio de las partes blandas (disco, ligamento amarillo y ra\u00edces). La introducci\u00f3n de la TAC helicoidal ha sido muy positiva para el estudio de la estenosis en presencia de deformidades, permitiendo la valoraci\u00f3n precisa de los recesos laterales y for\u00e1menes en estos casos.<\/p>\n

La\u00a0 utilizaci\u00f3n de la resonancia magn\u00e9tica <\/strong>(RM) ha supuesto un salto cualitativo importante en el diagn\u00f3stico de la estenosis de canal lumbar por ser una exploraci\u00f3n no invasiva, ambulatoria, no emite radiaci\u00f3n ionizante y permite el estudio detallado de las partes blandas y la grasa epidural en ambos planos. Sus inconvenientes se reducen a los de tipo psicol\u00f3gico como la claustrofobia, la interferencia con implantes met\u00e1licos y, en dependencia de la tecnolog\u00eda aplicada, que los cortes no pueden ser menores de 5 mm.<\/p>\n

La RM ha demostrado por lo menos la misma seguridad diagn\u00f3stica que la mielo-TAC. En las im\u00e1genes en T1 se valoran el tama\u00f1o y la forma del canal medular y el foramen y el cono medular. Las im\u00e1genes en T2 permiten el estudio de la interfase entre el saco dural y las dimensiones del canal. La valoraci\u00f3n de la RM en pacientes mayores de 60 a\u00f1os debe ser precavida y relacionarla con la sintomatolog\u00eda cl\u00ednica porque los falsos positivos son frecuentes. Se han realizado estudios para la realizaci\u00f3n de RM funcional, aunque las conclusiones no son todav\u00eda definitivas, puede ser una v\u00eda de diagn\u00f3stico en estenosis con componente din\u00e1mico. Actualmente la RM es la exploraci\u00f3n de elecci\u00f3n para el estudio de la estenosis de canal, que se puede complementar con la TAC para el estudio detallado del canal lateral y la artrosis facetaria y con la mielograf\u00eda en los casos de sospecha de estenosis din\u00e1mica.<\/p>\n

Tambi\u00e9n son importantes las exploraciones neurofisiol\u00f3gicas, destacamos:<\/p>\n

La electromiograf\u00eda<\/strong> (EMG): los resultados electromiogr\u00e1ficos en la estenosis de canal son muy variables. Puede ser una exploraci\u00f3n normal en casos de estenosis de canal con s\u00edndrome cl\u00ednico y presentar anomal\u00edas bilaterales con cl\u00ednica unilateral. El problema del EMG es que valora la parte motora de la ra\u00edz y la sintomatolog\u00eda y patolog\u00eda de la estenosis de canal es fundamentalmente una afectaci\u00f3n sensitiva.<\/p>\n

Los potenciales evocados somatosensoriales<\/strong> (PESSs): tienen gran utilidad en el diagn\u00f3stico y control intraoperatorio de la estenosis de canal con claudicaci\u00f3n neurol\u00f3gica, ya que valoran el componente sensitivo de los nervios. Se ha estudiado la validez de los PESSs en reposo y tras el ejercicio se ha demostrado no s\u00f3lo su utilidad en el diagn\u00f3stico de la estenosis de canal sino tambi\u00e9n en el diagn\u00f3stico diferencial entre claudicaci\u00f3n neurol\u00f3gica y vascular.<\/p>\n

Importante tener en cuenta el diagn\u00f3stico diferencial. Brevemente los problemas m\u00e1s importantes que diferenciar de la ECL son: la artrosis lumbar, la claudicaci\u00f3n vascular de la que ya hablamos anteriormente, sacrile\u00edtis y coxartrosis, otras neuropat\u00edas de diferente etiolog\u00eda y tambi\u00e9n destacar la estenosis cervical y lumbar asociadas.<\/p>\n

Tratamiento<\/strong><\/h3>\n

Alrededor del 20% de los pacientes con estenosis de canal no precisan ni tratamiento m\u00e9dico ni quir\u00fargico. Con recomendaciones sobre ergonom\u00eda e higiene acerca de las actividades y posturas puede ser suficiente. Por ejemplo, dormir en dec\u00fabito prono con almohada bajo el abdomen o en supino con flexi\u00f3n de caderas y rodillas, evitar las posturas en extensi\u00f3n de la columna lumbar, disminuir el per\u00edmetro de marcha e ir en bicicleta pueden evitar los s\u00edntomas de claudicaci\u00f3n neur\u00f3gena.<\/p>\n

Tratamiento conservador<\/strong><\/h3>\n

El tratamiento conservador consiste en ergonom\u00eda laboral y diaria, terapias f\u00edsicas, medicaci\u00f3n, infiltraciones corticoides, bloqueos facetarios y bloqueos epidurales de los que hablaremos a continuaci\u00f3n.<\/p>\n

Para el tratamiento del dolor asociado a la estenosis de canal se han utilizado salicilatos, analg\u00e9sicos, AINEs, relajantes musculares y antidepresivos. Existe una moderada evidencia de que los AINEs son efectivos, sin embargo, la efectividad de los miorrelajantes y paracetamol es de una evidencia limitada. Los antidepresivos, que han demostrado una acci\u00f3n evidente sobre la depresi\u00f3n, no parecen tener efecto sobre el dolor lumbar cr\u00f3nico. No se han encontrado evidencias de que el tratamiento farmacol\u00f3gico sea efectivo en los s\u00edntomas neurol\u00f3gicos producidos por la estenosis de canal, aunque han sido publicados resultados contradictorios en el tratamiento con calcitonina. El efecto de los corticoides sobre el dolor neurop\u00e1tico es el efecto directo sobre el proceso inflamatorio que acompa\u00f1a siempre a la radiculopat\u00eda y otros mecanismos todav\u00eda no bien conocidos. La posible acci\u00f3n de los corticoides es mayor en las infiltraciones epidurales que administrados por v\u00eda oral.<\/p>\n

La manipulaci\u00f3n en la estenosis de canal es un tema controvertido, est\u00e1 contraindicada ante la presencia de claudicaci\u00f3n neur\u00f3gena o radiculalgia. As\u00ed mismo tambi\u00e9n lo es el uso de cors\u00e9s, se recomiendan ortesis r\u00edgidas para reducir la lordosis lumbar.<\/p>\n

Tambi\u00e9n importante es el ejercicio f\u00edsico, el objetivo de los ejercicios es el estiramiento, fortalecimiento, acondicionamiento y educaci\u00f3n postural. Los ejercicios encaminados a mejorar la lordosis lumbar son beneficiosos, por lo que debe insistir en ejercicios en flexi\u00f3n que mejoren la flexibilidad lumbar y potencien los m\u00fasculos isquiotibiales, flexores de la cadera y abdominales. Tambi\u00e9n se recomienda realizar ejercicios de acondicionamiento y terapia acu\u00e1tica. La intensidad y frecuencia de los ejercicios debe realizarse seg\u00fan la tolerancia al dolor y f\u00edsica de cada paciente, la afectaci\u00f3n de otras articulaciones (cadera, rodilla) y la tolerancia cardiovascular y respiratoria. Como un gran n\u00famero de pacientes con estenosis de canal superan los 60 a\u00f1os, esta terap\u00e9utica debe ser supervisada.<\/p>\n

El calor local, el fr\u00edo y terap\u00e9uticas con l\u00e1ser, infrarrojos, corrientes de frecuencia (onda corta, diatermia y radarterapia) magnetoterapia, ultrasonidos y estimulaci\u00f3n el\u00e9ctrica transcut\u00e1nea del nervio (TENS) tienen un efecto relajante y analg\u00e9sico sobre el dolor lumbar, aunque no se ha demostrado su efectividad en el tratamiento sobre la claudicaci\u00f3n neur\u00f3gena, salvo los ultrasonidos y la TENS.<\/p>\n

Se han publicado buenos resultados cl\u00ednicos tras el tratamiento con inyecciones epidurales (corticoide y anest\u00e9sico) en casos de estenosis de canal, sobre todo si la radiculopat\u00eda era el s\u00edntoma fundamental. El problema suele ser el corto tiempo de duraci\u00f3n de la respuesta, ya que no se act\u00faa sobre ning\u00fan aspecto fisiopatol\u00f3gico de la estenosis de canal lumbar. Las infiltraciones pueden ser interlaminares, caudales o transforaminales. La elecci\u00f3n depende del nivel de estenosis y de la pr\u00e1ctica. Si el nivel de estenosis es \u00fanico y los s\u00edntomas son unilaterales se puede comenzar por una infiltraci\u00f3n transforaminal. Las infiltraciones siguientes deben realizarse seg\u00fan la respuesta cl\u00ednica y el nivel de compresi\u00f3n. En cuanto a la t\u00e9cnica recomienda control radiosc\u00f3pico y la introducci\u00f3n de contraste para la buena localizaci\u00f3n de las estructuras. Tambi\u00e9n se han realizado con control TAC.<\/p>\n

Tratamiento quir\u00fargico<\/strong><\/h3>\n

La estenosis de canal es la primera causa de cirug\u00eda lumbar en pacientes con m\u00e1s de 60 a\u00f1os. La historia natural de la estenosis de canal sintom\u00e1tica suele tener una buena respuesta al tratamiento conservador, pero si este falla a las 2-3 meses se debe considerar el quir\u00fargico.<\/p>\n

Los objetivos de la cirug\u00eda son el alivio del dolor, el aumento de la movilidad y la prevenci\u00f3n o mejor\u00eda del d\u00e9ficit neurol\u00f3gico. Una descompresi\u00f3n completa de todos los nervios implicados y la preservaci\u00f3n de la estabilidad de la columna son fundamentales para prevenir el fracaso de la cirug\u00eda. El grado de dolor y discapacidad del paciente, los estudios de imagen y el fracaso del manejo conservador indican la necesidad de cirug\u00eda.<\/p>\n

Para el tratamiento quir\u00fargico la selecci\u00f3n del paciente es fundamental para obtener un buen resultado. El mejor candidato es aquel que presenta claudicaci\u00f3n neurog\u00e9nica, empeoramiento de la sintomatolog\u00eda de MMII con la deambulaci\u00f3n y con la hiperextensi\u00f3n de la columna. La estenosis de recesos se acompa\u00f1a con frecuencia de radiculopat\u00eda. Los pacientes con dolor lumbar primario no suelen experimentar una mejor\u00eda ostensible tras la cirug\u00eda, y los que asocian claudicaci\u00f3n junto con la cl\u00ednica lumbar no suelen mejorar tras la intervenci\u00f3n.<\/p>\n

La descompresi\u00f3n, laminectom\u00eda lumbar sin fusi\u00f3n<\/strong>, est\u00e1 indicada en aquellos pacientes con estenosis sin inestabilidad en los estudios din\u00e1micos. Debemos considerar asociar una fusi\u00f3n en pacientes con espondilolistesis degenerativa, escoliosis degenerativa o listesis lateral. Aquellos pacientes con escoliosis degenerativa que precisan descompresiones multinivel deben acompa\u00f1arse de fusi\u00f3n para prevenir el agravamiento de la escoliosis en el postoperatorio. Existe una variedad de procedimientos descompresivos disponibles dependiendo de las diversas enfermedades.<\/p>\n

La descompresi\u00f3n se puede limitar a una laminotom\u00eda unilateral de un solo nivel o laminectom\u00eda bilateral multinivel con foraminotom\u00edas bilaterales. Los estudios de imagen preoperatorios deben ser concordantes con los s\u00edntomas del paciente. Aquellos niveles raqu\u00eddeos que se correlacionan con los s\u00edntomas del paciente deben ser descomprimidos. Existe cierta controversia sobre si los niveles esten\u00f3ticos, pero no sintom\u00e1ticos pudiendo ser asintom\u00e1ticos en el futuro, deben ser descomprimidos. Por otra parte, manipular dichos niveles puede dar lugar a complicaciones o favorecer su degeneraci\u00f3n. Una descompresi\u00f3n inadecuada puede dar lugar a un deterioro a medio-largo plazo en los resultados cl\u00ednicos despu\u00e9s de una cirug\u00eda que inicialmente tuvo \u00e9xito puede ser una causa de fracaso de la cirug\u00eda o requerir procedimientos quir\u00fargicos adicionales.<\/p>\n

Otra t\u00e9cnica utilizada es la cirug\u00eda m\u00ednimamente invasiva<\/strong> (MIS) En una MIS se emplean separadores tubulares y l\u00edneas de marcas en la piel. Los primeros permiten reducir la eliminaci\u00f3n de tejidos musculares y tejidos blandos en general; las marcas permiten un acceso anat\u00f3mico de profundidad con incisi\u00f3n en piel m\u00e1s peque\u00f1a y m\u00e1s precisa. En pacientes obesos los beneficios son muy elevados. La correcta ubicaci\u00f3n del separador tubular se hace con la ayuda de fluoroscopio lateral, que localiza la incisi\u00f3n inicial de la piel y angula el separador hacia la faceta lumbar.<\/p>\n

Actualmente se ha introducido un tratamiento alternativo en forma de procedimiento m\u00ednimamente invasivo consistente en la implantaci\u00f3n de dispositivos interespinosos<\/strong> (IS). El objetivo de estos dispositivos es dar cierto grado de extensi\u00f3n en el nivel estenosado y limitar la extensi\u00f3n del segmento, a fin de aliviar los s\u00edntomas causados por la ECL. A pesar de la entusiasta aceptaci\u00f3n inicial de este m\u00e9todo y el aumento mundial en la implantaci\u00f3n de este tipo de dispositivos, existen pocos estudios cl\u00ednicos de calidad respecto a su utilizaci\u00f3n. Los IS son recomendados para estenosis leve-moderada.<\/p>\n

Los objetivos principales de la instrumentaci\u00f3n<\/strong> son la correcci\u00f3n de las deformidades, estabilizar la columna vertebral y mejorar la tasa de fusi\u00f3n. Las indicaciones para la adici\u00f3n de instrumentaci\u00f3n despu\u00e9s de la descompresi\u00f3n y fusi\u00f3n para la estenosis lumbar son las siguientes: la correcci\u00f3n de una deformidad flexible o progresiva, la fusi\u00f3n de dos o m\u00e1s segmentos de movimiento, la estenosis espinal recurrentes con espondilolistesis y la presencia de inestabilidad translacional o angular. Aunque no existe consenso en qu\u00e9 tipo de estenosis lumbar se beneficia de la descompresi\u00f3n (si el tratamiento no quir\u00fargico no ha fracasado), las recomendaciones para la fusi\u00f3n o estabilizaci\u00f3n son menos claras. Los objetivos para la fusi\u00f3n son el alivio del dolor lumbar y la eliminaci\u00f3n de la inestabilidad. Los objetivos para la estabilizaci\u00f3n son promover la fusi\u00f3n y correcci\u00f3n de las deformidades de la presencia de escoliosis o listesis. En general, la fusi\u00f3n con o sin implantes se recomienda para las siguientes condiciones asociadas: espondilolistesis degenerativa, inestabilidad iatrog\u00e9nica y escoliosis o cifosis degenerativa.<\/p>\n

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Estenosis de canal lumbar Durante los \u00faltimos a\u00f1os se ha observado un aumento progresivo de la esperanza de vida de la poblaci\u00f3n en general, lo que viene acompa\u00f1ado de una mayor incidencia de las enfermedades asociadas o determinadas por el envejecimiento fisiol\u00f3gico. Dentro de ellas, las degenerativas del raquis son de las m\u00e1s frecuentes en … <\/p>\n

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