{"id":49061,"date":"2018-03-21T09:32:34","date_gmt":"2018-03-21T08:32:34","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49061"},"modified":"2018-03-21T09:32:34","modified_gmt":"2018-03-21T08:32:34","slug":"mal-de-altura","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/mal-de-altura\/","title":{"rendered":"Mal de altura"},"content":{"rendered":"

Mal de altura <\/strong><\/h2>\n

Definici\u00f3n<\/strong><\/p>\n

El mal agudo de monta\u00f1a (MAM) es tambi\u00e9n conocido como mal de monta\u00f1a, mal de altura, soroche, yeyo o apunamiento y se trata de la falta de adaptaci\u00f3n del organismo a las alturas y todos los s\u00edntomas que esto presenta en el cuerpo. Por lo general el 40-90% de quienes est\u00e1n acostumbrados al llano o alturas m\u00e1s o menos bajas, comienzan a sentirlo a los 2500 de altura sobre el nivel del mar y, a m\u00e1s altura, m\u00e1s probable es que se lo note y\u00a0 lo sufra. Es que cuanto m\u00e1s se asciende m\u00e1s disminuye la presi\u00f3n atmosf\u00e9rica y la presi\u00f3n del ox\u00edgeno y, as\u00ed, el ox\u00edgeno inspirado es menor y all\u00ed es cuando se produce la hipoxia o falta de ox\u00edgeno en la sangre.<\/p>\n

<\/p>\n

Autores: <\/strong>Mar\u00eda Jos\u00e9 \u00c1lvarez Padilla, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

Isabel Ortiz Ram\u00edrez, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

\u00d3scar P\u00e1ez Ruiz, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda\u00a0 de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

El desarrollo de esta enfermedad potencialmente peligrosa va a depender de la susceptibilidad individual, de la altitud alcanzada y de la velocidad de ascenso.<\/p>\n

Resumiendo el MAM es un conjunto de signos o s\u00edntomas que puede afectar a aquellas personas que ascienden de manera r\u00e1pida a una gran altura exponi\u00e9ndose a una hipoxia hipob\u00e1rica. Se trata de una enfermedad autolimitada y que mejora espont\u00e1neamente durante los primeros d\u00edas de estancia en la monta\u00f1a.<\/p>\n

Palabras clave<\/strong><\/p>\n

Edema encef\u00e1lico, edema pulmonar, altitud, mal de altura, eritropoyetina, hipoxia, acetazolamida.<\/p>\n

Fisiopatolog\u00eda de la altitud<\/strong><\/h3>\n

El aire atmosf\u00e9rico est\u00e1 compuesto por un 20,9% de ox\u00edgeno, proporci\u00f3n que se mantiene constante hasta los l\u00edmites de la troposfera. Sin embargo conforme va aumentando la altitud disminuye la presi\u00f3n atmosf\u00e9rica. A nivel del mar esta presi\u00f3n es de 760mmHg. al ascender a 5.500m. se reduce a la mitad 380mmHg. Al descender la presi\u00f3n atmosf\u00e9rica tambi\u00e9n disminuye la presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno atmosf\u00e9rico (PO2). Esa disminuci\u00f3n de PO2 nos llevar\u00e1 a una menor captaci\u00f3n de ox\u00edgeno, con menor presencia alveolar y a una\u00a0 disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno arterial, situaci\u00f3n que se denomina hipoxia hipob\u00e1rica.<\/p>\n

El organismo dispone de distintos mecanismos para defenderse de esta situaci\u00f3n: la acomodaci\u00f3n, aclimataci\u00f3n y la adaptaci\u00f3n.<\/p>\n

-La acomodaci\u00f3n<\/strong> es la respuesta inmediata ante la hipoxia hipob\u00e1rica, que aumentar\u00e1 la frecuencia cardiaca y respiratoria para compensar la hipoxia.<\/p>\n

-Cuando los individuos llevan expuestos determinado tiempo a la altitud, tiene lugar el proceso de aclimataci\u00f3n<\/strong>, con \u00e9l se llega a tolerar la hipoxia. Se caracteriza principalmente por un incremento de la eritropoyesis y de la hemoglobina, lo que favorece el transporte de ox\u00edgeno.<\/p>\n

-El ascenso gradual va a permitir la puesta en marcha de estos mecanismos fisiol\u00f3gicos que facilitan la tolerancia a la hipoxia y persiguen lograr una adaptaci\u00f3n <\/strong>efectiva consiguiendo el restablecimiento del aporte correcto de ox\u00edgeno a los tejidos.<\/p>\n

Lo vamos a ver a continuaci\u00f3n en los distintos niveles involucrados en el proceso, que son:<\/p>\n

    \n
  1. Aparato respiratorio<\/strong>: la hipoxia ambiental provoca un aumento de la ventilaci\u00f3n. Los quimiorreceptores del cuerpo carotideo al detectar la disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial de ox\u00edgeno env\u00edan una se\u00f1al al Centro respiratorio que provoca este aumento en la ventilaci\u00f3n. La hiperventilaci\u00f3n a su vez provoca una alcalosis respiratoria (aumento del pH arterial) a causa de la disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n arterial de CO2. El organismo compensar\u00e1 esa alcalosis eliminando\u00a0 bicarbonato a trav\u00e9s de la orina, para mantener el pH en niveles normales. La disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno del aire inspirado provoca tambi\u00e9n una disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno alveolar lo cual provoca una disminuci\u00f3n de la diferencia de presiones en la membrana alveolo-capilar, con lo cual pasar\u00e1 menos ox\u00edgeno y se ver\u00e1 comprometido el intercambio gaseoso.<\/li>\n<\/ol>\n

    Tambi\u00e9n es importante destacar que al tener la frecuencia cardiaca acelerada, ese paso de la sangre por los capilares ser\u00e1 m\u00e1s r\u00e1pido, con lo cual hay menos tiempo para oxigenarse. La disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n parcial de ox\u00edgeno en el aire inspirado induce a una activaci\u00f3n del sistema simp\u00e1tico, que aumenta las resistencias vasculares del organismo, y por tanto las pulmonares, se provocar\u00e1 una vasoconstricci\u00f3n pulmonar (mediada por la endotelina, lo m\u00e1s probable) que producir\u00e1 una hipertensi\u00f3n arterial\u00a0 pulmonar. La vasoconstricci\u00f3n pulmonar puede ser o no uniforme, dando lugar a un aumento del flujo sangu\u00edneo en algunas zonas y la consecuente alteraci\u00f3n de la membrana alv\u00e9olo-capilar que puede llegar a romperse e invadir el espacio alveolar de elementos sangu\u00edneos, desarrollando el Edema pulmonar de gran altitud.<\/p>\n

    Cuando la permanencia a esa altitud es superior a una semana se produce el aumento de la eritropoyesis, y por tanto del hematocrito. Con este mecanismo se asegura el transporte de ox\u00edgeno por la hemoglobina a los tejidos a pesar de la hipoxemia\u00a0 y se\u00a0 favorece la disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n plasm\u00e1tica de ox\u00edgeno libre para intentar mantener un gradiente alv\u00e9olo-capilar favorable al intercambio gaseoso.<\/p>\n

      \n
    1. Cerebro:<\/strong> la hipoxia ambiental provoca fisiol\u00f3gicamente un aumento de l\u00edquido cefalorraqu\u00eddeo (LCR) y una alteraci\u00f3n de la permeabilidad endotelial vascular de la barrera hematoencef\u00e1lica lo que provoca un aumento de la presi\u00f3n intracraneal (PIC).<\/li>\n<\/ol>\n

      La hipoxia y la hipocapnia producidas por la hiperventilaci\u00f3n, ejercen efectos opuestos sobre la circulaci\u00f3n cerebral. La hipoxia produce un aumento de la vasodilataci\u00f3n cerebral y la hipocapnia produce una vasoconstricci\u00f3n cerebral potente.<\/p>\n

      El aumento de la producci\u00f3n de LCR, la mayor permeabilidad de la barrera hematoencef\u00e1lica y el incremento del flujo sangu\u00edneo cerebral, provocara la aparici\u00f3n del Edema cerebral de la altitud (paso del l\u00edquido al tejido cerebral).<\/p>\n

      El organismo intentar\u00e1 compensar aumentando el drenaje de LCR para disminuir la PIC.<\/p>\n

        \n
      1. Hematol\u00f3gico y vascular:<\/strong> la hipoxia provoca una disminuci\u00f3n del volumen plasm\u00e1tico causado por la salida de l\u00edquido intravascular al espacio intracelular, la disminuci\u00f3n del l\u00edquido intravascular estimular\u00e1 la secreci\u00f3n de eritropoyetina (Epo) que produce un aumento del n\u00famero de hemat\u00edes y por tanto del hematocrito que aumenta la viscosidad de la sangre con el consecuente aumento del riesgo de complicaciones tromboemb\u00f3licas (infarto isqu\u00e9mico cerebral y hemorragias retinianas). La eritropoyesis es regulada por hormonas principalmente por la Epo que induce la proliferaci\u00f3n y la diferenciaci\u00f3n de los precursores eritroides en la m\u00e9dula \u00f3sea. Si la Epo no es capaz de cumplir esta misi\u00f3n se encarga otra hormona la testosterona que adem\u00e1s de estimular la eritropoyesis inhibe la ventilaci\u00f3n, evitando as\u00ed la hiperventilaci\u00f3n excesiva y favoreciendo la aclimataci\u00f3n.<\/li>\n<\/ol>\n

        Como dijimos anteriormente la hipoxia provocaba la activaci\u00f3n del sistema nervioso simp\u00e1tico que produc\u00eda vasoconstricci\u00f3n y aumento de la frecuencia cardiaca provocando el aumento del gasto cardiaco. La hipertensi\u00f3n pulmonar\u00a0 provoca una sobrecarga en las cavidades cardiacas derechas.<\/p>\n

        <\/p>\n

          \n
        1. Hidroelectrolitos:<\/strong> debido a la alteraci\u00f3n de la membrana celular, se produce una disfunci\u00f3n de la ATPasa Na+\/K+ dando lugar a un desequilibrio hidroelectrol\u00edtico. Se genera el impedimento de la salida de sodio al espacio intersticial, aumentando as\u00ed en el espacio celular y favoreciendo la depleci\u00f3n de potasio intracelular. Tambi\u00e9n se describen alteraciones en la hormona antidiur\u00e9tica (ADH) y del sistema renina-angiotensina-aldosterona. El ejercicio f\u00edsico estimula la secreci\u00f3n de la renina y aldosterona, lo que favorece la retenci\u00f3n de agua y sodio.<\/li>\n<\/ol>\n

          La aclimataci\u00f3n se pierde cuando el individuo aclimatado desciende en altitud, por lo que\u00a0 en cada nueva ascensi\u00f3n, el individuo debe aclimatarse de nuevo, con la ventaja de que el proceso de aclimataci\u00f3n se realizar\u00e1 con m\u00e1s rapidez debido a la \u201cmemoria de la aclimataci\u00f3n\u201d.<\/p>\n

          Sintomatolog\u00eda<\/strong><\/h3>\n

          La gravedad de los s\u00edntomas del mal agudo de monta\u00f1a es directamente proporcional a la altitud a la que nos encontremos. Normalmente los signos de que este problema nos est\u00e1 afectando suelen aparecer entre los 1.000 y los 3.000 metros. El organismo tarda de cuatro a 10 horas en mostrar los s\u00edntomas despu\u00e9s de verse expuesto al ambiente bajo en ox\u00edgeno de las monta\u00f1as, por eso si el ascenso ha sido muy r\u00e1pido \u00e9stos pueden aparecer de manera repentina y m\u00e1s fuertemente que si el ascenso ha sido lento.<\/p>\n

          A los 2.200 metros sobre el nivel del mar empiezan a aparecer s\u00edntomas leves de mal de altura, entre los que se encuentran los mareos, pulso y respiraci\u00f3n r\u00e1pidos, poco apetito, disminuci\u00f3n de la producci\u00f3n de orina, dificultad al respirar (sobre todo por las noches), y dolores leves de cabeza.<\/p>\n

          El 80% de las personas presentan cefalea de elevada altitud por encima de los 3.000 m de altitud.<\/p>\n

          Si el ascenso aumenta, a una altitud de 4.000 metros se agrava el estado de salud, apareciendo s\u00edntomas como debilidad general con dificultad para seguir avanzando, disminuci\u00f3n significativa de la capacidad pulmonar y comienzo de n\u00e1useas y v\u00f3mitos.<\/p>\n

          Por encima de los 5.000m. de altitud pueden aparecer episodios de alucinaciones, tanto ac\u00fasticas (voces humanas, sonidos extra\u00f1os de la naturaleza) como visuales (animales, objetos) y la m\u00e1s com\u00fan es la aparici\u00f3n de un compa\u00f1ero imaginario. La incidencia de las alucinaciones aumenta a mayor altitud y tiempo de estancia.<\/p>\n

          A partir de 6.000 metros de altitud se ven afectadas la visi\u00f3n y la conciencia, signos de la falta de ox\u00edgeno en el cerebro. La disminuci\u00f3n de la presi\u00f3n atmosf\u00e9rica facilita el paso de l\u00edquidos a los tejidos, provocando hinchaz\u00f3n en las manos y pies, algo que tambi\u00e9n puede notarse en los ojos y en la cara.<\/p>\n

          Como consecuencia del traspaso de l\u00edquidos, en casos extremos el mal agudo de monta\u00f1a provoca edemas pulmonares, lo que com\u00fanmente se llama \u201cpulmones encharcados\u201d, as\u00ed como edema cerebral. Esto ya se considera de gravedad m\u00e1xima, pues pone en peligro la vida de la persona y si no se act\u00faa en consecuencia puede conllevar a la muerte.<\/p>\n

          Si cuando estamos ascendiendo a una zona natural a gran altitud notamos que nosotros o alguien de nuestro entorno est\u00e1 empezando a sufrir s\u00edntomas como mareos, dificultad al caminar o nauseas, y no hay otras razones a las que achacarlos, se debe sospechar inmediatamente de que se trata de mal de monta\u00f1a o soroche, y parar a descansar o si es necesario, descender hasta que se frenen los s\u00edntomas.<\/p>\n

          El mal de altura se trata con mayor facilidad cuanto antes se detecte.<\/p>\n

          Diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n

          El sistema de valoraci\u00f3n del mal de altura del Lago Louise (Lake Louise AMS scoring system) se desarroll\u00f3 con el objetivo de establecer un diagn\u00f3stico precoz y monitorizar la gravedad de los s\u00edntomas de mal de altura en sujetos expuestos a la altitud27. Consta de 2 apartados, un cuestionario de s\u00edntomas de auto-evaluaci\u00f3n y una secci\u00f3n de examen cl\u00ednico. Para el diagn\u00f3stico de mal de altura es necesario la presencia de un s\u00edntoma cardinal, la cefalea, aunque sea de intensidad leve, m\u00e1s la presencia de al menos un s\u00edntoma adicional.<\/p>\n

          Los criterios diagn\u00f3sticos del mal de altura seg\u00fan el Grupo de Consenso del Lago Louise se resumen al final del apartado. Una puntuaci\u00f3n de 3 a 5 en dicho cuestionario indica mal de altura leve y una puntuaci\u00f3n de 6 o m\u00e1s se\u00f1ala mal de altura grave. En Espa\u00f1a se dispone de una versi\u00f3n adaptada que ha sido validada recientemente. El Cuestionario de S\u00edntomas del Entorno es un cuestionario m\u00e1s detallado y largo de aplicar, que puede ser \u00fatil para valorar la gravedad de los s\u00edntomas de mal de altura en estudios de investigaci\u00f3n aplicada.<\/p>\n

          Criterios diagn\u00f3sticos de mal de altura del Lago Louise<\/strong><\/h3>\n

          Cefalea en sujetos no aclimatados que ascienden r\u00e1pidamente una altitud superior a 2.500 m. sobre el nivel del mar, y uno o m\u00e1s de los siguientes s\u00edntomas:<\/p>\n

          – Gastrointestinales: anorexia, n\u00e1useas y v\u00f3mitos<\/p>\n

          – Insomnio<\/p>\n

          – Mareo\/v\u00e9rtigo<\/p>\n

          – Fatiga<\/p>\n

          – Inicio entre 6 y 24 h tras el ascenso, pero a veces en la primera hora<\/p>\n

          Diagn\u00f3stico diferencial<\/strong><\/h3>\n

          Es importante distinguir entre el Mal agudo de monta\u00f1a y el Mal cr\u00f3nico de monta\u00f1a o enfermedad de Monge. El Mal agudo de monta\u00f1a tiene lugar en aquellos individuos que viven en tierras bajas y se exponen a una cierta altitud. En cambio la enfermedad de Monge se desarrolla en los nativos o habitantes de las monta\u00f1as, despu\u00e9s de numerosos a\u00f1os viviendo a esa altitud (3.000-4.500 m.) y es debida a una exageraci\u00f3n en los mecanismos de adaptaci\u00f3n. La enfermedad de Monge se caracteriza por una eritrocitosis excesiva y en contraposici\u00f3n con la hiperventilaci\u00f3n producida en la fase aguda en la cr\u00f3nica se produce una hipoventilaci\u00f3n como consecuencia de la hipoxia que estimular\u00e1 la eritropoyesis y una policitemia excesiva. La enfermedad de Monge desaparece al descender a nivel del mar y reaparece al regresar la altitud.<\/p>\n

          Tratamiento<\/strong><\/p>\n

          En la actualidad, parece que la mejor forma de evitar el mal de altura es mediante la aclimataci\u00f3n. La aclimataci\u00f3n a la altura es el proceso natural de adaptaci\u00f3n a la P02 atmosf\u00e9rica reducida de la alta monta\u00f1a, siendo la clave ascender lentamente. No obstante, muchas veces la rapidez de ascensi\u00f3n es la clave para conseguir la cumbre, en particular, por razones de tipo econ\u00f3mico y climatol\u00f3gico. Adem\u00e1s, hay personas que, aun ascendiendo lentamente, incluso monta\u00f1eros bien entrenados sin ninguna patolog\u00eda conocida, no consiguen la aclimataci\u00f3n y sufren el mal de altura. Por otra parte, el no haber sufrido nunca el mal de altura, no significa que no se le va a sufrir nunca, y el hecho de haberlo padecido tampoco significa que se le va a padecer siempre. En definitiva, las causas y los mecanismos del mal de altura son complejos y a\u00fan no est\u00e1n claramente determinados y posiblemente no est\u00e1 ajena a \u00e9l la influencia de ciertas variables psicol\u00f3gicas, como indic\u00f3 Rivolier\u00a0 en 1988.<\/p>\n

          Existen diferentes f\u00e1rmacos para la prevenci\u00f3n y tratamiento del mal de altura. Hay indicios de que la acetazolamida, un inhibidor de la anhidrasa carb\u00f3nica, puede ayudar a prevenir y disminuir el mal agudo de monta\u00f1a y ciertos casos de edema pulmonar, pero a\u00fan se deben aportar muchos datos al respecto y manejar dicho f\u00e1rmaco en condiciones tan extremas, con prudencia, adem\u00e1s su acci\u00f3n es transitoria y los efectos secundarios es importante tenerlos en cuenta. Tambi\u00e9n el uso de la dexametasona (dexa) que actua disminuyendo la liberaci\u00f3n de citoquinas y la permeabilidad capilar, es un potente corticoide usado para tratar el edema cerebral provocado por la altitud y se debe restringir su uso a los pacientes que presenten ataxia o s\u00edntomas neurol\u00f3gicos progresivos. La dexa no ayuda a la aclimataci\u00f3n como la acetazolamida s\u00f3lo eliminar\u00e1 los s\u00edntomas en pocas horas, por uso su uso m\u00e1s como tratamiento que como preventivo, se ha de tener en cuenta su efecto rebote euforizante.<\/p>\n

          En estudios con vincamina, sustancia derivada del alcaloide de la vinca, los resultados han sido concluyentes: la vincamina no es el f\u00e1rmaco adecuado para el mal de altura. Otros f\u00e1rmacos utilizados ser\u00edan los inhibidores de la fosfodiesterasa que provocan vasodilataci\u00f3n pulmonar y disminuyen la presi\u00f3n de la arteria pulmonar. \u00a0Para un mal agudo de monta\u00f1a leve, el descanso, sin ganar altura y simples analg\u00e9sicos, por ejemplo, paracetamol, normalmente son suficientes, y los pacientes se recuperan en dos o tres d\u00edas. Adem\u00e1s del reposo, se suele prescribir oxigenoterapia hasta llegar a un centro hospitalario, tanto para el edema pulmonar como para algunas retinopat\u00edas y el edema cerebral. En este \u00faltimo caso tambi\u00e9n se han utilizado esteroides.<\/p>\n

          No obstante, los f\u00e1rmacos a grandes alturas deben usarse con precauci\u00f3n y siempre bajo la supervisi\u00f3n de un especialista, pues se sabe muy poco acerca del metabolismo de la mayor\u00eda de las drogas en situaciones hip\u00f3xicas. De todas formas, en todos los casos graves ser\u00e1 preciso descender a altitudes inferiores a 3.000 metros. Por otra parte, una hidrataci\u00f3n correcta, una alimentaci\u00f3n apropiada, ropa no ajustada y de alto poder aislante, y evitar una inactividad prolongada son muy recomendables en alta monta\u00f1a. En cualquier caso, un ascenso r\u00e1pido a la altura sin duda provoca y empeora todos los problemas citados. De hecho, la velocidad de ascensi\u00f3n es un factor importante, pues f\u00edjese que una persona expuesta brutalmente a una altitud de 8.000 metros, puede caer en coma en pocos minutos. Por lo contrario, si consigue aclimatarse puede llegar a realizar esfuerzos muy intensos y prolongados a esta misma altitud.<\/p>\n

          Bibliograf\u00eda<\/strong><\/p>\n

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          19.-Rivolier, J. (1988). Aspect psychologique et sociologique de l’alpinisme. Science et sport, 3, 137-145.<\/p>\n

          20.-Sol\u00eds Garc\u00eda, J.V. (1984). Acetazolamida: influencia en el ejercicio f\u00edsico en alturas superiores a 4.000 metros. VI Jornadas de Medicina de monta\u00f1a. Vitoria: Publicaciones del Gobierno Vasco.<\/p>\n

          21.-Rathat, C. (1985). Patolog\u00eda vinculada a la hipoxia de la altura. En Richalet, J.P. (dir.) Medicina de la monta\u00f1a (pp. 76-95). Barcelona: Masson.<\/p>\n

          22.-Battestini Pons, R. (1984). Estudio de aclimataci\u00f3n a doble ciego con vincamina. VI Jornadas de Medicina de monta\u00f1a. Vitoria: Publicaciones del Gobierno Vasco.<\/p>\n

          23.-Clarke, C. (1984). Enfermedades de la alta monta\u00f1a. VI Jornadas de Medicina de monta\u00f1a. Vitoria: Publicaciones del Gobierno Vasco.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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