{"id":49240,"date":"2018-04-06T11:53:01","date_gmt":"2018-04-06T09:53:01","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49240"},"modified":"2018-04-06T11:53:59","modified_gmt":"2018-04-06T09:53:59","slug":"radiografia-simple-de-abdomen-que-informacion-aporta-al-radiologo","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/radiografia-simple-de-abdomen-que-informacion-aporta-al-radiologo\/","title":{"rendered":"Radiograf\u00eda simple de abdomen: qu\u00e9 informaci\u00f3n aporta al radi\u00f3logo"},"content":{"rendered":"

Radiograf\u00eda simple de abdomen: qu\u00e9 informaci\u00f3n aporta al radi\u00f3logo<\/strong><\/h4>\n

Secci\u00f3n: Objetivos Docentes<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • Describir la sistem\u00e1tica de interpretaci\u00f3n de una radiograf\u00eda abdominal y la anatom\u00eda valorable con esta prueba.<\/li>\n
  • Explicar e ilustrar los hallazgos radiol\u00f3gicos m\u00e1s frecuentes de patolog\u00edas habituales que producen cl\u00ednica abdominal.<\/li>\n<\/ul>\n

    <\/p>\n

    1.- Juan Jos\u00e9 Delgado Moraleda. M\u00e9dico Residente de Radiolog\u00eda.<\/p>\n

    2.- Alberto Alegre Delgado. M\u00e9dico Residente de Radiolog\u00eda.<\/p>\n

    3.- Sara Brugger Frigols. M\u00e9dico Especialista en Radiolog\u00eda.<\/p>\n

    4.- Adri\u00e1n Picado Berm\u00fadez. M\u00e9dico Residente de Radiolog\u00eda.<\/p>\n

    5.- Jos\u00e9 Fernando Melo Villamar\u00edn. M\u00e9dico Residente de Radiolog\u00eda.<\/p>\n

    6.- Luisa Fernanda Londo\u00f1o Villa. M\u00e9dico Residente de Radiolog\u00eda.<\/p>\n

    7.- Eduardo Chac\u00f3n Avil\u00e9s. M\u00e9dico Residente de Radiolog\u00eda.<\/p>\n

    Secci\u00f3n: Revisi\u00f3n del tema<\/strong><\/h4>\n

    La radiograf\u00eda de abdomen es una de las pruebas diagn\u00f3sticas m\u00e1s solicitadas<\/strong> y realizadas\u00a0 en los servicios de urgencias. Por eso hay que conocer qu\u00e9 estructuras se pueden valorar con esta t\u00e9cnica y cu\u00e1les son los signos radiol\u00f3gicos caracter\u00edsticos de las principales patolog\u00edas que se pueden diagnosticar o sospechar.<\/p>\n

    La siguiente imagen muestra una radiograf\u00eda de abdomen normal. <\/strong>Se ha dibujado un contorno de color alrededor de las estructuras que se pueden estudiar (ver imagen 1).<\/p>\n

    En urgencia, la radiograf\u00eda abdominal contin\u00faa teniendo un papel relevante en el diagn\u00f3stico diferencial del abdomen agudo<\/strong>.<\/p>\n

    Los apartados del presente trabajo se han establecido en funci\u00f3n de la estructura abdominal donde se encuentre la patolog\u00eda valorable.<\/p>\n

    Todas las siguientes estructuras deber\u00e1n ser valoradas durante la interpretaci\u00f3n de una radiograf\u00eda abdominal. Una adecuada sistem\u00e1tica<\/strong> deber\u00e1 incluir todos estos elementos. Al igual que para el resto de t\u00e9cnicas e informes radiol\u00f3gicos, se recomienda utilizar siempre la misma sistem\u00e1tica para asegurar que no se omita ninguna de las estructuras a evaluar.<\/p>\n

    Los apartados<\/strong> son los siguientes:<\/p>\n

      \n
    • Patr\u00f3n de distribuci\u00f3n a\u00e9rea en el tubo digestivo.<\/li>\n
    • V\u00edsceras macizas.<\/li>\n
    • Cuerpos radiopacos.<\/li>\n
    • Estructuras \u00f3seas.<\/li>\n
    • Partes blandas.<\/li>\n
    • Estructuras tor\u00e1cicas.<\/li>\n<\/ul>\n

      Patr\u00f3n de distribuci\u00f3n a\u00e9rea en el tubo digestivo<\/u><\/strong><\/p>\n

      En este aspecto, la mayor indicaci\u00f3n de la radiograf\u00eda abdominal es el diagn\u00f3stico de cuadros oclusivos y suboclusivo<\/strong>s.<\/p>\n

      Cuando se produce una obstrucci\u00f3n<\/strong>, bien por la presencia de un cuerpo extra\u00f1o, un fecaloma, o bien por una tumoraci\u00f3n dependiente de la pared del tubo digestivo, el fen\u00f3meno observado en la radiograf\u00eda abdominal es el mismo. Se produce una dilataci\u00f3n de los segmentos intestinales proximales a la obstrucci\u00f3n y un vaciamiento progresivo de los segmentos distales<\/strong>. De esta forma, se puede distinguir un cuadro oclusivo de un cuadro suboclusivo. En el primer caso, se ha producido un vaciamiento completo del gas distal a la obstrucci\u00f3n, mientras que en el segundo persistir\u00e1 aireaci\u00f3n distal.<\/p>\n

      Existe un caso en el que no se podr\u00e1 realizar este diagn\u00f3stico diferencial. Se trata de loscuadros oclusivos poco evolucionados<\/strong>. En estos casos, no habr\u00e1 transcurrido el tiempo suficiente como para conseguir eliminar el gas distal. Por tanto no ser\u00e1 posible diferenciar estos dos cuadros con una sola radiograf\u00eda, ser\u00e1 necesario realizar dos en diferentes momentos y valorar la evoluci\u00f3n del patr\u00f3n a\u00e9reo.<\/p>\n

      Otro aspecto a tener en cuenta es la competencia o no de la v\u00e1lvula ileocecal<\/strong>. En caso de producirse una obstrucci\u00f3n en el colon, existir\u00e1 una dilataci\u00f3n retr\u00f3grada el marco c\u00f3lico, pero en principio esta dilataci\u00f3n se extender\u00e1 \u00fanicamente hasta la v\u00e1lvula ileocecal. Esto es lo habitual y lo que suceder\u00e1 en casos en los que esta v\u00e1lvula sea competente.<\/p>\n

      En caso de que la presi\u00f3n generada por el gas entre la v\u00e1lvula y la obstrucci\u00f3n sea muy elevada (casos de obstrucciones de larga evoluci\u00f3n y pacientes de avanzada edad) es posible que la v\u00e1lvula no puedo soportarla y pase a ser incompetente<\/strong>, en cuyo caso la dilataci\u00f3n retr\u00f3grada afectar\u00eda tambi\u00e9n a intestino delgado.<\/p>\n

      En las siguientes im\u00e1genes se muestran los hallazgos caracter\u00edsticos de un s\u00edndrome oclusivo <\/strong>(ver imagen 2).<\/p>\n

      En la primera diapositiva se observa una dilataci\u00f3n de intestino delgado con el caracter\u00edsticopatr\u00f3n en pila de monedas<\/strong>. Este signo radiol\u00f3gico cl\u00e1sico es producido por el abundante gas intestinal que dibuja los bordes de las v\u00e1lvulas conniventes. Asimismo, se observa que el di\u00e1metro de las asas intestinales es mayor a 3 cent\u00edmetros<\/strong>, lo cual tambi\u00e9n es caracter\u00edstico de oclusi\u00f3n.<\/p>\n

      En ambos casos, se puede observar la causa m\u00e1s probable de la oclusi\u00f3n<\/strong>. En la imagen de la izquierda, se observa una malla de eventroplastia. En la imagen de la derecha se observa material quir\u00fargico en la regi\u00f3n inguinal, probablemente por antecedentes de una hernioplastia. La primera causa de oclusi\u00f3n en los pacientes operados son las bridas quir\u00fargicas<\/strong>, siendo la segunda causa las hernias de pared abdominal<\/strong>. Por su parte, en los pacientes que no tienen antecedentes quir\u00fargicos abdominales, la primera causa de oclusi\u00f3n son las hernias.<\/p>\n

      En ambas im\u00e1genes se observa el fen\u00f3meno descrito de dilataci\u00f3n retr\u00f3grada asas de delgado con vaciamiento de gas distal a la obstrucci\u00f3n, pues no se consigue observar el marco c\u00f3lico. En ambas im\u00e1genes es posible intuir todav\u00eda una discreta aireaci\u00f3n de la ampolla rectal.<\/p>\n

      Aunque la radiograf\u00eda abdominal habitualmente se realizan en dec\u00fabito supino<\/strong>, hay ocasiones en la que se complementa el estudio con una radiograf\u00eda en bipedestaci\u00f3n<\/strong>, como es el caso de la siguiente imagen (ver imagen 3). En estos estudios, adem\u00e1s de observarse la dilataci\u00f3n de las asas del delgado y el patr\u00f3n en pilas de monedas, es caracter\u00edstico observar la presencia de niveles hidroa\u00e9reos<\/strong>.<\/p>\n

      Estos mismos hallazgos se pueden observar en caso de realizar la radiograf\u00eda de abdomen dec\u00fabito lateral<\/strong>, como en la siguiente imagen (ver imagen 4). En ella, adem\u00e1s, se puede apreciar la presencia de una sonda g\u00e1strica, que es el tratamiento en la urgencia para estos pacientes, consiguiendo aliviar la presi\u00f3n intestinal y disminuyendo el riesgo de perforaci\u00f3n.<\/p>\n

      En ocasiones, es posible incluso identificar en la radiograf\u00eda simple el motivo de la obstrucci\u00f3n. El caso m\u00e1s frecuente es el de identificar un fecaloma<\/strong> en la ampolla rectal, con su caracter\u00edstico patr\u00f3n en miga de pan.<\/p>\n

      En las siguientes im\u00e1genes se observa un gran fecaloma ocupando ampolla rectal y extendi\u00e9ndose hasta las costillas (ver imagen 5). En la radiograf\u00eda lateral se observan asas intestinales dilatadas, tanto de delgado como de colon. Las de delgado muestran el patr\u00f3n en pila de monedas y en las de colon se pueden distinguir las haustras en su pared. La coexistencia de dilataci\u00f3n de asas de delgado y de colon en una obstrucci\u00f3n distal es indicativa de la incompetencia de la v\u00e1lvula ileocecal.<\/p>\n

      Existen casos de obstrucciones que muestran signos radiol\u00f3gicos propios, como es el caso de las volvulaciones intestinales<\/strong>. \u00c9stas consisten en el giro de una asa intestinal en torno a su propio eje mesent\u00e9rico. Es el caso del v\u00f3lvulo de ciego y del v\u00f3lvulo de sigma<\/strong>. En ambos se produce un signo radiol\u00f3gico cl\u00e1sico conocido como del grano de caf\u00e9<\/strong>.<\/p>\n

      En ocasiones, la direcci\u00f3n del asa volvulada ayuda en el diagn\u00f3stico diferencial entre estos dos v\u00f3lvulos. Si el grano de caf\u00e9 apunta al hipocondrio derecho, probablemente se trate de un v\u00f3lvulo de sigma. Por el contrario, si apunta el hipocondrio izquierdo, probablemente se tratar\u00e1 de un v\u00f3lvulo de ciego.<\/p>\n

      En la imagen se puede apreciar un v\u00f3lvulo de sigma y el caracter\u00edstico signo del grano de caf\u00e9 (ver imagen 6).<\/p>\n

      Valoraci\u00f3n de v\u00edsceras macizas<\/u><\/strong><\/p>\n

      Dada su densidad radiol\u00f3gica homog\u00e9nea, no se pueden valorar adecuadamente mediante radiograf\u00eda simple. Sin embargo, es posible apreciar el aumento de tama\u00f1o en caso de ser notorio.<\/p>\n

      Los dos hallazgos valorables mediante radiograf\u00eda simple son la hepatomegalia y la esplenomegalia<\/strong>, habitualmente coexistentes en casos de pacientes cirr\u00f3ticos.<\/p>\n

      El criterio m\u00e1s habitual para establecer la megalia es que estos \u00f3rganos lleguen hasta la pala il\u00edaca<\/strong>. En la imagen que se muestra a continuaci\u00f3n, a la izquierda, se observa que la silueta espl\u00e9nica es mucho mayor que la silueta renal izquierda y sobrepasa con creces la pala iliaca izquierda (ver imagen 7).<\/p>\n

      En el caso de la imagen de la derecha, adem\u00e1s, se observa una colelitiasis y una endopr\u00f3tesis vascular (TIPS).<\/p>\n

      Estudio de cuerpos radiopacos<\/u><\/strong><\/p>\n

      La radiograf\u00eda simple es la t\u00e9cnica m\u00e1s apropiada para su diagn\u00f3stico, dado que la elevada densidad de estos cuerpos permite valorar su tama\u00f1o y ubicaci\u00f3n.<\/p>\n

      Las colelitiasis<\/strong> observan como estructuras densas, de morfolog\u00eda redondeada, bien delimitada, que se sit\u00faan en el hipocondrio derecho. Pueden ser \u00fanicas o m\u00faltiples y de tama\u00f1os diversos. La densidad tambi\u00e9n es variable en funci\u00f3n de su composici\u00f3n qu\u00edmica.<\/p>\n

      En la imagen de la izquierda (ver imagen 8) se observa un paciente con m\u00faltiples colelitiasis de gran tama\u00f1o. Adem\u00e1s, es portador de una pr\u00f3tesis total de cadera derecha. En la imagen de la derecha se puede observar que este paciente, adem\u00e1s de presentar varias colelitiasis, es portador de una pr\u00f3tesis endovascular (TIPS).<\/p>\n

      Un hallazgo caracter\u00edstico en los pacientes colecistectomizados es encontrar los clips de colecistectom\u00eda<\/strong>, f\u00e1cilmente visibles dada su elevada densidad radiol\u00f3gica. Aunque poco probable, este hallazgo no excluye la residencia de colelitiasis. En la imagen se muestra un paciente al que se le retir\u00f3 la ves\u00edcula biliar, como se puede ver por la presencia de clips de colecistectom\u00eda, pero que sin embargo presenta litiasis en el col\u00e9doco<\/strong> (ver imagen 9).<\/p>\n

      Otro cuerpo radiopaco que se puede estudiar con la radiograf\u00eda simple abdominal son las litiasis renales <\/strong>(ver imagen 10). Este estudio tendr\u00e1 \u00e9xito en caso de que la composici\u00f3n de la litiasis corresponda a un material radiodenso. Existen litiasis no radiodensas<\/strong> que ser\u00e1n muy dif\u00edcilmente visibles en la radiograf\u00eda simple abdominal. Es el caso de las litiasis producidas por sulfamidas, \u00e1cido \u00farico o xantinas.<\/p>\n

      Las dos radiograf\u00edas que se muestran en la imagen fueron tomadas al mismo paciente en diferentes momentos. En la radiograf\u00eda de la derecha, se observa una litiasis superpuesta al grupo calicial medio del ri\u00f1\u00f3n derecho. Posteriormente, este paciente fue tratado y se le repiti\u00f3 una radiograf\u00eda que se muestra a la derecha. Como se puede observar, la litiasis se ha desplazado distalmente, encontr\u00e1ndose ahora en la uni\u00f3n ureterovesical.<\/p>\n

      Adem\u00e1s, se observan otras litiasis en pelvis, que corresponden a calcificaciones vasculares<\/strong>, tambi\u00e9n conocidas como flebolitos<\/strong>.<\/p>\n

      El diagn\u00f3stico diferencial entre nefrolitiasis y flebolito en la radiograf\u00eda simple es extremadamente complejo.<\/p>\n

      Tradicionalmente, se ha descrito que los flebolitos presentan un centro de menor densidad, pero \u00e9ste es un hallazgo muy sutil y dif\u00edcilmente valorable.<\/p>\n

      Por su parte, las nefrolitiasis suelen encontrarse en localizaciones caracter\u00edsticas<\/strong>. Inicialmente, se encuentran superpuestas a la silueta renal correspondiente. Una vez que se desplazan, existen tres lugares en los que suelen enclavarse<\/strong>: la uni\u00f3n pieloureteral, el cruce con los vasos il\u00edacos y la uni\u00f3n ureterovesical. Localizar una imagen radiodensa en alguna de esas tres localizaciones en un paciente con cl\u00ednica acompa\u00f1ante indica una alta probabilidad de que se trate de una nefrolitiasis.<\/p>\n

      Existen asimismo cuerpos extra\u00f1os radioopacos como consecuencia del tratamiento m\u00e9dico<\/strong>.<\/p>\n

      En la siguiente imagen (ver imagen 11), se muestra el caso de un paciente que presenta cuerpos extra\u00f1os radiopacos y distribuidos por todo el marco c\u00f3lico. Se trata de un hallazgo habitual que corresponde a un paciente que recibe tratamiento con carbonato de lantano<\/strong>, utilizado en pacientes que padecen insuficiencia renal cr\u00f3nica<\/strong>.<\/p>\n

      En otras ocasiones (ver imagen 12), los cuerpos extra\u00f1os corresponden a tratamientos quir\u00fargicos o intervencionistas<\/strong>. En la siguiente figura, en la imagen de la izquierda, se puede observar a una pr\u00f3tesis vascular<\/strong> correspondiente a un bypass iliofemoral izquierdo.<\/p>\n

      En la imagen de la derecha, se puede observar la presencia de unos cuerpos radiodensos filiformes de peque\u00f1o tama\u00f1o en la pr\u00f3stata correspondientes a semillas de braquiterapia<\/strong>.<\/p>\n

      Por supuesto, tambi\u00e9n existe la posibilidad de que el paciente haya ingerido o introducido de otra manera en su organismo cuerpos extra\u00f1os<\/strong>. En el caso de que estos cuerpos sean radiodensos, ser\u00e1n f\u00e1cilmente visibles con la radiograf\u00eda abdominal simple. En caso de las im\u00e1genes que se presentan a continuaci\u00f3n, se observa que el paciente ha ingerido clavos (ver imagen 13). La realizaci\u00f3n de radiograf\u00edas seriadas permite demostrar el movimiento de estos clavos desde la c\u00e1mara g\u00e1strica en la imagen de la izquierda, hasta la ampolla rectal en la imagen de la derecha. Existen dos lugares donde existe especial riesgo de enclavamiento<\/strong> de estos cuerpos extra\u00f1os ingeridos: el p\u00edloro y la v\u00e1lvula ileocecal.<\/p>\n

      Anecd\u00f3ticamente, en este paciente tambi\u00e9n se pueden observar m\u00faltiples cuerpos radiodensos circulares que corresponden a una malla de eventroplastia.<\/p>\n

      Un cuerpo extra\u00f1o muy frecuentemente observado en la radiograf\u00eda abdominal especialmente en pacientes de avanzada edad, son los oleomas gl\u00fateos <\/strong>(ver imagen 14). Se trata de un hallazgo incidental sin m\u00e1s importancia, pero que no se debe confundir con otras entidades. De encontrarse m\u00e1s medial, el diagn\u00f3stico diferencial se deber\u00eda realizar con las adenopat\u00edas mesent\u00e9ricas calcificadas<\/strong>. En cualquier caso, se trata de hallazgos incidentales.<\/p>\n

      En esta radiograf\u00eda, adem\u00e1s, se puede observar una pr\u00f3tesis total de cadera izquierda.<\/p>\n

      Evaluaci\u00f3n de estructuras \u00f3seas.<\/u><\/strong><\/p>\n

      La radiograf\u00eda es la t\u00e9cnica adecuada para la valoraci\u00f3n de estructuras \u00f3seas. Sin embargo, en la radiograf\u00eda abdominal se realiza una valoraci\u00f3n general del abdomen, haciendo necesarias proyecciones espec\u00edficas en caso de que se desee estudiar alguna estructura \u00f3sea en concreto, como el raquis lumbar o la pelvis.<\/p>\n

      El radi\u00f3logo debe valorar todos las estructuras incluidas<\/strong> en la exploraci\u00f3n realizada, por lo que debe inspeccionar las costillas inferiores, las v\u00e9rtebras lumbares y sacras, los huesos coxales y la extremidad proximal del f\u00e9mur<\/strong>. Especialmente visibles, dada su elevada densidad, son los elementos prot\u00e9sicos<\/strong>, ya ilustrados en algunas im\u00e1genes de este trabajo.<\/p>\n

      Valoraci\u00f3n de las partes blandas.<\/u><\/strong><\/p>\n

      La radiograf\u00eda no permite valorar adecuadamente las partes blandas, que deber\u00e1n ser mejor evaluadas con otras t\u00e9cnicas como la ecograf\u00eda o la resonancia magn\u00e9tica.<\/p>\n

      Sin embargo, hay diagn\u00f3sticos que s\u00ed se pueden realizar con la radiograf\u00eda simple. Es el caso de la ascitis <\/strong>(ver imagen 15), que muestra caracter\u00edsticamente un aumento de densidad en ambos flancos con medializaci\u00f3n de las asas intestinales y borramiento de las l\u00edneas del psoas. Sin embargo, es necesario que exista una gran cantidad de l\u00edquido libre intraperitoneal para que se pueda observar con radiograf\u00eda simple, siendo mucho m\u00e1s sensible para su detecci\u00f3n la ecograf\u00eda abdominal<\/strong>.<\/p>\n

      Estructuras tor\u00e1cicas<\/u><\/strong><\/p>\n

      Aunque no se trate del objetivo de la prueba, es habitual que haya estructuras extraabdominales incluidas en la radiograf\u00eda abdominal que tambi\u00e9n deben ser evaluadas. Es posible detectar patolog\u00eda puramente tor\u00e1cica<\/strong> como consolidaciones en los campos pulmonares inferiores, derrame pleural o peric\u00e1rdico.<\/p>\n

      Secci\u00f3n: Conclusiones<\/strong><\/h4>\n

      La radiograf\u00eda de abdomen es una prueba muy demandada en radiolog\u00eda de urgencias como primera t\u00e9cnica de imagen abdominal. Por ello es importante el conocimiento de las estructuras y hallazgos que permite valorar, en un intento de rentabilizar al m\u00e1ximo la exploraci\u00f3n pero siempre teniendo en cuenta sus limitaciones y la necesidad de complementar el estudio con otras pruebas de imagen.<\/p>\n