{"id":49285,"date":"2018-04-07T11:33:25","date_gmt":"2018-04-07T09:33:25","guid":{"rendered":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/?p=49285"},"modified":"2018-04-07T11:34:51","modified_gmt":"2018-04-07T09:34:51","slug":"manejo-del-torax-inestable-volet-costal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.revista-portalesmedicos.com\/revista-medica\/manejo-del-torax-inestable-volet-costal\/","title":{"rendered":"Manejo del torax inestable (volet costal)"},"content":{"rendered":"

Manejo del torax inestable (volet costal)<\/strong><\/p>\n

Los traumatismos del t\u00f3rax ocupan un lugar predominante en la traumatolog\u00eda, constituyendo la tercera causa de muerte en los pacientes politraumatizados. El trauma tor\u00e1cico, juega un importante papel en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de los politraumatizados.<\/p>\n

AUTORES<\/strong>: \u00d3scar P\u00e1ez Ruiz<\/strong>, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Isabel Ortiz Ram\u00edrez<\/strong>, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Mar\u00eda Jos\u00e9 \u00c1lvarez Padilla<\/strong>, DUE Hospital Universitario Reina Sof\u00eda de C\u00f3rdoba.<\/p>\n

INTRODUCCI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

A pesar de la naturaleza potencialmente letal de muchas lesiones de t\u00f3rax, existe evidencia de que el hombre primitivo ha sobrevivido a un trauma tor\u00e1cico cerrado y penetrante. El Papiro de Edwin Smith, escrito en la \u00e9poca de la Gran Pir\u00e1mide, alrededor del a\u00f1o 3000 a.C. dio instrucciones expl\u00edcitas en cuanto a la gesti\u00f3n de una gran variedad de lesiones de t\u00f3rax.<\/p>\n

Por su extensi\u00f3n y su situaci\u00f3n anat\u00f3mica el t\u00f3rax es afectado frecuentemente en el politraumatismo tanto en la vida civil como en la guerra. Lo cual se manifiesta por la creaci\u00f3n de dispositivos que se utilizaron en la protecci\u00f3n del mismo.<\/p>\n

La pared tor\u00e1cica cumple dos funciones importantes: Proteger los \u00f3rganos vitales intrator\u00e1cicos y abdominales superiores de fuerzas aplicadas externamente y un papel integral en la respiraci\u00f3n. La ventilaci\u00f3n y oxigenaci\u00f3n adecuadas depende de una pared tor\u00e1cica intacta para el mantenimiento de esta acci\u00f3n. En el cuidado de trauma moderno, el enfoque de las lesiones tor\u00e1cicas t\u00edpicamente depende del mecanismo (penetrante – contuso), gravedad (inestable – estable), y la ubicaci\u00f3n de la lesi\u00f3n (pared tor\u00e1cica – pleura).<\/p>\n

Los pacientes adultos mayores, especialmente aquellos con osteopenia u osteoporosis, tienen un alto riesgo de sufrir fracturas m\u00faltiples secundarias a ca\u00eddas; los pacientes pedi\u00e1tricos, por su parte, al presentar tejidos m\u00e1s flexibles, deben ser sometidos a altas fuerzas de impacto para poder sufrir de fracturas costales, por lo que ellos cursan com\u00fanmente con contusiones pulmonares y cardiacas, hemo \u00a0y neumot\u00f3rax o lesiones vasculares. De los pacientes que sobreviven el trauma de t\u00f3rax inicial, alrededor del 25% sufrir\u00e1 complicaciones posteriores al insulto por lo que la sobrevida no supera el primer a\u00f1o.<\/p>\n

Los traumatismos tor\u00e1cicos pueden clasificarse en:<\/p>\n

-Abiertos o Cerrados<\/p>\n

-Con lesi\u00f3n visceral o sin ella.<\/p>\n

-Con lesi\u00f3n \u00f3sea o sin ella.<\/p>\n

DEFINICI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

El t\u00f3rax inestable o t\u00f3rax batiente o volet costal se define como la fractura de 3 o 4 costillas en m\u00e1s de dos segmentos de su longitud ocasionando un fen\u00f3meno parad\u00f3jico en la caja tor\u00e1cica colaps\u00e1ndolo en inspiraci\u00f3n y expandi\u00e9ndolo en espiraci\u00f3n. Se produce una alteraci\u00f3n de la din\u00e1mica de la caja tor\u00e1cica debida a la existencia de dos o m\u00e1s focos de fractura en varios arcos costales contiguos o el estern\u00f3n que se acompa\u00f1a de la perdida de continuidad y consistencia de la pared tor\u00e1cica con perturbaci\u00f3n de los movimientos normales respiratorios y la aparici\u00f3n de respiraci\u00f3n parad\u00f3jica.<\/p>\n

El t\u00f3rax batiente es una modalidad muy grave dentro del traumatismo tor\u00e1cico. Se denomina t\u00f3rax batiente a una lesi\u00f3n caracter\u00edstica del esqueleto del t\u00f3rax debido a fracturas de uno o varios de sus componentes (costillas o estern\u00f3n). Se debe a la rotura doble de varias costillas contiguas, aunque pueda observarse tambi\u00e9n por fracturas \u00fanicas superpuestas, o por fracturas conminutas de dos o m\u00e1s costillas y fracturas del estern\u00f3n. La denominaci\u00f3n se debe a que la zona de la pared tor\u00e1cica que ha perdido su rigidez se mueve parad\u00f3jicamente con la respiraci\u00f3n, hacia dentro en la inspiraci\u00f3n y hacia fuera en la espiraci\u00f3n.<\/p>\n

PALABRAS CLAVE<\/strong><\/p>\n

Trauma tor\u00e1cico, t\u00f3rax batiente, volet costal, t\u00f3rax inestable.<\/p>\n

ETIOPATOGENIA<\/strong><\/p>\n

La causa m\u00e1s frecuente de su aparici\u00f3n son los traumatismos sobre la pared tor\u00e1cica con impactos de alta energ\u00eda:<\/p>\n

-Son habituales las lesiones por aplastamiento<\/p>\n

-Aceleraci\u00f3n\/desaceleraci\u00f3n. T\u00edpico de los accidentes de tr\u00e1fico. (70-80%).<\/p>\n

-Impactos a gran velocidad Frecuentes en las ca\u00eddas desde grandes alturas.<\/p>\n

-Compresi\u00f3n directa sobre el t\u00f3rax Habitual en las lesiones por aplastamiento donde la fuerza aplicada sobre el plano costal es mayor que la resistencia de la caja tor\u00e1cica.<\/p>\n

La consecuencia es la rotura de los elementos osteocartilaginosos de la pared tor\u00e1cica. Es m\u00e1s frecuente en adultos que en ni\u00f1os y j\u00f3venes que tienen la pared tor\u00e1cica m\u00e1s el\u00e1stica y permite su deformaci\u00f3n sin presentar fracturas, aunque en \u00e9stos es mayor la incidencia de contusi\u00f3n pulmonar, Lo habitual es que se presente en el contexto de un politraumatismo con lesiones de otras estructuras, principalmente craneoencef\u00e1licas, rotura de v\u00edsceras abdominales, fracturas de huesos largos, pelvis, etc.<\/p>\n

CLASIFICACI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

Se puede clasificar seg\u00fan criterios anat\u00f3micos y funcionales que repercutir\u00e1n tanto en la sintomatolog\u00eda cl\u00ednica como en la orientaci\u00f3n diagn\u00f3stica y el tratamiento.<\/p>\n

Criterios anat\u00f3micos:<\/p>\n

    \n
  1. Volet anterior o esternocondral Se suele acompa\u00f1ar de lesiones en ambas cavidades pleurales y su pron\u00f3stico es grave.<\/li>\n
  2. Volet lateral o puramente costal En relaci\u00f3n con el lugar del impacto.<\/li>\n
  3. Volet posterior Es poco frecuente.<\/li>\n
  4. Volets mixtos :<\/li>\n<\/ol>\n

    -volet lateral doble o bilateral.<\/p>\n

    -volet a caballo o en diagonal.<\/p>\n

    -hemivolet o volet en batant de port<\/p>\n

    -volet en coraza.<\/p>\n

    -volet complejo, en puzzle o t\u00f3rax en cascanueces.<\/p>\n

      \n
    1. \u00a0\u00a0 Toracoplastia traum\u00e1tica. Se caracteriza por la ausencia de movimiento parad\u00f3jico pues las fracturas costales se encuentran impactadas.<\/li>\n<\/ol>\n

      Criterios funcionales:<\/p>\n

        \n
      1. \n
          \n
        • Leve: insuficiencia respiratoria leve.<\/li>\n
        • Mediano: insuficiencia respiratoria y parad\u00f3jica moderadas.<\/li>\n
        • Grave : insuficiencia respiratoria y parad\u00f3jica graves o toracoplastia traum\u00e1tica<\/li>\n<\/ul>\n<\/li>\n<\/ol>\n

          FISIOPATOLOG\u00cdA<\/strong><\/p>\n

          Desde los a\u00f1os de la I y II Guerras Mundiales y posteriores a estas, se han realizado m\u00faltiples estudios para determinar la verdadera fisiopatolog\u00eda del t\u00f3rax inestable con contusi\u00f3n pulmonar. Gracias a estos, se conoce que la fisiopatolog\u00eda se basa en la presencia de tres factores que son producto del mecanismo y magnitud del trauma sufridos por el paciente:<\/p>\n

          A ) Respiraci\u00f3n parad\u00f3gica<\/strong>, la cual consta de un aumento del espacio muerto de la v\u00eda a\u00e9rea por medio de la movilizaci\u00f3n de aire a manera de p\u00e9ndulo (Pendelluft), provocando que este se desplace continuamente de un pulm\u00f3n a otro sin llegar al exterior. El t\u00e9rmino pendelluft describe un movimiento in\u00fatil de aire espirado final, similar a un p\u00e9ndulo, de un pulm\u00f3n a otro, que produce como resultado ventilaci\u00f3n ineficaz.. Dicho fen\u00f3meno es posible por la p\u00e9rdida de la continuidad de una porci\u00f3n de la parrilla costal por m\u00faltiples fracturas en m\u00e1s de dos costillas y en distintos segmentos de las mismas. Actualmente se invocan otros elementos que pueden desencadenar la insuficiencia respiratoria, como son la contusi\u00f3n pulmonar subyacente al \u00e1rea de la parrilla costal traumatizada y el dolor por las fracturas.<\/p>\n

          En la respiraci\u00f3n parad\u00f3gica \u00a0el segmento libre se mueve de manera contraria al resto de la caja tor\u00e1cica durante la inspiraci\u00f3n y espiraci\u00f3n. Durante a inspiraci\u00f3n, la presi\u00f3n negativa intrator\u00e1cica hace que el segmento libre se colapse junto al pulm\u00f3n ipsilateral, permitiendo el paso de aire al pulm\u00f3n contralateral; en la espiraci\u00f3n ocurre todo lo contrario.<\/p>\n

          Otros factores tambi\u00e9n crean o agravan anormalidades en la funci\u00f3n pulmonar, el dolor, la rigidez, la retenci\u00f3n de secreciones, el taponamiento con moco, la atelectasia, la neumon\u00eda, el hemoneumot\u00f3rax, el s\u00edndrome de insuficiencia respiratoria del adulto y las embolias grasas pueden contribuir a las dificultades respiratorias.<\/p>\n

          Su principal consecuencia es la alteraci\u00f3n de la mec\u00e1nica ventilatoria que provoca un descenso de la Capacidad Pulmonar Total (TLC) y de la Capacidad Residual Funcional (CRF) con disminuci\u00f3n de la ventilaci\u00f3n alveolar. La hipoventilaci\u00f3n debida a la alteraci\u00f3n de la mec\u00e1nica ventilatoria o a la disminuci\u00f3n del nivel de conciencia del paciente provoca hipercapnia e insuficiencia respiratoria<\/p>\n

          B ) Dolor<\/strong>, causado por las fracturas costales, impide que haya una adecuada ventilaci\u00f3n gracias a que limita la expansi\u00f3n tor\u00e1cica, alterando de igual forma el mecanismo de la tos evitando que se logre alcanzar la presi\u00f3n negativa necesaria para poder eliminar las secreciones bronquiales. Este \u00faltimo problema llega a complicar al paciente por la falta de aclaraci\u00f3n de secreciones que propician la instauraci\u00f3n de atelectasias o neumon\u00edas, contribuyendo a la perpetuaci\u00f3n de la hipoxemia. En pacientes neum\u00f3patas o tabaquistas, lo anterior es de vital importancia, ya que llegan a deteriorarse t\u00f3rpidamente por el mal manejo de secreciones.<\/p>\n

          C) Contusi\u00f3n pulmonar<\/strong>. Aunque pueden coexistir otras lesiones viscerales o cuadros de ocupaci\u00f3n pleural (neumot\u00f3rax, hemot\u00f3rax), la contusi\u00f3n pulmonar es la raz\u00f3n principal de la hipoxemia en el t\u00f3rax inestable. Se caracteriza por edema intersticial y alveolar, cuyos grados de severidad y extensi\u00f3n son variables en funci\u00f3n a la magnitud del trauma. Esto provoca disminuci\u00f3n de la distensibilidad del pulm\u00f3n y alteraci\u00f3n de difusi\u00f3n de ox\u00edgeno respectivamente. La contusi\u00f3n produce una lesi\u00f3n caracterizada por hemorragia intersticial y alveolar y lesiones de edema pulmonar local por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. La consecuencia es el desarrollo de un s\u00edndrome de distress respiratorio del adulto, con las consecuentes alteraciones en la ventilaci\u00f3n\/perfusi\u00f3n y shunt, seguidas de una hipoxemia severa<\/p>\n

          DIAGN\u00d3STICO<\/strong><\/p>\n

          El diagn\u00f3stico y tratamiento de esta lesi\u00f3n deben de realizarse de manera r\u00e1pida y expedita durante la revisi\u00f3n primaria y estabilizaci\u00f3n\/resucitaci\u00f3n del paciente bajo las gu\u00edas<\/p>\n

          de soporte vital avanzado en trauma en la sala de shock. Debe observarse r\u00e1pidamente la cl\u00ednica del paciente, signos y s\u00edntomas que este manifieste, tales como taquipnea, dolor, compromiso hemodin\u00e1mico, movimientos irregulares de la pared tor\u00e1cica, entre otros. Hay que recordar que la cianosis es un signo tard\u00edo, por lo que no va a estar presente durante la evaluaci\u00f3n primaria del paciente. Se debe explorar minuciosamente la caja tor\u00e1cica y comparar el aspecto, los vol\u00famenes y la movilidad de ambos hemit\u00f3rax para detectar diferencias anat\u00f3micas, deformidades, alteraciones de la movilidad, hiperinsuflaci\u00f3n, enfisema subcut\u00e1neo, etc.<\/p>\n

          A la inspecci\u00f3n se aprecia el movimiento parad\u00f3jico de la pared tor\u00e1cica durante las excursiones respiratorias con depresi\u00f3n de los fragmento costales fracturados en la inspiraci\u00f3n y protrusi\u00f3n hacia el exterior de los mismos en la espiraci\u00f3n. A la palpaci\u00f3n suave se objetiva la crepitaci\u00f3n de los diferentes focos de fractura. A la percusi\u00f3n, el hipertimpanismo o la matidez pueden ser signos de neumot\u00f3rax o hemot\u00f3rax, respectivamente, asociados al volet costal. En la auscultaci\u00f3n, se pueden escuchar ruidos sobrea\u00f1adidos como crepitantes, roncus o hipofonesis, dependiendo de las diferentes lesiones asociadas. Siempre debe realizarse una evaluaci\u00f3n funcional con pulsioximetr\u00eda y\/o gasometr\u00eda arterial ya que, aunque el movimiento parad\u00f3jico sea limitado, en determinados pacientes, dependiendo de la gravedad de la contusi\u00f3n pulmonar asociada, pueden desarrollar una insuficiencia respiratoria grave.<\/p>\n

          Las radiograf\u00edas para la evaluaci\u00f3n inicial no son de mucha ayuda, ya que las lesiones contusas del pulm\u00f3n involucrado en trauma no se har\u00e1n visibles sino hasta horas de ocurrido el incidente, adem\u00e1s que no se recomienda su uso para precisar el n\u00famero de costillas fracturadas, lo cual es mejor hacerlo por medio de tomograf\u00eda computarizada para cuando el paciente es llevado por otra indicaci\u00f3n.<\/p>\n

          La confirmaci\u00f3n diagn\u00f3stica se puede realizar con las siguientes pruebas:<\/p>\n

            \n
          • Radiograf\u00eda simple de t\u00f3rax.<\/strong><\/li>\n
          • TC tor\u00e1cica y abdominal<\/strong>.<\/li>\n
          • Ecograf\u00eda tor\u00e1cica,<\/strong> para la localizaci\u00f3n y tratamiento de hemoneumot\u00f3rax loculados.<\/li>\n
          • RNM.<\/strong> \u00datil si se sospecha una lesi\u00f3n nerviosa o vascular y\/o rotura del diafragma.<\/li>\n
          • Arteriograf\u00eda.<\/strong> En desuso tras el desarrollo de las pruebas de imagen no invasivas descritas anteriormente. Actualmente s\u00f3lo se realiza si se sospecha lesi\u00f3n vascular a pesar de la negatividad de las pruebas diagn\u00f3sticas efectuadas.<\/li>\n
          • FB.<\/strong> Para la aspiraci\u00f3n de secreciones y descartar roturas o desgarros traqueobronquiales. El t\u00f3rax inestable se asocia generalmente a insuficiencia respiratoria debida a la contusi\u00f3n pulmonar subyacente. Su estudio y valoraci\u00f3n se realiza mediante las siguientes pruebas :\n
              \n
            1. Pulsioximetr\u00eda.<\/strong><\/li>\n
            2. Gasometr\u00eda arterial.<\/strong><\/li>\n<\/ol>\n<\/li>\n<\/ul>\n

              Otras pruebas complementarias de sumo inter\u00e9s en el paciente diagnosticado de t\u00f3rax inestable, como en todo paciente con un traumatismo tor\u00e1cico, son:<\/p>\n

              a) Sistem\u00e1tico y bioqu\u00edmica sangu\u00edneas<\/strong>. Determinaci\u00f3n de los valores de hemoglobina, f\u00f3rmula leucocitaria, etc. En los t\u00f3rax inestables anteriores, sobre todo si existe fractura esternal, se deben determinar las enzimas cardiacas (CK-MB, troponina, etc.)<\/p>\n

              b) Permite descartar trastornos de la conducci\u00f3n, signos de isquemia cardiaca, etc.<\/p>\n

              c) Si se sospecha o existen signos de taponamiento cardiaco.<\/p>\n

              TRATAMIENTO<\/strong><\/p>\n

              El tratamiento del t\u00f3rax inestable ha generado grandes controversias que hoy en d\u00eda se mantienen, pudiendo observarse diferentes manejos entre los diferentes autores.<\/p>\n

              OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:<\/p>\n

              -Suprimir la inestabilidad del fragmento parietal del t\u00f3rax.<\/p>\n

              -Controlar el movimiento parad\u00f3jico, abolir el bamboleo mediastinal y normalizar la presi\u00f3n negativa intrapleural.<\/p>\n

              -Tratamiento de las alteraciones parenquimatosas.<\/p>\n

              -Tratamiento adecuado del dolor.<\/p>\n

              -Tratamiento del estado de shock y de las lesiones asociadas, si existen.<\/p>\n

              -Tratamiento profil\u00e1ctico o curativo de la sepsis pulmonar<\/p>\n

              El tratamiento incluye medidas generales y espec\u00edficas.<\/p>\n

              Medidas Generales:<\/strong><\/p>\n

                \n
              1. Control del balance hidromineral.<\/li>\n
              2. Control del balance \u00e1cido-base.<\/li>\n
              3. Humidificaci\u00f3n del aire o gas inspirado.<\/li>\n
              4. Drenaje de la cavidad pleural si esta ocupada.<\/li>\n
              5. Fisioterapia respiratoria.<\/li>\n
              6. T\u00e9cnica analg\u00e9sica.<\/li>\n<\/ol>\n

                Medidas Espec\u00edficas:<\/strong><\/p>\n

                Se incluyen los siguientes m\u00e9todos.<\/p>\n

                1-Los que comprimen el segmento lesionado:<\/p>\n

                  \n
                • Vendaje con esparadrapo<\/li>\n
                • Empaquetamiento con ap\u00f3sito<\/li>\n
                • Compresi\u00f3n con sacos de arena<\/li>\n
                • Colocaci\u00f3n del enfermo sobre el lado afecto<\/li>\n<\/ul>\n

                  2-Tracci\u00f3n del segmento lesionado:<\/p>\n

                    \n
                  • Kirschner en tejido celular subcut\u00e1neo, plano muscular, o estern\u00f3n.<\/li>\n
                  • Pinzas erina,nylon,metal.<\/li>\n<\/ul>\n

                    3-Osteos\u00edntesis:<\/p>\n

                      \n
                    • Sutura de los extremos fracturados con alambres y Kirschner.<\/li>\n
                    • Kirschner intramedular.<\/li>\n
                    • Pasta de acr\u00edlico.<\/li>\n
                    • Grapas de judet.<\/li>\n
                    • Sutura mec\u00e1nica<\/li>\n
                    • Clavos-u\u00f1as de Rush.<\/li>\n<\/ul>\n

                      4-Fijaci\u00f3n neum\u00e1tica interna<\/p>\n

                        \n
                      • CPAP con m\u00e1scara o a trav\u00e9s de tubo endotraqueal.<\/li>\n
                      • Volumen control con PEEP.<\/li>\n
                      • Ventilaci\u00f3n de alta frecuencia combinado con ventilaci\u00f3n convencional de bajo grado.<\/li>\n
                      • Ventilaci\u00f3n mandatoria intermitente.<\/li>\n<\/ul>\n

                        5-Fijaci\u00f3n externa (fijadores).<\/p>\n

                          \n
                        • Modelo Zagdown.<\/li>\n
                        • Modelo Pierre-Courvoiser<\/li>\n
                        • Modelo Sidney-Miskin<\/li>\n
                        • Modelo Constantinescu.<\/li>\n
                        • Modelo Valls.<\/li>\n<\/ul>\n

                          Cuando la zona fracturada no es muy extensa se puede utilizar los m\u00e9todos de fijaci\u00f3n externa, pero tiene los siguientes inconvenientes:<\/p>\n

                            \n
                          1. Inmovilizaci\u00f3n prolongada del paciente.<\/li>\n
                          2. Producci\u00f3n de ulceraciones cut\u00e1neas.<\/li>\n
                          3. Infecci\u00f3n de la herida.<\/li>\n
                          4. Posibilidad de neumot\u00f3rax.<\/li>\n<\/ol>\n

                            La osteos\u00edntesis se propone restablecer la rigidez y la morfolog\u00eda de la pared tor\u00e1cica, se utilizan los extremos vecinos de las fracturas para ofrecer una mejor \u00e1rea de apoyo, tiene la desventaja que no se pueden utilizar cuando existen fracturas conminutas.<\/em><\/p>\n

                            Ventajas del m\u00e9todo de osteos\u00edntesis:<\/strong><\/p>\n

                              \n
                            1. Es un m\u00e9todo fisiol\u00f3gico pues restablece la rigidez costal.<\/li>\n
                            2. Evita neumot\u00f3rax residuales.<\/li>\n
                            3. Permite diagnosticar otras lesiones.<\/li>\n
                            4. Tratamiento definitivo de la neuralgia intercostal.<\/li>\n
                            5. Ofrece un mejor tratamiento de las lesiones parenquimatosas y m\u00fasculo aponeur\u00f3ticas.<\/li>\n<\/ol>\n

                              Otro m\u00e9todo que no tuvo una r\u00e1pida difusi\u00f3n pero que se usa actualmente con mucha frecuencia es la ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica<\/strong> aunque es opini\u00f3n de la mayor\u00eda de los autores que no todos los pacientes deben ser tratados con ventilaci\u00f3n y utilizarla en aquellos que presenten insuficiencia respiratoria severa. Con esto se logra reducir el porcentaje de pacientes ventilados y, por tanto, la mortalidad.<\/p>\n

                              Otras indicaciones de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica son:<\/p>\n

                                \n
                              1. Shock.<\/li>\n
                              2. Lesi\u00f3n craneo-encef\u00e1lica grave.<\/li>\n
                              3. Fractura de 8 o m\u00e1s costillas.<\/li>\n
                              4. Edad mayor de 65 a\u00f1os.<\/li>\n
                              5. Falta de cooperaci\u00f3n del paciente.<\/em><\/li>\n<\/ol>\n

                                El tratamiento actual del paciente con t\u00f3rax inestable debe dirigirse a resolver la contusi\u00f3n pulmonar y aliviar el dolor, bas\u00e1ndonos en la clasificaci\u00f3n terap\u00e9utica por grados.<\/p>\n

                                  \n
                                • Grado 1: Alivio del dolor por bloqueo intercostal o peridural continua, fisioterapia respiratoria y restricci\u00f3n de l\u00edquidos.<\/li>\n
                                • Grado 2: El tratamiento es igual, s\u00f3lo se mantiene la ventilaci\u00f3n el per\u00edodo operatorio y postoperatorio.<\/li>\n
                                • Grado 3: El tratamiento consiste en ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica m\u00e1s fijaci\u00f3n de la pared tor\u00e1cica y alivio del dolor.<\/li>\n
                                • Grado 4: Siempre realizar fijaci\u00f3n mediante osteos\u00edntesis por toracotom\u00eda.<\/li>\n<\/ul>\n

                                  El uso de esteroides es controvertido. Tampoco est\u00e1 probado que el uso de coloides en vez de cristaloides sea m\u00e1s favorable. Los antibi\u00f3ticos no admiten discusi\u00f3n.<\/p>\n

                                  CONCLUSI\u00d3N<\/strong><\/p>\n

                                  \u00a0El t\u00f3rax inestable es la forma m\u00e1s severa de lesi\u00f3n contusa con una tasa de mortalidad del 10\u2013 20% que t\u00edpicamente se acompa\u00f1a de contusi\u00f3n pulmonar. La respiraci\u00f3n parad\u00f3jica, las fracturas costales y la contusi\u00f3n pulmonar contribuyen a la hipoxemia del paciente, siendo la \u00faltima la principal causante de hipoxia de acuerdo al grado y extensi\u00f3n de lesi\u00f3n. El diagn\u00f3stico y tratamiento del t\u00f3rax inestable deben de realizarse de manera r\u00e1pida y expedita durante la revisi\u00f3n primaria y estabilizaci\u00f3n\/resucitaci\u00f3n del paciente en sala de shock. El tratamiento definitivo consta diferentes modalidades que van desde la analgesia oral y parenteral, uso de ventilaci\u00f3n mec\u00e1nica asistida y fijaci\u00f3n quir\u00fargica. El uso del soporte ventilatorio se utiliza solo para corregir las anormalidades del intercambio de gas y evitar el colapso alveolar en pacientes que se muestren cl\u00ednica de claudicaci\u00f3n respiratoria<\/p>\n

                                  El trauma tor\u00e1cico es com\u00fan en el paciente politraumatizado y es una fuente significativa de discapacidad, morbilidad y mortalidad. La sobrevida de estos pacientes depende primeramente de la rapidez en que son trasladados a un centro especializado en trauma para su estabilizaci\u00f3n y reanimaci\u00f3n, as\u00ed como tambi\u00e9n del esquema de manejo que se elija poner en pr\u00e1ctica mientras se encuentren hospitalizados.<\/p>\n

                                  BIBLIOGRAF\u00cdA<\/strong><\/p>\n

                                    \n
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                                  7. Garc\u00eda Guti\u00e9rrez A, Torres P\u00e9rez O, Alvarez Villar JA , Ali\u00f1o Bustabab O, Escoto Jach CM . Lesiones del t\u00f3rax en los politraumatizados. Estudio particular de las lesiones del esqueleto tor\u00e1cico. Rev Cubana Cir 1983;(5):405-24.<\/li>\n
                                  8. Surgeons, A. C. (2008). Soporte Vital Avanzado en Trauma para M\u00e9dicos (ATLS) -Manual del curso para estudiantes. Chicago, Illinois: American College Of Surgeons<\/li>\n
                                  9. Richter, T., & Ragaller, M. (2011). Ventilation in chest trauma. Journal of Emergencies, Trauma and Shock, 251-259<\/li>\n
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                                  16. Christopher, F.: Tratado de Patolog\u00eda Quir\u00fargica, Dec. Edici\u00f3n. Interamericana, M\u00e9xico 1986.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                                    Manejo del torax inestable (volet costal) Los traumatismos del t\u00f3rax ocupan un lugar predominante en la traumatolog\u00eda, constituyendo la tercera causa de muerte en los pacientes politraumatizados. El trauma tor\u00e1cico, juega un importante papel en la evoluci\u00f3n cl\u00ednica de los politraumatizados.<\/p>\n","protected":false},"author":2,"featured_media":0,"comment_status":"closed","ping_status":"open","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"footnotes":""},"categories":[207],"tags":[10796,10798,10795,10797],"class_list":["post-49285","post","type-post","status-publish","format-standard","hentry","category-traumatologia","tag-torax-batiente","tag-torax-inestable","tag-trauma-toracico","tag-volet-costal","no-featured-image-padding"],"acf":[],"yoast_head":"\nManejo del torax inestable (volet costal)<\/title>\n<meta name=\"description\" content=\"Manejo del torax inestable (volet costal) Los traumatismos del t\u00f3rax ocupan un lugar predominante en la traumatolog\u00eda, constituyendo la tercera causa de\" \/>\n<meta name=\"robots\" content=\"index, follow, max-snippet:-1, max-image-preview:large, max-video-preview:-1\" \/>\n<link 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